PAE POLETHcompleto

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA XOCHIMILCO

Proceso de Atención EnfermeroLic. En enfermería

México D.F a 28 de Marzo de 2011

Proceso de Atención Enfermero, basado en el modelo teórico de Virginia Henderson que propone 14 necesidades fundamentales, componentes bio-psicosociales culturales y espirituales.

UAM-XPROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERO

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CONTENIDO

1.0 INTRIDUCCION…………………………………………………..42.0 JUSTIFICACIÓN………………………………………………….53.0 OBJETIVO GENERAL…………………………………………….54.0 OBJETIVOS GENERALES……………………………………….5

1.1 Método de Atención Enfermero……………………………………5 Definición Características del Proceso Enfermero Análisis funcional del PAE Aplicación del pensamiento crítico del PAE Descripción de las etapas del PAE Tipos de datos Prioridades de datos Relación entre las etapas del PAE Diagnostico de Enfermería

1.2 Elección de Método Enfermero………………………………………………11 Conceptos y subconceptos del Modelo de Virginia Henderson Postulados sobre los que se basa el Modelo Virginia Henderson Valores que fundamentan el Modelo Necesidades fundamentales y componentes bio-psicosociales 1.3 Anatomía y fisiología de la Hipertensión………………………………….12 1.3.1 Aparato circulatorio ………………………………………………………....12 1.3.2 Definición de HTA……………………………………………………………15 1.3.3 Etiología…………………………………………………………………….. 15 1.3.4 Epidemiologia………………………………………………………………. 16 1.3.5 Fisiología……………………………………………………………………..17 1.3.6 Cuadro clínico………………………………………………………………..17 1.3.7 Diagnostico……………………………………………………………………18 1.3.8 Tratamiento y Control………………………………………………………..20 1.3.9 Tratamiento no farmacológico………………………………………………20 1.4 Consumo de Tabaco…………………………………………………………20 1.5 Consumo de Alcohol…………………………………………………………21

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2.1 Anatomía y fisiología de Diabetes Mellitus………………………………………..22 2.1.2 Definición…………………………………………………………………….23 2.1.3 Prediadetes………………………………………………………………….23 2.1.4 Etiología……………………………………………………………………...24 2.1.5 Epidemiologia en México ………………………………………………...24 2.1.6 Fisiopatología………………………………………………………………...25 2.1.7 Cuadro Clínico………………………………………………………………..26 2.1.8 Diagnostico…………………………………………………………………...26 2.1.8.1 Pruebas de Laboratorio y Gabinete…………………………………….…27 2.1.9 Tratamiento……………………………………………………………..........28 2.2 Metformina …………………………………………………………………..28 2.2.1 Tratamiento no farmacológico……………………………………………. 29 2.2.2 Consumo de tabaco……………………………………………………….. 29 2.2.3 Consumo de alcohol………………………………………………………. 29 3.1 Caso Clínico “Hospital Regional Nº 2”…………………………………….30 3.1.2 Instrumento de Valoración basado en el Modelo de Virginia Henderson ………………………………32 3.1.3 Diagnósticos Reales de Enfermería……………………………………….38 3.1.4 Diagnósticos Potenciales…………………………………………………...39 3.1.5 Fractura de humero (Generalidades)……………………………………. 40 3.1.6 Bibliografía……………………………………………………………………42

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1.0 INTRODUCCIÓN

De acuerdo a datos obtenidos por la Organización Mundial de la Salud, entre 1994 y 1999, las enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas la HTA se consideran como un problema de salud prioritario en América, con enormes repercusiones sociales y económicas. Esto es aún más evidente si se considera el hecho que más de un 30% de pacientes, cuando buscan atención médica por HTA o son detectados por el equipo de salud en centros de atención, ya presentan complicaciones y daño de los órganos blanco, lo que se explica en parte por ausencia de sintomatología en sus fases iniciales, de ahí su connotación de “asesino silencioso“.

Las medidas dirigidas a toda la población con el objetivo de disminuir las cifras medias de tensión arterial (prevención primaria) pueden tener efectos en la morbilidad de enfermedades asociadas a la HTA.

La hipertensión arterial incrementa el trabajo a que es sometido el corazón, aumenta el riesgo de accidente vascular cerebral, ataque cardíaco, enfermedad renal, etc. Cuando la hipertensión se acompaña de obesidad, tabaquismo, dislipidemias o diabetes, el riesgo aumenta notoriamente.

La Diabetes Mellitus es un problema de salud pública a nivel mundial. Se estima que para el año 2050 cerca de trescientos millones de personas padecerán esta enfermedad asociando por tanto un incremento de las complicaciones vasculares, oftalmológicas y neurológicas responsables de muerte prematura cada vez mayor, en respuesta a menor calidad de vida.

El impacto de este padecimiento en materia de costo económico y social para el país, el individuo y su familia obliga al desarrollo de un proceso de mejoramiento continuo de la calidad de la atención, ya que constituye la causa de estancia más prolongada, la principal causa de diálisis renal, amputaciones no traumáticas, ceguera, así como la segunda causa de consulta de personas en edad adulta. Es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, que representa la primera causa de muerte en el país.

Se estima en una tasa de hipertensos conocidos del14.3%, sin tratamiento 30.4% y una tasa de hipertensos controlados del 36%. Se señala además que sólo el 29% de los hipertensos esenciales mexicanos, tratados farmacológicamente, están controlados óptimamente (presión arterial menor de 140/90 mmHg).

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2.0 JUSTIFICACIÓN

El proceso de Enfermería consiste en una relación de de interacción entre el cliente y el profesional de Enfermería con el cliente como centro de atención. El profesional de enfermería valida las observaciones con el cliente, y de forma conjunta utiliza el proceso de enfermería. Esto ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud y da lugar a una asistencia individualizada (actividades desarrolladas por el personal de enfermería que allí labora y estudiantes prestadores de servicios).

3.0 OBJETIVO GENERAL

Desarrollar habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales dirigidas a cubrir las necesidades del cliente, en fases sucesivas e interrelacionadas, para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de su salud.

4.0 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Desarrollar el proceso de atención enfermero

Sustentar con información teórica la exploración física y el diagnóstico enfermero realizado.

Desarrollar brevemente Los principales enfermedades causales de las patologías del cliente son: tabaquismo, hipertensión y diabetes.

Fortalecer las debilidades en técnicas de atención enfermero.

Analizar meticulosamente la información general obtenida, para orientar de una mejor manera posteriores procesos de atención enfermero.

1.1 METODO ENFERMERO APLICADO A LA TEORIADEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (PAE)

DEFINICIÓN:

Se define el proceso enfermero como “un método sistematizado de brindar cuidados humanistas centrado en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente”Está compuesto por 5 etapas ligadas entre sí, interrelacionadas y solapadas El PAE es un todo cíclico, dinámico e inseparable, estructurado en secuencias lógicas.

Es un método de solución de problemas, proporciona las bases para el pensamiento crítico de enfermería. Es un procedimiento metódico de intervención práctica.

CARACTERISTICAS DE PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERÍA

Sistemático, planteamiento estructurado para la intervención Dinámico, responde a los continuos cambios de salud de las persona Interactivo, participación activa de la persona Flexible, puede utilizarse en cualquier campo profesional de la enfermería.

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ANALISIS FUNCIONAL DE PROCESO ENFERMERO

APLICACIÓN DEL PENSAMIENTO CRÍTICO DEL PAE

DESCRIPCIÓN DE LA ETAPAS DEL PAE

PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN

La valoración es el primer paso del proceso de enfermería y se puede describir como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un usuario. Consta de dos componentes recogida de datos y documentación, se considera la clave para continuar con los pasos restantes del proceso.

DATOS Y VALORACIÓN

En el contexto de la valoración de enfermería, se pueden definir los datos como información específica obtenida acerca del usuario. Organizar de forma sistemática la información necesaria para diagnosticar las respuestas sanitarias del usuario e identificar los factores que intervienen.Posteriormente, esta base de datos será la base para las restantes fases del Proceso de Enfermería: Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación.

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TIPOS DE DATOS

Durante la valoración, el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos, históricos y actuales. Una base de datos completa y exacta suele incluir una combinación de estos tipos.

Datos subjetivos

Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva individual de una situación o de una serie de acontecimientos. Esta información no puede ser determinada por el profesional de enfermería con independencia de la interacción o comunicación con el individuo. A menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de enfermería, como son las percepciones, sentimientos e ideas sobre si mismo y sobre el estado de salud del usuario. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el usuario del dolor, la debilidad, la frustración, las nauseas o el desconcierto.La información proporcionada por otras fuentes distintas al cliente, por ejemplo la familia, los consultores y otros miembros del equipo de atención sanitaria, puede ser también subjetiva si se basa en la opinión de cada uno en lugar de estar basada en hechos.

Datos objetivos

Por contraste, los datos objetivos consisten en información observable y mensurable. Habitualmente, esta información se obtiene a través de los sentidos (vista, olfato, oído y tacto) durante la exploración física del usuario.

Prioridades en la recogida de datos

Una valoración de enfermería completa puede identificar muchas respuestas reales o potenciales del usuario que exigen una intervención de enfermería. La valoración de cada una de ellas puede ser poco realista o difícil de manejar. Por tanto, será preciso establecer un sistema para determinar que datos deben reunirse en primer lugar. Uno de estos mecanismos es la jerarquía de necesidades humanas.

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Jerarquía de Maslow

Abraham Maslow (1943) describió las necesidades humanas en cinco niveles: (1) Fisiológicas, (2) de inocuidad o seguridad, (3) sociales (4) de estima y (5) de autorrealización. Sugirió que el cliente va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer necesidades. En otras palabras, las necesidades fisiológicas suelen tener una mayor prioridad para el cliente que la demás. Por tanto, cuando estas necesidades básicas no están satisfechas, es muy posible que el cliente no tenga ganas o no sea capaz de satisfacer necesidades de mayor nivel.

Jerarquía de kalish

Richard Kalich (1983) mejoro aun más el sistema de Maslow dividiendo las necesidades fisiológicas en necesidades de supervivencia y necesidades de estimulación. Esta división resulta especialmente útil para ayudar al profesional de enfermería a establecer prioridades en la recogida de datos.

Necesidades de supervivencia: alimentos, aire, agua, temperatura, eliminación descanso y dolor.Necesidades de estimulación: Sexo, actividad, exploración, manipulación e innovaciónNecesidades de seguridad: Inocuidad, seguridad, protección.Necesidades de amor y pertenencia: amor, pertenencia y proximidadNecesidad de estima: conducta de falta de energía, pasividad, dificultad para tomar decisiones, apatía, evitación de conflictos, expresión de vergüenza, culpa, ausencia de contacto visual, expresión de auto anulación.Necesidad de autorrealización: Preocupación por conflicto de roles, cambios en la Autopercepción y pérdida del control percibida.

RELACIÓN ENTRE LAS ETAPAS DEL PROCESO

SEGUNDA ETAPA: Diagnóstico

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Esta etapa comprende:A. Procesamiento de datos.

a. 1. Clasificarlos según patrones y según datos claves para cada patrón.a. 2. Interpretar los datos:

Buscar datos claves que indique riesgos, potencialidades signos y síntomas. Usar racionamiento inductivo o deductivo. Analizar y Deducir.

a. 3. Validar la interpretación de los datos. Frente a sus conocimientos y de los demás del grupo profesional o de profesionales afines.

Errores en el procedimiento de datos:1. En la recolección.2. En al interpretación.3. En la falta de conocimientos clínicos.B. La formulación del diagnostico:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

“Es una declaración de un estado de alteración de la salud real o potencial que se deriva de la valoración de Enfermería y el cual requiere de intervenciones del campo de enfermería”. Cardenito Lynda ó “Es un juicio clínico sobre un individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemático de recolección y análisis. Sirve de base para precisar una terapia que está bajo la responsabilidad del profesional de Enfermeria Shoemaker, 1984”.

DIAGNOSTICO CLÍNICO DE ENFERMERÍA:

También se le denomina por varios autores como Kim Mija y Carpenito Lynda, problemas fisiológicos y problemas colaborativos respectivamente. Declaraciones inferenciales, hechas por el profesional de enfermería que describe alteraciones fisiológicas que impiden el funcionamiento optimo del individuo y que por lo tanto dirigen la realización de acciones de Enfermería independientes e interdependientes.

ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

La estructura del diagnostico de enfermería la componen tres partes:P = ProblemaE = EtiologíaS = Signos y síntomas que lo caracterizan.El problema se identifica durante la valoración y en la fase del procesamiento y análisis de los datos.La etiología son los factores ambientales, socioeconómicos, fisiológicos, emocionales o Espirituales, que se creen que están contribuyendo al problema ya sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a producir el problema y si se mantiene sin modificación el problema no se modifica.Los signos y síntomas, se les llama también características que definen al problema esto significa que siempre que se presentan dichos signos y síntomas asociados entre si en una situación dada, la conclusión diagnostica ha de ser la misma. NANDA, ya tiene para uso de los profesionales de enfermería, 78 problemas, denominados categorías diagnosticas y que como tales representan conjuntos de signos y sintomas aprobados en la 7ª conferencia de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería, NANDA

EL ENUNCIADO DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

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Los enunciados de diagnostico de enfermería son frases que describen el estado de salud de un individuo o grupo y los factores que han contribuido a dicho estado. Los enunciados constan de dos partes. El problema y la etiología. No puede ser únicamente la parte problema, pues las categorías que describen los problemas son muy generales y no serian los diagnósticos el resultado de una valoración completa.Las dos partes del enunciado se enlazan con la frase “relacionado con o más simplificado: r/c oProblema/etiología (P/E).

CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE UN DIAGÓSTICO.

Según Shoemaker 1984. Un diagnóstico de enfermería:

Es el resultado de un problema o del estado de salud de un cliente. Puede referirse a problemas potenciales de salud Es una conclusión que se basa en un patrón o grupo de signos y síntomas que puedan

confirmarse. Es el enunciado de un juicio de enfermería. Se refiere a una condición que la enfermera tiene autoridad legal para tratar.

TERCERA ETAPA: Planificación

Un vez que hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependietes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamientos enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeación del proceso enfermería incluye cuatro etapas.

Establecer prioridades en los cuidados Planteamiento de los objetivos del cliente con los resultados esperados Elaboración las actuaciones de enfermería Documentación y registro.

CUARTA ETAPA: Ejecución

Es el inicio y terminación del las acciones necesarias para conseguir los resultados definidos en la etapa de planificación. Consiste en la comunicación del plan a todos los que participan el la atención del cliente. Las actuaciones pueden ser llevadas a cabo por miembros del equipo atención sanitaria, por el cliente, o por su familia.

El plan de cuidados se utiliza como plan de guía. El profesional de enfermería continuara recogiendo datos relacionados con la situación del cliente y su interacción con el entorno.

QUINTA ETAPA: Evaluación

La ultima fase del proceso de enfermería, se trata de un proceso continuo que determina la medida en que se han conseguido los objetivos de la atención.

El profesional de enfermería evalúa el progreso del cliente, establece medidas correctoras si fuese necesario, y revisa el plan de cuidados de enfermería.

Sin embargo, las fases del proceso están interrelacionadas y son independientes. Los datos de evaluación ofrecen información para las fases de diagnostico y de planificación. En forma similar el

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plan de cuidados sirve de guía para la fase de ejecución y determina los criterios para la evacuación.

1.2 Elección del modelo de Enfermería

Puede estar influenciada por las necesidades individuales del cliente. Se puede escoger siguiendo una valoración completa y una comprensión de las prioridades de los cuidados de forma alternativa, la selección puede depender de un criterio más amplio, que tome en consideración no solo las necesidades de un grupo sino también con factores asociados a con el equipo de cuidados de la salud, entorno a los mismos y a los recursos.

CONCEPTOS Y SUBCONCEPTOS BÁSICOS DEL MODELO HENDERSON

Persona Necesidades básicas Salud Independencia Dependencia

Causas de la dificultad o problema Rol profesional Cuidados básicos de enfermería Entorno Factores ambientales

POSTULADOS SOBRE LOS QUE SE BASA EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Todo ser humano tiende hacia la independencia y la desea El individuo forma un todo que se caracteriza por sus necesidades fundamentales Cuando una necesidad permanece insatisfecha el individuo no esta “completo”. “Entero”

“independiente”

VALORES QUE FUNDAMENTAN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

La enfermera tiene funciones que le son propias Cuando la enfermera usurpa la función del medico, cede a su vez sus funciones propias

del personal calificado. La sociedad espera de la Enfermera un servicio especial que ningún otro trabajador puede

prestar.

NECESIDADES FUNDAMENTALES Y COMPONENTES BIO-PSICOSOCIALES,CULTURALES Y ESPIRITUALES

Virginia Henderson define catorce necesidades fundamentales que son las siguientes:

Necesidades y requerimientos.

Respirar normalmente. Comer y beber adecuadamente. Eliminar por todas las vías corporales. Moverse y mantener posturas adecuadas. Dormir y descansar. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse. Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y

modificando el ambiente.

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Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Rendir culto según sus propias creencias. Trabajar de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. Jugar y participar en actividades recreativas. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a

utilizar los medios sanitarios existentes.

1.3 ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÒN

1.3.1 APARATO CIRCULATORIO

El aparato circulatorio es el encargado de transportar nutrientes y gases absorbidos en el aparato digestivo y en el respiratorio hasta cada una de nuestras células. El medio de transporte más importante es la sangre.

Su punto de partida y final es el corazón.

El aparato circulatorio recoge de cada célula los productos de deshecho de su metabolismo, para que los expulsen los órganos correspondientes.

El corazón:

Anatomía y fisiología.

El corazón es un órgano muscular hueco, compuesto de cuatro cavidades y especializado en el bombeo de la sangre. Su tejido muscular es tan especializado que, aunque es un músculo de movimiento involuntario (musculatura lisa), se le da el nombre de musculatura cardiaca.

Está dividido en dos mitades por un tabique longitudinal oblicuo. Cada una de esas mitades se divide en otras dos, aurícula y ventrículo derechos e izquierdos.

Las aurículas: son las cavidades superiores del corazón, separadas entre si por el tabique interauricular, de naturaleza muscular.

Los ventrículos: son las cavidades inferiores, están separadas por el tabique interventricular.

La aurícula y ventrículo derecho están separados por la válvula tricúspide. La aurícula y ventrículo izquierdo están separados por la válvula mitral.

La actividad del corazón consiste en la alternancia sucesiva de contracción (sístole) y relajación (diástole) de las paredes musculares de las aurículas y los ventrículos. Las válvulas mitral y tricúspide se abren con la corriente de sangre y se cierran a continuación, al inicio de la contracción ventricular.

El ciclo completo se puede dividir en tres periodos:

1. las aurículas se contraen.

2. se produce la contracción de los ventrículos.

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3. aurículas y ventrículos permanecen en reposo.

Sistema arterial.

Arterias y arteriolas.

Las arterias elásticas, es decir, la aorta y sus ramas principales, son de grueso calibre, lo que permite el flujo libre de la sangre. Además tienen robustas paredes musculares entramadas con una serie de capas concéntricas de elastina, una proteína elástica. Cuando el ventrículo izquierdo impulsa la sangre a estas arterias, se expanden, atenuando así la elevada presión, y entonces conducen la sangre al siguiente grupo de arterias: las musculares o distribuidoras, que también poseen elastina. Gracias a estas funciones, la presión del flujo sanguíneo es constante al llegar a los delicados capilares.

Al dilatarse o contraerse por orden de unas fibras nerviosas especiales, las arterias contribuyen a regular el flujo sanguíneo. En caso de un traumatismo los sensores de presión en las capas arteriales envían una señal al cerebro, que, a su vez, ordena a las arterias indicadas que reduzcan el fluido sanguíneo a las partes del organismo menos importantes, como la piel, y lo desvían a los órganos vitales.

Cuando la sangre abandona las arteriolas, mantienen una presión constante y baja, lo cual es imprescindible puesto que estas se ramifican en los capilares, los vasos de menor tamaño del organismo.

•Capilares.

Son vasos sanguíneos microscópicos que se ramifican a partir de las arteriolas y que se encuentran por todos los tejidos del organismo. Su pared está formada únicamente por una capa de células planas que permite el fácil y rápido intercambio de sustancias entre la sangre que circula por ellos y las células de los tejidos que irrigan.

•Sistema venoso.

Venas y vénulas.

La red de capilares desemboca en las vénulas, conductos de entre 8 y 100 micras de diámetro que van confluyendo hasta formar venas por las que la sangre regresan al corazón. Para cuando esta llega a las venas, ya ha perdido casi toda la presión, por lo que las paredes venosas son más delgadas y pobres en elastina que las arterias. En cambio, su calibre es mayor, lo que hace que el sistema venoso contenga por lo menos el 65% de la sangre del organismo.

Para compensar la poca presión, las venas están provistas de válvulas semilunares especiales para impedir que la gravedad provoque un reflujo sanguíneo. También utilizan los músculos esqueléticos del cuerpo. Y la presión ejercida en el abdomen y el diafragma durante la respiración ayudan a que las venas vacíen su contenido en la aurícula derecha.

•Circulación de la sangre:

Circulación mayor o general o circulación somática o sistémica.

El recorrido de la sangre comienza en el ventrículo izquierdo del corazón, cargada de oxígeno, y se extienden por la arteria aorta y sus ramas arteriales hasta el sistema capilar, donde se forman las

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venas que contienen sangre pobre en oxígeno. Estas desembocan en unas de las dos venas cavas (superior e inferior) que drenan en la aurícula derecha del corazón.

Circulación menor o circulación pulmonar o central.

La sangre pobre en oxígeno parte desde el ventrículo derecho del corazón por la arteria pulmonar que se bifurca en sendos troncos para cada uno de ambos pulmones. En los capilares alveolares pulmonares la sangre se oxigena a través de un proceso conocido como hematosis y se reconduce por las cuatro venas pulmonares que drenan la sangre rica en oxígeno, en la aurícula izquierda del corazón.

Circulación portal.

Además de la circulación pulmonar y la circulación sistémica descritas, hay un sistema auxiliar del sistema venoso que recibe el nombre de circulación portal. Es un subtipo de circulación general originado de venas procedentes de un sistema capilar, que vuelve a formar capilares en el hígado, al final de su trayecto. Existen dos sistemas porta en el cuerpo humano:

1. Sistema porta hepático: las venas originadas en los capilares del tracto digestivo desde el estómago hasta el recto que transportan los productos de a digestión, se transforman de nuevo en capilares en los sinusoides hepáticos del hígado para formar de nuevo venas que desembocan en la circulación sistémica a través de las venas suprahepáticas a la vena cava inferior.

2. Sistema porta hipofisario: la arteria hipofisaria superior procedente de la carótida interna, se ramifica en una primera red de capilares situados en la eminencia media.

De estos capilares se forman las venas hipofisarias que descienden por el tallo hipofisario y originan una segunda red de capilares en la adenohipófisis que drenan en la vena yugular interna.

1.3.2 DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÒN

La Presión Arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared arterial y se expresa a través de las diferentes técnicas de medición como presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media.

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En 1998, la Secretaría de Salud realizó un estudio en 6 162 pacientes a los cuales se les realizó toma de presión arterial, según lo referido en la Norma Oficial Mexicana (NOM-030-SSA2-1999) para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial. Determinándose que por cada 50 detecciones se presentó 1 caso de hipertensión arterial. En la distribución de la presión arterial determinada por primera vez se observó que el mayor porcentaje correspondió a la presión arterial óptima y normal con el 83%; la presión arterial normal alta se presento en el 9.2%. A los casos sospechosos de las etapas 1, 2 y 3 de hipertensión arterial les correspondió el 7.9%, quienes fueron referidos a confirmación diagnóstica.

1.3.3 ETIOLOGÍA

La interacción entre variaciones genéticas y factores ambientales tales como el estrés, la dieta y la actividad física, contribuyen al desarrollo de la hipertensión arterial esencial.Esta interacción origina los denominados fenotipos intermedios, mecanismos que determinan el fenotipo final hipertensión arterial a través del gasto cardíaco y la resistencia vascular total. Los fenotipos intermedios incluyen, entre otros: el sistema nervioso autónomo, el sistema renina angiotensina, factores endoteliales, hormonas vasopresoras y vasodepresoras, volumen líquido corporal. En una población libre de factores que predispongan a la hipertensión, la PA presentará una distribución normal, estará desviada a la derecha y tendrá una base estrecha o menor varianza. Cuando surge un factor que predispone a la hipertensión, como el aumento de masa corporal, la curva de distribución normal se desplaza más hacia la derecha, aumenta la base (mayor varianza), y se aplana. Si al aumento de masa corporal se agrega otro factor, como el consumo de alcohol, la curva se desplazará aún más hacia la derecha, aumentará la variancia y habrá más individuos considerados hipertensos. Los límites entre la influencia del ambiente y de los genes son borrosos. Sobre todo con la detección del retardo del crecimiento intrauterino como fuerte indicador predictivo de hipertensión futura.

Historia familiar de hipertensión arterial

Se ha comprobado que la correlación entre la PA de hermanos naturales es muy superior a la de hermanos adoptados, así como la correlación de los valores de PA entre padre e hijo y madre e hijo son muy superiores en los hijos naturales que en los adoptados. Entre los gemelos monocigotos la correlación de los valores de PA es muy superior a la de los dicigotos.La historia familiar de hipertensión predice de forma significativa la afectación futura por la hipertensión en miembros de esa familia. La fuerza de la predicción depende de la definición de historia familiar positiva y del sexo y la edad de la persona en riesgo: es mayor el riesgo de padecerla cuantos más familiares de primer grado la presenten, cuando la presentaron a edad más temprana, cuanto más joven es el sujeto en riesgo, y para la misma definición y edad, siempre mayor en las mujeres.

Papel de la genética en la hipertensión arterial

Los estudios de familias han indicado que menos de la mitad de las variaciones de la presión arterial en la población general son explicadas por factores genéticos.

1.3.4 EPIDEMIOLOGÍA

Situación epidemiológica de las enfermedades cardiovasculares en México

Dentro de las causas desencadenantes del problema que han favorecido el incremento de estas enfermedades e encuentra la magnitud de la transición demográfica que se derivo de la acelerada

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dinámica que tuvo la población hasta los años sesenta, actualmente en el fenómeno de envejecimiento de la población se advierten dos claras tendencias, la primera de la población infantil y juvenil de 0 a 14 años, a la anciana, donde el decremento de 14.2 millones en los primeros se equipara casi al incremento de 14.5 millones entre quienes tienen de 65 a 75 años de edad; y la segunda donde las edades laborales (31 a 45 años) disminuye a 6.8 millones y ésta pérdida es asumida por el grupo de los viejos.5555555

Los adultos mayores aumentaron de 4.1 millones en 1996, a 7.1 en el año 2000 y se incrementarán progresivamente estimándose que para el año 2050 existirán 32.4 millones de adultos mayores, representando al 25% de la población total.

El aumento de la esperanza de vida, la disminución de la natalidad, la drástica reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas, el acceso a los servicios médicos y el desarrollo socioeconómico han contribuido a este cambio en la estructura demográfica, de tal modo que la población en edad adulta constituirá el grupo etario de mayor proporción.Aunado a esto, la transición epidemiológica no se ha dado con la misma rapidez entre las entidades federativas, reflejando de alguna manera la desigualdad entre los estados del país. De igual forma la migración es otro de los grandes fenómenos globales de nuestros días que favorece el desarrollo de las enfermedades crónicas y esto obedece a motivaciones vinculadas con la búsqueda de mejores condiciones de vida, asimetrías económicas entre los estados y las naciones, la interdependencia económica y las intensas relaciones e intercambio entre estos que da como resultado la modificación en el entorno y en los estilos de vida de esta población.

Los cambios demográficos se han acompañado de profundos efectos en el perfil epidemiológico; las enfermedades infecciosas han disminuido y las enfermedades crónicas han aumentado, al grado de constituirse como las principales causas de muerte.

La Organización Mundial de la Salud estimó en 1995 que las enfermedades cardiovasculares representaban la causa más frecuente de mortalidad en el ámbito mundial, rebasando a la mortalidad ocasionada por enfermedades infecciosas y parasitarias. Asimismo reconoce que la epidemia de las enfermedades cardiovasculares avanza rápidamente tanto en los países desarrollados como en los que se encuentran en vías de desarrollo. En América Latina y el Caribe las enfermedades cardiovasculares representan el 31% del total de las defunciones. Se estima que

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ocurrirán 20.7 millones de defunciones por enfermedades cardiovasculares en esta región durante los próximos 10 años.

En México, este grupo de enfermedades constituye un problema de salud pública, y al igual que ocurre en otros países del mundo, es el resultado de esta escalada epidemiológica; las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte y anualmente ocurren cerca de 70 000 defunciones por este motivo y 26 000 por enfermedades cerebrovasculares. Se presentan 44 070 muertes por enfermedad isquémica del corazón siendo 24 102 hombres y 19 965 mujeres.(

1.3.5 FISIOPATOLOGÍA

La Presión Arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared arterial y se expresa a través de las diferentes técnicas de medición como presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media.Con frecuencia se señala que la misma es controlada por el gasto cardíaco y la resistencia periférica total ya que como se sabe ésta es igual al producto de ambas. En cierto sentido este planteamiento es correcto, sin embargo, ninguno de ellos la controla de manera absoluta porque a su vez estos dependen de muchos otros factores fisiológicos como:

Gasto Cardiaco (GC): el cual está determinado por la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción, estos a su vez están en función del retorno venoso que depende de otros factores como son: la actividad constrictora o dilatadora de las venas, la actividad del sistema renal, etc.

Resistencia Vascular Periférica Total (RVPT): Dependerá de la actividad constrictora o dilatadora de las arteriolas, del eje renina angiotensina y de la propia magnitud del gasto cardíaco, entre otros.

En consecuencia el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica total son operadores para el control de la presión arterial; que se deben a sistemas de mecanismos de regulación más complejos relacionados entre sí y tienen a su cargo funciones específicas.

1.3.6 CUADRO CLINICO

Factores de riesgo cardiovascular

Se ha reconocido desde hace años, la existencia de alteraciones metabólicas asociadas a enfermedades cardiovasculares, proponiéndose varios términos para describir este conjunto de desórdenes metabólicos: síndrome cardiovascular metabólico, síndrome X, síndrome metabólico, síndrome plurimetabólico, síndrome dismetabólico cardiovascular, entre otros. En general, se acepta que el síndrome cardiovascular metabólico está constituido por la manifestación de dislipidemias, resistencia a la insulina, obesidad e hipertensión arterial.Para establecer el diagnóstico se requiere la presencia de por lo menos dos de los tres primeros componentes: dislipidemias, resistencia a la insulina y obesidad; resulta además fundamental su detección en los pacientes, debido a que son considerados factores de riesgo de la enfermedad vascular coronaria, cerebral y periférica. En cuanto a su etiología, algunos autores consideran que la resistencia a la insulina es la anormalidad metabólica central, si bien pueden existir otras etiologías posibles; ya en 1960 se sugería la relación positiva entre la hiperinsulinemia y la manifestación de enfermedad coronaria, la que fue luego confirmada por diversos estudios. Esta asociación incluye un efecto directo de la insulina sobre la pared arterial y un efecto indirecto sobre los factores de riesgo cardiovasculares (lípidos, factores hemostáticos y presión arterial).Diversas investigaciones consideran que la obesidad es un modulador importante en este síndrome.Se ha establecido que la obesidad no es homogénea y que la distribución de la grasa juega un papel importante en la asociación entre el aumento del tejido adiposo y las alteraciones metabólicas. A este respecto, se sugiere que la obesidad central es responsable de desórdenes hemodinámicos y metabólicos, algunos de los cuales están mediados por la insulina.

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El exceso de grasa intraabdominal visceral se relaciona con el desarrollo de hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, intolerancia a los carbohidratos (intolerancia a la glucosa), hipertrigliceridemia e hipertensión arterial. La asociación entre la resistencia a la insulina y la obesidad se ejemplifica con el desarrollo de diabetes tipo 2. Además, en un extenso número de estudios clínicos se indica que la resistencia a la insulina es una característica de la diabetes tipo 2 y de la obesidad, verificándose con el Índice de Masa Corporal (IMC), el cual es un buen parámetro clínico de medición del tejido adiposo total y se correlaciona con la concentración de la insulina en ayuno; otro instrumento es el índice cintura/cadera que también se asocia con el tejido adiposo visceral.

Se han evaluado los mecanismos biológicos que relacionan la resistencia a la insulina y las alteraciones en lípidos, observándose que en la obesidad central existe movilización de ácidos grasos libres que son metabolizados a triglicéridos. La hipertrigliceridemia se asocia con la arteriopatía coronaria tanto en mujeres como en hombres. Cuando se combina con concentraciones disminuidas de HDL-colesterol y se relaciona con resistencia a la insulina, también puede acompañarse de alteraciones de los factores de la coagulación, como el aumento de la concentración del inhibidor 1 del activador del plasminógeno y de otros factores. De este modo, las lipoproteínas ricas en triglicéridos contribuyen al riesgo de desarrollar una enfermedad arterial coronaria a través de diversos mecanismos; la combinación de hipertrigliceridemia con HDL-colesterol disminuida es un factor de riesgo particularmente potente para la enfermedad coronaria. Así como la relación colesterol total HDL proporciona un valor predictivo de enfermedad arterial coronaria, la medición de los triglicéridos agrega un valor adicional en los pacientes con síndrome cardiovascular metabólico.

La hipertensión arterial, otro componente del síndrome cardiovascular metabólico, provoca anormalidades en el metabolismo de la glucosa y de las lipoproteínas, así como alteraciones en la insulina que no están presentes en los pacientes con hipertensión arterial secundaria. Está claramente establecido el papel predictivo de la obesidad central en el desarrollo de hipertensión arterial. En cuanto a la relación con la insulina, se puede observar que esta hormona tiene un efecto directo sobre la pared arterial, donde estimula la proliferación del músculo liso y un efecto indirecto a nivel renal donde aumenta la reabsorción tubular de sodio; estimula además el sistema nervioso simpático con un aumento de las catecolaminas, llevando al incremento de la resistencia vascular periférica.Cada componente de este síndrome posee la influencia genética y ambiental. Se considera que la resistencia a la insulina y la obesidad son necesarias para el desarrollo de este síndrome.

1.3.7 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de hipertensión primaria se basa en comprobar que las presiones sistólica y diastólica son superiores a los rangos considerados como normales, siempre y cuando se excluyan causas secundarias. La presión arterial se mide idealmente con un baumanómetro de mercurio, por lo menos dos veces con espacio de 5 minutos entre cada toma y en dos días diferentes; antes de calificar como hipertensa a una persona.

Clasificación y criterios diagnósticos La HTA se clasifica para efectos de diagnóstico y tratamiento de acuerdo a los siguientes

criterios clínicos:

Clasificación de la hipertensión arterial

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Clasificación según la etiología

1. Secundaria.2. Primaria.

Hipertensión arterial secundaria

Es la hipertensión de causa conocida, se encuentra aproximadamente entre el 5 y el 10% del total de los hipertensos. Es importante diagnosticarla porque en algunos casos pueden curarse con cirugía o con tratamiento médico específico.

Estos pueden ser por carga de volumen con aumento del Líquido Extracelular (LEC). Por vasoconstricción que da un aumento de la RVPT. Por combinación de sobrecarga de volumen y vasoconstricción.

Hipertensión arterial primaria

La HTA primaria (idiopática o esencial) la padece aproximadamente del 90 al 95% de los hipertensos.Este término significa simplemente que no se conoce causa orgánica evidente.La etiopatogenia no se conoce aún pero los distintos estudios indican que los factores genéticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la HTA primaria.

La HTA puede ser dañina por efectos primarios: Aumento del trabajo del corazón. Lesión de las propias arterias por la presión excesiva.

El riesgo coronario es paralelo al aumento de la hipertrofia del tejido muscular; igualmente se desarrolla isquemia del ventrículo izquierdo, a medida que aumenta la HTA, esta puede ser suficientemente peligrosa para que la persona sufra angina de pecho. La presión muy elevada en las arterias coronarias desarrolla arteriosclerosis coronaria de manera que los pacientes pueden morir por oclusión coronaria.

1.3.8 TRATAMIENTO Y CONTROL

El tratamiento tiene como propósito evitar el avance de la enfermedad, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, mantener una adecuada calidad de vida, y reducir la mortalidad por esta causa. En el primer nivel de atención se prestará tratamiento a los pacientes con HTA, etapas 1 y 2.

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Los casos de HTA etapa 2, más complicaciones cardiovasculares, o bien HTA etapa 3, con HTA secundaria y los casos de HTA asociada al embarazo, como la enfermedad hipertensiva del embarazo, serán referidos al especialista para su atención.

También serán referidos al especialista los casos con padecimientos concomitantes, que interfieran con la HTA y en general todos aquellos pacientes que el médico de primer contacto así lo juzgue necesario.

El médico, con apoyo del equipo de salud, tendrá bajo su responsabilidad la elaboración y aplicación del plan de manejo integral del paciente, el cual deberá ser adecuadamente registrado en el expediente clínico.

El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, manejo no farmacológico, tratamiento farmacológico, educación del paciente y vigilancia de complicaciones.

1.3.9 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El objetivo primario del tratamiento de los pacientes hipertensos es lograr la máxima reducción de morbilidad y mortalidad cardiovascular por los medios menos invasivos posibles. Se deben combatir todos los factores de riesgo reversibles identificados tanto para la prevención como para el tratamiento no farmacológico de la HTA. Este grupo de acciones se ha definido como modificación del estilo de vida y se ha demostrado eficaz para disminuir la tensión arterial y reducir otros factores de riesgo cardiovascular con un coste reducido y un riesgo mínimo.En todo paciente hipertenso, y más si padece de otros factores de riesgo como dislipidemias o diabetes, deberán aconsejarse estas medidas para modificar el estilo de vida, ya que pueden controlar por sí solas la HTA y reducir el número y dosificación de medicación antihipertensiva necesaria para un buen control de la tensión arterial.

La modificación del estilo de vida para la prevención y el control de la hipertensión arterial comprende:

Disminuir el peso, si existe sobrepeso u obesidad (conseguir IMC < 25). Limitar el consumo de alcohol a no más de 30 ml de etanol al día. Aumentar la actividad física aeróbica (35-45 minutos la mayoría de los días de la semana,

5-7días/ semana). Reducir el consumo de sodio a no más de 2,4 g (6 g de sal al día). Mantener un consumo adecuado de potasio en la dieta (90 mmol al día). Mantener un consumo adecuado de calcio y magnesio para la salud en general. Dejar de fumar. Reducir la ingestión de grasas saturadas y colesterol. Educación del paciente.

1.4 CONSUMO DE TABACO

En las últimas tres décadas, la región de las Américas, ha mostrado cambios significativos en sus perfiles demográficos, socioeconómicos y epidemiológicos, creando la necesidad de revisar las prioridades actuales en cuanto a salud pública se refiere. Estos cambios incluyen el aumento en la migración hacia áreas urbanas, el incremento en la esperanza de vida y consecuentemente el número de adultos mayores y el incremento en casi todas las formas de mortalidad asociadas a estilos de vida. Sumado a tales estilos de vida, el uso del tabaco en sus diferentes variantes, especialmente los cigarrillos, se ha convertido en uno de los principales determinantes de los cambios en el perfil epidemiológico.

Diversos estudios han establecido que el tabaquismo incrementa la incidencia de infarto del miocardio y la muerte súbita y potencía los efectos de otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial y las dislipidemias. Las personas con Diabetes Mellitus (DM) tienen de dos a cuatro veces mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular comparadas con

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individuos sin DM, aún cuando el riesgo se ajusta para los diversos factores de riesgo cardiovascular. La aterosclerosis que se desarrolla en las personas con DM es más acelerada y extensa, por lo que es preciso que dentro de la estrategia terapéutica se incluya la disminución y control de los factores de riesgo vascular, incluyendo el tabaquismo. No existen datos precisos sobre la prevalencia de tabaquismo activo en la población con enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial o DM en nuestro país, pero es un factor de riesgo de alta prevalencia en México. La Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas de 1993, mostró una prevalencia de tabaquismo en mayores de 20 años de 25%.

El tabaco sigue siendo la droga psicoactiva más utilizada en el mundo. Si bien es cierto que el número de fumadores ha disminuido en los países altamente industrializados, gracias a que se ha creado conciencia de sus efectos dañinos, su prevalencia sigue en aumento de forma similar tanto en hombres como en mujeres.El consumo de tabaco constituye uno de los principales factores de riesgo para la salud del individuo y es un factor desencadenante de morbi-mortalidad prematura ligándolo al incremento en los daños que produce su consumo tanto a fumadores activos como pasivos, efectos que pueden ser prevenibles en cualquier tipo de población,

A escala nacional, la prevalencia de mujeres fumadoras se incrementó de 14.4% en 1988 a 16.3% en 1998, (un incremento de 1.9 puntos porcentuales); de igual manera para hombres fumadores, la prevalencía se incrementó de 38.3% en 1988 a 42.9% en 1998; (un incremento de 4.6 puntos porcentuales). Se observa entonces que en ambos sexos hay una tendencia al incremento en el consumo de tabaco. Esto representa más de 4 millones de mujeres fumadoras y casi 9 millones de hombres.En vista de los altos costos del tabaquismo, tanto en términos de sufrimiento individual como de consumo de recursos médicos y sanitarios, la rehabilitación tabáquica adquiere una importancia creciente.

1.5 CONSUMO DE ALCOHOL

Por su parte, el alcohol tiene un efecto dual. En dosis bajas, es protector porque disminuye los niveles de fibrinógeno y la agregación plaquetaria, al tiempo que eleva las concentraciones de Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL). Sin embargo, en exceso, produce hipertensión y un estado hipercoagulable, induce arritmias cardíacas y reduce el flujo sanguíneo cerebral. Por tal motivo, sólo es posible recomendar su utilización en bajas cantidades, teniendo en cuenta el riesgo de abuso en cada paciente en particular. El consumo de alcohol se asocia a una mayor tasa de mortalidad cardiovascular en bebedores excesivos (más de 30 mililitros de alcohol absoluto al día

2.1 ANATOMIA Y FISIOLOGÌA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El páncreas es un órgano aplanado, localizado hacia atrás ligeramente abajo del estomago.

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Páncreas. Se puede clasificar como glándula endocrina y glándula exocrina. El páncreas del adulto consiste en una cabeza, un cuello y una cola. La proporción endocrina del páncreas, consiste en un millón de acumulós de células que se denominan islotes pancreáticos o islotes de langerhans. Hay tres tipos de células que se encuentran en estos agrupamientos.

Célula alfa, las cuales secretan la hormona glucagón, que aumenta la concentración de azúcar en la sangre.

Células beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la concentración de azúcar en la sangre.

Células delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento somatostatina, esta hormona inhibe la secreción de la insulina y el glucagón.

Los islotes están infiltrados por capilares sanguíneos y rodeados de agrupamientos de células que reciben el nombre de acinos, que forman la parte exocrina de la glándula.

El glucagón y la insulina son las secreciones endocrinas del páncreas y se relacionan con la regulación de concentración de azúcar en la sangre.

Glucagón. El producto de las células alfa es el glucagón, una hormona cuya principal actividad fisiológica es aumentar la concentración de azúcar en la sangre. El glucagón logra esto por medio de la aceleración de la conversión glucógeno en el hígado hacia glucosa (glucogenolisis) y de la conversión en el hígado de otros nutrientes, tales como aminoácidos, gliserol y ácido láctico.

El hígado entonces libera la glucosa hacia la sangre y aumenta las concentraciones de azúcar sanguínea. La secreción del glucagón, está directamente controlada por las concentraciones de azúcar en la sangre por medio de un sistema de retroalimentación negativa. Cuando las concentraciones de azúcar en la sangre disminuyen por debajo de los valores normales los elementos sensibles químicamente en las células alfa de los islotes estimulan a la célula para secreten glucagón. Cuando la azúcar de la sangre aumenta, las células ya no se estimulan y se suspende la producción. Si por alguna razón el instrumento de retroalimentación falla y las células alfa secretan glucagón continuamente, pueden aparecer hiperglucemia. El ejercicio y las comidas (con alto contenido proteico absoluto) aumentan las concentraciones de aminoácidos en la sangre pueden hacer que se provoque un aumento en la secreción de glucagón.

Insulina. Las células beta de los islotes producen la hormona insulina, la cual actúa para disminuir las concentraciones de glucosa en la sangre. Su principal acción fisiopatológica, es opuesta a la del glucagón. Esta se presenta de varias maneras: Acelera el transporte de glucosa desde la sangre hacia las células, en especial las fibras del músculo esquelético. La glucosa que entra hacia las células depende de la presencia de receptores en la superficie de las células blanco, también aceleran la conversión de glucosa a glucógeno, también disminuye la glucogenolisis y la gluconeogenesis, estimula la conversión de glucosa o de otros nutrientes o de ácidos (lipogénesis) y ayuda a estimular la síntesis de proteínas.

La regulación de la secreción de insulina al igual que la secreción de glucagón esta directamente determinada por la concentración de azúcar en la sangre.

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2.1.2 DEFINICIÓN

La Diabetes mellitus es una enfermedad crónica, que comprende un grupo de trastornos metabólicos caracterizado por un aumento de las cifras de glucosa en sangre, al que se conoce con el nombre de hiperglicemia, que si no es tratada produce un gran deterioro en la salud del individuo, reduce su calidad de vida y lo puede llevar a complicaciones severas como ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y muerte.

La Organización Mundial de la Salud define la diabetes como un desorden metabólico caracterizado por una etiología múltiple con:1. Hiperglicemia crónica con cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y las proteínas.2. Resultado de un defecto de la secreción y/o la acción de la insulina, de manera que se puede generalizar diciendo que la hiperglicemia se considera secundaria a una deficiencia relativa o absoluta de insulina, o bien a un exceso relativo de glucagon, así como a una mala utilización de azúcares por parte del organismo.

Existen dos formas mayores de Diabetes mellitus: Tipo 1 y Tipo 2.La Diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la cual se pierden las células beta del páncreas.Típicamente presenta un brote sintomático abrupto y usualmente pero no siempre se presenta en niños y adultos jóvenes menores de 30 años. Sin embargo, cada día se le reconoce un mayor papel en las personas mayores de 30 años, encontrándose formas idiopáticas en personas mayores de 60 años.La Diabetes tipo 2 es la más frecuente y se manifiesta con una aparición más insidiosa y es comúnmente asintomática en los primeros años antes del diagnóstico. La Diabetes tipo 2 resulta de la resistencia a la insulina junto a un defecto en la excreción de insulina, en la cual cualquiera de las dos puede predominar. La incidencia de la Diabetes tipo 2 aumenta con la edad y usualmente se presenta en adultos, pero se está diagnosticando con mayor frecuencia en personas más jóvenes a medida que aumenta la obesidad, asociado a malos hábitos de alimentación y sedentarismo. Las personas latinas tienen mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad.En el manejo de la Diabetes se debe tener en cuenta no sólo el metabolismo de la glucosa, sino también a factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión, alteraciones de lípidos, el hábito de fumar, las enfermedades cardiovasculares, infecciones, interacciones farmacológicas y los efectos secundarios del tratamiento.El personal de salud requiere conocimiento para brindar atención y las personas diabéticas para aprender a vivir con la enfermedad. El autocontrol es importante en el abordaje integral de este padecimiento; mejora la calidad de vida de las personas y la adherencia al tratamiento.

2.1.3 Prediabetes.

La elevación de la glicemia a niveles menores del corte del diagnóstico de Diabetes tiene implicaciones clínicas de riesgo. En este sentido el término “prediabetes” contempla a las personas con intolerancia a los carbohidratos y glicemia alterada en ayunas.No todos los individuos con prediabetes van a desarrollar diabetes, una parte significativa de personas pueden llegar a alcanzar normo glicemia con cambios en estilos de vida. La identificación de personas con prediabetes, particularmente en el contexto del síndrome metabólico nos indica quienes se benefician de una reducción del riesgo cardiovascular.

Existen dos tipos de prediabetes:

1. Glicemia en ayunas alterada (GAA): valores de glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl.Un 11% de los pacientes sin factores de riesgo pueden dar un falso positivo.

2. Intolerancia a los carbohidratos (ICHO): valores de glicemia a las 2 horas de una carga oral de 75 gramos de glucosa en sangre venosa entre 141 y 199 mg/dl.,

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De estos dos grupos, los intolerantes a los carbohidratos presentan el mayor riesgo de enfermedad coronaria.

2.1.4 ETIOLOGÍA

Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes senil (conocida anteriormente como diabetes no-insulinodependiente) es una enfermedad metabólica caracterizada por altos niveles de glucosa en la sangre, debido a una resistencia celular a las acciones de la insulina, combinada con una deficiente secreción de insulina por el páncreas. Un paciente puede tener más resistencia a la insulina, mientras que otro puede tener un mayor defecto en la secreción de la hormona y los cuadros clínicos pueden ser severos o bien leves. La diabetes tipo 2 es la forma más común dentro de las diabetes mellitus y la diferencia con la diabetes mellitus tipo 1 es que ésta se caracteriza por una destrucción autoinmune de las células secretoras de insulina obligando a los pacientes a depender de la administración exógena de insulina para su supervivencia, aunque cerca del 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 se ven beneficiados con la terapia de insulina para controlar el nivel de glucosa en sangre.

La deficiente disponibilidad de las funciones de la insulina conlleva a un deficiente metabolismo celular, resultando en un aumento en los ácidos grasos, en los niveles circulantes de triglicéridos y un descenso en la concentración de la lipoproteína de alta densidad (HDL). La hiperglicemia de larga data causa daños en los nervios, ojos, riñones, corazón y vasos sanguíneos. La cetoacidosis puede ocurrir en estos pacientes como resultado de estrés, como una infección, la administración de ciertos medicamentos como los corticosteroides, deshidratación o deficiente control de la enfermedad. La resistencia a la insulina es un importante contribuyente a la progresión de la enfermedad y las complicaciones de la diabetes.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad frecuente y subdiagnosticada que plantea desafíos para su tratamiento. La introducción de nuevos fármacos orales en los últimos tres años ha ampliado la gama de opciones disponibles para el tratamiento de la diabetes tipo 2. A pesar de la mayor selección de agentes farmacológicos, es necesario destacar que el tratamiento de primera elección son los enfoques no farmacológicos incluyendo la modificación de la dieta, control de peso y ejercicio regular. Una dieta combinada con ejercicio con el objeto de perder peso logra mejorar significativamente la sensibilidad celular a la insulina incluso antes de llegar al peso ideal. Se ha demostrado que el hacer ejercicio y perder peso en pacientes diabéticos y prediabetico reduce su mortalidad y mejora su condición de vida. Los abordajes farmacológicos deben individualizarse, basándose en las características del paciente, el nivel de control de la glucosa y las consideraciones de costos.

2.1.5 EPIDEMIOLOGÍAEpidemiología de la Diabetes mellitus.

La diabetes aparece por un problema en la forma en que el cuerpo produce o utiliza la insulina. Puede haber una resistencia a la insulina o una producción insuficiente de insulina para la utilización en las células del cuerpo. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla gradualmente, debido a que el páncreas se va deteriorando con el tiempo, por la sobreproducción de insulina en primera instancia y el posteriormente el déficit. Salvo en los países escandinavos, la incidencia poblacional de diabetes mellitus tipo 2 es superior a la de tipo 1, con una relación media de 85:15% entre ambas.

Algunos factores de riesgo que predisponen a un individuo a desarrollar diabetes mellitus tipo 2 incluyen:

Los antecedentes familiares y la genética, juegan un papel importante Un bajo nivel de actividad (Sedentarismo)

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http://es.wikipedia.org/wiki/Hiperglucemia

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http://es.wikipedia.org/wiki/Estr%C3%A9s

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http://es.wikipedia.org/wiki/Vasos_sangu%C3%ADneos

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http://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3n

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Una dieta deficiente Peso excesivo, especialmente alrededor de la cintura Raza/etnia (las poblaciones de afroamericanos, hispanoamericanos e indígenas

americanos tienen altos índices de diabetes) Edad superior a 45 años Intolerancia a la glucosa identificada previamente por el médico Presión arterial alta (Hipertensión) Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL o niveles de triglicéridos superiores a 250 mg/dL

(Dislipidemia) Antecedentes de diabetes gestacional en las mujeres. De la población total de diabéticos, el mayor porcentaje (± 90%) corresponde a la Diabetes

mellitus tipo 2.

2.1.6 FISIOPATOLOGÍA

En 1979 la American diabetes association (ADA) publico una clasificación de la diabetes. Dado que la etiología de esta enfermedad es poco conocida, se la clasifico según su tratamiento. Los dos tipos principales son el tipo I o diabetes mellitus insulino-dependientes (DMID) y el tipo II o no insulino-dependiente (DMNID).

Diabetes “SOBRE FLUJO” mellitus. “meli-miel”. Es un trastorno del páncreas caracterizado por la presencia de glucosa en la orina.

En la diabetes tipo II, hay 2 aspectos principales relacionados con la insulina: resistencia insulinica y alteración de la secreción de insulina. La resistencia insulinica es la disminución de la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Normalmente, la insulina se fija a los receptores especiales de las superficies celulares por lo que aparece una serie de reacciones en el metabolismo de la glucosa dentro de la célula. La resistencia se acompaña de disminución de estas reacciones intracelulares, por lo que la insulina se vuelve menos eficaz para estimular la captación de glucosa por los tejidos.

Para superar la resistencia insulinica y evitar la formación gradual de glucosa en sangre, debe aumentarse la cantidad de insulina secretada. En las personas con intolerancia a la glucosa, esto se debe a una secreción excesiva de insulina; el nivel de glucosa es normal o ligeramente elevado.

Sin embargo, si las células beta son incapaces de continuar con la creciente demanda de insulina, la leucemia se eleva y se desarrolla diabetes tipo II.

La diabetes tipo II es más común en obesos mayores de 30 años de edad, debido a la intolerancia progresiva lenta (por años) a la glucosa, el inicio de la diabetes tipo II, quizá pase inadvertido por muchos años.

Si se experimentan síntomas por lo regular son ligeros e incluyen fatiga, irritabilidad, poliuria, polidipsia y heridas en la piel que cicatrizan mal, infecciones vaginales o visión borrosa (sí la glucemia es muy alta). En la mayoría de los pacientes (cerca del 75%), la diabetes tipo II se descubre de manera incidental cuando se realizan pruebas de laboratorio sistémicas.

Las consecuencias de la diabetes no descubierta durante muchos años son las complicaciones a largo plazo por ejemplo:

Oculopatias, Neuropatias periféricas, Basculopatias periféricas, las cuales se desarrollan antes de efectuar él diagnostico real de diabetes.

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Debido a que la resistencia insulinica se relaciona con obesidad, el tratamiento básico de la diabetes tipo II consiste en que el paciente baje de peso.

2.1.7 CUADRO CLINICO

Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan síntoma alguno, en particular en los estados iniciales de la enfermedad. Con el transcurso de la historia natural de la enfermedad, la diabetes está asociada con pérdida de calidad de vida y, en caso de presentarse síntomas, éstos pueden ser variados y afectar diversos órganos.

Visión borrosa o cambios repentinos en la visión, formando minúsculos cristales que se interponen en el campo visual formados por el desbalance osmótico en la diabetes mal controlada.

La disfunción eréctil suele presentarse en pacientes diabéticos de larga data, fundamentalmente por neuropatía, como la aparición de una polineuritis, o bien por disminución del flujo sanguíneo y factores psicológicos como un incremento en el estrés provocado por la diabetes, peor control metabólico y aumento muy importante en los síntomas depresivos. Algunos estudios han encontrado pérdida del músculo liso del pene a nivel del tejido cavernoso de pacientes diabéticos. En algunos casos es posible que los niveles de óxido nítrico sintetasa, una enzima que acelera en el cuerpo cavernoso el paso de la L-arginina en óxido nítrico (potente vasodilatador que interviene en uno de los pasos de la erección tanto del pene como del clítoris) están disminuidos en pacientes diabéticos, fumadores y personas con deficiencia de testosterona.

Algunas manifestaciones inespecíficas incluyen fatiga, sensación de cansancio, náuseas y vómitos. A menudo aparece un aumento del apetito excesivo a toda hora, también llamado polifagia, así como de la sed excesiva, llamada polidipsia, acompañados de un aumento de la frecuencia en la micción, y en grandes cantidades; también llamado poliuria. Por su parte, la piel se torna seca, aparece picazón en la piel y genitales, hormigueo, entumecimiento en las manos y pies y las cortaduras o heridas que tardan en cicatrizar.

La diabetes tipo 2 (no insulino dependiente), puede pasar inadvertida por muchos años, y en algunos casos ésta es diagnosticada cuando ya se han producido daños irreversibles en el organismo. Por eso es recomendable que todas las personas se realicen un examen de glicemia por lo menos una vez al año.

2.1.8 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 se realiza con la obtención de uno de los siguientes criterios:

Glicemia en ayunas ≥126 mg/dl en dos días diferentes precedido de 8 horas de ayuno. Glicemia a cualquier hora del día ≥ 200 mg/dl, acompañada de síntomas como poliuria,

polidipsia, pérdida de peso Inexplicable. Glicemia ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de una carga oral de 75 gramos de glucosa, aún en

ausencia de síntomas clásicos de diabetes.

No se ha aceptado el uso de sangre capilar para el diagnóstico de Diabetes mellitus. Sin embargo, los niveles mayores de 100 mg en ayunas y superiores de 140 mg a cualquier hora del día, deben ser referidos para una glicemia control por laboratorio para toma de muestra en sangre venosa.

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2.8.1 Pruebas de laboratorio y gabinete.

Las pruebas iniciales deben incluir un examen general de orina, glicemia, hemoglobina glicosilada, hematocrito, creatinina, perfil lipídico (colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol y triglicéridos), microalbuminuria y ácido úrico. Otras pruebas adicionales pueden ser necesarias, por ejemplo, en el adulto mayor el aclaramiento endógeno de creatinina, ya que la creatinina no refleja necesariamente la función renal.

2.1.9 TRATAMIENTO

El objetivo general del tratamiento es el control glicémico óptimo. El mismo está basado en tres pilares fundamentales, que son el tratamiento médico, la actividad física y la alimentación saludable.

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El buen control de la glicemia retrasa la aparición y reduce la progresión de ambas complicaciones. Los factores del estilo de vida, particularmente la dieta y el ejercicio son muy importantes en el control de la glicemia en todas las etapas de la enfermedad incluso cuando los objetivos fundamentales del tratamiento son los mismos en todos los tipos de diabetes y deben basarse en un proceso educativo con participación del personal de salud, las personas diabéticas, la familia y los recursos comunitarios.

Estos son:• Disminuir los síntomas.• Mejorar la calidad de vida.• Prevenir las complicaciones agudas y a largo plazo.• Tratar las complicaciones.• Disminuir la mortalidad.

2.2 Metformina.

La metformina se ha utilizado en el tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 por más de 30 años, actualmente conocemos que:

Disminuye la glicemia en las personas con diabetes tipo 2. Mejora el perfil glicémico con metformina produce un menor aumento de peso que otras

terapias hipoglicemiantes orales. En los diabéticos tipo 2 con sobrepeso para mejorar el perfil glicémico, produce un menor

aumento de peso y menos eventos de hipoglicemia que otras terapias hipoglicemiantes como insulina y glibenclamida.

La intolerancia gástrica a la metformina (epigastralgia, diarrea), es relativamente común al inicio del tratamiento (10-15%); de ahí la importancia de indicar su ingesta con las comidas y con un aumento progresivo de la dosis.

La inducción de acidosis láctica con el uso de metformina es muy rara y cuando se ha observado es ante la presencia de condiciones hipóxicas crónicas como enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, hepática y pulmonar y la edad avanzada, con una prevalencia general de 3-8 casos/100 mil pacientes año.

2.2.1 Tratamiento no farmacológico:

Educación Plan de alimentación Reducción de peso Realizar actividad física

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Cese de fumado

2.2.2 Consumo de tabaco:

El fumar es un factor de riesgo cardiovascular bien establecido y los diabéticos deben ser instruidos en la importancia de dejar de fumar a cualquier edad. Las personas que dejan de fumar presentan menos días de enfermedad, menores complicaciones de salud y se perciben como más sanos. Por cada día que se deje de fumar se reduce el riesgo cardiovascular, al año este riesgo disminuye en un 50% y el riesgo se reduce al de un no fumador en 15 a 20 años de abstinencia (Estebez Di Carlo Eet al. Servicios de Salud con Humo de Tabaco. OPS, 2004).En aquellos que han presentado un evento coronaria, el suspender el fumado reduce su riesgo de un evento recurrente o mortalidad a la mitad.

Recomienda dejar de fumar a todos los fumadores.

2.2.3 Consumo de alcohol: Las bebidas alcohólicas contienen azúcar y, por lo tanto, pueden provocar un

aumento de los niveles de glucemia. Asimismo, contienen muchas calorías por lo que favorecen el aumento de peso.

La cerveza y otras bebidas alcohólicas llamadas "digestivos" contienen más azúcar que el whisky o que el Vodka.

Una persona diabética puede consumir bebidas alcohólicas pero siempre con precaución.

Los riesgos de las bebidas alcohólicas en personas diabéticas

El alcohol aumenta el riesgo de sufrir un episodio de hipoglucemia. Este riesgo puede presentarse incluso cuando se consume una cantidad

moderada de alcohol. El riesgo de sufrir una hipoglucemia se prolonga durante varias horas (de 12 a 18

horas) después de consumir una bebida alcohólica. Por ejemplo, si una persona diabética bebe alcohol por la noche, el riesgo de sufrir un episodio de hipoglucemia se prolonga hasta las 12h del día siguiente.

Este riesgo es aún mayor si la persona consume bebidas alcohólicas sin haber comido nada.

Una cerveza sin alcohol contiene más glúcidos y menos azúcar que una cerveza normal.

3.1 CASO CLINICO

“HOSPITAL REGIONAL Nº 2 VILLA COAPA”

PACIENTE DE 4to PISO

Paciente: R.B.G

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Edad: 67ª Sexo. Masculino Ocupación: Pensionado

Estado Civil: Casado Religión: Católico Originario D.F

Unidad de salud donde se atiende: H:G:R 1 Gabriel Mancera

Fecha de ingreso: 7 de Marzo de 2011

Antecedentes Heredo-Familiares

Paciente niega antecedentes

Antecedentes no Patológicos

Habita en casa propia de concreto, baño intradomiciliario, con todos los servicios (agua, luz y drenaje), vive con tres personas. Come tres veces al día, con predominio de carbohidratos. Es sedentario.

Higiene: baño cada tercer día

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades Crónico-degenerativas: Hipertensión arterial de larga evolución, Tx: con captopril, DM Tipo 2 en descontrol, Dx: en 2006, Tx: Metformina. Tabaquismo: Positivo Consumo de alcohol: Positivo diario hasta la embriaguez Toxicomanías: Negativo Alergias.

Estado actual

Paciente P.O de Fx Humero Proximal derecho, Descendía en estado de ebriedad del transporte público, tropieza, cae desde su plano de sustentación, apoyándose con el brazo derecho en extensión, presenta contusiones secundarias en tórax en lateral izquierdo, ambas rodillas con dolor intenso, padece incapacidad funcional del brazo derecho.

SIGNOS VITALES

F:C 80/min.

F:R 22/min.

T/A 130/80

TEMPERATURA 36.5 ºC

INSPECCION GENERAL

Paciente de edad aparente iguala a la cronología, con regular estado de coloración e hidratación de tegumentos, en decúbito dorsal, alerta, orientado, cooperador, vestimenta hospitalaria e higiene adecuada, aparentemente integro, bien conformado, sin movimientos anormales, sin olores ni ruidos característicos.

CABEZA

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Cráneo normo-cefálico volumen normal, cabello con implantación de acuerdo a la edad y sexo del paciente. Movimientos propios proporcionados por la movilidad del cuello. Cara de forma ovalada tamaño y volumen simétrico acorde a biotipo sin movimientos anormales. Movimientos oculares normales, isocoria normorreflectica.

CUELLO

Cilíndrico con líneas de flexión presentes, movimientos pasivos de la terquea presentes así como pulsos carotideos no transmisibles, movimientos activos de rotación, flexión y extensión normales. Se encuentra traque central desplazable, pulsos carotideos homocroticos y sincrónicos entre sí.

TORAX

Cilíndrico movimientos de amplexion y amplexacion así como vibraciones vocales presentes, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad campos pulmonares con murmullo vesicular sin alteraciones.

ABDOMEN

Perístalsis presente y normal. Reflejos abdomino-cutáneos conservados. Sin veisceromegalias, no hay presencia de dolor a la palpación.

EXTEMIDADES TORACICAS

Eutróficos, sensibilidad conservada con adecuada mivilidad de los dedos, sin edema, llenado capilar distal de 2”. Sin datos de compromiso.

ETD

P.O Fx de humero proximal. Con presencia de férula con almohadillado a 90º de flexión, con vendaje limpio con datos de secreción, no hay cambios decoloración distal a proximal al vendaje que condiciona la movilidad a expensas del dolor. Sin datos de compromiso neurovascular distal.

EXTREMIDADES PELVICAS

Eutróficas, sensibilidad conservada con adecuada movilidad de dedos sin edema, presenta predominio de equimosis en ambas rodillas, llenado capilar en 2”, sin datos de compromiso neurovascular distal.

DX

Fx Humero proximal derecho epifisiara, extra articular, desplazada hacia medial angulada cerrada y reciente.

3.1.2 UNIVERSISDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA XOHIMILCO

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DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLOGICAS Y DE LA SALUD

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN BASADO EN EL MODELO DE NECESIDADES HUMANAS DE VIRGINIA HENDERSON

VALORACIÓN DE NECESIDADES:

1. Oxigenación:¿Tiene algún problema para respirar? No , Sí. Describa *****¿Se ha expuesto al humo de leña? _NO__ ¿ha fumado en algún momento de su vida? No, Sí . ¿Cuántos cigarros al día? ___2_ ¿Convive con fumadores? No , Sí. ¿Ha convivido con aves?__NO___¿Tiene la sensación de que le falta el aire cuando camina? No , Si ¿Tiene la sensación de que le falta el aire al subir escaleras? No, Si . ¿Su casa está ventilada? No, Si . ¿Hay fábricas de cemento, asbesto u otra que contamine en la cercanía de su casa? No , Sí. ¿Tiene familiares con problemas para respirar? No , Si. ¿Le han diagnosticado hipertensión? No, S í. ¿Tiene problemas cardiacos? No , Sí. ¿Tiene familiares con problemas del corazón? No , Sí. ¿Toma algún medicamento? No, Sí. Especifique: ********

Explore:Región cardio pulmonar: (ruidos pulmonares, movimientos torácicos) Dificultad respiratoria: No, Si Fatiga: No, Si, Tos: No, Sí Expectoración: No, Sí. Coloración de la piel: NO Llenado capilar __2__segundos.

Observaciones: CILÍNDRICO MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION ASÍ COMO VIBRACIONES VOCALES PRESENTES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD CAMPOS PULMONARES CON MURMULLO VESICULAR SIN ALTERACIONES.

2. Alimentación e hidratación:¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante el desayuno? Cantidades en raciones: _PAN. LECHE, CAFÉ, ATOLE. HUEVOS FRITOS ¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante la comida? Cantidades en raciones: POLLO, CARNE DE RES, AGUA DE FRUTAS, FRUTA, Y REFRESCO

¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante la cena? Cantidades en raciones: FRUTA, YOGURT, PAN Y CAFÉ ¿Come entre comidas? No, Sí ¿Qué alimentos consume? FRUTA ¿En donde acostumbra comer? CASA ¿Con quién acostumbra comer? CON SU ESPOSA

¿Considera que su estado de ánimo influye en su alimentación? No, Sí ¿Por qué? SI ESTA TRISTE NO COME¿Cuáles son los alimentos que le agradan? FRUTAS, PAN, CHOCOLATES Y GELATINAS ¿Cuáles son los alimentos que le desagradan? CHAYOTE ¿Cuáles son los alimentos que le causan intolerancia? NINGUN O ¿Cuáles son los alimentos que le causan alergia? NINGUNO ¿Tiene problemas para masticar? No, Sí. ¿Por qué? ******¿Tiene dentadura completa? No, Sí. ¿Usa prótesis? No, Sí ¿Tiene problemas con su peso? No, Sí ¿Por qué? BAJO 4 KILOS DE PESO ¿Considera que tiene adecuada digestión de los alimentos? No, Sí . ¿Por qué? **** ¿Cuántos vasos de agua toma al día? 3 ¿Acostumbra tomar refrescos? No, Sí Cantidad 3 VASOS ¿Acostumbra tomar café? No, Sí ¿Acostumbra tomar alcohol? No, Sí. ¿Toma suplementos alimenticios? N o , S í .

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Explore:

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Cavidad oral: LABIOS HIDRATADOS DE FORMA Y TAMAÑO NORMAL, DENTADURA FRONTAL INCOMPLETA, FALTAN 4 PIEZAS, TIENE UN PUENTE MOVIBLE, UVULA DE COLOR, TAMAÑO Y FORNA ADECUADOS ASI COMO LENGUA DE TAÑAMO COLOR Y FORMA NORMAL

Región abdominal:

PERÍSTALSIS PRESENTE Y NORMAL. REFLEJOS ABDOMINO-CUTÁNEOS CONSERVADOS. SIN VEISCEROMEGALIAS, NO HAY PRESENCIA DE DOLOR A LA PALPACIÓN.

3. Eliminación.¿Cuántas veces evacua al día? 1 ¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?: Esfuerzo para defecar: No, Si. Dolor anal al evacuar? No , Si. Dolor abdominal al evacuar No , Si. Características del dolor***Flatulencias No, Si. Tenesmo No, Si. Meteorismo No , Si. Incontinencia No , Si. Prurito No, Si.

Hemorroides No, Si. Cuándo presenta problemas para evacuar, ¿qué recursos utiliza? CAMINAR ¿Qué hábitos le ayudan a evacuar? TOMAR AGUA ¿Qué hábitos le dificultan la evacuación?___NO TOMAR AGUA ¿Que características tiene la evacuación? HECES FORMADAS, CAFES DE OLOS SUIGENERIS ¿Cuántas veces orina al día? 2 ¿De qué color es su orina? PAJA ¿Qué olor tiene su orina? SUIGENERIS ¿Presenta algunos de estos signos o síntomas?: Disuria No, Sí. Poliuria No, Si. Nicturia No, Sí. Retención de orina No , Si. Urgencia para orinar No, Si . ¿Qué recursos utiliza cuando tiene problemas para orinar? NINGIUNO ¿Usted suda? No, Si . ¿Cómo es su sudoración? MODERADA ¿Bajo que condiciones suda? AUMENTO DE GLUCOSA Y SITUACION DE ESTRES En caso de Mujeres¿Fecha de Última menstruación? ¿Cada cuándo menstrua? ____________ ¿Cuántos días dura su menstruación?___________ ¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?: Dismenorrea No , Si. Pérdidas intermenstruales No, Sí . Flujo vaginal No, Si. Qué características tiene? ¿Qué hace para controlar la dismenorrea?

En caso de hombres ¿Presenta alguna alteración en la eyaculación? NO

Explore:Región abdominal, fosas renales, genitales

Observaciones: ***

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4. Movimiento y mantener buena postura

¿Tiene algún problema que le dif iculte la deambulación? No , Si . Especifique: CAMINA MUY LENTO ¿Este problema que t iene repercute en sus act ividades de la vida diar ia? No , Sí. ¿Cómo? *** ¿Tiene dificultad para moverse? No, Si Especifique: **** ¿Util iza apoyos para desplazarse? No , Si. ¿Cuáles la postura habitual relacionada con su ocupación?*****¿Cuántas horas del día pasa usted en esta postura?*** ¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?: dolores óseos, musculares, articulares, contracturas o presencia de temblores. No, Si. Especifique cuales: **Movimientos involuntarios No , Si. Describa:*** Le falta fuerza o Debilidad muscular No, Si. Describa: PRESENTA DEBILIDAD PARA CARGAR O MOVER OBJETOS Edema, ardor, comezón o hematomas en alguna parte del cuerpo. No, Si. Describa: NO Mareos, pérdida del equilibrio o desorientación. No, Si. Describa: DESDE QUE INGRESO AL HOSPITA ¿Realiza usted alguna actividad física? No, Sí. ¿Cuál? ¿Qué tiempo le dedica a la semana? *****************************

Explore: Postura, marcha, movimientos, flexibilidad, resistencia articular, reflejos Observaciones: Marcha lenta claudícate, ectomorfico sin movimientos anormales

5. Descanso y sueño¿Usted descansa durante el día? No, Sí. ¿Cómo? Duerme 1-2 HRS. Después de descansar ¿Cómo se siente?RECUPERADO ¿Cuántas horas duerme habitualmente? 9-10 HRS ¿Presenta alguna de estas alteraciones del sueño?: Dificultad para conciliar el sueño No, Si. ¿Se despierta fácilmente? No, Si. Sueño agitado, No, Si. Pesadillas, No, Sí. Nerviosismo, No, Si. ¿Se levanta durante la noche? No, Si. ¿Por qué? PARA IR AL BAÑO ¿El lugar que usted utiliza favorece su sueño? No, Si. ¿Porqué?******¿Acostumbra tomar siesta? No, Si. ¿Qué hace para conciliar el sueño? *****Explore: (Ojeras, atención, bostezo, concentración, actitud de desgano, cansancio, adinamia) Observaciones: APARIENCIA DE CANSANCIO

6. Vestido¿Qué ropa utiliza cuando?: hace frío ABRIGADORA hace calor UNA PLAYERA DELGADA Y UN SUETER DELGADO cuando llueve ABRIGADORA ¿Su ropa le permite libertad de movimiento? No, Si ¿Expresa sentimientos a través de su ropa? No, Si . ¿La ropa que usa usted la elige? No, Si. ¿Es capaz de desvestirse y vestirse solo? No, Si . Explore: (Características de la ropa de acuerdo a su género, edad, uso de distintivos,limpieza y alilñoObservación: LA ROPA QUE VISTE ES HOSPITALARIA, PERO ASEGURA QUESU ROPA DEMUESTRA SU ESTADO DE AINIMO, REFIERES QUE LE AGRADA EL COLOR AZUL CIELO.

7. Termorregulación¿Sabe cómo medir la temperatura? Si___ No___ ¿Presenta alteraciones de la temperatura? No , Si. Especifique*****¿Qué medidas toma para controlarla la temperatura cuando tiene alteraciones? FOMENTOS DE AGUA TIBIA

Explore:Signos y síntomas relacionados con hipertermia o hipotermia (bochornos,

Observación: TC NORMAL 36.4ºC, sin presencia de signos de alarma

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8. Higiene¿Con que frecuencia se baña? CADA TERCER DIA ¿Cada cuando se lava el cabello? 3er DIAD Después del baño ¿el cambio de ropa es? Parcial TOTAL ¿Cada cuando lava sus manos? 2 AL DIA ¿Cada cuando realiza el cuidado de las uñas? Pies 1 SEMANA manos NUCNCA ¿Cada cuando cepilla sus dientes? _2 VECES AL DIA ¿Para el aseo de sus dientes utiliza hilo dental? No, Si. ¿Utiliza prótesis dental? No, Si. ¿Cada cuando las asea? DIARIO ¿Cuando realizó la última visita al Dentista? MES DE ENERO ¿Necesita ayuda para realizar su aseo personal? No, Si. ¿Por qué? *****

Explore: (Estado de la piel y mucosas, uñas, cabello, cavidad bucal, limpieza, coloración, estado de hidratación y presencia de lesiones.Observacion:ESTADO DE COLORACION E HIDRATACION DE TEGUMENTOS, SIN OLORES NI SONIDOS CARACTERISRTICOSY DE CABELLO CONIMPLANTACION A LA EDAD,

9. Evitar peligros Prácticas sanitarias habituales:Esquema de inmunizaciones completo No , Si. Toxoide Diftérico No, Si . Toxoide tetánico No, Si. Hepatitis No, Si . Neumocóccica No, Si . Influenza No , Si. Rubéola Sarampión No , Si. Otra**** Revisiones periódicas en el último año: EN ENERO DE 2011 Exploración prostática No, Si. Resultado**** Autoexploración mamaria **** . ¿Cada cuanto tiempo la realiza? **** Resultado***** Mamografía***. Resultado **** Papanicolaou ****. Resultado****, Protección contra Infecciones de Transmisión Sexual (uso de condón) ****. Seguimiento del plan terapéutico prescrito No, Si . Automedicación No, Si. Nombre del medicamento:**** ¿Consumo de drogas de uso no médico? No , Si. ¿Cuál? Uso de medidas de seguridad: Cinturón de seguridad No, Si. Uso de pasamanos No, Si. Uso de asideras No, Si. Uso de lentes de protección No, Si. Aparatos protectores para la audición No, Si. Bastón No, Si. Percepción de su imagen corporal: ¿Cómo se ve, y se siente físicamente? SE SIENTE SEGURO ¿Es capaz de dar solución a sus problemas? No, Si. ¿Es capaz de mantener su seguridad física? No, Si. ¿Cuenta con las medidas de seguridad?:***** En el trabajo No, Si. ¿Las utiliza? No, Si.Escuela: No, Si. ¿Las utiliza? No, Si.Casa: No, Si. ¿Las utiliza? No, Si. Otros lugares No, Si. ¿Cuáles?*****¿Percibe algún tipo de sufrimiento? No, Si. ¿Cuál es la causa?***Observación: SANSACION DE SOLEDAD

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10. Comunicación Idioma materno ¿Tiene alguna alteración en los órganos de los sentidos que le impida comunicarse eficientemente? No , Si. ¿Cuál? Vista______oído_____olfato_____ gusto_______ tacto ____ ¿Afectación verbal? No, Si. Especifique: **** Tipo de carácter: ALEGRE Autopercepción: Optimista Pesimista, Introvertido Extrovertido ¿Tiene dificultad para Comprender? No , Si. Aprender No , Si. Concentrarse: No, Si. Lectoescritura: No, Si. ¿Cómo es la comunicación con su familia? CONSTANTE Y EFECTIVA

Explore: (Características del lenguaje verbal, modelos de expresión, costumbres, cambios de expresión verbal, humor, apoyos como aparatos auditivos etc. y estado de conciencia).Observación: COMUNICACIÓN EFECTIVA, ANIMO CONSTANTE, LENGUAJE COLOQUIAL SIN MUCHAS GESTICULACIONES

11. Creencias y sus valores¿Qué es importante para usted, en la vida? LA SALUD ¿Además de ese valor que otras cosas son importantes? TENER UN BUEN TRABAJO ¿Qué opinión tiene de ayudar a personas desconocidas?: Ejemplos en casos de desastre: SI LA PERSONA AMERITA LA AYUDA SE LA BRINDARIA ¿Siente que la vida le ha dado lo que usted ha esperado de ella? SI ¿Sus creencias sobre la vida o su religión que le ayudan a enfrentar problemas? CATOLICO, Y CRRE QUE HA INFLUIDO

Explore datos subjetivos:Observar coherencia entre lo que la persona dice, lo que realmente hace. Ejemplo:a) Lee con frecuenciab) Usa estampas, cuadros, crucifijos, escapularios, otrosc) Prácticas de oración y rezosd) Al hablar expresa peticiones u oraciones en voz alta a Dios o algún santoe) Dice ser ateo, no acepta que le hablen de nada espiritual, se ríe de creenciasf) Solicita la presencia de: Sacerdote, pastor, rabino u otro guía espiritual.Describa:LEE EL PERIODICO Y REVISTAS, NO USA IMÁGENES RELIGIOSAS, SI REALIZA ORACIONES, NO SE REFIERE A NINGUN SANTO, NO ESTA INTERESADO EN IÇUN SACERDOTE O PASTOR.

12. Trabajar y realización

¿Qué actividades realiza diferentes a su trabajo? ESTA EN CASA LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO ¿Tiene alguna ocupación no remunerada? No , Si. ¿Cuál?**** ¿Tiene alguna capacidad diferente o limitación? No , Si . ¿Cuál?*** ¿Necesita algún cuidado especial? No, Si. ¿Cuál? AYUDA PARCIAL PARA MOVERSE Y ALIMENTACION, ¿Su limitación es temporal? No, Si. ¿Puede trabajar? No, Si. ¿Considera usted que tiene algún tipo de dependencia? No, Sí . ¿De qué tipo? *** ¿A qué atribuye usted la dependencia? A QUE NO PUED MOVERSO FACILMENTE ¿Esto afecta su estado emocional? SI ¿Tiene dificultad para integrarse socialmente? (familia, amistades, compañeros o grupos y comunidad) NO ¿Requiere ayuda para realizar alguna actividad? No, Si. ¿Cuál? MOVERSE O TOMAR LAS COSAS ¿Requiere asistencia hospitalaria, institucional o equivalente? No Si. ¿Cuál?***¿Con que frecuencia logra cumplir las metas que se propone? SIEMPRE ¿A que lo atribuye? TRABAJO ¿Cuáles son sus metas de vida? RECUPERAR LA SALUD

Explore: (actitud)Observaciones DICE TENER DISPONIBILIDAD PARA MEJORAR LA SALUD Ç, SIN EMBARGO LAS FACIES DEMUESTRAS DESALIENTO Y PESADUMBRE13. Recreación¿Con que frecuencia se encuentra usted con ánimos de reír y divertirse? Nunca, Pocas veces, Casi siempre , Siempre ¿A qué atribuye Usted este estado de ánimo? DESEOS DE SANAR

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¿Qué actividades recreativas acostumbra realizar usted para divertirse? Cine , teatro, Lectura TV, Música , Baile, Fiesta, Reuniones con amistades y familiares. Otros*****¿Con qué frecuencia tiene usted cambios bruscos de su estado de ánimo y fácilmente pasa de la risa al enojo o llanto? Nunca, Pocas veces , Casi siempre, Siempre ¿Le han diagnosticado a usted síndrome depresivo? No, Si. ¿Qué medicamento le indicaron? *** ¿Su estado de ánimo influye para realizar alguna actividad recreativa? No, Sí. Especifique Observación: CUANDO ESTA TRISTE NOP QUIERE REALIZAR NINGUNA ACTIVIDAD

14. Aprendizaje¿Considera Usted que necesita adquirir nuevos conocimientos? No , Sí .¿Por qué? SIEMPRE ES BUENO APRENDER ¿Cómo considera usted que es su capacidad de aprender? Muy Baja, Me cuesta trabajo pero sí aprendo, Regular, Casi no me cuesta trabajo, No me cuesta ningún trabajo ¿De qué fuente adquiere conocimientos? Lectura otras personas Televisión, Radio, Cursos, Conferencias, Otros*** ¿Lo que ha aprendido ha modificado su estado de salud? No, Si. ¿Ha adquirido actitudes y habilidades para mantener su salud ) No, Si.

Explore: (Expresión del deseo de aprender, manifestación del interés de aprender, estado de receptividad) Observación: MANIFIESTA ENTUSIASMO, DESEOS DE APRENDER, COMPRTIR EXPERIENCIAS ASI COMO DE ESCUCHAR NUEVAS

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3.1.3 DIAGNOSTICOS REALES DE ENFERMERÍA

ETIQUETA DX.

DEFINICIÓNFACTORES

RELACIONADOS CON MANIFESTACIONES POR

Gastos cardiaco alterado,

aumentado

Estado en el que el individuo presenta un

aumento en la cantidad de sangre bombeada por el

corazón, originando una alteración en la

función cardiaca

Incremento de la resistencia periférica

vascular total, que trae aparejado el aumento de

la tensión arterial por encima de 140 mmHg de sistólica y 90 mmHg de

diastólica.

Intolerancia a la actividad, alteraciones del ritmo,

complicación potencial y retinorragias

Alteración física de la movilidad

Estado en el cual el individuo presenta

una limitación de su movilidad

Fisura del tegumento y hueso de humero

proximal.

Incapacidad para moverse por sí solo dentro de su ambiente, incluyendo la deambulación

Fatiga

Estado en el que individuo presenta

una sensación continua de cansancio y

disminución de sus capacidades físicas

El aumento de la glucosa (hperglicemia) por arriba de los 300mg/dl, el gasto

cardiaco aumentado.

Incapacidad para realizar actividades rutinarias. Por la

indisponibilidad de deambulación, que incluyen

higiene personal

Ansiedad

Estado en el que el individuo

experimenta estados de aprensión y activación del

sistema nervioso autónomo en

respuesta a una amenaza vaga o

especifica

A síntomas fisiologiicos como: Diaforesis, fatiga,

debilidad, HTA, Emocionales: nerviosismo, sensación de desamparo, irritabilidad e impaciencia.

Cognoscitivos: mala memoria

ensimismamiento y bloqueo de pensamientos

Cambios de ánimo repentino, así como aparentes periodos de

desorientación y balbuceos sin orden.

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3.1.3 DIAGNOSTICOS REALES DE ENFERMERÍA

ETIQUETA DX.

DEFINICIÓN FACTORES RELACIONADOS CON

Riesgo de infección

El individuo se encuentra en riesgo

de que lo invada algún agente

patógeno oportunista ,

procedente de fuentes externas

Producción alterada de leucocitos, presencia de condiciones favorables para la infección por herida P.O

Riesgo de depresión

Estado del paciente en el que sufre de angustia, temor y

soledad. La sensación de soledad y abandono

Potencial para dolor

Estado en el individuo presenta o

refiere molestia desagradable. Traumatismo tisular de humero proximal.

HIPERTENSION ARTERIAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.El diagnóstico de HTA se basa en la correcta medición de la PA en al menos tres visitas, por lo que es importante estandarizar la técnica de medición para evitar errores diagnósticos.

Condiciones ambientales: habitación tranquila, sin ruidos y con temperatura agradable. Condiciones del paciente No comer abundantemente, no fumar, no beber alcohol ni café, ni hacer ejercicio, al menos

media hora antes de la visita. No tomar agentes simpáticomiméticos, incluidos los midriáticos. No tener la vejiga de la orina llena. Postura del paciente: Colocar el brazo sin ropa que comprima. Sentarse cómodamente (posición recomendada para la toma habitual) o bien tumbarse,

poniendo el brazo donde se vaya a medir la PA apoyado y a la altura del corazón. En este caso se tomara decúbito dorsal.

Esperar en esta posición 5 minutos. Para descartar hipotensión postural u ortostática debe medirse la PAal minuto y a los 5

minutos tras ponerse de pie. Se confirma si hay undescenso de la PAS > 20 mmHg y/o de la PAD > 10 mmHg.

Recomendar disminución en del consumo de alcohol. Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal común al día). Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar,bailar, aerobic,

ciclismo...) practicado de forma regular y gradual (30-45minutos al día, 3-5 días a la semana, alcanzando un 55-90% de la frecuencia cardiaca submáxima = 220 – años de edad).

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasioy calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de grasas saturadas. Se recomienda comer más pescado.

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Medidas coadyuvantes:

Limitación de la ingesta de café a 2-3 tazas/día (aun no estando estrictamente contraindicado, debe moderarse su consumo).

Supresión del consumo de tabaco. Ministración de medicamentos siguiendo los 5 correctos

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO.Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes:

Población general: < 140/90. Diabetes: < 130/80. Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: < 130/80. Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: < 125/75.

CUDADOS DE ENFERMERIA EN LA DIABETES MELLITUS

El cuidado de los pies:

Los pacientes diabéticos tienen mayores probabilidades de tener problemas con sus pies que el resto de las personas.

Cuando se padece diabetes, el cuidado de los pies es imprescindible. Ya que la circulación en los pies está disminuida, los nervios se vuelven mes sensibles y existe una mayor propensión a las infecciones.

Los problemas empiezan por cualquier pequeño traumatismo (rozadura, herida, grieta, etc...) .Estas heridas se pueden infectar . Los tejidos infectados se inflaman, requiriendo mayor aporte de sangre, al no estar siempre disponible , como consecuencia de una circulación inadecuada , y se favorece la extensión de la infección.

Mantener los pies limpios diariamente con agua tibia y jabón. Sécarlos bien sin frotar, especialmente entre los dedos, teniendo en cuenta no dejarlos húmedos. Si su piel está seca y escamosa utilizar vaselina.

Observar los pies a diario, si observa una anormalidad debe de consultarlo con el médico. Mantener las uñas limpias y cortas, recortándolas en sentido horizontal sin apurar en las

esquinas, usa mejor lima que tijeras. Para prevenir la deshidratación es importante una adecuada ingesta de líquidos. Si existe hiponatremia se indicará restricción de líquidos. La administración de vasopresina puede hacerse por vía parenteral o inhalada. Está ultima permite el control de la dosis por el enfermo; el objetivo suele ser mantener una

diuresis inferior a 2000 ml diarios. Se les debe educar para reconocer los síntomas de sobredosificación de vasopresina: aumento de peso, edemas, dolor abdominal e hipertensión.

Se precisará de control y registro cuidadoso de los signos vitales, turgencia de la piel, peso diario, ingestas y pérdidas y densidad de la orina.

Es importante la educación y cuidadosa información al paciente sobre la administración, dosis, horarios y posibles efectos secundarios de la medicación.

Control de los rangos en los que se encuentra la glucemia Dextroxtix.

CUIDADOSN DE ENFERMERIA EN Fx P.O DE HUMERO PROXIMAL

La correcta higiene y asepsia de la cicatriz, me ayuda a prevenir las infecciones, hay que valorar la integridad de la herida, si presenta signos de enrojecimiento, calor, dolor

Por orden médica, la administración de antibióticos, es para prevenir infecciones relacionada con el ambiente hospitalario y evitar complicaciones.

FRACTURA DE HUMERO

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Concepto

El húmero es un hueso largo que forma parte del esqueleto apendicular superior y que está ubicado exactamente en la región del brazo. Se articula a superior con la escápula, por medio de la articulación del hombro o articulación glenohumeral, y a inferior con el cúbito y con el radio, por medio de la articulación del codo.

Principios generales

La fractura del húmero proximal se observa en todos los grupos de edad, pero son más frecuentes en los pacientes de edad avanzada. En pacientes jóvenes se producen por traumatismos de alta energía.

* Clasificación y tratamiento

Neer divide las fracturas del húmero proximal en 6 grupos. Lo más importante es definir qué se entiende por fractura desplazada. Neer define las fracturas desplazadas cuando sus fragmentos están separados más de 1 cm o tienen más de 45° de angulación.

Todas las fracturas con el mínimo desplazamiento y fracturas desplazadas del cuello anatómico:

Aproximadamente el 85% de todas las fracturas de húmero pertenecen a este grupo. Puede verse cualquier tipo de fractura pero el desplazamiento de los fragmentos debe ser menor de 1 cm, excepto en las fracturas del cuello anatómico, para ser incluías en este grupo de acuerdo con el concepto de Neer, y la deformidad en rotación o angulación no podrá ser mayor de 45°.

El tratamiento de elección en este tipo de lesiones es el cabestrillo tipo Velpeau que se llevará durante aproximadamente 6 semanas.

Fracturas desplazadas del cuello quirúrgico

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La fractura se produce con el brazo en abducción. El manguito de los rotadores generalmente está intacto. Las líneas de fractura sin desplazamiento pueden extenderse hasta la cabeza humeral. La diáfisis humeral suele estar angulada más de 45° en rotación.

Pueden producirse lesiones neurovasculares porque la diáfisis puede desplazarse hacia la axila, siendo más frecuente en pacientes mayores con arterias calcificadas.

-El tratamiento consiste en la reducción cerrada bajo anestesia general o regional supraclavicular.

Debe alinearse el fragmento distal con el proximal. Esta alineación suele requerir abducción y flexión.

La fractura puede ser lo suficientemente estable como para permitir la inmovilización del brazo con un cabestrillo fijado al tórax, aunque puede requerir un yeso o una férula en abducción para mantener el brazo en la postura de reducción. Se puede añadir una síntesis percutánea para mantener la reducción, lo que se aconseja en los pacientes más jóvenes.

Las reducciones inestables pueden necesitar osteosíntesis con agujas percutáneas o tronillos

- Si la reducción cerrada es imposible, se valorará la reducción abierta con osteosíntesis con placa o cerclaje de alambre a tensión.

fractura no desplazada del cuello quirúrgico

fractura desplazada del cuello quirúrgico

Fracturas desplazadas del tubérculo mayor(troquiter), tubérculo menor(troquín) o de ambos

Si la fractura está desplazada la función del manguito de los rotadores queda comprometida y por tanto estará indicada la reducción abierta de la fractura.

La fractura se reducirá anatómicamente y se fijará con un cerclaje de alambre a tensión o con tornillos. También es posible tratar esta fractura con agujas percutáneas, pero esto no solucionará una rotura del manguito de los rotadores

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Fractura-luxación de hombro

Ya sea una luxación anterior o posterior, puede reducirse con técnicas cerradas bajo anestesia general. Si esta reducción cerrada fracasa, estará indicada la reducción abierta con osteosíntesis o la artroplastia de hombro en pacientes mayores.

Þ Neer estableció que la reducción abierta está indicada en todas las fracturas en 3 fragmentos con desplazamiento y que la prótesis es el tratamiento de elección de cualquier fractura en 4 fragmentos desplazada.

Se recomienda este tratamiento por la alta tasa de osteonecrosis de la cabeza humeral en las fracturas en 4 fragmentos. En el mejor de los casos, son fracturas difíciles de tratar y el tratamiento quirúrgico debe realizarse sólo por cirujanos con una experiencia adecuada en el tratamiento de los traumatismos de hombro.

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