PAE POTQUIRURGICO.

DOMINIO: 11 SEGURIDAD PROTECCION CLASE: 2 LESIÓN FISICADX: DAÑO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL R/C LESIONES PENETRANTESC/D:

INVASION DE LAS ESTRUCTURAS CORPORALES DESTRUCCION DE LAS CAPAS DE LA PIEL (DERMIS) ALTERACION DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL (EPIDERMIS)

OBJETIVO: PROMOVER EL PROCESO DE CICATRIZACION MEDIANTE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA PARA CONTRIBUIR CON EL CUIDADO DEL PACIENTE.

INTERVENCIÒN ACTIVIDADES JUSTIFICACIÒN

CUIADO DE LA HERIDA.

CONTROL DE INFECCION

Controlar las características de la herida, incluyendo los drenajes, color, tamaño y dolor.

Limpiar con SSN 0.9%

Cambiar el apositos según la cantidad de exudado y drenaje

Lavarse las manos antes y después de cada actividad del cuidado del paciente.

Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano.

Asegurar una técnica de cuidado de herida adecuada.

Administrar terapias de

Las características de las heridas nos brindan información sobre las posibles complicaciones que se puedan presentar en dicha lesión. los gérmenes que comúnmente infectan las heridas produces cambios en el olor de las mismas.

El suero fisiológico es una solución isotónica que contiene 0.9% de cloruro de sodio, por su similitud a la concentración del suero del organismo humano es la mas utilizada ya que tiene un efecto mecánico de limpieza.

La humedad, calor, secreciones favorecen el desarrollo de los microorganismo que retardan el proceso de cicatrizacion.

El polvo las células descamativas, productos de desechos de la piel y la irritación forman un medio de cultivo favorable al desarrollo de los microorganismos.

Los agentes antimicrobianos disminuyen la flora bacteriana de tipo residente y transitorio que albergan la piel y las mucosas.

Las lesiones mecánicas, físicas, químicas y patológicas de la piel facilitan la entrada de microorganismos patógenos.

Los antibióticos son agentes que

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DOMINIO: 11 SEGURIDAD PROTECCION CLASE: 2 LESIÒN FISICADX: RIESGO DE ESVISCERACION R/C: TRAUMATISMO ABDOMINAL OBJETIVO: MANEJAR AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON LAS TECNICAS CORREPONDIENTES PARA EVITAR COMPLICACIONES.

INTERVENCIÒN ACTIVVIDADES JUSTIFICACIÒN

MANEJO DE LA EVISCERACION Colocar al paciente apositos estériles humedecidos con SSN

Colocar al paciente en posición fowler baja (20º) y con las rodillas ligeramente flexionadas.

Comprobar los signos vitales del paciente.

Evitar al máximo administrar al paciente líquidos por vía oral.

De esta manera se puede evitar la contaminación de la cavidad abdominal y por ende el desarrollo de un proceso infeccioso.

Esta posición permite la relajación de los músculos abdominales y por ende evita que sobresalgan aun mas los órganos eviscerado.

Las constante vitales nos proporcionan una información clara sobre el funcionamiento de nuestro organismo, por lo tanto la alteración de esta nos indican cambios fisiológicos en nuestro cuerpo.

Los líquidos y alimentos suministrado por vía oral estimula la perístasis y el vomito.

La valoración prequirúrgico permite

PREPARACION DEL PACIENTE

INSENTIVAR LA REALIDAD

Brindar los cuidados prequirúrgicos al paciente.

Valorar el impacto del trauma en el paciente.

conocer el estado de salud del paciente y los riesgos quirúrgicos que puede estar expuesto el paciente. Se valora al paciente n forma biosicosocial e integral.

De esta manera el paciente disminuirá la tensión y la ansiedad y sentir el apoyo del personal de enfermería.

DOMINIO: 11 SEGURIDAD / PROTECCIÒN CLASE: 6 TERMORREGULACION.DX: RIESGO DE LA ALTERACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL(HIPOTERMIA) R/C: TRAUMA ABDOMINAL, DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO Y PERDIDA DEL VOLUMEN SANGUINEO.OBJETIVO: EVITAR LA DISMINUCION DE LA TEMPERATURA APLICANDO ACTIVIDADES DE ENFERMERIA QUE PERMITA LA REGULACION DE ESTA.

INTERVENCIÒN ACTIVIDADES JUSTIFICACIÒN

MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

MANEJO DE LA TEMPERATURA

Controlar periódicamente la presión sanguínea, el pulso, temperatura estado de respiración.

Tomar la Tº corporal cada 30 min.

Controlar la temperatura corporal y ambiental.

Eliminar todo tipo de sabanas y ropas húmedas.

Aplicación de mantas de calor

La disminución de la temperatura deprime las funciones miocárdicas y cerebrales, produces acidosis respiratoria y deterioro de las funciones hematológicas e inmunológicas.

Al tomar la temperatura con este intervalo de tiempo podemos identificar sus variaciones y proporcionar medida adecuadas para la disminución de esta.

La temperatura corporal esta enormemente afectada por el nivel de actividad y la temperatura ambienta; la humedad alta aumenta el efecto del frio o el calor sobre el organismo.Las ropas y sabanas se quitan con rapidez y se sustituyen por material seco ya que provocan perdida de calor por conducción.

Este método se hace necesario para

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calentar al paciente pero debe hacerse poco a poco y evitar a toda costa, brindar calor de forma rápida para no producir una alteración mayor en el paciente.

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DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE:4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARESDX: ALTERACION DE LA PERFUSION DE LOS TEJIDOS R/C: PERDIDA DE SANGRECD:

PULSO DEBILES O AUSENTES. ALTERACION DE LA SENSIBILIDAD.

OBJETIVO: FOMENTAR POR MEDIO DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA LA CONSERVACION DE LA PERFUSION HISTICA ADECUADA.

INTERVENCIÒN ACTIVIDADES JUSTIFICACIÒN

CONSERVACION DE UNA PERFUSION ADECUADA.

Colocar al paciente en una posición decúbito dorsal o choque.

Al mantener al paciente en decúbito dorsal prevenimos que se produzcan movimientos que puedan fomentar

Contol de signos vitales.

Buscar signos y síntomas de hemorragia.

Realizar presion directa en el sitio donde se produce la hemorragia.

Realizar transfusión sanguinea.

un coagulo de sangre de una gran vaso y producir una hemorragia masiva.

Las constantes vitales nos proporcionan información sobre el funcionamiento de nuestro organismo, por lo tanto se convierte en indicadores de una hemorragia

Los signos y síntomas de hemorragia suelen acompañar a las lesiones penetrantes, en especial con traumatismo de hígado y de bazo. Al realizar presion directa sobre la herida podemos detener la hemorragia debido a la formación del tejido de coagulación.

Los pacientes con perdidas agudas de sangre o hemólisis grave pueden tener una perfusion histica por volúmenes disminuidos de sangre o reduccion de los eritrocitos circulantes(disminución del hematocrito), los volúmenes perdidos se remplazan con transfusiones o liquidos intravenosa deacuerdo con los intomas y hallazgos del laboratorio.

CONSERVACIÓN DE UNA NUTRICION ADECUADA.

VIGILANCIAS Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES POTENCIALES.

Fomentar el consumo de una dieta saludable

Colocar sonda nasogastrica

Instruir al paciente y a la familia sobre el cumplimiento de las recomendaciones dieteticas.

Administración de oxigeno

Disminuir el uso de agentes antihipertensivos.

Valorar al paciente en busca de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.

El consumo inadecuado de nutrientes esenciales como hierro, vitamina B12 Acido folico pueden ser las causas de ciertas anemias.

La SNG nos permite aspirar el contenido gastrico para detectar hemorragias de estomago,disminuir la contaminacionde la cavidad peritoneal y prevenir las complicaciones pulmonares por aspiracion.

La participación de los miembros de la familia favorece el cumplimiento con las recomendaciones dieteticas.

El transporte de oxigeno a los tejidos depende de los factores como gasto cardiaco, tensión de oxigeno en la sangre arterial, concentración adecuada de hemoglobina y necesidades metabólicas.

Los agentes antihipertensivos son vasodilatadores por lo tanto permitirán el aumento del flujo sanguíneo y por ende habría una perdida de sangre mayor.

La insuficiencia cardiaca es una de las más importantes de las complicaciones debido a la disminución del volumen sanguíneo y el esfuerzo de compensación del corazón.

DOMINIO: 12 CONFORTCLASE: 1 CONFORT FISICODX: DOLOR ABDOMINAL R/C LESION HISTICA

OBJETIVO: Disminuir el dolor en el paciente por medio de actividades de enfermería para contribuir en la recuperación del paciente.

INTERVENCIÒN ACTIVIDADES JUSTIFICACIÒN

MANEJO DEL DOLOR Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya a la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Los mecanismo del dolor sirven de señal de aviso para detectar posible lesiones o para prevenir la repetición de una acción que haya producido una lesión. La localización, las característica y la intensidad del dolor nos brindan la una orientación sobre el posible órgano afectado.+

Los analgésicos proporcionan la disminución o la abolición del dolor.

ADMINISTRACIÒN DE ANALGESICOS

Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.

Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durara y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos preescrito.

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis, y frecuencia del analgésico prescrito.

Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o anti inflamatorios no esteroides) según el tipo y severidad del dolor.

Al identificar aquellos factores que influyen en la intensidad del dolor podemos intervenir oportunamente sobre ellos eliminando así su causa.

El dolor es el resultado de la estimulación de unas terminaciones nerviosas sensoriales especiales a causa de una lesión o enfermedad; el cual genera un estrés psicológico en el paciente.

Los analgésicos actúan en el S.N.C, activando las neuronas inhibitorias del dolor e inhiben directamente las neuronas trasmisoras del mismo.

Al revisar las ordenes medicas encontramos el tipo de medicamento, la dosis, la vía administrar al paciente; evitando así posibles equivocaciones que perjudiquen el estado salud del paciente.

Los analgésicos no narcóticos son muy útiles para tratar los dolores leves y moderados, para los dolores más intensos se puede combinar un analgésico narcótico suave con un analgésico no narcótico. Los analgésicos narcóticos más potentes se usan solo cuando los demás preparados son ineficaces.

MANEJO AMBIENTAL ( CONFORT)

Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésico narcóticos a la primera dosis o si se observa signos inusuales.

Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de sonda, vendajes constructivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.

Proporcionar una cama limpia, cómoda.

Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.

Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo como almohadas, apoyo de las articulaciones, durante el movimiento, Tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo).

Al controlar los signos vitales antes, durante y después de la administración de los analgésicos, podemos darnos cuentas de los efectos adversos causados por estos.

Las diferentes fuentes de incomodidad afectan el bienestar tanto físico como fisiológico del paciente.

La percepción de comodidad en el ambiente favorece la tranquilidad del paciente y su recuperación

Las constantes exposiciones a corrientes de aire y frío ayudan a la propagación de microorganismos.

Las posturas correctas ayudan a mantener las funciones fisiológicas del organismo. Evitando y corrigiendo deformidades, trastornos circulatorios o alteraciones en los tejidos.

DOMINIO: 2 NUTRICCIÒNCLASE: 5 HIDRATACIÒNDX: DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C : PERDIDA DE SANGRE C/D:

DEBILIDAD DISMINUCION DE LA PRESION ARTERIAL DISMINUCION DEL VOLUMEN/PRESION DEL PULSO

OBJETIVO: RESTABLECER EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO DEL PACIENTE.

INTERVENCIÒN ACTIVIDADES JUSTIFICACIÒN

DISMINUCIÒN DE LA HEMORRAGIA

Identificar la causa de la pérdida de sangre. Determinar la cantidad y naturaleza de la misma.

Anotar los niveles de hemoglobina / hematocrito, antes y después de la pérdida de sangre si está indicada.

La causa más frecuente de hemorragia son los traumatismos. La velocidad con que la sangre sale de una incisión vascular depende del tipo de vaso dañado. Cuando la hemorragia se debe a venas la sangre sale de color rojo oscuro u a chorro, si es de una arteria la sangre es de color claro y sale a borbotones.

En un hematíes existen 350 millones de moléculas de hemoglobina, cada una de las cuales puede transportar 4 moléculas de oxigeno.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA

Controlar los estudios de coagulación, incluyendo el TP y el TPT, fibrinógeno degradación de fibrina (producto de separación y recuento de plaquetas según el caso).

o Realizar presión en el sitio.

o Administración de expansores plasmáticos.

Es necesario realizar los estudios de TP Y TPT, para saber cuánto es su porcentaje y cómo influyen en el cuadro hemorrágico.

La mayoría de las lesiones sangrantes no tienen riesgo vital, aunque se deben de tomar cuidados apropiados no sólo para parar el sangrado, sino también para evitar la infección y otras complicaciones.Si se pierden cantidades sustanciales de sangre, puede ocurrir pérdida de conciencia; una situación de extrema gravedad que se conoce como colapso o shock, e incluso la muerte.

Los expansores plasmáticos son sustancias osmóticamente activas, que tienen la propiedad de expandir el volumen plasmático más allá del volumen administrado. Son sustancias que, una vez introducidas en el torrente sanguíneo, atraen líquido hacia éste del líquido extravascular, fundamentalmente del intersticial. Si este último es insuficiente, extraen el agua intracelular.

OXIGENOTERAPIA o Administración de oxigeno 3 lts por minutos

o Toma de signos vitales cada 5 minutos.

La administración de oxigeno (oxigenoterapia) permite aumentar el aporte de este a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. La necesidad de la terapia por oxigeno debe estar basada en un juicio clínico cuidadoso. La cánula nasal es el método mas empleado y proporciona una tasa de flujo máximo de 3 litros por minuto con una concentración aproximada de 32%.

La vigilancia de los signos vitales puede prevenir crisis respiratorias.

Los signos vitales son la prueba de que algo anda mal en el proceso respiratorio

MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA Mantener la vía IV permeable.

Comprobar el estado de liquido incluyendo ingreso y excreta, Vigilar la perdida de liquido (hemorragia).

Observar si hay indicio de deshidratación (poca turgencia de la piel, retraso del llenado capilar, pulso débil / suave, sed severa, sequedad de membrana y mucosa, disminución de la diuresis e hipotensión).

Colocar al paciente en la posición trendelemburg cuando este hipotenso, si está indicado.

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Manejo de signos vitales.

Vigilar líquidos administrados y eliminados

Al momento de realizar la reposición de líquidos se hace necesario tener un acceso venoso permeable.

El llevar un control exacto de líquidos administrados y perdidos por las diferentes vías nos ayudan a valorar el estado electrolítico y conservar la estabilidad del paciente.

Al comprobar los signos de deshidratación podemos intervenir de manera eficaz en la reposición electrolítica perdida.

La posición trendelemburg permite el retorno venoso.

El aumento en la frecuencia cardiaca y la disminución de la T/A indican riesgo de hipovolemia.

Las administraciones de soluciones

por vía endovenosas permiten un proceso rápido de rehidratación de paciente mejorando así su estado hidroelectrolitico.

DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRESCLASE: 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO.DX: ANSIEDAD Y TEMOR R/C: DESCONOCIMIENTO DE LOS RESULTADOS. CD:

ANGUSTIA NERVIOSISMO INQUIETUD INCERTIDUMBRE

OBJETIVO: DISMIINUIR EL ESTADO DE ANSIEDAD DEL PACIENTE CON ACTIVIDADES DE ENFERMERIA QUE FAVOREZCA SU RELAJACION.

INTERVENCIÒN ACTIVIDADES JUSTIFICACIÒN

APOYO EMOCIONAL Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

Facilitar una información adecuada acerca de las múltiples facetas de la enfermedad y las opciones terapéuticas

Escuchar las expresiones de sentimientos o creencias.

Animar al paciente para que pueda aumentar su capacidad de manejo de la situación.

La expresión de sentimientos le permite al paciente desahogarse, facilitando de esta manera su relajación.

De este modo se aumenta la participación activa del paciente en el plan de cuidado.

Cuando el paciente es escuchado se siente apoyado y mejora la comunicación con el personal de la salud.

La autoestima del paciente mejora cuando se involucra activamente en la toma de decisiones que afecta su salud y estilo de vida.