CIRUGÍA

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

DR. ALEX POLIT

PERTENECE A:

Linda Cedeño Gómez

CURSO:

5/1

2010 - 2011IMPORTANCIA DE HISTORIA CLINICA EN CIRUGIA ORAL

La historia clínica es el documento médico legal que nos permite recopilar información del paciente, relativa a su dolencia actual que le aqueja, y de su estado de salud general. En ella debemos plasmar la información obtenida durante el interrogatorio o anamnesis, examen físico general y regional. Todos estos elementos de juicio recogidos nos debe permitir conocer la posibles enfermedades, hábitos, para evitar las complicaciones relativas al uso de fármacos y procedimientos quirúrgicos que se contraindican en dichos casos.Este documento es importante para minimizar el riesgo durante las intervenciones quirúrgicas, basados en las anotaciones clínicas, exámenes de laboratorio(hematológico), e interconsultas médicas. Debemos anotar los datos textuales como nos dice el paciente.

La anamnesis se divide en:

Datos de filiación: Nombre, edad, estado civil, dirección, ocupación etc.Motivo de consulta: Escribir textual lo que nos dice el paciente. Ej: Dolor de muela.Historia de la enfermedad actual: Describir cronológicamente desde la aparición de los signos y síntomas hasta la fecha actual, así como el tratamiento recibido hasta la actualidad.Antecedentes personales: Es relativo a las enfermedades virales o bacterianas sufridas, hábitos, intervenciones anteriores, alérgias o reacciones adversas a los fármacos.Interrogatorio por sistemas, respiratorio, cardio vascular, digestivo y nervioso.

El examen físico puede ser por aparatos o sistemas y regional, de la cara, extraoral e intraoral.

El examen extraoral, se divide en inspección, palpación, auscultación y percusión.De frente: Obervar simetría facial, y proporcion de los tercios faciales, superior, medio e inferior.Examen radiografico: tenemos que evaluar las diferentes patologías en una radiografia, ya sea esta;PeriapicalPanorámicaCefalometrica

Tambien nos podemos ayudar con otro tipos examenes para observar posiciones de los dientes para no llegar a alguna complicación, en este caso las tomografias son de gran ayuda en los dientes retenidos

PREGUNTAS1. QUE ES ANTIBIOTICO?

Sustancia química producida por un ser vivo o fabricada por síntesis , capaz de paralizar el desarrollo de ciertos microorganismo patógenos , por su acción bacterioestatica , o de causar la muerte de ellos , por su ACCION BACTERICIDA

2. CUAL ES EL MICROORGANISMO HABITUAL EN LA CAVIDAD ORAL?

BACTERIAS AEROBIAS Y ANAEROBIAS GRAM + Y GRAM –BACTERIAS AEROBIAS: SE DESARROLLAN EN UN MEDIO CON OXIGENOBACTERIAS ANAEROBIAS: SE DESARROLLAN EN UN MEDIO SIN OXIGENO

3. CUALES SON LOS ANTIBIOTICOS DE USO DE CIRUJIA BUCALProfiláctico preventivo antes de que suceda la infección

Especifico: son los que son basados en cultivos y antibiograma¿si hay un paciente sano con un buen habito de higiene y su examen de sangre normal grado 1? 1 capsula c/8h cefalexina de 500 mg se da depende del peso corporal y amoxicilina de 500mg

4. QUE BANTIBIOTICO SE UTILIZA EN CASO DE PERICORONITISAmoxicilina + acido claudanico o borozon 650 y 1 gr es una enfermedad mixta aerobias y anaerobias positivas.

5. QUE ANTIBIOTICO SE UTILIZA EN CASO DE PERIODONTITIS APICAL O CUALQUIER PROCESO INFLAMATORIO

Clindamicina 300 mg c/8h + netranidazol si hay presencia de amebas en las bolsas periodontales

6. EXPLIQUE EN QUE PARTE DE LAS BACTERIAS ACTUAN LOS ANTIBIOTICOS

AMOXICILINA: actúan en la membrana celular esta membrana en el momento de la mitosis impiden la síntesis.CLINDAMICINA: actúan sobre el ADN NETRANIDOZOLCIPROFLAXACINA

7. COMO SE CONSIGUE EL EFECTO BACTERICIDA Y BACTERIOESTATICO

BACTERICIDA: mata las bacterias se basan en el peso corporal en administras la dosis adecuada , frecuencia y tiempoBACTERIOESTATICO: bloquean el crecimiento y la multiplicación celular

8. COMO SE LOGRA LA DOSIS TERAPEUTICA O LA DOSIS MINIMA DE UN ANTIBIOTICO

AMOXICILINA 25 Y 50 MG X 100KG /DIARIA100X25=250MG ES UNA DOSIS MINIMA /4=600MG X KG/PESO100X50=5000 ES UNA DOSIS MAXIMA5000 A 1000 EN UNA PRUEBA DE SANGRE ES NORMAL Y MAS DE 15.000 ES GRAVE

9. DIAGNOSTICO EVALUADO POR LA PRACTICADIERESIS EXERESIS Y SINTESIS

SINTESIS: O reposición del colgajo por medio de la SUTURA. EXCERESIS: Es el acto operatorio propiamente dicho y se divide en

OSTEOTOMIA, ODONTOSECCION y EXTRACCION.

DIERESIS: Consiste en INCISION y LEVANTAMIENTO DE COLGAJO

ANESTESICOS LOCALES

COMPOSICION DE SOLUCION ANESTESICA: lidocaína, mevocaina, vasoconstrictor , noradrenalinaVehiculo: suero fisiológico, agua destilada

1) EFECTO DE LA LIDOCAINA EN EL SISTEMA CARDIOASCULARLa lidocaína, sobre todo, tiene efectos antiarrítmicos importantes, pues deprime el reflejo tusígeno, es broncodilatador y disminuye la presión intracraneana

2) CUALES SON LAS VIAS DE METABOLISMO Y EXCRESION DE LA LIDOCAINALa lidocaína es metabolizada en el 90% por el hígado por hidroxilación del núcleo aromático, resultando otras vías metabólicas no identificadas aún. Es excretada por los riñones. Cobra efecto con más rapidez y mayor duración que los anestésicos locales derivados de los ésteres como la cocaína y procaína.La vida media de la lidocaína administrada por vía intravenosa es de aproximadamente 109 minutos, pero como el metabolismo es hepático (por lo que depende de la irrigación sanguínea del hígado), se debe bajar la dosis en pacientes que tengan gasto cardíaco bajo o que estén en shock.

3) EFECTOS DE LA ADRENALINA EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Aumentar la tensión arterial; Aumentar el ritmo cardíaco; Dilata la pupila

para tener una mejor visión. Aumenta la respiración, por lo que se ha usado como medicamento

contra el asma. Puede estimular al cerebro para que produzca dopamina, hormona

responsable de la sensación de bienestar, pudiendo crear adicción.

DIENTES RETENIDOS

Son aquellos dientes que llegado a su época normal de erupción quedan encerrado en su saco pericoronario

Etiología Razones embriológicas Razones mecanicas y causas generales

Causas de la retención dentaria Sistematica: prenatales: herencia , mestizaje postnatales:

raquitismo: cracteristicas: descalcificación osea por lo tanto reblandecimiento de hueso por no tomar vitamina d

anemia: disminución de globulos rojos y la hemoglobina enfermedades predisponentes escaso desarrollo facial demográfica , dietética , socialsífilis congénita , tuberculosis , desnutrición

CAUSAS CONGENITASsíndrome de Gardner: es un trastorno hereditario que se caracteriza por la presencia de dientes supernumerarios impactados , odontomas , osteomas multiples , quistes sebáceos cutáneos , fibroma subcutáneo y pólipos intestinales premalignosdisplasia cleidocraneal: anomalía del desarrollo del esqueleto y la dentición sus manifestaciones principales : braquicefalico , ausencia del cierre de la fontanelas , poco desarrollo del maxilar superior y senos paranasales , aplasia clavicularquerubismo: aparición del hueso anómalo patologico displasia fibrosa afecta al maxilar superior y la mandibula se caracteriza por un progresivo aumento de tamaño de los maxilares y las mejillas como cara redonda simetrica

CONDICIONES RARASOXICEFALIA: es un termino usado a veces para describir el cierre premeturo de la sutura coronal PROGERIA: un niño de 10 años parece de 70 años ACONDROPLASIA: se caracteriza por tener huesos cortos :brazos, piernasPALADAR FISURADO ; HIPERPARATIROIDISMO

TEORIA CRECIMIENTOEl hombre actúa ha logrado un desarrollo de la capacidad craneal o expensa de la disminución del desarrollo del macizo facial esta como resultado el cambio en los hábitos entre otras cosas hay que ciertos hábitos alimenticios del hombre actual son diferentes va producir atrofia de la mandíbula dientes retenidosCECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL Y DE LA DENTICIONCRECIMIENTO: Es el incremento de la masa de un ser vivo por medio de la hiperplasia o hipertrofia

DESARROLLO: es el proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional a través de los fenómenos de integración , maduración y función No todos los niños tenemos un crecimiento con su mismo peso y su estatura pero todos los niños terminan su madurez con la adquisición de todas la funciones característica de la adultez.

INDICADORES DE LA MADURACION EN EL NIÑOFRECUENCIA DE LOS DIENTES RETENIDO

1) 3 MOLAR INFERIOR2) CANINO SUPERIOR3) 3 MOLAR SUPERIOR4) DIENTES SUPERNUMERARIOS

CAUSAS LOCALES DE LA RETENCIONTrauma dentaria, obstáculos mecánicos, quistes de los maxilares, presión de los dientes vecinos.

¿A QUE EDAD HAY DISCREPANCIA EN LA ERUPCION DENTARIA?12-13 Y DE DESPUES DE LOS 13 AÑOS HASTA LOS 15 AÑOS SE COLOCAN EN POSICION NORMAL.

En la edad media en días festivos las personas se reunian alrededor de donde hacia la extracción al que llegaba a la plaza, lo cual, no lo realizaba un odontólogo si no quienes tienen fuerza que sería un carnicero o algo así.En un postgrado 2002-205 356-264 tratados de 2(04 de ese grupo 204 presentaban piezas retenidas submucosas o interóseo 77.27%

125-3er molares38- caninos15-mesodental12-super 7-incisinos centrales3-incisivos laterales23-procesos tumorales21-infeccion cráneos12-troumiolisna7-neoplasiosNEOPLASIA.-Tumor de un momento a otro que aparece sin ningún origen.OMS.- Indica que las piezas retenidas deben ser extraídas 3er molares entre 16 a 25 años para prevenir mal posición, caries, tumores de los maxilaresDIENTE RETENIDO.- Son aquellos que llegado la cronológico de ampiccion pueden cerrarlo en su saco peri coronario

ETIOLOGIA.- Razones embriológicas-Mecánicos y causa genéticoCAUSA.- Se relaciona con factores demográficos que pos de la sociedad que pueden ser afectadas con la anemia, niños, mujeres en dieta, grupos de inmigrante, grupos aborígenes*Sistenotonicas: Prenatales: herencia,mestizajePosnatales: Raquitismo, anemia, sifilis,congenico,tuberculosis,desnutricionRAQUITISMO.-Se caracteriza por la descalcificación de los huesos por falta de la capturacion de la vit D, las piernitas se lle arquean, que es debilidad de los huesos por perdida de calcioANEMIA.- Se caracteriza por la disminución de glóbulos rojos por lo tanto también de emoglobinas, tendra menos capacidad de responder a una intervención quirúrgica.HEREDITARIOS.- Alimentación bajo en hierro ,VIT C ,por consumo de café y dieta bajo de caloríasDESNUTRICION.- Enfermedad provocado por insuficiencia aparte de grasas y proteínas y según la UNICEF esto es la causa de muerte por comer

CAUSA SISTEMATICA DE LA RETENCIONSíndromes:Osteoporosis enfermedad de Albert Schanburg calcificación prematura de los huesos, calcifica todo el hueso, en la erupción dental.

TOMOGRAFIAS.- Son tridimensionales, se lo usa en procesos tumorales han separado a las radiografías convencionales, las panorámicas son tridimensionalesapicectomía la resección (extirpación) quirúrgica, por vía transmaxilar (atravesando la mandíbula), de un foco (parte infectada) periapical (zona que rodea la raíz del diente) y del ápice dentario (la raíz del diente). Es decir, es la extirpación quirúrgica de la raíz de la pieza dental y de los tejidos próximos que estén infectados. El tratamiento quirúrgico de los focos apicales es un tema que ha interesado a los cirujanos bucales de todos los países y es una operación que debe ser de recurso práctico general. La anestesia es de capital importancia para la realización con éxito de la apicectomía. Un alto porcentaje de los fracasos se producen por la utilización

de anestesias insuficientes que no permiten realizar con pulcritud los tiempos operatorios. DIERESISDe las múltiples incisiones preconizadas por los diversos autores destacan las de Wassmund y la de Elkan-Neumann:

La incisión de Wassmund permite lograr los postulados que para la incisión preconizan los maestros en cirugía bucal: fácil ejecución; amplia visión del campo operatorio; queda lo suficientemente alejada de la brecha ósea como para que los bordes de la herida no sean traumatizados y lesionados durante la operación; y permite, una vez terminada ésta, que la coaptación de los labios de la herida con sutura se realice sobre hueso sano. Esta incisión se puede aplicar con éxito para realizar las apicectomías en los dientes del maxilar superior.

Se realiza de la siguiente manera: con un bisturí de hoja corta se empieza la incisión a nivel del surco vestibular y desde el ápice del diente vecino al que vamos a intervenir, llevando profundamente este instrumento hasta el hueso, para seccionar mucosa y periostio. La incisión desciende hasta medio centímetro del borde gingival y de ahí, evitando hacer ángulos agudos, corre paralela a la arcada dentaria y se remonta nuevamente hasta el surco vestibular, terminando a nivel del ápice del diente vecino del otro lado. No disponiendo de ayudante ( y aún en caso de tenerlo), se facilita la maniobra mencionada sosteniendo y separando el labio superior con los dedos índice y medio de la mano izquierda, de esta manera, la encía queda tensa y el bisturí cumple su recorrido sin interrupciones.En caso de apicectomías de dos o más dientes, se ampliará el largo de la rama horizontal de la incisión en la medida necesaria. Si hay que realizar la de los dos incisivos centrales, se secciona sin inconvenientes el frenillo; la sutura del colgajo restituirá los tejidos a sus relaciones normales. Para evitar la profusa hemorragia que dan los vasos del frenillo, pasaremos un hilo de sutura en el punto más alto posible, con el que ligaremos temporalmente estos vasos.

La incisión de Neumann es análoga a la que se practica en el tratamiento quirúrgico de la paradentosis. Podemos decir que es la incisión que se elige en la mayor parte de los casos, a excepción de las apicectomías en dientes portadores de jacket-crown. Se realiza desde el surco gingival hasta el borde libre, festoneando los cuellos de los dientes

y seccionando las lengüetas gingivales. Las incisiones verticales deben terminar en los espacios interdentarios. Esta incisión no se debe emplear en aquellos casos en que el diente a operar es portador de una corona de porcelana u otro tipo de prótesis porque la retracción gingival puede dejar al descubierto la raíz, con los consiguientes trastornos estéticos.

Desprendimiento del colgajoUna vez realizada la incisión se ha de separar la mucosa y el periostio subyacente. El ayudante lo sostendrá con un separador de Farabeuf, de Langebeck o Mead, o simplemente con un instrumento romo. El sostenimiento del colgajo es fundamental porque la visión del campo operatorio ha de ser perfecta y no ha de haber interposición en las maniobras operatorias. Además, si el colgajo no está fijo y sostenido puede lesionarse durante la operación, la consecuencia de ello será una cicatrización y un posoperatorio anormales.

¿Cómo realizar la ostectomía? (EXCERESIS)La ostectomía puede realizarse con un escoplo o una fresa (no recordaré aquí las múltiples controversias desencadenadas sobre la utilización de uno u otro instrumento).La elección del lugar donde se ha de iniciar la ostectomía es muy importante. Cuando el hueso está destruido, no hay nada más sencillo que agrandar la perforación con una fresa redonda, con escoplo a presión manual o con una pinza gubia de bocados finos. Si el hueso no está perforado es menester ubicar el ápice radicular, en cuyas vecindades se ha de iniciar la ostectomía. El lugar del ápice se determina por examen radiográfico previo, gracias al cual determinaremos la longitud de la raíz. Algunos autores mencionan unos aparatos llamados localizadores que también sirven para determinar el lugar de ubicación del ápice. Un método sencillo consiste en la introducción de un alambre con forma de U, dentro del conducto, aplicando el extremo libre sobre la superficie ósea; dicho extremo nos dará la colocación del ápice.

Amputación del ápice radicular (SINTESIS O SUTURA)Una vez hecha la ostectomía hay que introducir una sonda por el conducto radicular que nos permitirá fijar la posición del ápice. Por otra parte, el examen radiográfico ya nos dará esa ubicación. Antes del raspaje se ha de hacer la sección radicular periapical porque la raíz dificulta estas maniobras. En estos momentos se nos plantearán nuevos problemas en la intervención: ¿Hasta qué altura se ha de seccionar la raíz dentaria? ¿Con qué instrumentos?En líneas generales los diferentes autores preconizan que debe cortarse la raíz a nivel del hueso sano porque el raspaje retrorreticular es dificultado por un muñón que emerge en la cavidad ósea. Sin embargo, si se adquiere cierta práctica en raspar las granulaciones que se extienden detrás de la raíz, no hay inconveniente en dejar un trozo grande de muñón sin la suficiente protección ósea (nunca más de un tercio radicular). El hueso de nueva formación lo

englobará y cuanta más raíz queda, mayor fijación debe tener el diente apicectomizado.

Raspado del proceso periapicalPara efectuar el raspado vamos a utilizar cucharillas medianas y filosas (las cucharillas pequeñas pueden perforar el piso de los órganos vecinos). Con pequeños movimientos vamos a elevar de la cavidad ósea el tejido enfermo. En primer lugar realizaremos una limpieza de la cavidad para detenernos, posteriormente, en aquellos puntos en que puedan quedar tejidos de granulación o trozos de membrana (estos lugares pueden ser la porción retrorradicular, el espacio entre la raíz del diente en tratamiento y la de los vecinos, y la zona adherida a la fibromucosa palatina en caso de haber desaparecido el hueso a este nivel). Para estas zonas si utilizaremos cucharillas pequeñas, que maniobraremos con movimientos enérgicos, para eliminar los trozos de tejidos patológicos.A esta altura de la operación, lavamos la cavidad ósea con un suero fisiológico tibio, que se proyecta por medio del atomizador o con una simple jeringa de mano, después secamos la cavidad cuidadosamente con una gasa y con el aspirador y pasamos a la obturación del conducto radicular. Para evitar la salida de sangre, que puede humedecer el conducto radicular, obturaremos por breves instantes la cavidad ósea con tapones de gasa. Posteriormente se retira el separador y se desciende provisionalmente el colgajo

Los terceros molares

Los dientes retenidos se consideran aquellos que llegada su edad cronologica de erupción no se encuentran en su lugar en la arcada dentaria.La etiopatogenia depende de factores locales y sistemicosEntre las causas locales estan los traumatismos, infecciones, obstaculos mecánicos.Las sistemicas son aquellas que comprometen el crecimiento normal de los huesos, así como, la desnutrción, raquitismo, anemia, acondroplasia.

Teorías evolucionistas

La especie humana ha evolucionado con las características de la cerebración de la caja craneana, a expensas de la disminución del desarrollo del macizo facial. Esto como resultado del cambio en los hábitos.

La alimentación en los hombres prehistóricos requerían de gran fuerza para desgarran los tejidos animales, lo que desarrollaba maxilares potentes y mayor número de dientes. El hombre moderno tiene una dieta blanda que no necesita de mucho esfuerzo.

Crecimiento y desarrollo cráneo-facial y de la dentición.

Crecimiento: Es el incremento de la masa de un ser vivo, por medio de la hiperplasia o hipertrofia.Desarrollo: Es el proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional, a través de los fenómenos de integración, maduración y función.No todos los niños terminan su crecimiento con el mismo peso o con la misma estatura. Pero todos los niños terminan su madurez con la adquisición de todas las funciones características de la adultez.

Cada niño madura a una velocidad propia, cada niño tiene un tiempo madurativoIndicadores de la maduración en el niño:Maduración dentaria, psicomotriz, ósea, y sexual.

Accidentes ocasionados por dientes retenidos

•Mecánicos , obstaculos producidos por interposición dentaria.•Infecciosos, pericoronaritis.•Nerviosos, neuritis por compresión o inflamación.•Tumorales , quistes asociados a la erupción.•Quirúrgicos, durante los procedimientos de la extracción.

Estudio radiológico.•Periapicales.•Oclusales.•Panorámicas.•Cefalométricas.•Watters.•T.A.C. Entre las radiografías la más importante es la panorámica, porque nos ofrece una amplia observación del diente retenido y su contorno(Nervio dentario, espacio disponible,etc).

Según Pell y Gregory los terceros molares se clasifican de acuerdo al espacio disponible entre la cara distal del segundo molar y el borde anterior de la rama

ascendente y pueden ser de Clase I, II, III

En la clasificación de Pell y Gregory también consideran la relación del nivel de oclusión del tercer molar respecto a la cara oclusal del segundo molar. Tienen tres niveles de profundidad, Posición A, B, C.Indicación quirúrgica del tercer molar•Ausencia de espacio, sin que pueda erupcionar fisiológicamente.•Patología infecciosa en dientes vecinos.•Presencia de tumores o quistes.•Indicación ortodóncica

Contraindicaciones.-Compromisos médicos importantes.-Edades extremas, cuando no hay problemas.-Probables lesiones a estructuras adyacentes.-Hay que evaluar el beneficio versus el perjuicio.Enfermedades sistémicas de mayor riesgo quirúrgico.• Hipertensión arterial.• Diabetes.• Discrasias sanguíneas.• Alergias a los medicamentos.• Inmunodepresión.• Hipertiroidismo Planificación de la intervención• Confección de la historia clínica.• Diagnóstico presuntivo.• Exámenes complementarios.• Anuncio de intervención.• Indicaciones PRE quirúrgicas.Exámenes complementarios.Hematología.• Hemograma completo.• Tiempo de coagulación y sangría.• Conteo de plaquetas.• Eritrosedimentación.• Glicemia.

Indicaciones PRE quirúrgicas.Anti inflamatorios (AINES).Son indicados en procesos agudos previos y para mejorar la evolución post quirúrgica en casos asintomáticos. Se recomienda su uso no más de 72 horas, para evitar trastornos orgánicos(Coagulación, gastritis ).Se recomiendan: Ibuprofeno, Napróxeno, Ketorolaco, Diclofenac sódico, etc.

Antibiótico terapiaDebemos recordar que los antibióticos deben tener una indicación precisa de acuerdo a la presencia o no de infección. Existen extracciones en medio bucales contaminados y no contaminados, y los factores que determinan mejores condiciones locales serán los hábitos de higiene bucal o habituales, la no presencia de caries en dientes vecinos y la profilaxis previa.Son cirugías contaminadas aquellas que presentan procesos inflamatorios previos, que pueden ser agudos o crónicos.La antibiótico terapia puede ser:Profiláctica: Se usa para prevenir los procesos infecciosos. Su uso se discute en la actualidad.

Específica: Se basa en el hemograma con diferencial, cultivo y antibiograma de la sangre o secreciones.Se pueden utilizar: Penicilina G + Clemizol, Amoxicilina + Ac. Clavulánico, Cefalosporinas, eritromicina, clindamicina, etc.

Medidas generales

• Higiene corporal y oral.• Desayunar normal• Tomar medicación previa.• Vitaminoterapia

Tratamiento Quirúrgico:

-Descripción.-Previa asepsia y antisepsia.-Colocación de campo operatorios.-Anestesia local. Infiltrativa o troncular. Técnica de la Anestesia troncular en cirugía de terceros molares

La anestesia troncular es parte del procedimiento previo al acto quirúrgico que nos permite realizar las maniobras sin dolor. Esto es primordial para lograr la confianza del paciente y así lograr nuestro objetivo.Durante la inducción a la anestesia tomar T/A, preventivamente, ya que si se inocula la solución en un vaso sanguineo, aumenta la presión, por el efecto alfa de la adrenalina que dura aprox. 3 minutos, seguido de un efecto vasodilatador, por reflejo vagal desde varios receptores carotideos desde el hipotálamo

Recomendaciones sobre el uso de anestésicos.Tipo amidas: Lidocaina y mepivacaina.Concentraciones de Adrenalina:1: 100.000 en pacientes normales.Evitar el uso de adrenalina:Pacientes: Diabéticos, hipertensos, hipertiroideos,no controlados. Medicación antidepresiva (Mao)

Tiempos quirúrgicos.Dieresis: Es la fase inicial del procedimiento quirúrgico, y consiste en realizar la incisión, que debe hacerse en un solo trazo y cortando hasta hueso(Mango No. 3 y hoja No. 15) y levantamiento de colgajo, que debe incluir periosteo y mucosa(Periostótomo).Exeresis: Es la operación propiamente dicha y consiste en realizar:Ostectomía u osteotomía.-Odontosección.-Extracción propiamente dicha.-Limpieza de la cavidad.-Plasma rico en plaquetas + gluconato de calcio. Síntesis: Es la reposición de los tejidos a su posición normal por medio de la sutura.

Indicaciones post operatorias.

•Mantener gasa mordida 15 minutos.•Reposo relativo.•Dieta blanda 24 horas•Aplicar fomentos fríos.•Enjuague con agua sal e higiene.•Tomar anti inflamatorios según indicaciones.•Antibiótico terapia opcional.

Fármaco terapia:

AINES: Sabemos que son anti-inflamatorios no esteroides. Su uso requiere mucho cuidado, por lo que es necesario preguntar antecedentes de sangrados,

hepatopatías, retención de líquidos.Pueden ser no específicos (COX1), y específicos (COX2).Los NE, pueden ser: Ibuprofeno, Diclofenac sódico, etc.Los E, pueden ser Meloxicam, los coxib, etc. La prescripción debe ser limitada. Son muy útiles en dolores leves y moderados.

Complicaciones. Locales.Hemorragias locales.•Retirar tapón, lavar con suero fisiológico y agua oxigenada, para ver fondo, y retirar tejido granu- lomatoso.•Colocar malla de fibrina + trombina, si fuera útil, y sutura de mucosa.•Eliminar cualquier tejido duro, irritante.•Usar prótesis inmediata.

Sistémicas.

Controlar a los pacientes hipertensos, toma de presión y medicación.•Evitar la toma de aspirina 72 horas antes y 48 horas después.•Administrar vitamina C y K.•Si la pérdida es importante, realizar hematócrito, y si es necesario realizar transfusión de expansor tisular.

Conclusiones.

• Realizar anamnesis, y relacionar con la clínica. Exámenes clínicos generales.• Realizar biopsia previa al diagnostico definitivo.• Indicar estudio histopatológico, cortes seriados.• Decidir cirugía radical reconstructiva.• Control radiográfico evolutivo hasta el año.

Los Antibioticos en cirugía oralLos antibióticos son medicamentos que pueden usarse profilacticamente o específicamente. Lo que significa que se debe conocer el agente patógeno antes de su indicación, las condiciones generales del paciente, y la efectividad del antibiótico sobre las bacterias. Debemos reconocer que hay estados de salud bucal y sistémicos en cuyo caso los antibióticos no cumplen con su finalidad, de controlar la infección. Pero existe la protocolización de los procedimientos en cirugía bucal, y como parte de dicha estrategia se indican los antibióticos profilácticos, ya que sabemos que en la flora bacteriana normal de la boca encontramos primordialmente gérmenes gram positivos aerobios y algunos anaerobios(flora mixta). Esto nos orienta al uso de las penicilinas semi sintéticas, cefalosporinas de primera generación como los de primera elección,

en combinación con el metronidazol, o el uso de clindamicina, cuando sospechamos de anaerobios. Debemos considerar que el uso de antisépticos bucales como la clorexidina 0,12%, el suero fisiológico con agua oxigenada diluido (10-3), ayudan a equilibrar el ph bucal en forma inmediata, siendo parte de la protocolo, pero considerando que el exceso en tiempo y dosis, las pueden tornar perjudiciales. El conocimiento del efecto de los antibióticos nos permite saber por ejemplo que la Penicilina actúa impidiendo la síntesis de la membrana bacteriana cuando esta se encuentra en Mitosis(división y crecimiento), ya que cuando están inactivas, dichos antibióticos no pueden actuar por la presencia de los peptidoglicanos(sustancia responsable de resistir la presión osmótica extracelular), por lo tanto solo serán vulnerables cuando crecen.Los protocolos nos ayudan siempre que sepamos como variar los tratamientos, ya que será muy diferente al tratar personas con trastornos sistémicos como diabetes, hepatopatias, con cardiopatías, o con enfermedades renales. Por lo tanto es fundamental que los Odontólogos tengamos conocimientos de clínica médica, así como de farmacoterapia y de la aplicación de normas de bioseguridad, desde, asepsia y antisepsia, manipulación de instrumental y materiales contaminados, tratamiento de superficies y equipos utilizados en cirugía. Todo esto debe cumplirse entre paciente y paciente.Entonces cuando las áreas no nos ofrecen las garantías necesarias, obligatoriamente debemos utilizar los antibióticos profilácticos.En pacientes sanos, jóvenes, en que el procedimiento no requiere osteotomía u odontosección, podemos usar la cefalexina o dicloxacilina de 500 mg cada 6 horas durante 6 días, 48 horas antes de intervención.En pacientes sanos o con leves infecciones locales previas, se puede indicar clindamicina de 500mg cada 6 horas durante 6 días.En los casos más graves con compromiso sistémico, disfagia, fiebre, y que además sean niños o ancianos no dudar en ingreso hospitalario, para rehidratar, y compensar a través de la vía parenteral(I.V) .Uno de los medicamentos antimicrobianos que se combinan, es el metronidazol, que siendo un amebicida, actúa contra los gérmenes anaerobios en las infrcciones graves.Todo lo expresado antes nos debe hacer meditar sobre la real finalidad de los antibióticos profilácticos, que es la de cumplir con un requisito legal dentro de los procedimientos quirúrgicos, más que la cumplir con el propósito de controlar la infección.

¿Que es la inflamación?La inflamación es la respuesta inespecífica del organismo frente a una agresión. Debemos comprender por agresión a cualquier agente vulnerante, que produce un daño tisular(piel, mucosas o esmalte ), pudiendo ser de origen físico, químico, o biológico(virus,bacterias).En este caso, el sistema inmunológico es el responsable de esta reacción y puede ser de dos tipos:

Celular(fagocitosis) y Humoral(anticuerpos).La respuesta inmunológica celular depende de los glóbulos blancos y de mediadores químicos de la sangre (Histaminas y leucotaxinas) para reaccionar y formar la inflamación.La inflamación tiene la función de localizar, identificar y eliminar el agente causante de la agresión.

CARACTERISTICAS CLINICASDolor, calor, rubor, tumor e impotencia funcional.MICROBIOTA NORMALLa microbiota normal evita la colonización del hospedero por parte de microorganismos exógenos. Por esto el uso indiscriminado de antisépticos orales causa infecciones por otros microbios exógenos. Por otro lado el abuso de antibióticos puede alterar la flora intestinal.La boca posee una población heterogénea de bacterias, donde son importantes los representantes orales del género Streptococcus: S. salivaris (en la lengua), S. mitis (en los carrillos) y S. mutans (en los dientes). Este último es uno de los principales responsables de la placa dental y de la caries.

Sistema de inmunidad innata, natural o inespecífica

Elementos del sistema de inmunidad natural. Si el microorganismo o partícula extraños logran atravesar la piel y los epitelios, se pone en marcha el sistema de inmunidad natural (inespecífica o innata), en el que participan los siguientes elementos:

Hiperemia: aumento del extasis vascular.Exudado: fluidos extravasados al espacio intersticial que producen edema.Diapédesis: capacidad de glóbulos blancos para atrvesar menbrana de vasos sanguineos.Fagocitosis: función de células especializadas(macrófagos y leucocitos) de comer bacterias.Pus: contenido de leucocitos y bacterias muertas que drenan.

La inflamación aguda, se produce como una reacción de defensa, cuando no hay infección o se elimina el agente causal los tejidos vuelven a la normalidad, siendo necesario el uso de farmacoterapia en un periodo de tiempo limitado. Ejemplo: la pericoronaritis aguda se produce por inflamación de capuchón que rodea la corona del tercer molar por la acumulación de restos de alimento descompuestos, y bacterias exógenas que producen edema y exudado. El tratamiento es antibioticoterapia, desinflamantes locales (antisépticos como H2O2 y Cl Na) y sistémicos(AINES), y posteriormente exeresis de diente causal.

La inflamación crónica, se produce como una respesta del organismo que evita la acumulación de exudado y pus, produciendo la fístula. Ejemplo: El abceso dentoalveolar agudo cuando no recibe tartamiento termina produciento una fístula lo que no significa la solución definitiva debido a que persiste la acumulación de bacterias en el conducto dentario y en la fístula.

Los procesos inflamatorios agudos localizados de origen odontogenos que comprometen el hueso son:

Abceso dentoalveolar.Alveolitis.

Los procesos inflamatorios diseminados son:

Celulitis facial odontógenaAngina de Lugdwig.Trombosis de seno cavernoso.Osteomilitis osea de Garré.Debemos comprender que la respuesta inflamatoria tiene la función de proteger los tejido y en sus etapas inciales es beneficiosa, se convierte en dañida cuando es exagerada y dura muchos días, ya que la falta de vascularización nos lleva a producir daños en los tejidos, como necrosis, producida por el ph ácido tisular.Las infecciones periapicales que se originan a partir de una contaminación pulpar, igual que los traumatismos dentarios, estimulan en el ápice a los RESTOS EPITELIALES DE MALASEZ, que se localizan en el ápice como vestigios de la formación apical. Estos restos son los responsables de la respuesta crónica a los traumatismos e infecciones formando el GRANULOMA y QUISTE PERIPICAL que son específicamente inflamatorios.

Se recomienda a los estudiantes investigar sobre terminos nuevos, en los texto de cirugia oral y maxilofacial de Guillermo Donado.

Tiempos operatorios

Los tiempos en cirugía, representan el momento en que vemos y tratamos al paciente, y, se diveden en PRE OPERATORIO, TRANSOPERATORIO Y POSTOPERATORIO.

PREOPERATORIO: Es el momento desde que se decide la intervención quirúrgica hasta que se realiza, y puede durar meses, semanas, días, horas o minutos. Puede ser INMEDIATO o MEDIATO.

INMEDIATO: Puede ser 24 horas antes. EMERGENCIA: Con tiempo sólo para realizar exámenes como tipo de sangre, hemograma. URGENCIA: Hay que intervenir isofacto, no hay tiempo para exámenes. Sucede por ejemplo cuando producto de un traumatismo el paciente tiene dificultad respiratoria por obstrucción.

MEDIATO: En este tiempo cuando dura más de 24 horas debemos realizar una adecuada historia clínica, exámenes complmentarios, interconsultas odontológicas o médicas(si existen enfermedades o problemas asociados), e indicaciones de farmacoterapia(antibioticos profilácticos, antiflamatorios, dietas). Es fundamental llevar al paciente en las mejores condiciones locales y sistemicas al acto quirúrgico y valorar beneficio-perjuicio.

TRANSOPERATORIO: Es el momento o tiempo que dura la intervención quirúrgica.Se divide en:

DIERESIS: Consiste en INCISION y LEVANTAMIENTO DE COLGAJO, para lo que usamos,

INCISION: mango de bisturí #3 y hoja de bisturí #15. Los cortes deben ser en un solo trazo e incluir, mucosa y periosteo.

LEVANTAMIENTO DE COLGAJO: Se realiza por medio de sindesmótomo o periostótomo. Se debe incluir en el colgajo periosteo y mucosa, y tartar de no desgarrar. El instrumental de tener un borde activo cortante.

EXERESIS: Es el acto operatorio propiamente dicho y se divide en OSTEOTOMIA, ODONTOSECCION y EXTRACCION.

OSTEOTOMIA: O corte de hueso, se realiza para separar el diente del tejido óseo. Cuando se realiza el corte y retirada de hueso se llama OSTECTOMIA. Para este fin se utiliza fresa quirúrgica de carburo #701, 702, 703, que son para micromotor. Este procedimiento debe ir acompañado de suero fisiológico estéril por irrigación y un buen succionador.

ODONTOSECCION: O corte de diente, se realiza para dividir al órgano dentario y facilitar su extracción. Se utiliza fresa de carburo acompañado de irigación constante.

EXTRACCION: Se realiza previo la luxación con elevadores y extracción.Se utilizan elevadores rectos(finos y anchos y acanalados), curvos(derecho e

izquierdo) y forceps.

SINTESIS: O reposición del colgajo por medio de la SUTURA.

Se utiliza porta aguja, pinza anatomica, y sutura, seda 3-0, vicryl 3-0 aguja SH.

POSTOPERATORIO: Puede ser INMEDIATO o MEDIATO.

INMEDIATO: Desde que termina la intervención hasta 72 horas.

En este tiempo hay que controlar el proceso inflamatorio y el sangrado. La antibioticoterapia debe administrarse dependiendo de la infección previa así

como de los hábitos de higiene del paciente. Debemos recomendar mantener gasa durante 20 min, evitar esfuerzos físicos 72 horas, aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas.En caso de sangrado post, administrar Dicynone amp IV.

MEDIATO: Es el tiempo que transcurre después de las 72 horas. En este tiempo hay que controlar la aparición de la infección. Debemos realizar un hemograma y radiografía de control post quirúrgico, retirar suturar, lavado de alveolo con suero fisiológico. Observar los signos y síntomas despues de un mes.

Antibioticoterapia en Odontología.Antes de indicar los antibióticos, debemos saber cual es la flora saprofita de la cavidad oral, que se clasifica en relación a las estructuras dentales, gingivales o periodontales, y al estado de salud que existe en estos espacios. Así, en relación a las coronas de dientes libres de gingivitis, habrá menos posibilidad de crecimiento bacteriano anormal o exagerado. Sabemos que la flora es predominantemente mixta(aerobia + y anaerobia -).Es necesario saber que habrá menos posibilidades de infección post quirúrgica cuando se trata de dientes retenidos que no se han contaminado con bacterias, no sucede lo mismo cuando el caso tiene restos radiculares o inflamaciónn crónica.Los antibióticos pueden ser Bactericidas y bacterióstaticos. Los bactericidas actúan sobre la menbrana de las bacterias, por lo que las destruyen, efecto que se logra cuando se mantiene una concentración máxima en sangre, que depende de la frecuencia y cantidad. Son bactericidas, la gentamicina, cefalexina, amoxicilina.Los bacteriostaticos, actúan sobre el protoplasma y en la multiplicación celular, limitando el crecimiento de bacterias. Son bacteriostatico, clindamicina, azitromicina.Cuando se unen dos antibióticos bactericidas se logra el sinergismo, y cuando se unen un bactericida y un bacteriostático no hay mayor repercusión.Por ejemplo la penicilina es bactericida sobre un espectro reducido de bacterias, y la clindamicina es bacteriostatico sobre un grupo amplio de bacterias.En la encia sana normalmente existen bacterias aerobias gram+ y gram-, por lo que el antibiótico de elección profilacticamente es la amoxicilina, caps, VO, en paciente ambulatorio, la dosis ese calcula 30mg/kg de peso/d, 500mg c/6 u 8h, durante cinco dias.En pacientes con gingivitis inicial, se recomienda, amoxicilina + ac clavulánico,caps,VO, 500 de Amox, con 300 de ac clav, c/8h durante cinco días, asociado a profilaxis gingival, previo a intervención.En las periodontitis, las bacterias predominantes son anaerobias, por lo que se

recomienda la clindamicina 300mg c/8h durante seis días, asociado a metronidazol de 500mg c/8h durante seis días.El antibiótico de elección en profilaxis, es la penicilina natural o semi sintética siempre que no haya enfermedad gingival.

QuerubismoEl querubismo también llamada displasia fibrosa familiar es una condición hereditaria que se caracteriza por un progresivo aumento de volumen a nivel de los ángulos mandibulares en los niños. La  causa asienta sobre una base genética referida a un gene autosómico dominante. Los primeros signos de la deformación se observan entre los 2 y 4 años de edad. La progresión es lenta y asintomática y se detiene en la pubertad o algunos años después, luego comienza una regresión de la deformidad. En la mayoría de los casos sólo la mandíbula esta afectada, en ocasiones puede estar involucrado el maxilar superior. Ningún otro hueso del cuerpo esta afectado. Radiográficamente todo el hueso afectado presenta múltiples áreas radiolucidas, sus corticales están deformadas y los dientes especialmente los primeros molares permanentes están desplazado a otras posiciones, algunos dientes pueden estar impactados y con reabsorciones radiculares.

SINDROME DE GARDNEREl síndrome de Gardner es una enfermedad familiarque consiste en una triada típica: osteomas múltiples craneofaciales,tumores cutáneos y poliposis intestinal. Sonestas últimas lesiones, susceptibles de malignizar, las queconfieren al síndrome toda su gravedad. Una vez detectadoslos osteomas, cuya aparición es frecuente ya desde lainfancia se debe buscar el resto de la triada y manteneruna vigilancia continua del paciente, estudiando asimismoa sus familiares, dada la transmisión genética de la enfermedad.

La oxicefalia es un término usado a veces para describir el cierre prematuro de la sutura coronal más que de cualquiera otra sutura, o puede ser utilizado para describir la fusión prematura de todas las suturas. La oxicefalia es el tipo más grave de craneoestenosis. Es lo contrario de la Braquicefalea.La acondroplasia es un trastorno genético que se presenta en 1 de cada 25.000 niños nacidos vivos.1 Se trata de un trastorno del crecimiento óseo; de hecho, el nombre de la enfermedad proviene de 3 vocablos griegos (a = sin; chondro = cartílago; plasia = crecimiento o desarrollo),2 es decir, sin crecimiento normal del cartílago. Es el tipo más frecuente de enanismo que existe, caracterizado por un acortamiento de los huesos largos y mantenimiento de la longitud de la columna vertebral, lo que da un aspecto un tanto desarmónico: macrocefalia, piernas y brazos cortos y un tamaño normal del tronco, entre otras desirregularidades fenotípicas.

Progeria (del griego geras, "vejez") es una enfermedad genética de la infancia extremadamente rara, caracterizada por un envejecimiento brusco y prematuro. Se estima que afecta a uno de cada 8 millones de recién nacidos. La progeria puede afectar diferentes órganos y tejidos: hueso, músculos, piel, tejido subcutáneo y vasos.La forma más severa de esta enfermedad es la llamada síndrome de Hutchinson-Gilford nombrada así en honor de Jonathan Hutchinson, quién fue el primero en describirla en 1886 y de Hastings-Gilford quien realizó diferentes estudios acerca de su desarrollo y características en 1904.