Reposición con coloides y cristaloides

Dra. Lianne Keemly MenardR3 EmergenciologíaH.T.Q.P.J.B.

Generalidades

1831 Thomas Graham Membrana de pergamino. Cristaloides Coloides: griego (goma o cola) Compartimentos intravascular o

extravascular (intersticial)

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Clasificación según Murillo

Cristaloides Hipotónica: salino

0.45% Isotonica:0.9%,

Ringer, RL, glucosada al 5% y glucosalino

Hipertónicas y glucosadas: al 10, 20 y 40 %

Alcalinizantes: bicarbonado

Acidificantes: cloruro de amonio

Coloides Albumina Dextrano Gelatina almidones

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Soluciones cristaloides

Pequeñas moléculas espacio extracelular. Nacl Na: soluto mas abundante extracelular. 75-80% intersticial 1l Nacl 0.9% 275 ml plasmático y 825 ml

intersticial.

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Solución salina isotónica

Prototipo (Nacl 0.9%) Solución salina normal? 1l/ 58 g de Nacl por litro y 9 g por litro

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Comparación

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Inconvenientes

Acidosis metabólica 30ml/kg/h Ph 7.41-7.28 Acidosis hipercloremica Láctica? Marcador de isquemia tisular

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Solución lactato sodico compuesta (de ringer)

Sydney Ringer (británico) 1880 Calcio, potasio, cloruro sódico, Contracción cardiaca 1930 Alexis Hartmann pediatra USA Adición de lactato sódico

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Características

Concentraciones libres en plasma: calcio, potasio, lactato sódico.

Cationes, neutralidad Reducción de concentración de sodio y

cloruro (109meq/l)

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Inconvenientes

Unión a diversos fármacos Acido valproico, anfotericina, ampicilina,

tiopental. Anticoagulantes citratados en

hemoderivados

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Niveles de lactato sérico

Altas concentraciones de lactato en lactato sódico (28meq/l)

Hiperlactasemia Pacientes graves Shock hipovolémico Insuficiencia hepática Alteración depuración lactato

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Niveles de lactato serico

Depuración 0: 1 l infusión a 5l sangre Lactato 4.6mosl/l 25% cristaloides compartimento vascular,

no eleva los niveles séricos de lactato.

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Líquidos con Ph normal

3 líquidos contienen amortiguadores acetato y gluconato para lograr un Ph 7.4

Normosol, Isolyte y Plasma-lyte K 5 meq/l y magnesio 3 meq/l Isolyte: fosfato 1meq/l

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Soluciones glucosadas

Nutrición enteral y parenteral Calorías. 1 g glucosa = 3.4 kcal Dextrosa al 5% (50g de glucosa en 1 l)

170kcal por litro 3 l en 24 h = 500 kcal diaria Efecto ahorrador de proteínas

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Efectos adversos

Glucosa y osmolaridad 278 mosm/l Sol salina hipertónica: 560 mosm/l Fuerza osmótica Deshidratación celular.

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Efectos adversos

Solución glucosada al 5% Menos de 10% compartimento vascular 2/3 interior de las células

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Efectos adversos

Producción de lactato estimulada 5% pacientes sanas 85% pacientes graves Flujo circulatorio comprometido Acidosis metabólica / energía metabólica

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Efectos adversos

Hiperglicemia Inmunodepresión Aumento del riesgo de infección Agravación lesión isquémica Aumento mortalidad 20% UCI son DM 90%

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Líquidos o soluciones coloides

Volumen plasmático Grandes moléculas de solutos Difunden mal y presión osmótica que

mantiene el agua en el espacio vascular.

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Presión osmótica de los coloides

El agua se difunde hacia el compartimento de mayor concentración.

Aumento de la presión de compartimento Fuerza impulsadora del agua en un

compartimento liquido.

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Presión osmótica del plasma

Grandes proteínas. Presión coloidoosmótica (presión oncotica) 25 mmhg bipedestación 20 mmhg decúbito supino Efecto de hemoconcentración.

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Intercambio de liquido de capilares

Q=Pc-Posm Q=dirección y velocidad de intercambio de

liquido. Pc= presión hidrostática capilar Posm=presión coloidoosmotica del plasma Ernest Starling

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Efectos volumétricos

Solución de albúmina al 5% 1l = 700 ml en volumen plasmático y 300

ml en liq. Intersticial. 70% permanece en espacio vascular y

luego se añade al volumen plasmático.

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Datos comparativos de coloides

Liquido PM promedio(kdal)

Presión oncotica(mmhg)

Vol.plasm/vol. Infusión

Duración efecto

Albúmina 25%

69 70 4.5 16h

Dextrano40 al 10%

26 40 1-1.5 6h

Hetastach al 6%

450 30 1-1.3 10h

Albúmina 5%

69 20 0.7-1.3 16h

Soluciones de albúmina

Abundante y versátil Síntesis en el hígado (10g) Adulto 120 g en plasma y 160 g intersticio Principal proteína de transporte sanguíneo 75% presión coloidoosmótica Amortiguador, antioxidante, inhibe la

agregación plaquetaria.

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Características

Preparaciones albumina sérica humana tratada con calor.

Solución 5% (5g/l) 25% (250g/l) hiperoncotico No usar deshidratación o perdida aguda de

sangre Diluyente solución salina isotónica Volumen plasmático aumenta 3-4 veces

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Inocuidad de las soluciones de albumina

1998 Revisión clínica 17 pacientes “Veneno letal” Estudio multicéntrico 7000 pacientes Mas segura que cristaloides

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Hidroxietilalmidon

Hetastarch Polímero almidón Solución al 6% salino isotónico 3 tipos: PM elevado 450.000 Da PM medio 200.000 Da PM bajo 70.000 Da

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Hidroxietilalmidon

Eliminación en 2 etapas Amilasa (hidroliza las moléculas de almidón Fragmentos pequeños <50.000 Da Depuración renal Semanas Acción al día

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Efectos volumétricos

Similar albumina 5% P.O. 30mmhg Efecto desaparece 24 h. Mas barato Alteración de hemostasia

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Alteración de hemostasia

Hemorragia por inhibición de factor VII y von willebrand.

<volumen en 24h. < complicaciones. Contraindicado en coagulopatias Macroamilasemia (1sem) Pancreatitis Prurito

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Hextend

Hetastarch 6% Solución multielectrolítica amortiguada

como diluyente (sol salina?) Na, K, cl, magnesio, calcio, lactato, glucosa Mismo peso molecular y misma

concentración de almidón

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Dextrano

Polímeros de glucosa Bacteria (leuconostoc)/Sacarosa 1940 Dextrano 40 al 10% (6h) Dextrano 70 al 6% (12h) P. Coloidosmótica 40mmhg > concentración plasmática

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Inconvenientes

Hemorragias Aumenta la eritrosedimentación. IR Dosis 20ml/kg

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Guerras entre coloides y cristaloides

Cristaloides

1960 : Cristaloides, reponer volumen. Desplazamiento del liq. Intersticial al

torrente sanguíneo (déficit) Estudios posteriores: déficit aguda?

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Coloides

Argumento superior Volumen plasmático Hemorragia activa o hipovolemia grave Rápida reposición 3-4 veces mas de cristaloides Objetivo es sostener volumen intravascular.

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Mortalidad asociada. Costo 9-21 veces > UCI? Hipovolemia 2ria a deshidratación (perdida

uniforme del liquido extracelular) Hipovolemia 2ria hipoalbuminemia

(intravascular al extra)

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Reposición hipertónica

Nacl 7.5% Reponer volumen pequeño Osml 8.5 veces>plasma Deshidratación celular

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Indicación

Reanimación en trauma craneoencefálico (edema)

Ultimo estudio: no beneficio claro

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Conclusión

Pacientes graves No útil en todos Seleccionar Cristaloides: extracelular, intersticial +

intravascular. Coloides: volumen plasmático Tratar causa desencadenante

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Bibliografía

Paul Marino, el libro de la UCI, pág. 221-239

Luis Jiménez Murillo, Medicina de urgencias y emergencias, pag.1049-1052

Judith E. Tintinalli, Medicina de urgencias, pág. 255

Gracias!

“vive como si fueras a morir mañana, aprende como si fueras a vivir siempre” Gandhi