Pae iliostomia

Universidad Nacional del Callao Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Enfermería

Esquema del Proceso de Atención de Enfermería

Asignatura: Enfermería en Salud del Adulto I

Apellidos y Nombres: MALDONADO REPPÓ, Lissette Del Rosario

Servicio: CIRUGÍA, I4 Fecha: 27/05/09

INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo, se ha desarrollado un Proceso de Atención de Enfermería (PAE), el cual fue asignado en el Hospital Nacional Dos De Mayo, en el área de Cirugía I4, por la profesora responsable: Lic. María Chumpitaz.

ÍNDICE

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

A. RECOLECCIÓN DE DATOS:

a.1) ASPECTOS BIOLÓGICOS

1. Datos de filiación

Nombre y apellido : Augusto Loyola Minaya Edad : 72 años Sexo : Masculino Grado de instrucción : 3º de primaria Ocupación : Jubilado Lugar de nacimiento : Cerro de Pasco Estado Civil : Casado Fecha de nacimiento : 25-Dic-1938 Numero de hijos : 9 hijos Religión : Evangelico Procedencia : Chorrillos

GRUPO

“2”

1


2. Datos de hospitalización

Hospital : Hospital Nacional Dos de Mayo Servicio : Cirugía N° de cama : 34 Fecha de ingreso : 19-May-2009 Motivo de ingreso : Cirugía Gástrica Persona responsable : Hija Tiempo de hospitalización : 11 días Modalidad de ingreso : Consuta Externa Dx Clínico : Liberación de Iliostomía+Anastamosis Historia Clínica : 1934089

3. Historia de la enfermedad

3.1. Antecedentes Patológicos familiares (morbilidad - mortalidad)

No refiere

3.2. Antecedentes patológicos personales

Morbilidad: actual

Enfermedad que padece: Liberación de iliostomía + anastamosis

Intervención quirúrgica:

Set. 2007: Valvula de sigmoidesMar. 2008: Reintervención para cierre de colostomíaAbr. 2009: Liberación de Iliostomía + Anastamosis

3.3. Perfil Epidemiológico:

Consideran enfermedades infecciosas o infecto contagiosas:

No refiere haber sufrido enfermedades infecto contagiosas ni sus familiares tampoco

Intervención quirúrgica:

La intervención quirírgica, se realizó en la región abdominal, se realizó el día 23 de mayo, el diagnostico clinico por el cual fue intervenido era Liberación de Iliostomía + Anastamosis.

3.4. Relato de la enfermedad

2


Tiempo de enfermedad : 2 años

Forma de presentación : dolores progresivo en la región abdominal

Signos y síntomas : dolores abdominales, naúseas

Tratamiento : quirúrgico

Medios de diagnóstico : Rx. abdominal

4. Examen Físico

Estado General : Buen estado

Mental : LOTEP

Facies : Sin facies característicos

Cel. Subct : No edemas

Sistemas linfático : No adenorrefalias

Sistema osteoarticular : Movimientos activos y pasivos

Motilidad cervical : Conservado

TEGUMENTOS

Piel : Reseca y de coloración normal

Pelo y cuero cabelludo : Entrecano, poca cantidad

Uñas :Curavas y sonrosadas

CABEZA

Cráneo : Normal, cefalea

Cuero cabelludo : Entrecano, poca cantidad

Ojos : Pupilas: CIRLA Relfejo fotomotor: conservado Movilidad; conservada Conjuntiva: rosadas Fondo de ojos: diferido

3


Estructura: conjuntivas oculares sin alteraciones Molestias: niega Agudeza visual: conservada Aparato lagrimal: conservada

Nariz : Central - simétrica Función: conservable Senos: sion alteraciones

Oído : Orejas: simétricas Conducto auditivo: permeable Agudeza auditiva: disminuido Otalgia: niega Secreciones: sin alteraciones

Boca : Labios: secos Mucosas: húmedas Encias: rosadas sin hemorragias Dientes: normales Lengua: húmeda sin alteraciones - pailade Piso de boca: sin alteraciones Glándulas salivales: sin alteraciones Paladar duro: sin alteraciones Paladar blando: sin alteraciones Amígdalas y Faringe: sin alteraciones

CUELLO

Inspección : cilindrico

Palpación : sin alteraciones

Tiroides : no palpable

Gánglios : conservados

Tráquea : conservada

Motilidad : conservada

Adenopatías y grupos : no adenomegalias

TÓRAX Y PULMONES

Tipo de respiración : abdominal torácico

Motilidad : conservado

Vibracones vocales : pasan por ACP

4


Percusión : sin alteraciones

Auscultación : pasa bien por ACP no estertores

Palpación : conservado

CORAZÓN

Inspección y palpación: P/A = 120/80

Frecuencia cardíaca : 64x’

Ritmo : rítmico

Auscultación : normal, de buena intensidad, no sopla

Inspección : Simetría: simétrico Cicatrices: no presenta

VASCULAR

Arterias carótidas : normales

Venas yugulares : normales

Arterias periféricas : normales

ABDOMEN

Inspección : bolsa de colostomía conteniendo material fecal

Tipo : plano

Circ. Colateral : no

Sensibilida : no

Tensión abdominal : no

Puntos de dolor : no

Auscultación : RHA (+)

Palpación :blando, depresible, no doloroso a la palpación

Hígado : a 2 cm. Por debajo de rebado costal

5


Bazo : no palpable

GENITOURINARIO

Meato urinario : sin alteraciones

Escroto : normal

Recto y ano : sin alteraciones

Uretra : conservada

Vejiga : conservada

SISTEMA NERVIOSO

Estado mental : LOTEP

Estado emocional : Ancioso

Nivel de conciencia : Normal

Conducta y aspecto : Conservado

Lenguaje : Fluido

Memoria : Normal

Capacidad de decisión : Capaz, adecuada

FUNCION DE LOS NERVIOS CRANEALES

Función sensorial : conservado

Función motora : conservado

5. Valoración Funcional

Respiración : ventilación espontánea

Digestivo : desde el 23-05 hasta 26-05: NPO 27-05: dieta líquida a tolerancia28-05: dieta blanda

Funciones vitales : Temperatura: 37.5 ºC

6


Pulso: 70 x’ Respiración: 20 x’ P.A.: 110/70

Actividad y ejercicio : Deambulación asistida.

Eliminación intestinal : primeras deposiciones líquidas, debido al funcionamiento de los intestinos luego de la operación.

6. Valoración Específica

Dato objetivo Subjetivo Antecedentes Actual

FR – Tos Fatiga No presenta Frecuencia respiratoria aumentada, presencia de

tos.Dificultad

respiratoriaCansancio Pulmonía hace 2

añosPaciente muestra

dicultad al momento de

inspirarExpectoración mucopurulenta

Temor, ansiedad

Pulmonía hace 2 años

Espectoración con

mucosidadEsputo Sensación de

falta de aireAcumulación de

mucosidad en los pulmones

Presencia de mucosidad en los pulmones

Herida abierta Dolor Operación de cierre de

colostomía incompleta

Post operado de cierre de colostomía

6. Valoración Diagnóstica (Medio de Diagnóstico)

Laboratorio : Hemograma Hematocrito Hemoglobina Orina

Radiológico : Radiografía de tórax

6.1. Examen de laboratorio:

7


FechaExamen

SolicitadoResultado

Valores normales

Comentario

18-05-09 Orina pH = 5Deus = 10/5Aspecto = turbioColor = amarilloProteínas = negativoGlucosa = negativoSangre = negativoBilirrubina = negativoUrea sérica = 38Creatinina = 1.4

5 - 7

amarillentonegativonegativonegativonegativo15 – 450.6 – 1.2

Resultados del paciente dentro de los rangos normales

23-05-09 Hemoglobina y hematocrito

Hemoglobina = 14.8Hematocrito = 43.9 %

14-1840 – 54 %

Resultados normales

26-05-09 Hemograma Hematíes = 4’410.000 x mm3

Plaquetas = 249, 000 x mm3

4’800,000 mm3

150,000 – 400,000 mm3

Resultados normales

26-05-09 BE-ECF = -9.5mmol/LBE-B = -7.0 mmol/LSBC = 18.7 mmol/LHCO3 = 15.7 mmol/LTCO2 = 16.5 mmol/LO2 Sat = 95.1%O2 Ct = 17.1ml/dLA = 106.5 mmHgAaDO2 = 31.4 mmHgPO2/FI = 357.8 mmHg

Resultados del pacietne dentro de los rangos normales

26-05-09 Hemoglobina y hematocrito

Hemoglobina = 13.5 g/dLHematocrito = 39.6%

14 - 18

40 – 54 %

Resultados normales

6.2. Examen Radiológico:

Fecha Examen Rx Resultado Comentario

22-05-09 Rx. De torax Colon con enema radiopaco

Colon con contraste normal

Stop a nivel del ciego

7. Valoración hemodinámica

8


Fecha Fecha Fecha

VALORACIÓN 27-05-09 28-05-09 09-05-09 COMENTARIOPulso FC 68x’ 70x’ 70x’ NormalTemperatura C° 37.0 ºC 37.5 ºC 37.2 ºC NormalP.A. Media 120/80 110/70 120/70 NormalFrecuencia respiratoria

22 24 24 Normal

Amplitud respiratoria

Profunda Profunda Profunda Paciente con respiración de gran amplitud

Ritmo Constante Constante Constante Adecuado

8. Valoración Nutricional

Parámetro Tolerancia oral: Dieta líquidaPeso Inicial: 67Kg. Ruidos intestinalesIMC Residuos gástricosNTP Talla: 1.68 m.Dieta: 23-05 – 26-05 : NPO27-05: Dieta lìquida a tolerancia28-05: Dieta blanda

Peso actual: 64 Kg.

9. Valoración de estado de hidratación

VALORACIÓN Fecha Fecha Fecha COMENTARIOINDICADORES 27-05 28-05 29-05

Piel – mucosas Conservado Conservado ConservadoPaciente LOTEP, ventilando espontáneamente, AREG.

Humedad Normal Normal NormalGasto urinario Normal Normal NormalDiuresis Normal Normal NormalSed Conservado Conservado ConservadoEstado sensorial

Conservado Conservado Conservado

BHE Normal Normal Normal

Fluidoterapia: Considerar los líquidos y electrolitos indicados

9


FechaFluidoterap

iaElectrolitos

Tipo de solución

N° de gotas

Volumen Tiempo

23-05 / 03-06

Dextrosa Hipersodio Kalium

Dextrosa 5%

45 III L 24 Hrs.

10. Valoración de riesgo de infección intrahospitalaria

Fecha Fecha Fecha Fecha Observaciones

DISPOSITIVOS APLICADOS

Aplic. Cambio Aplic. Cambio

Abocat 27-05-09

28-05-09

28-05-09

Se realizo cambio de abocat a paciente porque presentaba edema en la zona de aplicación.

11. Valoración del Paciente

Acto Quirúrgico: Sala de operaciones

- Técnica Quirúrgica: - Tipo de Cirugía: Abierta- Diagnóstico Clínico:Liberación de - Riesgo Quirúrgico : II

Iliostomia + Anastamosis- S.V.: Tº:37ºC FC:45x’ PA: 125/70 - Material: Paquete quirúrgico

FR:16x’ de laparotomía- Tiempo operatorio: 3Hrs05 min - Medicación: Sevoran

Acto Anestésico:

- Tipo: General - balanceada - Premedicacion: - Técnica: Atropina 0.5 mg.

Respiración controlada Midazolan 2 mg.Intubación oral Opiáceos 250 mg.

10

12. Observación:


FácilTubo endotraquealAire cc 6

Valoraciòn especìfica Pos Operatoria

Inmediato Mediato

Paciente post operado de liberación de Iliostomía + Anastamosis, ingresaal servicio bajo los efectos de la anestesia, somnoliento, ventilando espontáneamente con apoyo de O2en la bolsa de reservorio.

Paciente se encuentra en su unidad despierto, ventilando espontáneamente fiO2 21%, piel tibia, palidez ligera.Apósitos hímedos de manchas de sangre.Diuresis 50 cc.

Describa Ud. como observa al paciente

Paciente adulto mayor, despierto, LOTEP, ventilando espontaneamente, PO liberación de Iliostomía + anastamosis, con vía periférica, recibiendo dextrosa al 5 % mas electrolitos, afebril.

Aspecto a observar Fecha Fecha Fecha

27-05-09 28-05-09 28-05-09Hidratación Buena Buena BuenaEstado Neurológico LOTEP LOTEP LOTEPVentilatorio Espontánea Espontánea EspontáneaEstado emocional Ancioso Tranquilo Tranquilo

Grupo ErarioPaciente adulto

mayor

11


Estado de higiene Buena Buena BuenaEstado nutricional Dieta lìquida a

toleranciaDieta blanda Dieta blanda

Estado de locomoción Deambulación asisitida

Deambulación asistida

Deambulación asistida

Estado general AREG AREG AREG

Grado de dependencia

- Esto debe indicarse en función del compromiso o falla orgánica.- Indica el nivel de gravedad.- Traducirá el requerimiento del personal profesional.- El grado de dependencia se da en 3 niveles.

Grado I Grado IIIGado II Grado IV

a.2) ASPECTOS PSICOLÓGICOS:

Memoria : Conservada

Emociones : Tranquilo

Reacciones : Inmediatas

Pensamiento : Positivos

Lenguaje : Fuido

a.3) ASPECTO SOCIOECONÓMICO:

1. Vivienda

1.1. Saneamiento Ambiental: Paciente cuenta con los servicios básicos en su vibienda: liz, agua y desague

1.2. Iluminación – VentilaciónAmbas son adecuadas

1.3. N° de dormitorios – N° de habitaciones

Grado de dependencia:

III

12


2 habitaciones

1.4. Material de la viviendaAdobe revestido

2. Ocupación

2.1. Tipo de ocupación Adulto mayor - jubilado

2.2. Horas de trabajoNo trabaja

2.3. Lugar de trabajo No trabaja

2.4. Modalidad de empleo Permanece en su hogar

3. Instrucción:

Grado de Instrucción: 3º de primaria

4. Estilos de vida

Respiratorio: No consume cegarrillos, luego de la etapa post-operatoria se le exseño a realizar ejercicios respiratorios.

Digestivo: Niega consumir alcohol ni comidas elevadas de condimentos, nutricion adecuada.

Eliminación: Paciente refiere que ingiera una cantidad adecuada de agua diaria y que su eliminación es normal.

Ejercicios: Deambulación

Hábitos de higiene corporal: aseo personal adecuado - diario

5. Percepción de su salud:

Paciente mostró interés en la enseñanza del cuidado post operatorio, la importancia de los ejercicios respiratorios y la importancia de una buena alimentacion.Conoce las complicaciones que puede tener si no realiza un autocuidado de su salud, tiene conocimientos acerca de u enfermedad.

6. Prácticas y creencias

6.1 Sociales : Evangélico

13


6.2 Salud :

7. Composición familiar

Adulto mayor casado, con nueve hijos, residente en Cerro de Pasco, por motivo de su operación fue trasladado a Lima, donde reside en el distrito de Chorrillos con uno de sus hijos varones, el familiar responsable del paciente es una hija mujer.

8. Árbol genealógico

Augusto - Carmela

Varón Varón Varón Mujer Mujer Varón Mujer Mujer Varón

B. DIMENSIÓN DE LOS DATOS

Dimensión de datos

Necesidades Biofisiológicos Psicológico Sociocultural

Respiración Respiración acelerada

Inquietud, anciedad

Desconoce los ejercicos respiratorios.

Nutrición Dieta blanda, ingesta de alimentos disminuida

Inquietud, temor

Cambio de hábitos alimenticios.

Eliminación Deposiciones líquidas

Temor, anciedad

Muestra preocupación por su enfermedad

Movilización y postura

Cambio de posición disminuida.

Temor al dolor

Realizaba ejercicios de manera normal.

Sueño No puede dormir en las noches, incomodidad de postura.

Insomnio, preocupacion por su enfermedad.

Falta de hábitos para dormir.

14


Higiene Realiza su aseo personal con ayuda del personal

Le proporciona un poco de tranquilidad.

Hábito de higiene diario adecuado

Comunicación con sus semejantes

Poco sociable y comunicativo

Ansiedad, temor

Preocpación por la evolución de su enfermedad

Aprender Poco conocimiento de la enfermedad que padece y sus consecuencias

Incertidumbre, incomodidad

Muestra interés a la hora de explicarle la manera de realizar su autociudado

C. SELECCIÓN DE DATOS

1) Por Sistemas

SistemaDatos

objetivosDatos

SubjetivosAntecedentes Actuales

Respiratorio FR=19x’Tos: Presenta expectoración: Si presenta

Ligera fatiga, cansancio.

Presenta antecedentes de asma, pulmonía

Frecuencia respiratoria normal

NeurológicoLOTEP Despierto ,

orientadoNo presenta antecedentes contrarios

Lucido, orientado normal

CardiólogoFC=68x’ No se

muestra alterado

No presenta Frecuencia cardiaca normal

Gastrointestinal

Dolor a la palpación

Dolor abdominal

Operación de iliostomía fracasada

Post operado de iliostomía

GenitourinarioSe muestra sin dolor a la inspección

Sin molestias

No refiere Sin alteraciones

OsteoarticularNormales a inspección

No presenta molestias

No refiere Sin alteraciones

Áreas Datos objetivos

Datos Subjetivos

Antecedentes

Actuales

15


2) Por Dominios

1. Promoción de la salud2. Nutrición3. Eliminación4. Actividades – reposo5. Percepción cognición6. Auto percepción7. Rol y relaciones

8. Sexualidad9. Afrontamiento10. Tolerancia – stres11. Principios vitales12. Seguridad – protección13. Confort14. Crecimiento - Desarrollo

1.- Promoción de la salud: Paciente toma conciencia de la importancia de las funciones y estrategias explicadas para poder mantener un control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionalismo.

2.- Nutrición: Paciente no tiene conocimiento acerca de lo importante que es ingerir, asimilar y usar los nutrientes adecuados a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.

3.- Eliminación: Paciente secreta y excreta los productos corporales de desecho. Instruirlo acerca de la importancia de los procesos de excrescion y secreción de orina, la expulsión y secreción de productos de desecho del intestino y de la eliminación de los derivados de los productos metabólicos, secreciones y material extraño de los pulmones y bronquios.

4.- Actividades / Reposo: Paciente realiza movimientos de partes de su cuerpo frecuentemente con apoyo del personal de salud.

5.- Percepción cognición: Ambas son normales en el paciente.Buen sistema de procesamiento de la información humana, incluyendo la orientación, sensación, atención y comunicación.

16


6.- Auto percepción: La autopercepción del paciente es adecuada, no tiene trastornos del propio ser.

7.- Rol y relaciones: Paciente se muestra un poco tímido, ante el personal de salud, ya que no participa mucho en las entrevistas realizadas.

8.- Sexualidad: Paciente se identifica con su sexualidad, adulto mayor post operadocuya función sexualen este momento no se lleva a cabo, en cuanto a su reproducción, tuvo 9 hijos.

9.- Afrontamiento / tolerancia al estrés: Paciente se muestra un poco estresado frente frente a los acontecimietnos, muestra temor, ansiedad. Respueta post traumática en proceso de superación.

10.- Principios Vitales: Paciente muestra reacciones y pensamientos positivos, conducta a mejorado

11.- Seguridad / Protección: Muestra ausencia de peligro. Evitación de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad.

12.- Confort: Muestra sensación de bienestar o comodidad física, mental y socialen ciertas situaciones sociales como la visita de su hija.

13.- Crecimiento – Desarrollo: Muestra un aumento de sus dimensiones físicas, toma conciencia de la utilidad que es realizar tareas acordes con su edad.

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

DATOS ANÁLISIS

Alteración del patrón de sueño Insomnio por temor a su enfermedad

Expectoración mucopurolenta Acumulación de secreciones

Dolor a la palpación abdominal Posee una bolsa colectora con

residuos fecales

INTERPRETACIÓN:

* Paciente con deterioro del patron de sueño, relacionado a insomnio por

temor a su enfermedad,

* Pacient presenta acumulación de secresiones en las vías respiratotias.

* Pacienteluego de haber sido intervenido presenta una bolsa colectora.

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO

17


* Alteración de la nutrición por defecto en relación con la disminucion del apetito.

* Ligero aislamiento social, en relación con hospitalización prolongada.

* Trastorno de la autoestima en relación con disminuciónde potencialidades secundarias a enfermedad crónica.

* Ansiedad, relacionado con el cambio en el esatdo de salud.

* Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con estancia hospitalaria prolongada.

* Dolor adominal relacionado a incision quirurgica

III. PLANEAMIENTO

Diagnóstico de

Enfermería

Resultado

s

Esperado

Intervención

de

Enfermería

Fundamento Cronograma

Deterioro de la

integridad

cutánea

relacionado a

falta de

movilización

física.

Evitar la

formación

de

lesiones

cutáneas

Realizar

movilización

del paciente

cada 2.30

horas

Movilización

evitará que se

formen

lasceraciones

, por presión

Realizar le

cambio del

paciente

cada 2.30

horas

durante el

horario de

práctica.

Riesgo de

infeccion

relacionado con

equipos

invasivos

Mantener

una

adecuada

asepsia

Utilizar

solucines

asepticas al

momento

de limpiar

La correcta

de la limpieza

de la piel o

del material

disminuyela

cantidad de

agentes

patógenos

causante de

infeccines

Limpieza

rodos los

días.

18


IV. EJECUCIÓN

Acciones de

Enfermería Objetivo

RecursosFrecuenci

aEvaluació

nFechaEquipos y

materialesCFV Monitorear

las funciones vitales del paciente

TermometroTensiometroReloj

2 veces al dia

Valores normales

Todos los dias de practica clinica

Limpieza de heridas

Evitar la acumulacion de agentes patogenos

Alcohol Solucion Espuma Gasa

Todos los dias

Limpieza adecuada

Todos los días de la practica clinica

Canalizacion de via

Evitar que lugar de punzion se contamine

AbocatLlave triple viaAlcoholAlgodón Esparadrapo

Cada tres dias

Se realizo de maneraadecuada

27-05-09

19

Pae iliostomia

Documents

Transcript of Pae iliostomia