UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA

ASIGNATURA : INTERNADO DE ENFERMERIASERVICIO : CIRUGIA 4TO BCOORDINADORA DE SEDE : LIC. PRETELL HARO LUZTUTORA : LIC. RODRIGUEZ MICHUY MARTHAESTUDIANTE : Srta. MATIAS ROBLES VIOLETA

DICIEMBRE – 2013LIMA – PERU

CAPITULO IVALORACION DE ENFERMERIA

A. SITUACION PROBLEMÁTICA

En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión en el servicio de Cirugía 4to B, se observa a un paciente despierto, lucido y orientado en tiempo-espacio-persona, ventilando espontáneamente, con sonda nasogástrica a gravedad de escaso contenido bilioso, apósitos de incisión mediana manchados con secreción seropurulento del 1/3 medio de herida operatoria, drenajes en flanco derecho dren tubular conectado a guante de escaso contenido, dren laminar con secreción serohemática escasa, con abdomen distendido, con vía periférica en flexura del miembro superior derecho conectado a hidratación de dextrosa más agregados.Paciente refiere: “me duele mucho mi herida, no lo soporto…siento que estoy quemando”

PA= 130/80mmHg FC= 94x’ FR= 23x’ T= 38.9°C EVA= 7/10

B. DATOS PERSONALES

NOMBRE: Loza Ormeño Maxs EDAD: 30 añosRAZA: Mestiza PROCEDENCIA: San Martin de PorresDIRECCION: Jr. Chachapoyas N° 890

C. DATOS DE HOSPITALIZACION

SERVICIO: 4to B CAMA: 4038 HC: 1400155FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 29/11/13 MODO: Emergencia

1. Antecedentes PersonalesHábitos Nocivos: Alcohol: niega Drogas: niega Tabaco: niega Alergias: no sabeGrupo sanguíneo y factor RH: O+ Transfusiones: niega

2. Antecedentes Personales FisiológicosIRS: - FUR: - G-P- Conductas de riesgo: -

3. Antecedentes Personales PatológicosTBCp: No DM: No HTA: No VHB: No Asma: No Otros: -

4. Antecedentes QuirúrgicosNiega

5. Relato de Enfermedad29/11/13 Servicio de emergenciaTiempo de enfermedad: 3 días FI: Insidioso Curso: ProgresivoSignos y síntomas principales: dolor abdominal, nauseas, vómitos, deposiciones liquidas.Relato: Paciente refiere que inicia hace aproximadamente 3 días, caracterizada por dolor abdominal tipo cólico localizado en epigastrio de moderada intensidad, asociado a nauseas e hiporexia. Hace 2 días agrega vómitos, dolor generalizado en superficie con predominio de FID, sensación de alza térmica, deposiciones liquidas sin moco ni sangre de 6-8 cámaras por día, acude por exacerbación del dolor y persistencia de sensación de nauseas. DX preoperatorio: peritonitis generalizada por apendicitis aguda complicada

6. Grafica de pérdidas por SNG

(mL)

1100

700

600

500

400

300

200

100

030/11 1/12 2/12 3/12

7. Diagnostico medico actual

- PO5 peritonitis generalizada por apendicitis aguda perforada- OP: LE + apendicectomía+ lavado+ drenaje.

8. Tratamiento medico

- NPO- SNG a gravedad- Dextrosa 5% 1000cc+ NaCl 20% 20cc+ KCl 20% 10cc----- 45 gotas- Ciprofloxacino 400mg EV c/12h- Metronidazol 500mg EV c/8h- Ketoprofeno 100mg EV c/8h- Ranitidina 50mg EV c/8h- Metoclopramida 10mg EV c/8h- N-acetilcisteína 200mg VO c/8h- Alprazolam 0.5mg VO c/24h por la noche - Metamizol 1g EV PRN T°>38.5°C- CFV + Control de drenaje- Deambulación asistida

9. Informe operatorio

Cirujano: Dr. Huamán 1° ayudante: MR3 Londoño2°ayudante: MR2 Gómez 3° ayudante: IM ZavalaAnestesista: Dr. Rodríguez Fecha: 30/11/13Hora de inicio: 2:15am Hora de termino: 4:00am Anestesia: AGB

a. Peritonitis generalizada por apendicitis aguda complicada. OP LE+ apendicectomía+ lavado+ drenaje

b. Peritonitis generalizada por apendicitis aguda perforadac. Secreción purulenta periapendicular, fondo de saco y cólico derecho +-

200cc. Apéndice cecal perforado en su 1/3 proximal, base comprometida, con coprolito en su interior, ciego móvil.

PROCEDIMIENTO:a. AA + CCEb. Incisión mediana supra e infraumbilicalc. Succión cortante hasta cavidad y encontrar hallazgos descritosd. Aparición de secreción purulentae. Apendicectomía retrograda, ligadura de base con seda negro “O”,

pinzamiento, corte y ligadura de meso con seda mayor 2/0f. Revisión de hemostasiag. Limpieza de cavidad con suero fisiológico hasta obtener liquido claroh. Conteo de gasas completa

i. Se deja dren tubular cercano a zona de ligadura de base apendicular que sale por contraabertura derecha. Dren laminar en fondo de saco que sale por contraabertura derecha.

j. Cierre de pared: peritoneo, aponeurosis, puntos de afronte en pielk. Paciente tolero acto quirúrgico pasa a recuperación

Nota: se envía pieza quirúrgica a AP.

10.Exámenes de laboratorio e imágenesPCR= 38.2 (29/11/13)INFORME DE ECOGRAFIA ABDOMINAL (29/11/13)Dolor a la ecografía por presión de todo el abdomen a predominio de FID, siendo las asas intestinales aperistálticas, de calibre normal, se aprecia líquido libre en el hemiabdomen inferior siendo de mayor volumen a nivel de la FID, donde se observa conglomerado de asas intestinales y marcada hiperecogenicidad de la grasa adyacente. No se visualiza apéndice cecal.Hígado: tamaño, forma, contornos y ecogenecidad normal.Vesícula biliar: tamaño y forma, conservadas, paredes delgadas, no cálculos.Vías biliares: intrahepáticas sin dilatación.Páncreas: no se logra visualizar por interposición de gas intestinalBazo: Sonográficamente normalRiñones: forma y tamaño dentro de límites normales, orlas parenquimales y senos renales conservados.Vejiga: paredes delgadas, de forma y contenido habitual.

Conclusión: signos ecográficos en relación a apendicitis aguda complicada

D. ANALISIS E INTERPRETACION

1. Datos seleccionados

DATOS SELECCIONADOS- T= 38.9°C- Apósitos manchados con secreción purulenta de 1/3 medio de herida operatoria- Paciente refiere: “me duele mucho mi herida, no lo soporto…”- Paciente refiere: “siento que estoy quemando…”- Abdomen distendido- Sonda nasogástrica a gravedad de contenido bilioso 500cc- EVA= 7/10- PO5 peritonitis generalizada por apendicitis aguda perforada

2. Confrontación con la literatura

RECOLECCION DE DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E

INTERPRETACION

Datos subjetivos:

Paciente refiere: “siento que estoy quemando…”Datos objetivos:

- Apósitos manchados con secreción purulenta de 1/3 medio de herida operatoria

- T= 38.9°C- PO5 peritonitis generalizada

por apendicitis aguda perforada

A menudo, la inflamación del peritoneo está ligada a una apendicitis, ya que constituye una de sus complicaciones. La peritonitis es casi siempre consecuencia de la afectación de un órgano situado en el abdomen (p.ej., el apéndice que es uno de los casos más frecuentes). Generalmente se presenta de forma brusca, tanto si se debe a la infección de unas vísceras sólidas, como si está causada por la perforación de una víscera hueca (como el intestino). Una peritonitis puede extenderse a todo el abdomen o permanecer localizada. En este último caso, la infección da lugar a la formación de adherencias que dividen la cavidad del peritoneo, lo que impide su propagación. La peritonitis se caracteriza por dolor intenso en el abdomen, vómitos y detención de la emisión de heces y gases. El paciente está febril, decaído, angustiado y pálido. En algunos casos, el pulso se acelera. La pared del abdomen aparece dura y dolorosa. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infección como son: El Epiplon Mayor, su topografía en espacios y la exudación peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorción de bacterias.La peritonitis aguda generalizada requiere hospitalización urgente en un servicio de cirugía. Esta operación se completa con la administración de fármacos (antibióticos). La hospitalización suele tener una duración de 8 a 15 días.

Persona que cursa

con temperaturas

altas que se le

puede atribuir a la

enfermedad que

tiene o por algún

proceso infeccioso

Dentro de los signos habituales que se encuentran en esta enfermedad se encuentran las temperaturas mayores a 38°C, leucocitosis, ictericia, dolor a la palpación, edemas. Por otro lado también es un factor la evolución de la herida operatoria, pues al ser un foco abierto por la discontinuidad de la piel también se encuentra expuesta a complicaciones como dehiscencias, infección hasta llegar a la sepsis.La fiebre, conocida también como calentura, es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal, y que es causado por un evento fisiopatológico (infección, inflamación). No hay que confundir la fiebre con la hipertermia. La fiebre es un mecanismo presente en todos los animales que actúa como respuesta adaptativa ayudando al cuerpo a combatir los organismos que causan enfermedades y surge en respuesta a unas sustancias llamadas pirógenos que se derivan de bacterias o virus que invaden el cuerpo, o que son producidas por las propias células. Son sustancias externas al cuerpo humano. Puede tratarse de microorganismos, productos de los microorganismos como endotoxinas liberadas por bacterias gram (–), o el ácido lipoteicoico o el peptidoglicano de las bacterias gram (+); agentes químicos (anfotericina, fenotiazidas). La fiebre está relacionada habitualmente con la estimulación del sistema inmunitario del organismo. En este sentido, puede ser útil para que el sistema inmunitario tome ventaja sobre los agentes infecciosos, haciendo al cuerpo humano menos receptivo para la replicación de virus y bacterias, sensibles a la temperatura. Temperaturas altas puede llevar a la persona a un daño irreversible por pérdida de proteínas vitales.

Datos subjetivos: Un abdomen distendido se dice que es una de las quejas más comunes Paciente que curso

Paciente refiere: “me duele mucho mi herida, no lo soporto…”Datos objetivos:

- Abdomen distendido- EVA= 7/10

que un paciente post operado se presenta con un médico. Sin embargo, uno tiene que entender que un estómago dilatado no es más que un síntoma que puede ser causado por una gran variedad de condiciones que afectan a la cavidad abdominal y los órganos. Si hay algún tipo de inflamación o hinchazón en el abdomen, que fácilmente podría conducir a la aparición de un abdomen grande e hinchada, lo que provocará dolor en la zona abdominal debido a la presencia de una herida operatoria.El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso central.La función fisiológica del dolor es señalar al sistema nervioso que una zona del organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión. Esta señal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daños y hacer frente al estrés. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos:- Detectores de la señal nociva: depende de la existencia de

neuronas especializadas en la recepción del dolor, denominadas nociceptores.

- Mecanismos ultrarrápidos de protección (reflejos): son reacciones rápidas, generadas a nivel de la médula espinal que pueden tener como efecto una reacción de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rápidamente al tocar una superficie ardiente); una contractura de la musculatura que bloquea la articulación si se ha producido una lesión articular (es el caso del lumbago después de la lesión de un disco intervertebral tras un movimiento en falso).

- Mecanismos de alerta general (estrés), por activación de los centros

por un proceso de

dolor moderado que

se debe a la

presencia de una

herida operatoria y a

su abdomen

distendido

de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha).

- Mecanismos de localización consciente e inconsciente de la lesión, a nivel del cerebro; la localización es precisa si la lesión se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesión afecta un tejido profundo.

- Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresión: debido a la activación de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de cólera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atención del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal.

- Mecanismos de analgesia endógenos: en ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.

La participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en el dolor varía según el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelación y explicar la vivencia dolorosa.Componentes

La fisiología del dolor tiene cuatro componentes que son:

- La nocicepción: Es la única etapa común en todas las personas pues es una etapa inicial bioquímica. A su vez se divide en tres subetapas que son la transducción, transmisión y modulación del dolor.

- La percepción consciente- El sufrimiento- El comportamiento del dolor

Datos subjetivos:

Datos objetivos:

- Sonda nasogástrica a gravedad de contenido bilioso 500cc

- PO5 peritonitis generalizada por apendicitis aguda perforada

La peritonitis aguda generalizada requiere hospitalización urgente en un servicio de cirugía. Se coloca una perfusión intravenosa al paciente para compensar las pérdidas de líquidos. La intervención quirúrgica tiene como objetivo, por una parte, curar la causa de la peritonitis (sutura para cerrar una úlcera perforada o extirpación del apéndice, p.ej.) y, por otra, limpiar la cavidad abdominal y colocar un drenaje, destinado a evacuar sangre o pus. Durante este proceso patológico las pérdidas de líquidos son altas debido a que después de haberse realizado la cirugía se deja un dren por el cual saldrá líquidos que conforme va la evolución irán disminuyendo y si se requiere también se deja una sonda nasogástrica para medir perdidas y y las características de su contenido, generando todo esto una pérdida de volúmenes considerable.

Paciente con una

alteración de los

volúmenes de

líquidos por

presentar pérdidas

considerables por la

SNG

CAPITULO II DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

- Paciente adulto con alteración de la termorregulación relacionado con proceso infeccioso.

- Paciente adulto con alteración del bienestar relacionado con dolor secundario a herida operatoria y distención abdominal.

- Paciente adulto con alteración de volumen de líquidos relacionado con patología de fondo.

CAPITULO IIIPLANEAMIENTO DE ENFERMERIA

A. OBJETIVOS Y METAS:

- Mantener la temperatura corporal del paciente dentro de los rangos normales- Disminuir el dolor- Mantener el volumen de líquidos

B. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Problema Fundamento del problema

Parámetro esperado

Acciones de enfermería Fundamento de las acciones Parámetro observado

Paciente adulto con alteración del bienestar relacionado con dolor secundario a herida operatoria y distención abdominal.

El dolor es un proceso patológico que se da por alteración de los nervios periféricos que se da en consecuencia por una mala circulación de los miembros periféricos como por ejemplo en el pie diabético

Paciente manifestara disminución del dolor (EVA 0)

Lavado de manos

Realizar control de funciones vitales

Realizar la valoración del dolor mediante escala EVA (EVA 6)

El jabón permite emulsificar y atrapar a los microorganismos en la piel y el agua ayuda al arrastre de estos evitando la contaminación cruzada

Las funciones vitales en un paciente que presenta infección se altera como un aumento de la temperatura corporal, aumento de la frecuencia cardiaca y de la frecuencia respiratoria

Permite conocer en forma subjetiva la intensidad del

Paciente con dolor EVA 1

Administrar medicamento prescrito:- Tramadol 100 mg SC c/8h

Evaluar la efectividad del tratamiento 30 minutos después

Orientar al paciente sobre posturas del miembro inferior para disminuir el dolor

Realizar anotaciones de enfermería

dolor que tiene el paciente y dar tratamiento del dolor según el valor de su escalaEl tramadol es un analgésico de tipo opioide que actúa en células nerviosas espacialmente en medula espinal y cerebro, su efecto analgésico en gran parte se debe a su acción en el sistema de neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la receptación de la norepinefrina.

Permite ver la efectividad del opioide administrado y si no hay efecto positivo se administrara otro analgésico

Las posturas antalgicas ayudan a reducir el dolor, ya que el cambio de posición hace reducir la neurotransmisión del dolor.

Permite realizar un informe de todas las acciones y mantener la acción de cuidados en

forma continua

CAPITULO IVINTERVENCION Y EJECUCION DEL PLAN

El presente plan se llevó a cabo durante la situación presentada realizándose

todas las actividades organizadas con el equipo de salud y el personal de

enfermería, fomentándose así la participación activa de todos. Lográndose de

este modo los objetivos propuestos enfocándose en mayor importancia en los

problemas identificados en el paciente.

Las acciones del plan de cuidados se realizaron dentro de las fechas

programadas cumpliéndose el plan en su totalidad, bajo supervisión.

CAPITULLO VEVALUACIÓN DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

En cuanto a la evaluación del proceso, podemos decir que se derivó de la

valoración realizada, la cual consistió en una recolección de datos a través de

la observación.

La información obtenida por observación y revisión de documentos,

fueron contrastados con la literatura, que nos permitió analizar e interpretar,

para de esta manera formular el diagnóstico de enfermería, en ello no hubo

muchos inconvenientes ya que se pudo valorar e interpretar los datos

obtenidos de manera rápida debido a la situación presentada, el cual se trató

de dar solución a los problemas identificados a través del Plan de intervención,

en el planeamiento se empezó con el planeamiento de objetivos y luego con la

elaboración del plan, comparando los parámetros observados y esperados se

llegó a la conclusión que los objetivos se lograron en su totalidad, y luego se

siguió con la ejecución que permitió el logro de los objetivos trazados de

manera satisfactoria.

CAPITULO VICONCLUSIONES RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES

A. CONCLUSIONES

El proceso de atención de Enfermería es una herramienta fundamental

para la enfermera en los cuidados del paciente, ya que nos permite

intervenir de manera ordena y adecuada, en base a la recolección y

valoración de los datos obtenidos.

El método de Estudio de Caso, es una herramienta muy útil para el

profesional de enfermería, ya que facilita la comprensión de las

diferentes características que presenta un paciente; así como también

permite entender la problemática del paciente desde una perspectiva

general.

Al presentar un paciente con esta enfermedad podemos darnos cuenta

del importante papel de la enfermera para la afrontación de los

problemas existentes en un post operado de peritonitis y favorecer en la

evolución de este.

B. RECOMENDACIONES

El fomentar la educación sanitaria a toda la población lo consideramos

importante, determinadas hábitos saludables.

INTRODUCCION

El presente trabajo abarca la aplicación del proceso de Enfermería en el

estudio de caso del señor Loza Ormeño Maxs, paciente del servicio de cirugía

del HNDAC con diagnóstico de peritonitis generalizada por apendicitis

perforada, en la cual se expone el caso y las manejras de abordar los

problemas existentes en el paciente.

En este estudio de caso utilizamos métodos y técnicas de recolección de

datos, siendo la observación y la entrevista las que más se destacan, con el fin

de identificar los parámetros de funcionamiento físico, psicológico y emocional,

podemos observar cómo se comienza en el Capítulo I Valoración, donde se

hace uso de los fuentes primarias como secundaria para obtener datos

fidedignos. Para así poder identificar en el Capítulo II, Diagnóstico de

Enfermería. En el Capítulo III, como tercer lugar se expone sobre como

determina la forma de prevenir, reducir y resolver los problemas identificados

para ello se redacta un plan de cuidados. Luego, en el Capítulo IV, Ejecución el

plan o intervención de enfermería, se observará la participación del ser

cuidado y la familia junto con la enfermera para la mejora de salud del paciente.

Finalizando, termina el Proceso de Enfermería con la Evaluación,

comparando los parámetros o resultados observados con los esperados y

evaluando el logro de los objetivos orientados a contribuir en la solución de las

respuestas humanas.