Trombosis venosa profunda. Manejo vascular

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Trombosis Venosa Profunda Vicente J Cogollo M Residente I Año Cirugia General Universidad del Sinu Cartagena

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Trombosis Venosa Profunda

Vicente J Cogollo M Residente I Año Cirugia General Universidad del Sinu Cartagena

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DefiniciónLa presencia de un trombo, habitualmente compuesto

por fibrina, plaquetas y hematíes, y la respuesta

inflamatoria que le acompaña, es lo que se conoce como trombosis venosa o tromboflebitis.

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Epidemiologia

• Se ha estimado que la incidencia de TVP en la población general es de 1,92 casos por 1.000 habitantes/año. La tasa es más alta en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad

• Los trombos localizados a nivel poplíteo o en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarán, frente a un 30% de las distales.

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Fisiopatologia

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Factores de Riesgo

3 meses, cirugía, neoplasia maligna, proceso infeccioso en losúltimos 3 meses u hospitalización6,7.

CLÍNICA

La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas. Losprincipales síntomas y signos aparecen en la tabla 2.

Las manifestaciones clínicas, por su baja sensibilidad y especi-ficidad, son de escasa utilidad en el diagnóstico. Éste no debe ser

afirmado ni excluido basándose sólo en la presentación clínica.Sin embargo, una anamnesis detallada posibilita la identificaciónde factores de riesgo que, añadidos a determinados hallazgos clí-nicos, permiten desarrollar modelos de predicción de presentarTVP. En esta idea se basa el modelo clínico para determinar la pro-babilidad de TVP de Wells (tabla 3). Este modelo validado permi-

12 AMF 2009;5(1):11-20 20

Rubén Villa EstébanezÓscar Veiras del Río

Trombosis venosa profunda

Generales • Edad: mayor a partir de los 40 años• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es > 8 días• TVP o embolias pulmonares previas• Insuficiencia venosa crónica• Embarazo y posparto• Traumatismos• Obesidad• Viajes prolongados

Fármacos• Anticonceptivos orales• Terapia hormonal sustitutiva• Tamoxifeno• Quimioterapia

Asociados a cirugía• Cirugía ortopédica• Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica• Portadores de vía venosa central

Situaciones médicas• Neoplasias• Infarto agudo de miocardio• Insuficiencia cardíaca congestiva• Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico• Síndrome nefrótico• EPOC• Hemoglobinuria paroxística nocturna• Quemaduras

Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcanhipercoagulabilidad• Mutaciones en el factor V de Leiden• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III• Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la

población general y en el 20-40% de los enfermos con TVP• Hiperhomocistinemia• Disfibrinogenia• Presencia de anticuerpos antifosfolípido• Síndromes mieloproliferativos

Tabla 1

Factores de riesgo asociados a trombosis venosa profunda

• Dolor• Edema blando y con fóvea al principio del proceso • Calor local • Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema • Circulación colateral: dilatación de venas superficiales• Cordón venoso palpable• Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la

pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodillaflexionada en un ángulo de 30°

Tabla 2

Signos y síntomas asociados a la trombosis venosa profunda

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TVP, trombosis venosa profunda.

Cáncer activo 1Parálisis o inmovilización reciente de un miembro

inferior 1Encajamiento reciente de más de 3 días o cirugía

mayor en el último mes 1Dolor en trayecto venoso profundo 1Tumefacción en toda la extremidad inferior 1Aumento del perímetro de la extremidad afectada

> 3 cm respecto a la asintomática (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial) 1

Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática) 1

Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varices preexistentes) 1

Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP –2

La probabilidad clínica pretest de TVP se clasifica en:• Probabilidad alta: ≥ 3 puntos (el 75% tendrá

TVP)• Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (el 17%

tendrá TVP)• Probabilidad baja: 0 puntos (el 3% tendrá TVP)

Tabla 3

Parámetro clínico Puntuación

TVP, trombosis venosa profunda.

Probabilidad clínica pretest de trombosis venosa profunda. Modelo de Wells

3 meses, cirugía, neoplasia maligna, proceso infeccioso en losúltimos 3 meses u hospitalización6,7.

CLÍNICA

La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas. Losprincipales síntomas y signos aparecen en la tabla 2.

Las manifestaciones clínicas, por su baja sensibilidad y especi-ficidad, son de escasa utilidad en el diagnóstico. Éste no debe ser

afirmado ni excluido basándose sólo en la presentación clínica.Sin embargo, una anamnesis detallada posibilita la identificaciónde factores de riesgo que, añadidos a determinados hallazgos clí-nicos, permiten desarrollar modelos de predicción de presentarTVP. En esta idea se basa el modelo clínico para determinar la pro-babilidad de TVP de Wells (tabla 3). Este modelo validado permi-

12 AMF 2009;5(1):11-20 20

Rubén Villa EstébanezÓscar Veiras del Río

Trombosis venosa profunda

Generales • Edad: mayor a partir de los 40 años• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es > 8 días• TVP o embolias pulmonares previas• Insuficiencia venosa crónica• Embarazo y posparto• Traumatismos• Obesidad• Viajes prolongados

Fármacos• Anticonceptivos orales• Terapia hormonal sustitutiva• Tamoxifeno• Quimioterapia

Asociados a cirugía• Cirugía ortopédica• Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica• Portadores de vía venosa central

Situaciones médicas• Neoplasias• Infarto agudo de miocardio• Insuficiencia cardíaca congestiva• Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico• Síndrome nefrótico• EPOC• Hemoglobinuria paroxística nocturna• Quemaduras

Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcanhipercoagulabilidad• Mutaciones en el factor V de Leiden• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III• Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la

población general y en el 20-40% de los enfermos con TVP• Hiperhomocistinemia• Disfibrinogenia• Presencia de anticuerpos antifosfolípido• Síndromes mieloproliferativos

Tabla 1

Factores de riesgo asociados a trombosis venosa profunda

• Dolor• Edema blando y con fóvea al principio del proceso • Calor local • Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema • Circulación colateral: dilatación de venas superficiales• Cordón venoso palpable• Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la

pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodillaflexionada en un ángulo de 30°

Tabla 2

Signos y síntomas asociados a la trombosis venosa profunda

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TVP, trombosis venosa profunda.

Cáncer activo 1Parálisis o inmovilización reciente de un miembro

inferior 1Encajamiento reciente de más de 3 días o cirugía

mayor en el último mes 1Dolor en trayecto venoso profundo 1Tumefacción en toda la extremidad inferior 1Aumento del perímetro de la extremidad afectada

> 3 cm respecto a la asintomática (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial) 1

Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática) 1

Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varices preexistentes) 1

Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP –2

La probabilidad clínica pretest de TVP se clasifica en:• Probabilidad alta: ≥ 3 puntos (el 75% tendrá

TVP)• Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (el 17%

tendrá TVP)• Probabilidad baja: 0 puntos (el 3% tendrá TVP)

Tabla 3

Parámetro clínico Puntuación

TVP, trombosis venosa profunda.

Probabilidad clínica pretest de trombosis venosa profunda. Modelo de Wells

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Signos y Sintomas

3 meses, cirugía, neoplasia maligna, proceso infeccioso en losúltimos 3 meses u hospitalización6,7.

CLÍNICA

La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas. Losprincipales síntomas y signos aparecen en la tabla 2.

Las manifestaciones clínicas, por su baja sensibilidad y especi-ficidad, son de escasa utilidad en el diagnóstico. Éste no debe ser

afirmado ni excluido basándose sólo en la presentación clínica.Sin embargo, una anamnesis detallada posibilita la identificaciónde factores de riesgo que, añadidos a determinados hallazgos clí-nicos, permiten desarrollar modelos de predicción de presentarTVP. En esta idea se basa el modelo clínico para determinar la pro-babilidad de TVP de Wells (tabla 3). Este modelo validado permi-

12 AMF 2009;5(1):11-20 20

Rubén Villa EstébanezÓscar Veiras del Río

Trombosis venosa profunda

Generales • Edad: mayor a partir de los 40 años• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es > 8 días• TVP o embolias pulmonares previas• Insuficiencia venosa crónica• Embarazo y posparto• Traumatismos• Obesidad• Viajes prolongados

Fármacos• Anticonceptivos orales• Terapia hormonal sustitutiva• Tamoxifeno• Quimioterapia

Asociados a cirugía• Cirugía ortopédica• Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica• Portadores de vía venosa central

Situaciones médicas• Neoplasias• Infarto agudo de miocardio• Insuficiencia cardíaca congestiva• Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico• Síndrome nefrótico• EPOC• Hemoglobinuria paroxística nocturna• Quemaduras

Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcanhipercoagulabilidad• Mutaciones en el factor V de Leiden• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III• Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la

población general y en el 20-40% de los enfermos con TVP• Hiperhomocistinemia• Disfibrinogenia• Presencia de anticuerpos antifosfolípido• Síndromes mieloproliferativos

Tabla 1

Factores de riesgo asociados a trombosis venosa profunda

• Dolor• Edema blando y con fóvea al principio del proceso • Calor local • Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema • Circulación colateral: dilatación de venas superficiales• Cordón venoso palpable• Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la

pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodillaflexionada en un ángulo de 30°

Tabla 2

Signos y síntomas asociados a la trombosis venosa profunda

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TVP, trombosis venosa profunda.

Cáncer activo 1Parálisis o inmovilización reciente de un miembro

inferior 1Encajamiento reciente de más de 3 días o cirugía

mayor en el último mes 1Dolor en trayecto venoso profundo 1Tumefacción en toda la extremidad inferior 1Aumento del perímetro de la extremidad afectada

> 3 cm respecto a la asintomática (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial) 1

Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática) 1

Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varices preexistentes) 1

Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP –2

La probabilidad clínica pretest de TVP se clasifica en:• Probabilidad alta: ≥ 3 puntos (el 75% tendrá

TVP)• Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (el 17%

tendrá TVP)• Probabilidad baja: 0 puntos (el 3% tendrá TVP)

Tabla 3

Parámetro clínico Puntuación

TVP, trombosis venosa profunda.

Probabilidad clínica pretest de trombosis venosa profunda. Modelo de Wells

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Score de Wells

3 meses, cirugía, neoplasia maligna, proceso infeccioso en losúltimos 3 meses u hospitalización6,7.

CLÍNICA

La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas. Losprincipales síntomas y signos aparecen en la tabla 2.

Las manifestaciones clínicas, por su baja sensibilidad y especi-ficidad, son de escasa utilidad en el diagnóstico. Éste no debe ser

afirmado ni excluido basándose sólo en la presentación clínica.Sin embargo, una anamnesis detallada posibilita la identificaciónde factores de riesgo que, añadidos a determinados hallazgos clí-nicos, permiten desarrollar modelos de predicción de presentarTVP. En esta idea se basa el modelo clínico para determinar la pro-babilidad de TVP de Wells (tabla 3). Este modelo validado permi-

12 AMF 2009;5(1):11-20 20

Rubén Villa EstébanezÓscar Veiras del Río

Trombosis venosa profunda

Generales • Edad: mayor a partir de los 40 años• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es > 8 días• TVP o embolias pulmonares previas• Insuficiencia venosa crónica• Embarazo y posparto• Traumatismos• Obesidad• Viajes prolongados

Fármacos• Anticonceptivos orales• Terapia hormonal sustitutiva• Tamoxifeno• Quimioterapia

Asociados a cirugía• Cirugía ortopédica• Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica• Portadores de vía venosa central

Situaciones médicas• Neoplasias• Infarto agudo de miocardio• Insuficiencia cardíaca congestiva• Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico• Síndrome nefrótico• EPOC• Hemoglobinuria paroxística nocturna• Quemaduras

Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcanhipercoagulabilidad• Mutaciones en el factor V de Leiden• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III• Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la

población general y en el 20-40% de los enfermos con TVP• Hiperhomocistinemia• Disfibrinogenia• Presencia de anticuerpos antifosfolípido• Síndromes mieloproliferativos

Tabla 1

Factores de riesgo asociados a trombosis venosa profunda

• Dolor• Edema blando y con fóvea al principio del proceso • Calor local • Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema • Circulación colateral: dilatación de venas superficiales• Cordón venoso palpable• Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la

pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodillaflexionada en un ángulo de 30°

Tabla 2

Signos y síntomas asociados a la trombosis venosa profunda

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TVP, trombosis venosa profunda.

Cáncer activo 1Parálisis o inmovilización reciente de un miembro

inferior 1Encajamiento reciente de más de 3 días o cirugía

mayor en el último mes 1Dolor en trayecto venoso profundo 1Tumefacción en toda la extremidad inferior 1Aumento del perímetro de la extremidad afectada

> 3 cm respecto a la asintomática (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial) 1

Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática) 1

Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varices preexistentes) 1

Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP –2

La probabilidad clínica pretest de TVP se clasifica en:• Probabilidad alta: ≥ 3 puntos (el 75% tendrá

TVP)• Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (el 17%

tendrá TVP)• Probabilidad baja: 0 puntos (el 3% tendrá TVP)

Tabla 3

Parámetro clínico Puntuación

TVP, trombosis venosa profunda.

Probabilidad clínica pretest de trombosis venosa profunda. Modelo de Wells

3 meses, cirugía, neoplasia maligna, proceso infeccioso en losúltimos 3 meses u hospitalización6,7.

CLÍNICA

La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas. Losprincipales síntomas y signos aparecen en la tabla 2.

Las manifestaciones clínicas, por su baja sensibilidad y especi-ficidad, son de escasa utilidad en el diagnóstico. Éste no debe ser

afirmado ni excluido basándose sólo en la presentación clínica.Sin embargo, una anamnesis detallada posibilita la identificaciónde factores de riesgo que, añadidos a determinados hallazgos clí-nicos, permiten desarrollar modelos de predicción de presentarTVP. En esta idea se basa el modelo clínico para determinar la pro-babilidad de TVP de Wells (tabla 3). Este modelo validado permi-

12 AMF 2009;5(1):11-20 20

Rubén Villa EstébanezÓscar Veiras del Río

Trombosis venosa profunda

Generales • Edad: mayor a partir de los 40 años• Inmovilización prolongada: incidencia del 13% si es > 8 días• TVP o embolias pulmonares previas• Insuficiencia venosa crónica• Embarazo y posparto• Traumatismos• Obesidad• Viajes prolongados

Fármacos• Anticonceptivos orales• Terapia hormonal sustitutiva• Tamoxifeno• Quimioterapia

Asociados a cirugía• Cirugía ortopédica• Cirugía mayor, sobre todo abdominal, neuroquirúrgica o pélvica• Portadores de vía venosa central

Situaciones médicas• Neoplasias• Infarto agudo de miocardio• Insuficiencia cardíaca congestiva• Ictus isquémico, preferentemente en miembro hemipléjico• Síndrome nefrótico• EPOC• Hemoglobinuria paroxística nocturna• Quemaduras

Alteraciones congénitas o adquiridas que produzcanhipercoagulabilidad• Mutaciones en el factor V de Leiden• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III• Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la

población general y en el 20-40% de los enfermos con TVP• Hiperhomocistinemia• Disfibrinogenia• Presencia de anticuerpos antifosfolípido• Síndromes mieloproliferativos

Tabla 1

Factores de riesgo asociados a trombosis venosa profunda

• Dolor• Edema blando y con fóvea al principio del proceso • Calor local • Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema • Circulación colateral: dilatación de venas superficiales• Cordón venoso palpable• Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la

pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodillaflexionada en un ángulo de 30°

Tabla 2

Signos y síntomas asociados a la trombosis venosa profunda

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TVP, trombosis venosa profunda.

Cáncer activo 1Parálisis o inmovilización reciente de un miembro

inferior 1Encajamiento reciente de más de 3 días o cirugía

mayor en el último mes 1Dolor en trayecto venoso profundo 1Tumefacción en toda la extremidad inferior 1Aumento del perímetro de la extremidad afectada

> 3 cm respecto a la asintomática (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial) 1

Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática) 1

Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varices preexistentes) 1

Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP –2

La probabilidad clínica pretest de TVP se clasifica en:• Probabilidad alta: ≥ 3 puntos (el 75% tendrá

TVP)• Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (el 17%

tendrá TVP)• Probabilidad baja: 0 puntos (el 3% tendrá TVP)

Tabla 3

Parámetro clínico Puntuación

TVP, trombosis venosa profunda.

Probabilidad clínica pretest de trombosis venosa profunda. Modelo de Wells

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Diagnostico diferenciales1. Infección de tejidos blandos 2. Tromboflebitis 3. Rotura de quiste de baker 4. Sindrome postrombotico 5. Artritis 6. Linfedema

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Estudios• Utilidad del Dimero D: La determinación de este

estudio dada la degradación de la malla de fibrina, permite determinar cuando se encuentra normal en un alto porcentaje la ausencia de patología.

• Valor de referencia: Negativo < 0.5Mcg/ml

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Ecografia Doppler La detección de trombosis en venas proximales (desde femoral común a vena poplítea) con ecografía muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para las venas de la pantorrilla se reduce al 73%.

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Anticoagulantes• 5-7 Dias HBPM

• Orales

Tratamiento de la TVPEl tratamiento de la TVP o del TEP debe iniciarselo más precozmente posible. Consta de unaprimera fase en la que se emplea heparina duranteun mínimo de 5 a 7 días y de una fase demantenimiento que suele realizarse concumarínicos5.

Heparina no fraccionadaLa heparina no fraccionada es el fármaco dereferencia para el tratamiento de la fase aguda de laTVP5. La heparina puede administrarse por víasubcutánea o, lo que es más habitual, por víaintravenosa, en bolo o en perfusión continua. Tantola administración subcutánea como la perfusióncontinua precisan de una adecuada monitorizaciónde laboratorio para asegurar que la dosis recibidaes la correcta. Las complicaciones de la heparinason la hemorragia, que depende de la dosis recibida,de la administración de fármacos antiagreganteso de desencadenantes locales, la trombocitopeniainducida por heparina, poco frecuente con laheparina porcina, y la osteoporosis5.

Heparinas de bajo peso molecularLas heparinas de bajo peso molecular se empleancada vez más en el tratamiento de la TVP o del TEPa pesar de su mayor precio por su mayor simplicidadde administración (una o dos dosis subcutáneasdiarias), la ausencia de necesidad de monitorización,la mayor comodidad para el paciente y la posibilidadde tratamiento domiciliario5-7. Las heparinas de bajopeso molecular han demostrado ser igual o máseficaces que la heparina no fraccionada y presentarun riesgo hemorrágico igual o menor5-7. Asimismo,las recurrencias parecen ser menores, especialmenteen los pacientes de alto riesgo. En su conjunto, lamortalidad es menor con las heparinas de bajo pesomolecular8. Las heparinas de bajo peso actualmente

autorizadas para el tratamiento de la TVP se recogenen la tabla 1. Las complicaciones de estas heparinasson las mismas de la heparina no fraccionada7.

HirudinaActualmente están en fase de estudio diversosfármacos con acción directa antitrombina como lahirudina y diversos péptidos. Por el momento,la hirudina solamente está registrada para laanticoagulación en pacientes con trombocitopeniainducida por heparina.

Tratamiento trombolíticoAunque la trombólisis puede tener ciertasventajas como la mayor rapidez de lisis delcoágulo o la teórica disminución del riesgo deTEP, de síndrome posflebítico o de recidivas, enla práctica se emplea muy poco por el retraso enel diagnóstico, por el riesgo hemorrágico y por lafalta de confirmación del beneficio clínicoteórico. Actualmente sólo se emplea en TVPmasivas ileofemorales que amenacen laintegridad del miembro o en TEP de alto riesgo.

CirugíaLa trombectomía quirúrgica puede emplearse en lasTVP proximales de menos de una semana deevolución. Sin embargo, raramente se consigue unadesobstrucción total y el riesgo de recidiva es alto.Por ello se reserva para las TVP masivas en que laobstrucción del retorno causa isquemia del miembro.Por su parte, la colocación de un filtro en la venacava inferior para impedir el TEP sólo se indicacuando existe una contraindicación formal para laanticoagulación en un paciente con una TVPproximal o en enfermos con TEP de repetición en lafase aguda a pesar de una correcta anticoagulación.

Tratamiento de mantenimientoEl tratamiento de mantenimiento suele realizarsecon cumarínicos. El grado de anticoagulación debecontrolarse con el INR (razón normalizadainternacional) planteando niveles de 2,0 a 3,0 comoadecuados (con alguna excepción que puedarequerir niveles más altos como el síndromeantifosfolipídico). La duración de este tratamientodebe ser de un mínimo de 3 meses para unaprimera TVP, aunque se recomienda extenderla a 6meses en caso de TEP o de ausencia de causasdesencadenantes solucionables. En el caso defactores predisponentes crónicos o en las TVP derepetición, debe plantearse el tratamiento indefinido5.También se puede realizar este tratamientode mantenimiento con heparina subcutánea,especialmente con heparinas de bajo pesomolecular en dosis anticoagulante única diaria.

96 GH CONTINUADA. ENERO-FEBRERO 2001. VOL. I N.o 2 56

VENTANA A OTRAS ESPECIALIDADESTrombosis venosa profundaJ.C. Reverter Calatayud

Fármaco Dosis

Dalteparina 200 UI/kg/24 h(Fragmin®) o bien 100 UI/kg/12 h.

Enoxiparina 1 mg/kg/12 h(Clexane®)

Nadroparina Si peso:(Fraxiparina®) < 55 kg - 12.500 U/12 h

55-80 kg - 15.000 U/12 h> 80 kg - 17.500 U/12 h

Tinzaparina 175 UI/kg/24 h(Innohep®)

Tabla 1. Heparinas de bajo peso molecular en eltratamiento de la enfermedad tromboembólica

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Filtro Vena CavaLa colocación de un filtro en la cava no está indicada como tratamiento inicial de la TVP, en la mayoría de las situaciones porque incrementa el riesgo de TVP recurrente29. Sin embargo se podría plantar en pacientes con contraindicación para la anticoagulación (e.j. hemorragia o cirugía recientes) o recurrencia de TVP a pesar de una pauta antitrombótica adecuada.

Page 13: Trombosis venosa profunda. Manejo vascular

Trombectomia

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Algoritmo

Páramo JA, Ruiz de Gaona E, García R, Rodríguez P, Lecumberri R

14 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, Nº 1, 2007, 13-17

Tabla 1. Modelo clínico para predecir la probabilidad de una TVP en pacientes ambulatorios (Wells 1997).

Características clínicas “Score” · Cáncer en actividad (pacientes que han recibido tratamiento en los últimos 6 meses o reciben tratamiento paliativo). 1 · Parálisis, paresias o inmovilización reciente de extremidades inferiores. 1 · Encamamiento de 3 o más días o cirugía mayor con anestesia general o regional en las 12 semanas previas. 1 · Dolor a la palpación localizado en la distribución del sistema venoso profundo. 1 · H inchazón de toda la pierna 1 · H inchazón de la pantorrilla al menos 3 cm superior al de la pierna asintomática. 1 · Edema con fóvea confi nado a la pierna sintomática. 1 · Venas superfi ciales colaterales (no varicosas) 1 · TVP previamente documentada 1 · Diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de TVP -2

· TVP probable: si el “score es ≥2 · TVP improbable: si “score” es < 2

En pacientes con síntomas en ambas piernas, se utiliza la extremidad más sintomática.

Sospecha clínica TVP

Eco-doppler

No TVP

TVP improbable TVP probable

Dimero D Dimero D

+ - + -

No TVP Eco-doppler Eco-doppler

+ - + -- +

Tratamientoanticogulante

No TVP Tratamientoanticogulante

No TVP

- +

Repetir doppleren 1 semana

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de TVP en extremidades inferiores (proximal).

como en otras situaciones clínicas, como cirugía mayor, traumatis-mos, embarazo y cáncer6-8. El dímero D es un marcador sensible, pero no específi co de TVP y su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo > 90%), por lo que se considera una prueba idónea para descartar TVP, pero en ningún caso para confi rmar el diagnóstico. La incorporación del dímero D al algoritmo diagnóstico simplifi ca el tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP6 ,7.

c) Ecografía-doppler

La ultrasonografía con compresión venosa constituye en la actualidad la prueba de imagen de elección para el diag-

nóstico de TVP. La falta de compresibilidad de un determinado segmento venoso es el criterio diagnóstico, si bien la adición de doppler-color permite una identifi cación más precisa del segmento venoso trombosado. La detección de trombosis en venas proximales (desde femoral común a vena poplítea) con ecografía muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para las venas de la pantorrilla se reduce al 73%. Teniendo en cuenta que en pacientes sintomáticos sólo un 20-30% se extenderán al territorio proximal, y que sólo 1-2% de los pacientes con ecografía negativa presentan trombosis tras un estudio seriado, no se hace aconsejable ni es coste-efectiva la realización de ecografías seriadas9 ,10.

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Recomendaciones

En caso de que los ACO estuvieran contraindicados (emba-razo, alergia, etc.) o fuesen inefectivos (p. ej., algunos pacien-tes con cáncer), la terapia de mantenimiento se realizará conHBPM (grado de recomendación A).

Medias de compresión

Las medias de compresión fuerte (30 mmHg) deben utilizar-se de forma sistemática para prevenir la incidencia del síndro-me postrombótico. Han de comenzar a usarse antes del primermes y mantenerlas un mínimo de 1 año13 (grado de recomen-dación A).

No han demostrado disminuir la tasa de recurrencias de TVP20.

Movilización temprana

No existen evidencias que demuestren que el reposo encama durante varios días tras la TVP mejore los resultados deltratamiento.

Filtros de vena cava inferior

Están indicados en las siguientes situaciones20:

• Contraindicaciones para la terapia anticoagulante. • Complicaciones de la terapia anticoagulante.

• Tromboembolia recurrente a pesar de una adecuada anti-coagulación (grado de recomendación B).

Fármacos fibrinolíticos

El objetivo de su administración es la disolución tempra-na del trombo, para prevenir la destrucción de las válvulasvenosas y el síndrome postrombótico posterior. Existen dosformas de aplicación: trombólisis por vía sistémica y trom-bólisis regional mediante catéter que permite la inyeccióndirecta del fármaco dentro del trombo. Mediante este últimométodo se consigue mayor eficacia. Su administración esta-ría indicada en TVP masivas, que ocasionen isquemia de laextremidad, y en casos de embolia pulmonar masiva5 (gradode recomendación C).

Tromboembolectomía

Consiste en la extracción quirúrgica de los trombos o émbo-los venosos. Su indicación está limitada a pacientes con trom-bosis que produzca isquemia de la extremidad o embolia pul-monar extensa, en los que el tratamiento trombolítico no hasido eficaz o está contraindicado. Esta técnica no carece decomplicaciones como la alta tasa de mortalidad o la recurren-cia de la trombosis, debido al daño causado en el endoteliovenoso (grado de recomendación C).

PREVENCIÓN DE LA TROMBOSIS VENOSAPROFUNDA

Medidas generales y mecánicas

• Movilización y ejercicios de miembros inferiores: la inmovi-lización aumenta 10 veces el riesgo de TVP. En pacientesinmovilizados se recomiendan los ejercicios por la disminu-ción de la venostasis22 (grado de recomendación A).

• Hidratación: una deficiente hidratación favorece un aumen-to de hemoconcentración y, por tanto, la viscosidad sanguí-nea (grado de recomendación B).

• Medias de compresión elástica graduada: reducen la dilata-ción venosa y favorecen el flujo de retorno. El grado óptimode presión es de 18 mmHg a nivel del tobillo (grado de reco-mendación A).

• Compresión neumática intermitente: dispositivos que com-primen la pierna y/o el muslo a una presión de 35-40 mmHgdurante 10 s/min y favorecen la fibrinólisis23. Están poco uti-lizadas en nuestro medio, y están indicadas en enfermos conriesgo aumentado de hemorragia y contraindicación deterapia anticoagulante. Se deben evitar en pacientes conriesgo de necrosis cutánea isquémica y con neuropatía peri-férica (grado de recomendación B).

16 AMF 2009;5(1):11-20 24

Rubén Villa EstébanezÓscar Veiras del Río

Trombosis venosa profunda

TVP asociada a un factor de riesgo transitorio 3 meses(traumatismo, cirugía, inmovilidad, terapia estrogénica,etc.)

Primer episodio de TVP idiopática (sin factor de riesgo 6 mesesreconocible)

Presencia de factor de riesgo permanente o hereditario Indefinida(malignidad, homocigotos factor V Leiden, anticuerposantifosfolípido, deficiencia de antitrombina III,proteína C o proteína S)

TVP recurrente (dos o más episodios) Indefinida

Tabla 6

Situación clínica Duración

TVP, trombosis venosa profunda.

Duración del tratamiento anticoagulante en casosde trombosis venosa profunda

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Muchas Gracias