CIRUGIA ODONTOPEDIATRIA

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA

PROF. DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI

PROYECTO DE ENSEÑANZA

“NUEVA ALTERNATIVA METODOLÓGICA DIGITAL EN LA ENSEÑ ANZA DE LA ODONTOPEDIATRÍA”

Facultad de Odontología UDELAR - LLAMADO 2008 Aprobado en Resol. Nº 14, sesión del Consejo 17.04.08

Comisión Sectorial de Enseñanza UDELAR - LLAMADO 2008

Proyectos Institucionales de Mejora de la Enseñanza de Grado en la Línea "Elaboración de Material Didáctico" Aprobado en Resol. Nº 35, sesión del CDC 23.12.08

Equipo de trabajo

Natalia Silva (Cátedra Odontopediatría) Gustavo Cabrera (Cátedra Odontopediatría) Mariela García (Cátedra de Odontopediatría)

Andrés Ramos (Unidad de Informática)

Coordinadores: María del Carmen López Jordi

Graciela González Camaño

Cátedra de Odontopediatría

Facultad de Odontología - UDELAR 2

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA

PROF. DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MENORES EN ODONTOPEDIATRÍA

AUTORES

MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI ROBERTO BARRETO ADRIANA TECHERA



PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MENORES

SUMARIO

I - INTRODUCCIÓN II - AVULSIÓN de dientes caducos y permanentes jóvenes III - DESCUBIERTAS IV - FRENECTOMÍAS V - TRATAMIENTO DE DIENTES SUPERNUMERARIOS VI - TRATAMIENTO DE QUISTES

I - INTRODUCCIÓN Para el tratamiento de las necesidades quirúrgicas buco-máxilo-faciales que presenta el paciente niño y adolescente, rigen todos los conceptos que son fundamento de la Odontopediatría en general: conocimiento y reconocimiento del niño como unidad físico-psico-social, en pleno crecimiento y desarrollo en las tres áreas, lo que hace que ofrezca ciertas particularidades que son imprescindibles conocer y tener presentes al determinar un plan de tratamiento. Se detallan a continuación algunas de esas características: I.1 - Físicas

• Características del tejido óseo. - espacios medulares amplios - trabéculas escasas y más gruesas - mayor porcentaje de sustancia orgánica - en suma, un hueso más resiliente

• Presencia de los gérmenes dentarios permanentes en el seno de los maxilares: - además de representar una vía de difusión determina la posibilidad de otras patologías.

• Apertura bucal pequeña, que se correlaciona con dificultad en el acceso. • Articulación témporo-mandibular (ATM) en desarrollo:

- puede presentar algias en procedimientos prolongados o luxaciones laterales en ciertas maniobras de avulsión, por ejemplo.

• Amplios drenajes ganglionares con un sistema linfático inmaduro y reactivo. • Órganos dentarios en erupción representando un proceso fisiológico pero que puede verse acompañado

por alteraciones que integran el capítulo de la Semiología y Patología odontopediátrica denominado: Accidentes de la erupción dentaria.



I.2 - Psicológicas Es necesario reconocer las diferentes pautas de conducta según la edad del niño o adolescente. La conducta del paciente condiciona la decisión y la concreción terapéutica. Para todo niño el enfrentarse al tratamiento quirúrgico constituye una situación estresante, éste hecho es muy importante y para lograr una respuesta favorable influye tanto la colaboración del medio familiar, como la habilidad del profesional al cuidado de la Salud. Los cirujanos deben estar conscientes de que diferencias en el desarrollo pueden variar esa adaptación, dependiendo de su entendimiento conceptual (cognitivo) y su nivel de desarrollo psicológico (emocional) y también de la eficacia en la comunicación paciente-profesional-padres. El niño guarda las experiencias positivas y negativas tal como él las vivió en ese momento, más que como sucedieron en la realidad, por ello todas las situaciones de la consulta odontológica deben ser cuidadas especialmente por su influencia en el comportamiento y en la motivación futura de las personas. I.3 - Sociales El grupo familiar es muy importante a tener en cuenta para la realización del tratamiento. Se debe dar la correcta información para no causar expectativas ilimitadas que alteren el comportamiento del paciente, utilizando con cuidado los términos "intervención" u "operación". También es necesario valorar los problemas de distancia o de comunicación que dificulten el control posterior del paciente.

I.4 - Presente y Futuro Las técnicas quirúrgicas se deben adaptar a cada paciente en especial, no hay generalizaciones, cada niño o adolescente tiene que ser estudiado en forma particular y el plan de tratamiento debe ser individualizado teniendo una visión de futuro del paciente. Es necesario estudiar la oportunidad de ejecución del tratamiento teniendo en cuenta la etapa del crecimiento y desarrollo del paciente, seleccionando siempre la técnica menos traumática para el niño física y sicológicamente. I.5 - Terapéutica con criterio preventivo Muchas de las acciones quirúrgicas en el paciente niño plantean además de solucionar un problema presente, la necesidad de prevenir o interceptar una maloclusión. Por ejemplo la avulsión simple a edades tempranas puede ser motivo de pérdida de espacio y posible desequilibrio oclusal si se realiza la acción quirúrgica sin plantearse el futuro de ese paciente en crecimiento y desarrollo. El actuar con criterio preventivo hace que se mantenga una estrecha relación interprofesional con otras especialidades (Ortopedia DMF, Pediatría, Foniatría) jerarquizando el "trabajo en equipo". En la etapa preoperatoria se debe tomar el tiempo necesario para explicar al niño y a sus padres el plan de tratamiento, en lenguaje apropiado según la etapa de desarrollo. En el diálogo que se establece se pueden aclarar conceptos erróneos, ansiedad excesiva y expectativas irreales que se pueden haber generado tanto en el niño como en sus padres. Es imprescindible aclarar también la situación y cuidados postoperatorios, así como las necesidades de control profesional.



II - AVULSIÓN DE DIENTES CADUCOS Y PERMANENTES JÓVENES

1. INDICACIONES 2. CONTRAINDICACIONES 3. INSTRUMENTAL 4. TÉCNICA QUIRÚRGICA 5. ACCIDENTES 6. COMPLICACIONES

De la realización de la Historia Clínica surge la evaluación bio-social del paciente, se arriba a un diagnóstico general, regional y local de la zona o pieza motivo de consulta. A partir de este estudio se establece el pronóstico y el plan de tratamiento. II.1- Indicaciones frecuentes de la avulsión dentaria Evaluación general del paciente. El niño o adolescente puede presentar enfermedades sistémicas que contraindiquen la conservación de órganos dentarios afectados por focos sépticos, por ejemplo: reumatismo poliarticular u otras enfermedades intercurrentes que posibiliten la infección focal.

Evaluación regional y bucal del paciente, así como de la patología presente inciden en la determinación de un plan de tratamiento integral. Al estudiar el paciente, se puede decidir en un primer momento que el tratamiento de una pieza dentaria evaluada en forma aislada sea conservador pero al observarlo en su conjunto resulte necesario variar la conducta terapéutica. Las avulsiones dentarias integran el planeo de la atención de los pacientes con técnicas por cuadrante. Evaluación local de la pieza dentaria que indica la avulsión.

dientes caducos con patología próximos a exfoliarse complicaciones de la patología pulpar procesos infecciosos periapicales o interradiculares de dimensiones importantes. alteración del saco pericoronario del germen permanente (pérdida de continuidad y/o ensanche al examen radiográfico). perforación del piso cameral. La raíz del diente temporario infectado se presenta denudada quedando expuesta hacia la mucosa vestibular. Esta situación puede producir a su vez úlceras en la mucosa yugal (ülcera por decúbito o rozamiento) factores clínicos que no permiten la endodoncia o fracasos en los tratamientos conservadores.

Alteración de la secuencia eruptiva. Persistencia del diente caduco. Anquilosis. Coexistencia en boca de ambas denticiones (avulsión indicada del caduco). Indicación ortopédica.



II.2 - Contraindicaciones frecuentes de la avulsión dentaria Generales. Alteraciones sicológicas (conducta) o enfermedades sistémicas que planteen la necesidad de interconsulta o medicación previa a la avulsión. Regionales. Infecciones espécificas como las Gíngivo Estomatitis Herpética Aguda (GEHA) o la Gingivitis Úlcero Necrotizante Aguda (GUNA). Procesos celulares agudos. Se indica enfriar el proceso realizando la apertura del diente causal y/o medicación antibiótica y en la etapa crónica efectuar el tratamiento radical Locales. Pericoronaritis, etc.

II.3 - Instrumental Para la avulsión de órganos dentarios caducos se utilizan los fórceps para niños (son de menor tamaño y adecuados a las características anatómicas de la dentición caduca) o en su defecto los fórceps convencionales de adulto para dientes uniradiculares que pueden adaptarse a las necesidades. (Figs.1, 2, 3) Ellos son Para maxilar superior: - Bayoneta - 101 - 150 Para maxilar inferior: - Fórceps de incisivos o premolares preferentemente de costado.

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

En la utilización del elevador o botador son muchos los cuidados a tener en cuenta por lo cual se limita mucho su indicación en la avulsión de órganos dentarios caducos. En algunas circunstancias también se puede utilizar un elevador recto de mango delgado que ejerce fuerzas más ligeras y controlables (para evitar ejercer fuerza en las estructuras vecinas). Para la avulsión de órganos dentarios permanentes jóvenes, se utiliza el instrumental indicado para avulsiones en el paciente adulto. En el caso particular de molares permanentes jóvenes, se indican el fórceps Unicornio en el maxilar superior y el fórceps Bicornio de costado para el maxilar inferior. (Fig. 4).



Fig. 4

Los molares permanentes jóvenes, presentan la corona clínica menor que la anatómica (por estar parcialmente erupcionados), estos fórceps indicados permiten una toma más adecuada de la pieza, buscando la toma profunda en la bifurcación radicular. Algunas veces se produce una extrusión del molar (el inferior) al realizar la prensión del mismo, lo que facilita su extracción

También se pueden utilizar elevadores o botadores, Recto o Winter, siguiendo las recomendaciones que se detallan más adelante y teniendo en cuenta la probable presencia cercana de los gérmenes de otras piezas permanentes. II.4 - Técnica Quirúrgica Sindesmotomía - Debe ser completa y realizada cuidadosamente. Permite en algunos casos completar la extracción del diente caduco con el mismo sindesmótomo. (Figs. 5,)

Fig. 5 Fig. 6

Avulsión propiamente dicha En los molares caducos la prensión se realiza como si fueran unirradiculares, es decir, en cervical de una de la raíces, sin invadir bajo ningún concepto la zona interradicular. Se realiza la prensión tomando la raíz mesial o distal (se elige la más íntegra): toma mesio-lingual o disto-lingual en los molares caducos inferiores y en el superior mesio o disto palatino. Fig. 7. La avulsión se completa en esta única maniobra

Fig. 7



Si con los movimientos de luxación se fractura el puente interradicular y se produce la odontosección se procederá a completar la avulsión del remanente con el fórceps y/o el botador con las consideraciones antes mencionadas. Este procedimiento permite una prensión segura de la pieza dentaria temporaria, incluso profunda, sin lesión del órgano dentario subyacente.

En los molares permanentes jóvenes. El recurso técnico de elección es el fórceps. De no ser posible la extracción simple, es necesario realizar la odontosección para lograr la separación de las raíces (con instrumental rotatorio). Las estructuras de apoyo dento-óseas muchas veces ofrecen menor resistencia que la pieza dentaria a extraer. Por ejemplo: en la extracción de un primer molar permanente a los 11 años de edad, en la arcada se presenta a mesial el segundo molar caduco (con gran reabsorción radicular) o el segundo premolar (con escasa formación radicular) y a distal el segundo molar permanente erupcionando, muy joven. Todos ellos ofrecen menor resistencia que el molar a extraer. Lograda entonces la odontosección, se utiliza el botador recto y luego de extraída una de las raíces se puede emplear un elevador Winter desde el alvéolo vacío.

Apresto cicatrizal - Se debe realizar una cuidadosa toilette de la herida. En dientes temporarios, se aconseja no realizar un curetaje profundo que pueda lesionar el germen permanente. Si las tablas óseas fueron muy dilatadas, se realiza una ligera compresión.

Indicaciones post-operatorias. Reposo regional y local como protección del coágulo. Analgésicos (Paracetamol) en caso de ser necesario. Cuidados especiales en las zonas adormecidas para evitar el mordisqueo de partes blandas II.5 - Accidentes de la Avulsión dentaria Se agrupan situaciones que se producen en la etapa intraoperatoria. Fractura radicular - Se rescata. En el caso de dientes caducos, se intenta el rescate de la porción apical solamente si ello no implica riesgos operatorios para el germen sucedáneo. Avulsión de dientes caducos vecinos - No reviste mayor importancia puesto que en general implica su proximidad a exfoliarse. De ser necesario, se evalúa la necesidad de un mantenedor de espacio; no se indica el reimplante.

Movilización o avulsión del diente permanente - Con la técnica operatoria descrita para la avulsión de molares caducos, se ha minimizado la prevalencia de este accidente. De suceder, si el diente movilizado es el sucedáneo, debe ser reposicionado inmediatamente y suturar los tejidos superficiales a fin de protegerlo. En caso de dientes adyacentes puede ser necesario su ferulización. II. 6 - Complicaciones de la Avulsión dentaria Integran el grupo, alteraciones mediatas al acto quirúrgico: Infección - La alveolitis u osteítis circunscripta del reborde no es una complicación frecuente en la avulsión de dientes temporarios. La proximidad de la zona perigerminal muy vascularizada del sucedáneo parece explicar este fenómeno. Hemorragia- Mediata por mala técnica, infección o por mal cumplimiento del reposo post operatorio. Úlcera por mordedura - En lengua o labio. Esta situación corresponde en realidad a una complicación de la anestesia local pero por su severidad y frecuencia vale su mención.



III - DESCUBIERTA

1 - DEFINICIÓN 2 - INDICACIONES 3 – DIAGNÓSTICO - CLÍNICO

- RADIOGRÁFICO (trabas) 4 - TÉCNICAS 4.1 - TEJIDOS BLANDOS - Sector anterior

- Sector posterior 4.2 - TEJIDOS BLANDOS Y DUROS 4.3 - CON TRACCIÓN

III.1 - Definición Clásicamente se define el procedimiento de Descubierta como la eliminación del capuchón fibroso que cubre la corona del diente. Sin embargo, puede haber también tejido óseo cubriendo el órgano dentario, por lo que se distinguen descubiertas mucosas y mucosas-óseas. La descubierta facilita la erupción de un órgano dentario que no lo hizo en tiempo y forma (por ej. alteración de la secuencia). Durante el proceso eruptivo, desde el punto de vista fisiológico, a medida que un órgano dentario avanza hacia la cavidad bucal la mucosa se va adelgazando hasta que se produce su efracción. La fuerza eruptiva puede disminuir o aún detenerse en los últimos estadios del proceso, en éstos casos la mucosa puede representar un obstáculo transitorio, enlenteciendo y/o deteniendo la erupción dentaria lo que determina una falla del mecanismo eruptivo en sí. En pacientes con pérdida prematura de dientes temporarios la mucosa de la zona soporta presiones y estímulos bucales durante la masticación lo que determina la transformación del epitelio en una verdadera fibromucosa gruesa y resistente (más fibrosa), que representa por sí misma un obstáculo mecánico para el desarrollo eruptivo. III.2 - Indicaciones Las indicaciones de una descubierta surgen del conocimiento y estudio de la relación entre: edad dentaria y secuencia eruptiva. Es decir que para indicar una técnica de descubierta se debe: a) certificar la presencia del órgano dentario b) diagnosticar que está en retención (edad dentaria adecuada para hacer erupción). III.3 - Diagnóstico Clínico Por palpación o por simple observación, puede sentirse el contorno de la corona dibujado por debajo de la mucosa. (Figs. 8, 9, 10)



Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Radiográfico Se certifica la presencia del diente en retención y se identifica cuál es el obstáculo para su erupción. Pueden ser necesarias radiografías apicales (Fig.11), oclusales y en algún caso técnicas de localización radiográfica como la de Clark

Las trabas más frecuentes de la erupción de un órgano dentario pueden variar entre:

• mucosa • ósea • falta de espacio • quistes • persistencia del diente caduco • supernumerarios • tumores (odontoma)

Fig.11

La identificación de la traba de erupción determinará la conducta terapéutica. En casos de traba mucosa y mucosa y ósea, se indica una descubierta. En presencia de otros obstáculos, se conjugan varias técnicas quirúrgicas como por ejemplo: eliminación de dientes supernumerarios y descubierta de los órganos dentarios en retención. También se debe prever la necesidad de la colocación de un mantenedor de espacio o un recuperador en los casos que se requiera recuperar el mismo.



III.4 - Técnicas III.4.1 - Descubierta Tejidos Blandos Sector anterior Luego de la anestesia tópica se realiza anestesia vestibular, regional o troncular de un lado y luego contralateral, partiendo esta segunda punción del lado anestesiado, avanzando lentamente e inyectando en forma simultánea (Figs. 12, 13). Luego se infiltra y anestesia al propio capuchón mucoso.

Fig. 12 Fig. 13

Ésta técnica otorga varias ventajas: - mejor visualización y delimitación del campo operatorio por la presencia de una zona isquémica (campo blanco) - despegue del capuchón de la corona del diente a descubrir lo que facilita la intervención (Fig. 14).

Fig. 14

La diéresis consta de dos pasos: a) Trazo a nivel incisal (1 o 2 mm. hacia palatino) de proximal a proximal, con bisturí (hoja Nº 15.) b) Trazo coronario en forma semilunar, descubriendo más o menos la mitad de la corona por vestibular,

con tijera curva de punta fina. De esta manera, se realiza la exéresis de parte de ese capuchón mucoso, con la previsión que los bordes no puedan volver a enfrentarse. (Figs. 15, 16) En caso de no lograrse la hemostasis se evaluará la necesidad de colocar un apósito, que por tratarse de una superficie poco profunda generalmente se indica cemento quirúrgico. Puede utilizarse bisturí eléctrico, con suma cautela y extremos cuidados por trabajar sobre un diente permanente joven y los riesgos que implica para el órgano dentino-pulpar.



Fig. 15 Fig. 16

Sector Posterior Las características vasculares de la zona determinan un sangrado operatorio y post-operatorio que dificulta la intervención, por lo tanto puede ser más efectiva la técnica con bisturí eléctrico. Se descubre el contorno oclusal completo, algo más extenso por vestibular y si se observa algún punto sangrante se realiza la coagulación con el propio bisturí (Figs.17, 18).

Fig. 17 Fig. 18

III.4.2 - Descubierta Tejidos Blandos y Duros La técnica varía de acuerdo a la cantidad de tejido óseo interpuesto Si luego de realizada la descubierta mucosa, se observa una fina capa de hueso cubriendo la corona del diente, ésta se elimina con escoplo o cincel a presión manual. Si por el contrario, el diente retenido está en posición alta o en posición ectópica el planeo quirúrgico es diferente. Se deberá entonces tallar un colgajo tipo Newmann o Williger y se procederá a la osteotomía con elementos rotatorios (con los cuidados necesarios) descubriendo la corona del diente o parte de ella. Muchas veces se realiza una variante en la sutura del colgajo utilizando la técnica del “colgajo rebatido” efectuando un doblez en su porción inferior (Fig.19) a fin de dificultar el cierre de la brecha (evitando o enlenteciendo la unión de los labios de. la herida) asegurando así una vía libre para la erupción del órgano dentario descubierto. Se coloca un apósito de gasa con cemento de eugenolato de zinc (fluido) por 15 días y se controla semanalmente. Se retira el apósito a los 15 días y se evalúa la necesidad de nuevos apósitos.



Fig.19

III.4.3 - Descubierta con Tracción Se utiliza la tracción del diente descubierto cuando se identifica una falla en el mecanismo eruptivo o también cuando la dirección del eje de erupción del diente retenido es bastante diferente a la norma. Representa un trabajo en equipo del Cirujano y el Ortodoncista. Los dispositivos para realizar la tracción han ido variando a lo largo del tiempo desde la ligadura circunferencial de alambre al cuello del diente, pasando por la banda de ortodoncia hasta llegar a lo más usado actualmente el "bracket o botón" adheridos con composite. La ubicación de la bracket o el botón se realiza teniendo en cuenta la posición del diente, la fuerza de tracción propuesta y la dirección en la cual el diente debe ser traccionado. Con la indicación de técnicas menos invasivas y procedimientos menos traumáticos, se han disminuido algunas complicaciones postoperatorias, como por Ej. aumento de corona clínica consecuencia de la ligadura al cuello del diente, infecciones post-operatorias, malestar y dolor. Indicaciones postoperatorias - Para los procedimientos de descubierta mencionados se indica reposo relativo del paciente y de la cavidad bucal (dieta adecuada), higiene cuidadosa y analgésicos (Paracetamol). En descubiertas profundas puede ser necesario indicar hielo por su acción antinflamatoria y medicación antibiótica. El control postoperatorio del paciente variará según el caso, generalmente se lo cita a los ocho días si no surgen inconvenientes y controles semanales posteriores si son necesarios.



IV.1 - FRENECTOMÍA LABIAL SUPERIOR

1.1 - DEFINICIÓN 1.2 - ANOMALÍAS ocasionadas por el frenillo labial superior 1.3 - DIAGNÓSTICO 1.4 - OPORTUNIDAD 1.5 - TÉCNICA

IV.1.1 - Definición El frenillo labial superior es un haz o banda fibrosa que partiendo de la cara interna del labio, se inserta en la línea de unión de ambos maxilares, sobre la encía adherida o aún extendiéndose a la papila retroincisiva. De acuerdo a los cambios que se operan en la infancia hasta la adultez el frenillo adopta variantes según la etapa de crecimiento y desarrollo. En el recién nacido el frenillo labial superior se inserta en el reborde alveolar, luego en la papila interincisiva, hasta que en el adulto, esta inserción se encuentra más alta. Éstos cambios son atribuibles a:

• el aumento en la dimensión vertical del reborde. • la erupción de los órganos dentarios anteriores permanentes que producen presiones que atrofian esa

inserción baja. IV.1.2 - Anomalías que ocasiona Histológicamente el frenillo está formado por una mucosa y tejido conjuntivo con gran cantidad de fibras elásticas. Actualmente se piensa que la presencia de éste componente fibroso elástico es responsable de que se instale un diastema. El frenillo labial superior de inserción baja puede producir:

a) Alteración en el alineamiento dentario. Es frecuente que lo acompañe la presencia de un diastema interincisivo, que según Jacob presentará diferente forma de acuerdo a la dirección de los ejes dentarios.

b) Eversión del labio, observándose como "doble labio". c) Alteración en la fonación que se expresa como seseo.

d) Interferencia con el cepillado.

IV.1.3 - Diagnóstico Clínico – Maniobra clínica denominada "test de blanqueamiento". Al tensionar el frenillo por tironeamiento del labio superior, aparece una zona de isquemia claramente observable, ubicada entre los incisivos centrales superiores a nivel de la papila interincisiva llegando hasta la retroincisiva. (Fig. 20).



Radiográfico - El septum interincisivo normalmente presenta forma de V, la presencia del frenillo de inserción baja se traduce en un septum con forma de meseta o de W. (Fig. 21).

Fig. 21

Diagnóstico diferencial - Se debe establecer un diagnóstico diferencial con otras alteraciones que se traducen en la presencia de un diastema interincisivo:

• Diastema interincisivo hereditario. • Diastemas múltiples. • Microdoncia. • Agenesia de incisivos laterales o con forma conoide. • Etapa fisiológica de erupción del sector dentario anterior, conocida como "etapa del patito feo”

(Figs. 22, 23, 24). • Presencia de supernumerarios (mesiodens) (Figs. 25, 26, 27) u odontoma. • Hábito. La succión de labio en la zona interincisiva puede ser causa de persistencia del diastema.

Fig. 22

Fig. 20



Fig. 23 Fig. 24

Fig. 25 Fig. 26 Fig. 27

IV.1.4 - Oportunidad Por regla general se indica la frenectomía labial superior luego de completado el recambio de la zona antero-superior (incisivos superiores o aún caninos) ya que puede suceder el cierre fisiológico del diastema . Por considerar el punto interincisivo un centro de crecimiento importante de la premaxila, si persistiera el diastema, la oportunidad de la frenectomía labial superior sería luego de la erupción de los caninos permanentes. Teniendo en cuenta el plan de tratamiento integral del paciente, en algunas circunstancias, la oportunidad se condiciona a otras patologías presentes, o por consideraciones de carácter ortodóncico. Es importante informar a los padres que un diastema en la línea media puede ser normal en la dentición decidua o en la mixta antes de la erupción de los caninos superiores. Conviene anotar las características del diastema lo que permite establecer su variación en los controles del paciente haciéndolo partícipe a él y a sus padres.

IV.1.5 - Técnica quirúrgica Se indica la exéresis del frenillo labial superior con la técnica de Mead modificada. a) Anestesia - Se realiza la anestesia en forma tópica y luego infiltrativa terminal o regional de un lado y con

punto de punción del lado anestesiado se infiltra al otro lado del frenillo (contarlateral). Se completa con anestesia transpapilar interincisiva desde la papila vestibular hacia la zona palatina (Figs. 28, 29, 30).



Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30

El ayudante mantiene tenso el labio superior, lo que permite la buena visualización del frenillo (Fig. 31)

Fig. 31

b) Prensión - Con una pinza mosquito recta y fina, se realiza la prensión del frenillo, en su porción baja. (Fig. 32)

Fig. 32

c) Diéresis - Se comienza con bisturí ( hoja Nº 15), realizando dos cortes a ambos lados del frenillo, paralelos o ligeramente convergentes hacia incisal, con profundidad hasta hueso y que se juntan bordeando el límite anterior de la papila retroincisiva (Figs. 33, 34, 35).



Fig. 33 Fig. 34 Fig. 35

Al terminar esta primera fase de la diéresis se debe observar el desprendimiento nítido de la inserción inferior del frenillo (Fig. 36) Con este desprendimiento franco se intenta evitar la recidiva y la necesidad de curetear o raspar la zona interincisiva (procedimiento que está contraindicado).

Fig. 36

La segunda etapa de la diéresis consta de un corte superior, realizado con tijera apoyada en la pinza mosquito (Fig. 37). Esto completa la excéresis del frenillo quedando una forma de "campana o losange" (Fig. 38).

Fig. 37 Fig. 38

d) Divulsión tisular - Se realiza con tijera de puntas romas, a ambos lados de la herida para aliviar la tensión de los tejidos y permitir la sutura (Fig.39, 40).



Fig. 39 Fig. 40

e) Sutura - Se dan varios puntos de sutura (tres) en la zona de tejidos libres, quedando cruenta la zona interincisiva que cicatrizará por segunda intención (Fig. 41).

Fig. 41

f) Indicaciones post operatorias. Se remienda reposo relativo del paciente y de la cavidad bucal: dieta blanda, higiene, analgésicos (Paracetamol). El acto quirúrgico por sí mismo no justifica la administración de antibióticos. El paciente no debe tironear del labio (mostrar lo que se le hizo) porque puede soltar la sutura y generarse una brida cicatrizal antiestética. El control del paciente y retiro de la sutura se realiza los ocho días.



V.2 - FRENECTOMÍA LABIAL INFERIOR

IV.2.1 - DEFINICIÓN IV.2.2 - ANOMALÍAS IV.2.3 - DIAGNÓSTICO IV.2.4 - OPORTUNIDAD IV.2.5 - TÉCNICAS

IV.2.1 - Definición El frenillo labial inferior puede presentar dos formas clínicas: Semejante al frenillo labial superior. Asociado a surco vestibular poco profundo. IV.2.2 - Anomalías que ocasiona Trastornos en la alineación dentaria. Aumento de corona clínica. Pérdida ósea importante. Bolsa patológica. Interfiere en el cepillado. IV.2.3 - Diagnóstico El diagnóstico debe ser. Clínico: Se puede observar malposición dentaria, aumento de corona clínica, inflamación gingival, bolsas periodontales asociadas a la inserción del frenillo. (Figs. 42 y 43). Generalmente se dificulta la higiene de la zona por lo tanto puede existir un importante aumento de placa bacteriana, el cual debe controlarse. Radiográfico: Puede constatarse pérdida de tablas óseas.

Fig. 42 Fig. 43



IV.2.4 – Oportunidad La oportunidad para realizar la frenectomía labial inferior es: luego de erupcionados los incisivos permanentes inferiores, apenas se diagnostique. IV.2.5 - Técnica quirúrgica a) Frenectomia simple - Incisión con bisturí (hoja Nº 15), en forma de V invertida sin llegar al margen gingival (Figs. 44, 45).

Fig. 44 Fig. 45

Con un instrumento romo, se desciende la inserción superior del frenillo, tomado una forma de rombo (Figs. 46, 47).

Fig. 46 Fig. 47

Se realiza divulsión a ambos lados de la herida con una tijera de puntas romas (Figs. 48, 49) y la sutura fijando



uno de los puntos de sutura al periostio para mantener el descenso de la inserción (Fig. 50, 51).

Fig. 48 Fig. 49

Fig. 50 Fig. 51

b) Con profundizacion de surco. Se utiliza la técnica de Obwegeser, que se define como supraperióstica y sin superficie cruenta. Se realiza un corte medio a lo largo del frenillo, debridamiento lateral con elemento romo tratando de desinsertar las inserciones musculares. Sutura profunda a periostio y mantenimiento del nuevo surco creado con tubo o placa de acrílico. Indicaciones Postoperatorias - En el caso de la técnica de frenectomía simple, las indicaciones son iguales a las descriptas para el frenillo labial superior. En la técnica de Profundización de surco debe administrarse antibióticos. De primera elección se utiliza Amoxicilina por vía oral en la siguiente dosis: 20 a 40 mg. Kg/día. En niños de más de 20 Kg. se administran 500 mg. cada ocho horas.



IV.3 - FRENECTOMÍA LINGUAL

IV.3.1 - DEFINICIÓN Características IV.3.2 - ANOMALÍAS que ocasiona el frenillo lingual IV.3.3 - DIAGNÓSTICO IV.3.4 - OPORTUNIDAD IV.3.5 - TÉCNICAS

IV.3.1 - Definición El frenillo lingual es una bandeleta fibrosa que corresponde al tabique mediano de lengua, se extiende en toda la longitud, y en alguna oportunidad puede insertarse en la punta de la lengua. A menudo se presenta bastante corto pero esa aparente lengua atada desaparece entre el primer y segundo año de vida. Esto apoya la importancia del control periódico para observar su evolución. Es apropiado anotar en la historia clínica, las características del mismo y sus variaciones. IV.3.2 - Anomalías que ocasiona . La denominada anquiloglosia es una entidad patológica que produce la fijación de la lengua al piso de boca lo que a su vez ocasiona: limitación de movimientos linguales fundamentalmente los de protrusión y elevación (Figs. 52, 53, 54, 55).

Fig. 52 Fig. 53

Fig. 54 Fig. 55



deglución atípica. Lingualización de incisivos superiores por falta de estímulo lingual dislalias, es decir dificultad en la emisión de determinadas consonantes (generalmente el motivo fundamental de la consulta) R, D, S. La falta de estímulo lingual para el desarrollo del maxilar superior, que sumado a la posición baja y constante de la lengua, resulta en un desborde del maxilar inferior sobre el superior (Figs. 56, 57).

Fig. 56 Fig. 57

IV.3.3 - Diagnóstico. La limitación del movimiento en la anquiloglosia se puede diagnosticar clínicamente solicitando al paciente movimientos de protrusión y elevación donde se observa la lengua en “forma de corazón” (Figs. 58, 59). El examen debe ser completado con otros elementos: no es capaz de tocar el surco labiomentoniano ni la papila retroincisiva por la limitación del movimiento lingual. Un frenillo lingual con una inserción alta en el reborde (y/o ancha) puede participar en la inflamación y retracción gingival lingual de los incisivos centrales inferiores.

Fig. 58 Fig. 59

El diagnóstico diferencial se debe establecer con: Falta de maduración del paciente. Hasta los 4 o 5 años se presentan alteraciones en la emisión de la palabra, producto del período de crecimiento y desarrollo del niño. También la morfología de la zona del frenillo varía hasta los cinco años debido al crecimiento en altura del reborde alveolar y al desarrollo y evolución de la oclusión dentaria. Lengua bífida que es una alteración morfológica de la lengua cuya etiología no es el frenillo lingual corto. Genioglosos cortos. Al levantar la lengua se palpa una tensión desmedida en el piso de boca, a ambos lados de la lengua.



IV.3.4 - Oportunidad Se indica la frenectomía lingual luego de realizada la interconsulta con el Foniatra y muchas veces luego de comenzado el tratamiento con dicho especialista. La frenectomía libera la lengua pero el paciente debe "aprender" un padrón muscular nuevo, al que no estaba acostumbrado. Esto apoya la realización de la frenectomía lingual entre los 4 a 5 años de edad, lo que corresponde a un período de desarrollo adecuado a las necesidades. IV.3.5 - Técnica quirúrgica Se realiza anestesia tópica e infiltrativa terminal a ambos lados del frenillo y luego se refuerza en la zona media con un punto central en la punta de la lengua. (Figs 60, 61, 62).

Fig. 60 Fig. 61 Fig. 62

Se pasa una sutura por la punta de la lengua, el ayudante toma el punto tractor con una pinza mosquito y tracciona para mantener tenso el frenillo (Figs. 63, 64, 65).

Fig. 63 Fig. 64 Fig. 65



Diéresis a lo largo del frenillo lingual, en la línea media. Se realiza con tijera que se desliza apoyada en la cara ventral de la lengua. (Fig. 66). La vascularización en esta zona es escasa por eso existe muy poco sangrado en el procedimiento quirúrgico.

Fig. 66

Luego se realiza divulsión de los planos superficiales laterales con tijera de puntas romas (Figs. 67, 68,). Una vez finalizada la dieresis (Fig.69) se está en condiciones de suturar

Fig. 67 Fig. 68 Fig. 69

Muchas veces se puede realizar algún procedimiento que permite una elongación aún mayor de la zona como es: la Zetaplastia o la diéresis en forma de Y (Fig. 70, 71, 72). Se debe ser cauteloso con los elementos vasculares vecinos y con los conductos excretores de las glándulas salivales.

Fig. 70 Fig. 71 Fig. 72



En esta situación se realizan varios puntos de sutura de síntesis (Figs. 73, 74, 75).

Fig. 73 Fig. 74 Fig. 75

Indicaciones postoperatorias - Se indica movilidad inmediata de la lengua, se le enseñan movimientos extremos de la misma que debe realizar frente a un espejo y con control de sus padres (Fig. 76, 77, 78, 79).

Fig. 76 Fig. 77

Fig. 78 Fig.79



Se debe informar que debido al edema, en los días sucesivos tendrá mayores limitaciones de movimiento que en el día de la intervención y que la zona vuelve a la normalidad aproximadamente a los 20 días. Se controla al paciente y se retira la sutura a los ocho días y se remotiva para la realización de los ejercicios linguales (Fig. 80, 81, 82).

Fig. 80 Fig. 81 Fig. 82



V - TRATAMIENTO DE DIENTES SUPERNUMERARIOS

1 - DEFINICIÓN 2 - PREVALENCIA 3 - DIAGNÓSTICO 4 - OPORTUNIDAD 5 - TÉCNICAS

V.1 - Definición Los dientes supernumerarios son brotes en más de la lámina dental que pueden presentarse como única entidad patológica o formando parte de algún síndrome como por ejemplo la Disostosis cleido-craneal. Su presencia generalmente implica alteraciones de importancia en la arquitectura de la oclusión, suelen provocar malposiciones importantes, inclusive la retención de los órganos dentarios y por lo tanto severas maloclusiones, por lo que es de relevante importancia su diagnóstico precoz. V.2 - Prevalencia Se estima una prevalencia menor al 15% de la población total, según el género es mas frecuente en niños que en niñas en una relación de 2 a 1 y el 90% se presenta en el maxilar superior. El más frecuente es el situado en la línea media del maxilar superior entre los incisivos centrales denominado Mesiodens (puede haber uno o más supernumerarios en esa zona ). Le siguen en frecuencia: doble incisivo lateral, cuarto molar y excepcionalmente se ven supernumerarios en la zona premolar. Pueden presentarse uni o bilateralmente en la dentición permanente o temporaria (más raro).

V.3 - Diagnóstico a) Clínico. Es necesario controlar la secuencia de erupción dentaria y determinar si el supernumerario está erupcionado o retenido y constatar si representa una traba de erupción para el diente permanente (Figs. 83, 84).

Fig. 83 Fig. 84

b) Radiográfico. Estudiar la edad dentaria del sucesor y la probable desviación de otros dientes, para lo que se realizan radiografías con distintas angulaciones como la técnica de Clark o la "técnica de desplazamiento del cono" (mesio, normo y disto angular). (Figs. 85 86, 87, 88, 89). También son de gran ayuda las radiografías oclusales (Fig. 90).



Fig. 85 Fig. 86 Fig. 87

Fig. 88 Fig. 89 Fig. 90

Forma - Puede presentarse de similar morfología al diente que duplica o de forma totalmente atípica. Es frecuente que el Mesiodens sea de forma conoide. Puede estar totalmente formado o tener escasa formación radicular. Localización – Como ya se ha mencionado el más frecuente es el Mesiodens situado en la zona interincisiva superior pero pueden presentarse en dirección de erupción normal o invertidos (Figs. 91), 92). Se debe evaluar la proximidad del supernumerario con los dientes vecinos que aún estén en pleno proceso de formación radicular. También pueden encontrarse supernumerarios en otras localizaciones.

Fig. 91 Fig. 92

V.4 - Oportunidad Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Si el diente supernumerario está retenido y no es traba de erupción debe ser controlado y extraído por la posibilidad de degeneración quística del saco pericoronario.

• Si el diente supernumerario es traba de erupción, es decir que es causa de retención del órgano dentario permanente, debe ser eliminado inmediatamente a ser diagnosticado.

• Si la presencia del supernumerario no causa anomalías en la erupción y secuencia dentarias la oportunidad de su eliminación variará de acuerdo al grado de formación de los órganos dentarios permanentes vecinos. ante la posibilidad de dañarlos durante la técnica quirúrgica.



V.5 - Técnicas quirúrgicas Las técnicas quirúrgicas no presentan variación con los procedimientos de extracción de dientes retenidos, más que un exigido cuidado de no lesionar los órganos dentarios en formación (fáciles de ser movilizados) adyacentes al o a los dientes supernumerarios. Si su posición es vestibular, se tallará un colgajo vestibular para su acceso y de esta manera la visión del campo operatorio es buena (Figs.93, 94).

Fig. 93 Fig. 94

Si su posición es palatina (muchísimo más frecuente), se utiliza el colgajo tipo Chompret y es necesaria mucha colaboración del paciente para contar con una visión adecuada del campo operatorio con una apertura bucal pequeña (Fig. 95, 96, 97, 98, 99).

Fig. 95 Fig. 96 Fig. 97

Fig. 98 Fig. 99

Puede ser necesario el abordaje por ambas vías en casos de posiciones vestíbulo -linguales. En presencia de supernumerarios invertidos, es necesario ubicar la corona del mismo como primer paso. Muchas veces la técnica de extracción del o los dientes supernumerarios, es complementada con una técnica de descubierta de los dientes retenidos. La resolución del tratamiento es más eficaz cuando existe cierta capacidad eruptiva normal y el hueso es relativamente más resiliente.



VI - TRATAMIENTO DE QUISTES

1 - ETIOLOGÍA 2 - DIAGNÓSTICO 3 - OPORTUNIDAD 4 - TÉCNICAS

Se describe al quiste dentígero pericoronario, como el más común de los quistes foliculares y es el más frecuente en la etapa de crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Su extensión se observa en radiografías apicales (Fig. 100, 101), oclusales (Fig. 102), lateral de rama (Fig. 103) y ortopantomografías (Figs. 104, 105).

Fig. 100 Fig. 101

Fig. 102 Fig. 103

Fig. 104 Fig. 105



VI.1 - Etiología

Como noxa etiológica se plantea:

• obstrucción del drenaje venoso por la presión eruptiva • un proceso periapical del diente temporario. •

La membrana está constituída por tejido conjuntivo tapizado por epitelio pavimentoso estratificado. El 3% de estos quistes tiene cubierto el epitelio por una delgada capa de queratina por lo que se les asimiló equivocadamente con los queratoquistes. En el 5% de los casos en el epitelio escamoso estratificado puede haber inclusiones de tejido ameloblástico, en cuyas circunstancias existe la posibilidad de transformación ameloblastomosa. Esto apoya la ventaja del diagnóstico anatomo - patológico aún cuando las características y la semiología clínica y radiográfica sean claras en la determinación de que se está en presencia de un proceso quístico.

El crecimiento de este tipo de quistes es lento (por diferencia de presión oncótica del líquido acumulado), siempre que la membrana quística esté intacta. La presión desplaza al germen en dirección apical y frecuentemente se detiene el desarrollo radicular. VI.2 - Diagnóstico Clínico. Ausencia del órgano dentario correspondiente, desviaciones de otros dientes, abultamiento, crepitación (Fig.106)

. Radiográfico. Zona radiolúcida que contiene la corona de un órgano dentario. Cuando radiográficamente el espacio correspondiente al saco pericoronario sobrepasa los 3 a 4 mm. se debe sospechar de una degeneración quística. Además de radiografías apicales, son útiles las radiografías extraorales, (ortopantomografía, lateral de rama o cuerpo, etc) (Fig. 107).

Fig. 106 Fig. 107

Punción exploratoria. La visualización del contenido nos certifica las características de la lesión

(Fig.108, 109).

Fig. 108 Fig. 109



Histopatológico. El estudio de una muestra de la membrana (Fig.110), define las características de la misma y establece el diagnóstico diferencial con otros quistes u otras patologías (Fig.111).

Fig. 110 Fig. 111

VI.3 - Técnica quirúrgica La base del tratamiento de los quistes pericoronarios en niños es sin lugar a dudas los procedimientos conservadores: Descompresión y Marsupialización (Parcht I). Para establecer este tratamiento es necesario un estudio del componente social del paciente ya que serán necesarios controles periódicos bastante frecuentes y por un tiempo prolongado (meses). Este es un compromiso que deben asegurar los padres al profesional tratante. Los tratamientos conservadores se plantean como primera etapa, por ser procedimientos menos agresivos y por permitir la conservación de los gérmenes involucrados. Generalmente, resultan ser el tratamiento definitivo. La finalidad de estas técnicas es la apertura al exterior del proceso quístico para evacuar su contenido y eliminar la presión intraquística (Fig.112). La brecha conseguida se mantiene conla colocación de apósitos de gasa y cemento de eugenolato de zinc (fluido) (Fig. 113). Cada 15 días se controla el paciente, se retira el apósito, se lava la cavidad con suero fisiológico o solución de clorhexidina y se coloca un apósito de menor tamaño hasta la consulta que se estima que no es ya necesaria la colocación del apósito impidiendo el cierre de la brecha Con este procedimiento se favorece la regeneración del hueso vecino a la lesión y disminuye el tamaño de la cavidad, hasta desaparecer y culminar con la erupción de la pieza dentaria retenida por la presencia del quiste. La membrana quística se esfacela para algunos y para otros se metaplasia en epitelio normal.

Fig. 112 Fig. 113



Para finalizar es necesario expresar que hay muchas otras patologías que se pueden presentar en niños o adolescentes como ser: mucocele, litiasis, displasia fibrosa, odontomas, fibromas etc. pero extenderse en ellas sería hipertrofiar el espacio que el conocimiento quirúrgico cumple dentro de la Odontopediatría. Se debe siempre tener presente, la importancia del examen clínico y radiográfico, del diagnóstico precoz de anormalidades y su tratamiento por el Odontopediatra tratante o la derivación indicada, elementos fundamentales en la práctica de una Odontología Preventiva.

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