Clase de trombosis venosa profunda 2015
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
EN MIEMBROS INFERIORES
2015
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*Incidencia: 1,92/1000hab./año. Más frecuente en el hombre que en la mujer y se incrementa en ambos con la edad
*Se diagnostican 250.000 TVP y 50.000 muertes por enfermedad tromboembólica por año en EEUU
*El 10-50% de las TVP se complican en TEP
*El riesgo embolico es mayor a nivel de rodilla y muslo(proximal) y menor si es en pantorrilla(distal)
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*En el 50% de los casos de TVP hay más de una condición subyacente asociada.
*Dentro de las condiciones: cáncer(48%), hospitalización(52%), cirugía(42%), trauma mayor(6%); en el 48% de los casos no tenían ninguna de las anteriores.
*En los pacientes con TVP idiopática el riesgo de recurrencia es del 7-8%/año.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAFactores de riesgo para TVP:Adquiridos:*Cáncer*Trauma*Trauma en extremidad inferior*Cirugía, especialmente ortopédica*Inmovilización-hospitalización prolongada- reposo en cama*Embarazo-puerperio*Drogas: tamoxifeno*Anticonceptivos orales*Terapia de reemplazo hormonal*Insuficiencia cardiaca*Síndrome nefrótico*Enfermedades mieloproliferativas: policitemia vera, trombocitemia
esencial*Síndrome antifosfolipídico*Enfermedad inflamatoria intestinal*Hemoglobinuria paroxística nocturna
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAFactores de riesgo para TVP:Trombofilia hereditaria:*Mutación del Factor V de Leiden*Mutación del gen de protrombina*Deficiencia de proteina S*Deficiencia de proteina C*Deficiencia de antitrombina*Otras anomalías raras: disfibrinogenemia
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*El 70% de las TVP no dan manifestaciones clínicas
*El 50% de los diagnósticos clínicos de TVP son erróneos:
Dilema: sin anticoagulación: TEP; con anticoagulación: sangrado grave
*Es necesario de estudios complementarios para confirmar el diagnóstico
ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO
AMBAS SON DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*El número de válvulas en cada segmento venoso condiciona la frecuencia del compromiso y su tendencia embolígena
*Los trombos oclusivos son menos embolígenos que los suboclusivos.
*Mayor riesgo con los trombos en cola de cometa.
TROMBOSIS VENOSAHallazgos clínicos:
*No hay correlación entre localización
de los síntomas y el sitio de trombosis (Proximal vs. Distal)*Edema unilateral*Dolor*Cordón venoso palpable*Signo de Homans ( no específico ni sensible)*Una diferencia > 2cm a 10 cm de la tuberosidad tibial es predictivo de TVP*Eritema*Dilatación de venas superficiales
TROMBOSIS VENOSAAntecedentes de importancia:
*Cirugía previa
*Cáncer/Síntomas constitucionales*Hospitalización*Trauma*Embarazo-puerperio*Insuficiencia cardíaca*Inmovilidad*TVP-TEP previa*Antecedente familiar*Anticonceptivos orales*Terapia de reemplazo hormonal*Abortos recurrentes*Enfermedades de base: mieloproliferativas, ateroescleroticas,
enfermedades del colágeno, síndrome nefrótico.
SCORE DE WELLS PARA TVPCaracterística Clínica Puntos__________________________________________________________Cáncer activo ( trat. dentro de los 16 meses o paliativo)Parálisis, paresia o inmovilización 1de extremidad inferiorReposo en cama > 3 días , cirugía mayor, 1(dentro de las 4 semanas)Inflamación localizada a lo largo del 1 sistema venoso profundoEdema de cadera y pantorrilla 1Edema de pantorrilla > 3cm que del lado 1Asintomático (a 10 cm debajo de la tuberosidad tibial)Edema (mayor en la pierna sintomática) 1Venas superficiales dilatadas ( no varicosas) 1en la pierna sintomática solamenteDiagnóstico alternativo de probabilidad -2igual o mayor que el de TVP
SCORE DE WELLS PARA TVP
SCORE INTERPRETACION
____________________________________________________ < a 0
Bajo
1 ó 2 Moderado
>3 Alto
_______________________________________________________________
TROMBOSIS VENOSADeterminar probabilidad pretest de TVP por criterios de Wells
Baja o moderada probabilidad Alta probabilidad
Dimero D Ecografía
Negativo Positivo Positiva Negativa
TVP excluida Ecografía Positiva Tratamiento Dimero D
Negativa Negativo Positivo
TVP excluida TVP excluida repetir Eco en 1 semana
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Dimero D:Producto de degradación de la fibrina.
Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA
Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica
Valor anormal: > 500 ng/ml
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Ecografia venosa de miembros inferiores:
Sensibilidad en paciente sintomático para TVP del 89-96 % y especificidad del 94-99%
En paciente asintomático cae la sensibilidad pero la especificidad permanece alta.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:
Falta de compresión de la vena ( el más importante)
Ausencia de flujoAusencia de respuesta a la maniobra de
ValsalvaVisualización de imagen intraluminal
compatible con trombo (sensibilidad 50%)
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia :
Protocolo abreviado en emergencia de dos sectores: *Femoral *Poplíteo
ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO
TVP ECOGRAFIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Vena normal: corte transversal de vena femoral comun en unión a con safena con y sin compresión
TVP ECOGRAFIA
TVP ECOGRAFIA
TVP ECOGRAFIA
TVP ECOGRAFIA
TVP ECOGRAFIA
TVP ECO DOPPLER
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:
Falta de compresión de la vena ( el más importante)
Ausencia de flujoAusencia de respuesta a la maniobra de ValsalvaVisualización de imagen intraluminal compatible con trombo (sensibilidad 50%)
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:
Falta de compresión de la vena ( el más importante)
La compresión se realiza en el plano transversal, perpendicular al eje longitudinal del vaso cada 2
cm.Posibilidades: compresión total (normal),
compresión incompleta , falta de compresión.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia :
Protocolo abreviado en emergencia de dos sectores: *Femoral hasta 10 cm de la rótula *Poplíteo
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Protocolo completo:Muslo: extensión completa de vena femoral común, unión safenafemoral, y femorales profunda y superficial, femoral proximal y istalRodilla: extensión completa de poplitea distalmente hasta tronco tibioperoneoAreas sintomáticas si hay sintomas que no pueden identificarse por lo anterior: síntomas en pantorrilla
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda*Cicatriz (TVP residual o TVP crónica)
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda Específicos: 1)Material intraluminal que es deformable durante la compresión 2)Dilatación de la vena 3)Material intraluminal liso 4)Tallo flotante libre proximalmente unido al coágulo de la pared de la vena Puede utilizarse el eje longitudinal para visualizar mejor la imagen
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda
TVP aguda parcial
4 semanas despues, TVP residual
4 semanas despues, TVP residual
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Vena femoral dilatada, vena no compresible con material hipoecoico
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda
En eje longitudinal material flotandocon áreas anecoicas e hipoecoicas
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDADiagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda
TVP aguda heterogenea en bifurcación de femoral
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda
TVP aguda de vena poplitea, dilatada,Trombo heterogeneo con deformidad a la compresión
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:*Cicatriz ( TVP residual o TVP crónica) Vena parcialmente compresible Trombo adherido en forma firme o integrado a la pared El tejido intraluminal no se deforma a la compresión y tiene ecogenicidad variable o uniforme La superficie puede ser irregular Bandas y engrosamiento de la pared uniforme o irregular
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDADiagnósticos diferenciales:*Cicatriz
Material heterogeno, más ancho que alto, menor que la arteria, a la compresión es rígida porque mantiene su forma aplanada y conFlebolito calcificado en su interior
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDADiagnósticos diferenciales:*Cicatriz
Cicatriz triangular de borde irregular en hora 2 con sinequias en hora 9
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TVP en pantorrilla:*Bajo riesgo de TEP*Ecografia si hay una región con síntomas Sensibilidad del 73-75% y especificidad del 99%*Discutible el tratamiento: si no se trata repetir a la semana y a las 2 semanas; si progresa proximal tratar, si no progresa se resuelve esponraneamente
TROMBOSIS VENOSADiagnósticos diferenciales:
*Celulitis química o bacteriana*Edema de miembro paralizado*Ruptura de quiste de Baker*Insuficiencia venosa crónica*Tromboflebitis superficial*Eritema nodoso*Patología de la rodilla*Ruptura de fascículo interno de los gemelos*Linfedema/linfangitis*Edema por drogas*Distrofia simpática refleja*Tumores de tejidos blandos y óseos
TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:
*TEP*Síndrome compartimental: Flegmasia alba dolens Flegmasia cerulea dolens*Síndrome postrombótico(43%)*Insuficiencia venosa crónica
TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:
Flegmasia alba dolensEdemaPalidezFrialdadDisminución de pulsos
TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:Flegmasia cerulea dolens*Forma inusual de trombosis venosa masiva
proximal(ileofemoral) asociada a alta morbimortalidad.
*Súbito dolor e hinchazón del miembro, edema, cianosis, síndrome compartimental con compromiso arterial y gangrena, seguida de shock.
*Demora en el tratamiento: pérdida del miembro o muerte
TROMBOSIS VENOSA
TROMBOSIS VENOSA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDASindrome compartimental
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Síndrome compartimental: El edema local puede elevar la presión
compartimental por arriba de 30-35 mm Hg e inhibir la perfusión llevando a la isquemia del miembro
En 2-4 hs el musculo isquémico, desarrollar déficit funcional ,que puede ser puede irreversible luego de 10 hs.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Síndrome compartimental: Manifestaciones: Palidez Dolor Parestesias Disminución de temperatura Parálisis Déficit del pulso Cianosis Necrosis
TROMBOSIS VENOSA
TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:Flegmasia cerulea dolens: tratamiento*Anticoagulación*Fasciotomia*Reposición de volumen*Trombolisis por cateter*Trombectomia quirúrgica
TROMBOSIS VENOSAObjetivos del tratamiento:*Prevenir la extensión del trombo*Prevenir el TEP*Reducir el riesgo de recurrencia de
trombosis*Tratar la flegmasia cerulea dolens*Limitar el desarrollo de complicaciones
tardías: síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa crónica
TROMBOSIS VENOSATratamiento:*Iniciar tratamiento anticoagulante con : heparina de bajo peso molecular,
heparina sódica no fraccionada o fondaparinux.
*El tratamiento debe continuarse como mínimo 5 días y superponer la anticoagulación oral por al menos 4-5 días.
TROMBOSIS VENOSATratamiento:
*El acenocumarol o la warfarina deben iniciarse simultáneamente con la heparina.
*La heparina puede suspenderse en el día 5-6º si el RIN se mantiene estable por dos días consecutivos en rango terapéutico(RIN 2-3).
TROMBOSIS VENOSATratamiento:*El filtro de vena cava inferior esta
recomendado si hay contraindicación o falla la terapia
anticoagulante.
También se hay TEP recurrente a pesar de adecuada anticoagulación, TEP recurrente
con hipertensión pulmonar.