CIRUGA : I CIRUGA GENERAL

Departamento Acadmico de Ciruga

TABLA DE CONTENIDO

1.Heridas y Cicatrizacin.

Drs. Victoria Valer Tito, Fernan TrujilloHTM

Repetto

2.Infecciones Quirrgicas y Antibiticos enCiruga.HTM

Dr. Rolando Adrianzn Tantachuco

3.Lquidos y Electrolitos.

Drs. Victoria Valer Tito, Willy de la CruzAspilcueta.

4.Shock.HTM

Dr. Manuel Huamn Guerrero

5.Nutricin en Ciruga.HTM

Drs. Sergio Echenique Martnez, GermnCabrera Romero

6.Oncologa Quirrgica.HTM

Drs. Pedro Wong Pujada, Julio Arias Valencia, Esterfilia Torres Cisneros, Jos Villaflor Zevallos y Pedro Morn A.

7.Ciruga Laparoscpica.HTM

Dr. Luis Poggi Machuca.

8.Cap_08_Abdomen Agudo.HTM

Drs. Alejandro Bazn Gonzales, GermnCabrera Romero.

CIRUGIA GENERAL I UNMSMPgina 1

9.Trauma Abdominal.

Drs. Hildebrando Ruiz Cisneros, CarlosHTM

Huayhualla Saue.

10.Hemorragia Digestiva.HTM

Drs. Germn Cabrera Romero, VctorMacedo Pea

11.Apendicitis Aguda.HTM

Drs.Pedro Wong Pujada, Pedro Morn Antonio, Carlos Espino Vega, Jaime Arvalo Torres, Ral Villaseca Carrasco

12.Peritonitis.HTM

Dra. Mara Luisa Huamn Malla

13.Obstruccin Intestinal.HTM

Drs. Luis Montalvo Mingot, Eugenio VargasCarbajal

14.lcera Pptica. Ciruga.HTM

Drs. Wilfredo Febres Acosta, Rolando UribeVega

15.Cncer Gstrico.HTM

Drs. Luis Montero Rospigliosi, GodofredoCuadros Lpez

16.Patologa Quirrgica del Intestino Delgado.HTM

Drs. Antonio Elas Maltese, Csar LaraParedes

17.Colon no maligno.HTM

Drs. Rolando Uribe Vega, Alipio CuevaPacheco

18.Cncer de Colon.HTM

Drs. Alejandro Bazn Gonzales, GermnCabrera Romero

19.Patologa Quirrgica del Recto y Ano.HTM

Dr. Vctor Macedo Pea

20.Tumores Anorrectales.HTM

21.Dr. Jorge Garca Caldern Lpez

Vescula Biliar.

HTM

Dr. Alipio Cueva Pacheco

22.Patologa Quirrgica de la Va BiliarPrincipal.HTM

Dr. Rolando Mendivil Zapata

23.Colecistectomia Laparoscopica.HTM

Dr. Luis Villanueva Alegre

24.Exploracin de Vas Biliares porLaparoscopa.HTM

Dr. Luis Poggi Machuca

25.Tumoraciones del hgado.HTM

Dr. Hildebrando Ruiz Cisneros

26.Hipertensin Portal.HTM

Drs. Manuel Villa-Garca, Luis PoggiMachuca, Pedro Wong Pujada

27.Vrices Esofgicas.HTM

Dr. Fernn Repetto Trujillo

28.Enfermedades del Pncreas.HTM

Dr. Juan Bautista Iturrizaga

29.Tumores del Pncreas.HTM

Dr. Vctor Polanco Cano

30.Apudomas.HTM

Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Morn Antonio, Jaime Arvalo Torres, Gilmar Hurtado Guerrero, Guillermo Alvarado Zapana

31.Patologa Quirrgica del Bazo.HTM

Drs. Moises Vertiz Herbozo, EdwingRamrez Rodrguez

32.Patologa Quirrgica del Esfago.HTM

Drs. Manuel Huamn Guerrero,

33.Hildebrando Ruiz Cisneros

Hernias.

HTM

Dr. Germn Cabrera Romero

34.Otras Hernias.HTM

Dr. Manuel Mendoza Segura

35.Eventracin.HTM

Dr. Jorge Seminario Len.

36.Vrices de Miembros Inferiroes.HTM

Dr. Luis Del Aguila Hoyos

37.Enfermedades del Sistema LinfticoHTM

Dr. Luis del Aguila Hoyos.

38.Lesiones benignas de la mama.HTM

Dr. Csar Lara Paredes

39.Cncer de mama.HTM

Dr. Jos Alfaro Urquizo

40.Complicaciones Postoperatorias.HTM

Drs. Luis del Aguila Hoyos, Eugenio VargasCarbajal, Hctor Angulo Espinoza

41.Ciruga Peditrica.HTM

Drs. Rodolfo Rodrguez, Enrique MacedoAbreu, Marcia Zevallos Villanueva.

42.Trasplante Ortotpico de hgado.HTM

Dr. Jos Carlos Chamn Ortiz

43.Trasplante de pncreas.HTM

Drs. Antonio Elas Maltese, Csar LaraParedes, Miguel Rojas Armas

Heridas y Cicatrizacin

Drs. Victoria Valer Tito, Fernan Repetto Trujillo

1. DEFINICIN

Es toda solucin de continuidad en la cubierta cutnea, en la que con frecuencia se produce una simultnea o diferida prdida de sustancias, por la accin de diversos agentes causantes y que puede extenderse a los tejidos y rganos subyacentes.

2. ETIOLOGA

Agentes Perforantes:Producen heridas punzantes. Ejemplo: espinas, agujas, clavos, etc. Agentes Cortantes:En general son de estructura metlica provistos de un borde cortante Ejemplo:cuchillo, bistur. Tambin el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden producir cortes. Agentes Perforo-Cortantes:Son instrumentos metlicos en los que uno de sus extremos est conformado poruna lmina alargada y la otra termina en punta. Ejemplo: El pual, el sable, el cuchillo, etc. Agentes Contundentes:El agente causante tiene una superficie roma (martillo), que producegeneralmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es muy violento se producir una herida de tipo contusa. Ejemplo: Golpe con martillo. Proyectiles de Armas de Fuego:Producen heridas cuyas caractersticas dependen de la cuanta de energa cinticadel agente traumtico, del proyectil, de su forma, peso y de las acciones destructivas que pueda desarrollar en el interior de los tejidos. Existe una variedad de este tipo de agente mecnico, como las balas de revlver, de fusil, perdigones de caza, fragmentos de granada, etc.

3. MECANISMO

El agente causante podr actuar por friccin, percusin, compresin, traccin y accin mecnica.

3.1. Friccin

Cuando el agente etiolgico posee un borde cortante, el deslizamiento de ste sobre la superficie cutnea provocar una solucin de continuidad con penetracin fcil en los tejidos.

3.2. Percusin

Por este mecanismo, para que se produzcan las heridas deben tenerse en cuenta:

a. El plano de resistencia, b. La fuerza viva,c. La naturaleza del agente causante.

El traumatismo de los tejidos, que tienen poco espesor y que cubren aristas o planos seos, sufren con facilidad solucin de continuidad con caractersticas de una lesin contusa. Ejemplo: Heridas contusas en la regin superciliar de los boxea-dores.

3.3. Compresin

Por este mecanismo, los tejidos son sometidos a una presin continua que puede durar pocos minutos u horas.

Ejemplo de compresin rpida: La presin de un miembro inferior por las ruedas de un carro en movimiento.

Ejemplo de compresin prolongada: La cada de una columna de cemento sobre el miembro superior.

3.4. Traccin

El agente traumtico acta arrancando un rea de tejidos or-gnicos. Ejemplo: la aprehensin de los cabellos por la polea de una mquina, produciendo una traccin violenta sobre el cuero cabelludo con arrancamiento parcial o total del mismo.

3.5. Accin Combinada

Aqu est presente ms de un mecanismo, lo que determinar lesiones variadas.

4. ANATOMA PATOLGICA Y CLASIFICACIN

4.1. Escoriacin

Es una solucin de continuidad lineal, en general mltiple que lesa la epidermis con exposicin del cuerpo mucoso de Malpighi y prdida mnima de sangre.

Ejemplo: Friccin de la piel sobre la superficie de una pista asfaltada en un accidente de trnsito; tambin un alfiler puede producir una escoriacin lineal y nica.

4.2. Heridas Punzantes

Producidas por agentes traumticos punteagudos que crean solucin de continuidad mnima, puntiforme y que a veces es superada por la profundidad anatmica que alcanza. Ejemplo: puncin pleural, penetracin del laparoscopio a travs de una herida punzante, agujas, punzones, etc.

Pueden sangrar ms en la profundidad que exteriormente, dependiendo del rea anatmica donde se produzca la herida punzante, y presentan un gran riesgo cuando el agente traumtico deja en el seno de los tejidos grmenes que, encontrando un ambiente deficitario de oxgeno, proliferarn.

Las heridas punzantes accidentales, despus de atravesar las partes blandas anatmicas pueden penetrar en cavidades orgnicas (heridas penetrantes).

4.3. Heridas Incisas

Se denomina a las soluciones de continuidad ntidas, de bordes regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensin y profundidad. La longitud del corte en estas heridas en su superficie supera la profundidad de su penetracin. Sus bordes son limpios, con mnima desvitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados. La separacin de sus bordes ser mayor, cuanto ms perpendicular sea el corte a las lneas de Langer, a lo largo de los cuales la movilidad de la piel sobre los planos profundos es menor. Ejemplo: Herida producida por navaja, bistur, etc.

4.4. Heridas Contusas

Tienen como caractersticas la irregularidad de sus bordes, su fondo es irregular con la presencia de tejidos triturados. La piel puede estar magullada y deflecada, de aspecto equimtico, habiendo prdida de calor, lo que demuestra compromiso de su nutricin. ste es un factor importante a tener en cuenta al tomarse un criterio de conservacin o seccin quirrgica del retazo cutneo pediculado.

Cuando estas heridas presentan prdida de sustancia, la sutura se torna impracticable, por lo que es mas conveniente dejar la herida granular por segunda intencin.

4.5. Heridas por Proyectiles

El camino que sigue el proyectil se denomina trayecto y depende de la energa cintica de aqul y de la resistencia que encuentre. Si la energa cintica es suficiente, el proyectil no slo penetra (orificio de entrada), sino que sale (orificio de salida).

4.6. Heridas Venenosas

Son heridas en general puntiformes, cuya caracterstica principal es la de sufrir inoculacin de sustancias venenosas, producindose reacciones inflamatorias locales de mayor o menor gravedad. Estn acompaadas a veces de edema, eritema, equimosis e incluso flictenas hemorrgicas, si la cuanta del veneno inoculado es importante.

4.7. Heridas por Mordedura

Son producidas por la dentadura de una persona o animal. Estas a su vez pueden ser:

a. Mordedura Activa: El agresor clava sus dientes en la vctima.b. La Automordedura: Frecuente en la crisis epilptica. La mordedura afecta a lalengua, los labios o cara interna de las mejillas del propio sujeto.c. La Mordedura Pasiva: Que comprende a las heridas producidas en puocerrado de un agresor que golpea sobre el borde cortante de una presunta vctima.

En las heridas por mordedura de perro, el peligro est en la inoculacin del virus de la rabia.En las heridas producidas por mordeduras de gato, araazos, el peligro est en la inoculacin de la linforreticu-losis benigna o la rabia. Heridas por mordedura de rata inoculan el Spirilum morsus muri(enfermedad de Sodoku o fiebre por mordedura de rata).

4.8. Heridas por Asta de Toro

El agente traumtico es el cuerno de toro y la lesin producida se denomina Cornada, si penetra el pitn en masas musculares o cavidades orgnicas.

Llamamos Puntazo cuando la lesin slo afecta la piel y tejido celular subcutneo. Se conoce como Puntazo Corrido el deslizamiento de la punta del pitn sobre la piel produciendo una herida de bordes contusos, pero superficial.

5. ESTUDIO CLNICO

El examen clnico de una herida reciente revelar cuatro elementos fundamentales:

Dolor, Solucin de continuidad, Hemorragia, Separacin de sus bordes5.1. Dolor

Tiene como causas el traumatismo y la exposicin de las terminaciones sensitivas al aire.

El dolor traumtico vara de intensidad y duracin de acuerdo con los siguientes factores:

a. Regin afectada: La riqueza nerviosa de la regin trau-matizada.b. Naturaleza de la herida: Las heridas incisas son menos dolorosas que lascontusas. En las heridas incisas el agente causante apenas secciona las ramas sensitivas, en las contusas hay friccin y laceracin de filetes nerviosos.c. Velocidad: Cuanto mayor sea la fuerza viva del agente etiolgico, tanto ms rpidamente se producir la herida y tanto menor ser el dolor. Ejemplo:heridas por proyectiles de armas de fuego.d. Estado psquico y nivel de umbral frente al dolor.

Inicialmente el dolor y la emocin pueden producir desmayos, malestar y exaltacin psquica.

El shock, la anemia aguda y la infeccin sern considerados como complicaciones de las heridas.

5.2. Solucin de Continuidad

La solucin de continuidad de la piel podr ser: lineal, curvilnea, estrellada, superficial o profunda, ancha o es- trecha.

La separacin de los tejidos puede interesar solamente a la piel o slo a la epidermis, como puede ser ms profunda, afectando fascias, msculos, tendones y vasos de mayor calibre.

Cuando se trata de heridas producidas por proyectiles, la solucin de continuidad asume carcter especial.

Una herida presenta bordes, ngulos, paredes y fondo.

5.3. Hemorragia

El sangrado de la herida a travs de sus bordes est en funcin de la lesin vascular producida y del tipo de herida, siendo que las incisas sangran ms que las contusas. En las incisas los vasos son seccionados, permaneciendo abierta su luz, en las contusas se produce la compresin y laceracin por el agente vulnerante, lo que favorecer la obliteracin del orificio vascular.

5.4. Separacin de los bordes

sta depende principalmente de la elasticidad de los tejidos afectados por la solucin de continuidad.

La elasticidad y capacidad retrctil de ciertos tejidos, como la piel, los msculos y vasos desempean papel fundamental en la separacin de los labios de la herida.

Para que este fenmeno se produzca en el mximo de su amplitud, es necesario que la seccin de las fibras elsticas se haga transversalmente.

6. FORMAS CLNICAS

Principales formas clnicas basadas en la clasificacin anatomo - patolgica de las mismas:

6.1. Escoriacin

Solucin de continuidad de la epidermis producida generalmente por friccin del cuerpo contra una superficie spera o determinada por agente de punta fina. Son superficiales, pudiendo limitarse a un araazo o ser extensas. El sangrado es pequeo, lo suficiente para cubrir la superficie lesada.

6.2. Herida punzante

La solucin de continuidad est representada por un punto que podr ser mayor o menor. Los agentes que lo producen son puntiagudos y pueden ser superficiales o profundas y retener o no un cuerpo extrao.

6.3. Herida incisa

Es frecuente que sea lineal, sus bordes son regulares, en general es limpia. Ejemplo: Incisin de bistur.

6.4. Herida contusa

Tiene mal aspecto, los bordes son irregulares con fondo anfractuoso, acompaado o no de prdida de sustancia. En general son contaminadas y requieren tratamiento cuidadoso.

6.5. Herida penetrante

Cuando llega a una cavidad natural del organismo.

sta generalmente se trata de una cavidad serosa. La importancia de esta forma clnica reside en las complicaciones que puedan devenir como: la peritonitis, la hemorragia interna y el neumotrax.

6.6. Herida transfixante

Cuando los tejidos son atravesados en todo su espesor por el agente traumtico. ste penetra por un lado y sale por el otro.

6.7. Herida venenosa

Cuando la herida se acompaa de la inoculacin de sustancia venenosa por el propio agente causante (picada de insectos, culebras venenosas).

6.8. Empalamiento

Cuando el agente causante penetra por un orificio natural o en zonas vecinas, generalmente es el perineo, atravesando las cavidades naturales del cuerpo. Su ocurrencia es rara en la prctica.

6.9. Herida avulsiva

Cuando la lesin se acompaa de desgarro de los tejidos y prdida de sustancia. Las heridas cutneas estn expuestas a este tipo de lesin.6.10. Herida por arrancamiento

Es una forma de herida avulsiva (scalp) que lesa el cuero cabelludo. La accin de un traumatismo violento que acta por traccin, produce una separacin total o parcial del tejido pericraneal.

6.11. Herida compuesta

Cuando la solucin de continuidad es irregular, lesando rganos importantes:tendones, msculos, nervios y vasos.

6.12. Herida complicada

Es as denominada por aparecer en su evolucin complicaciones locales o generales, como son las infecciones, el shock y la anemia aguda.

6.13. Herida infectada

Son heridas que se complican por una infeccin local. Puede ser de naturaleza piognica, gangrenosa o diftrica.

6.14. Otras formas clnicas

a) Lesiones Elevadas: Por ejemplo:

Colgajo Mucoso.- Protrusin de la mucosa por la presencia de zonas deprimidas circundantes.Compresin Extrnseca.- Protrusin de la pared con mucosa y pliegues normales.Granuloma de Sutura.- Formacin elevada de aspecto polipoide en la zona de sutura.Infiltracin Mucosa.- Formacin elevada de aspecto infiltrativo con mucosa irregular, friable, interrupcin de pliegues.Ndulo.- Pequea elevacin de alrededor de 2 a 5 mm con mucosa de aspecto normal. Ppula.- Elevacin de forma cnica de menos de 9 mm con mucosa normal.Ppula Erosiva.- Elevacin de formacin cnica de menos de 9 mm con un mcula amarillenta con halo congestivo en su vrtice.

b) Lesiones Deprimidas: Por ejemplo:

Aftoide.- Lesin redondeada, superficial, cubierta por exudado amarillento con bordes congestivos. Boca.- Orificio, correspondiente anastomosis quirrgica. Divertculo.- Saculacin de la mucosa a travs de la pared, el orificio cambiacon los movimientos. Erosin.- Lesin superficial cubierta por exudado fibrinoso. Fstula.- Apertura en la mucosa a travs de la cual se observa fluir material dediferentes aspectos.Grieta Fisura.- Lesin de forma lineal que semeja una fisura con fondo cubierto por fibrina y bordes congestivos.

lcera Redondeada.- Lesin deprimida cuyo fondo contiene fibrina, sus bordes son netos, elevados e hipermicos. lcera Oval.- Slo cambia la forma redondeada de los bordes.lcera Neoplsica.- Lesin de forma irregular, fondo necrtico, con detritus, bordes elevados, irregulares y friables.

7. BIOLOGA DE LAS HERIDASLas heridas simples, no complicadas, tienden a evolucionar a una cura espontnea. Cuando se presentan complicaciones tales como la infeccin, habr retardo en la cicatrizacin como consecuencia del proceso inflamatorio.Los fenmenos fisiopatolgicos que se desarrollan en el tratamiento de una heridacomprenden dos etapas:

1ra. De eliminacin y limpieza de la herida. 2da. De proliferacin o de reconstruccin.

Esta separacin tiene por objetivo facilitar la descripcin, pues en la realidad estas dos fases se hallan mezcladas.

* Secuencias del Proceso de Curacin

Despus de producida la herida por el agente traumtico, en el foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvita-lizados, sangre extravasada, cuerpo extraos y grmenes.

La respuesta local frente a estas lesiones, que suponen una ruptura de la homeostasis en el desarrollo progresivo del estado de inflamacin aguda, va a cumplir dos objetivos:

1. Limpieza de foco traumtico y acumulacin del material necesario para la reparacin.2. Formacin de colgeno y aumento de la resistencia a la separacin de los bordes de la herida.

La Epitelizacin se produce precoz o tardamente, dependiendo de si la herida est cerrada o abierta.

7.1. Primera fase

A. Respuesta Vascular

La respuesta inmediata en el rea afectada es una vasocons-triccin transitoria ( 5 a10 minutos), producida en parte por la liberacin de tromboxano, seguida de unavasodilatacin activa y un aumento de la permeabilidad vascular, localizada en ellado venoso de la microcirculacin.

La filtracin del lquido plasmtico provoca un edema intersticial, rico en protenas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos.

La responsabilidad de este aumento de la permeabilidad vascular, recae en las aminas vasoactivas (histamina, seroto-nina), en las cininas y en las prostaglandinas (PG). La hista-mina es liberada por los mastocitos y tambin por las plaquetas, nodurando su accin mas de 30 minutos.

B. Movimientos Celulares

Coincidiendo con la vasodilatacin se producen los fenmenos de marginacin, adherencia y diapedesis de los granulocitos neutrfilos, que son las primeras clulas que aparecen en el foco traumtico. Los leucocitos, atrados qumicamente (quimiotaxis), comienzan la accin fagocitaria de los grmenes contaminantes y de los cuerpos extraos.

Esta fagocitosis exige una preparacin previa que se inicia con la opsonizacin de las bacterias y las clulas destruidas tambin son eliminadas por Autolisis o Heterolisis.

Si las lesiones necrticas de los tejidos en la herida son extensas, con abundantes cuerpos extraos y fuerte contaminacin, la limpieza de la herida ser difcil que cumpla con la accin fagocitaria, a pesar del esfuerzo que supone la llegada posterior de los macrfagos.

El conjunto de leucocitos muertos y a medio destruir repletos de bacterias y de detritos en el seno del exudado inflamatorio, constituye pus (herida supurada), lo que significa el fracaso de la limpieza espontnea.

Los granulocitos no son esenciales para la fase reparativa de una herida, ya que ha sido demostrado que su anulacin no inhibe el proceso de la curacin.

Si hay contaminacin, los neutrfilos son necesarios, ya que la reparacin no se realiza hasta que la infeccin est controlada.

Los movimientos celulares en el foco traumtico terminan con la aparicin del fibroblasto, que se detecta en las primeras 24, horas alcanzando un nmero muy elevado en las 72 horas.

La funcin de los fibroblastos, clulas bsicas de la reparacin, es sintetizar los dos componentes bsicos del tejido conectivo: el colgeno y los mucopolisacridos de la sustancia fundamental.

Los vasos capilares neoformados se proyectan como evagina-ciones, que sirven de eje a un tejido conectivo muy joven constituido por fibroblastos, dispuestos en posicin perpendicular a aqul. El conjunto de brotes capilares constituye el mamelon angioblstico, cuyo resultado es el tejido de granulacin, slo visible en las heridas que curan por segunda intencin.

7.2. Segunda faseFormacin de colgeno y aumento de resistencia a la separacin de los bordes de la herida a partir del quinto da del proceso de curacin.

La unidad bsica del colgeno es el tropocolgeno, a partir del cual se constituye aqul por agregacin polimrica.

En la estructura del colgeno son caractersticas:

a. La existencia de 3 cadenas lineales pptidas de igual longitud en posicin helicoidal.b. La presencia de glicina en cada tercera posicin a lo largo de la cadena (Gly - X-Y)c. La presencia de hidroxilisina e hidroxiprolina en la posicin Y gama de la cadena.

Desde el punto de vista bioqumico, la sntesis del colgeno se complica porque uno de sus aminocidos bsicos, la hidro-xiprolina, no puede ser incorporado directamente a la molcula del colgeno, sino tras la hidroxilacin previa del aminocido precursor.

Cuando el tropocolgeno se ha polimerizado es completamente soluble en agua fra, mientras que la molcula de colgeno mantiene una cohesin interna mediante enlace intramolecular.

A este proceso se le denomina de la maduracin del colgeno, slo destruible por la ebullicin, convirtindose en gelatina.

* Epitelizacin de la Herida

En las Heridas Cerradas: (Curacin por primera intencin). La proliferacin del epitelio se inicia rpidamente y en 48 horas. El rellenado es completo entre ambos bordes cuando stos han sido suturados, cuando todava no hay formacin de colgeno en el seno de la herida.

Ante el estmulo de la lesin se pone en marcha la actividad mittica de las clulas basales fijas y de algunas del Stratum Spinosum.

La Migracin Celular: Parece ser inducida por un mecanismo feed-back negativo, el movimiento de las clulas epiteliales se hace en la superficie a una velocidad de varios mm en 24 horas.

La Migracin Epitelial: Penetra en la V que forman los bordes de la herida y tambin por los orificios de sutura paralelos al borde de la herida.La Queratinizacin: Estimula una reaccin inflamatoria del tejido conectivo y ha sido confundida con infecciones en el trayecto del hilo.

El Estado de Shock: Inhibe la mitosis epidrmica, entre otros motivos por la accin de las catecolaminas y los corticoides que bloquean la proliferacin de estas clulas.

Contraccin: Se da en una herida que est curando por segunda intencin con el tejido de granulacin a la vista, en virtud del cual sus bordes se acercan concntricamente disminuyendo el rea granulante.

Este proceso es independiente de la epitelizacin, se desarrolla por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulacin.

8. CICATRIZACIN

Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneracin de los propios tejidos afectados.

Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neoformada que ocupa una antigua solucin de continuidad producida por el traumatismo.

* Concepto de Reparacin y Regeneracin

1. Reparacin es la sustitucin de los tejidos destruidos por un tejido conjuntivo neoformado.2. Regeneracin es aqulla que sustituye los tejidos destruidos por otros histolgicamente semejantes. Puede ser que la regeneracin sea insuficiente o defectuosa, resultando as un proceso de cicatrizacin mixta.3. Cuanto ms especializado sea el tejido, tanto menor ser su capacidad de regeneracin.

8.1. Tipos de cicatrizacin

Por Primera Intencin.- Es una forma de cicatrizacin primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.

Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

Ausencia de infeccin de la herida, Hemostasia perfecta, Afrontamiento correcto de sus bordes, Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura.

Por Segunda Intencin.- sta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulacin bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retrada y antiesttica. Por lo general ocurre cuando hay prdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o tambin cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.

Cicatrizacin por Tercera Intencin.- As denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulacin, con una sutura secundaria.

Cicatrizacin por Cuarta Intencin.- Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutneos.

* Fisiopatologa

Cicatrizacin Asptica.- Sigue las etapas ya descritas en la biologa de las heridas, si es una incisin quirrgica se dar con un mnimo de traumatismo. La unin de los bordes tambin curara rpidamente y con escasa fibrosis conjuntiva.

Cicatrizacin Sptica.- Cuando la infeccin complica la evolucin de la herida, entonces la cicatrizacin se torna prolongada, pudiendo demorar semanas o meses.

Fases de la Cicatrizacin.-

Aglutinacin con reaccin inflamatoria, Organizacin con hiperemia, Fibrosis con isquemia.

Caractersticas Histolgicas de las Heridas:

La epidermis se presenta lisa sin el festoneado de las papilas, no posee glndulas sudorparas, ni tampoco formaciones pilosebceas.Tejido Conjuntivo est formado por una serie de planos fibrosos paralelos, stos a su vez son cruzados por paquetes de fibras perpendiculares a la epidermis.El tejido de fibrosis cicatricial encierra elementos celulares como fibroblastos, clulas de tipo linftico y leucocitos, con abundantes polimorfonucleares. Estos elementos van desapareciendo a medida que la cicatriz envejece.

8.2. Regeneracin de los tejidos

Piel.- Tiene excelente capacidad de regeneracin. Msculos.- Su capacidad de regeneracin es prcticamente nula, por esto laformacin de una cicatriz fibrosa es la regla. Tejido Adiposo.- Posee un poder regenerativo pequeo, adems tiene unagran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rpidamente. Cartlago.- Se repara en muchos casos a semejanza del tejido seo. Seregenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los osteoblastos. Tejido seo.- Se regenera por un proceso de osificacin normal. Vasos.- Se observa que existe una corriente de regeneracin activa de loscapilares mediante la formacin de yemas vasculares. Tejido Nervioso.- Tiene escasa o nula capacidad de regeneracin en lo que serefiere a la clula nerviosa; en cambio, las fibras nerviosas tienen una regeneracin integral despus de pasada una fase inicial degenerativa. Tejido Glandular.- Su regeneracin es posible, como se ha observado en laTiroides.Hgado.- Tenemos dos formas de cicatrizacin: en la primera no habr regeneracin, pero s reparacin por tejido fibroso; en la segunda, cuando la destruccin parenquimal est asociada a un proceso necrtico, se observa una regeneracin intensa.En el caso de las mucosas el proceso de cicatrizacin es semejante al de la segunda intencin observada en la piel.Cuando el afrontamiento es perfecto el proceso de cicatrizacin demora de 3 a 4 das.

8.3. Factores que retardan la cicatrizacin

Factores de accin local:

Infeccin, Cuerpos extraos, Hematomas, Movilizacin, Tensin de la herida por la sutura, Edema, Vascularizacin, Curaciones Repetidas.- La repeticin de las curaciones a pequeos intervalospuede perjudicar la cicatrizacin por la remocin de los elementos celularespor la propia gasa.

Factores de Accin General:

Hipoproteinemia, Hipoavitaminosis C, Alergias, Infecciones Diabetes, ACTH-Cortisona.

8.4. Complicaciones

Alteraciones de la Cicatrizacin.- Constataremos la formacin de queloides, hipertrofia, plastomas, y ulceracin de la cicatriz.Alteraciones de la vecindad.- Sinequias, anquilosis, adherencias viscerales postoperatorias.

* Queloides

Definicin.- Son lesiones proliferativas benignas, de crecimiento exagerado que sobresalen en la piel, por acumulacin de colgeno, que se desarrolla dentro del proceso de cicatrizacin normal.

En la mayora de los casos esta formacin cicatrizal es la consecuencia inmediata de traumatismo de todo orden y otras veces, las menos, se trata de minsculas cicatrices consecutivas a pequeas heridas o infecciones de la piel que pudieron pasar inadvertidas; de ah que toda cicatriz traumtica o inflamatoria de la piel sea susceptible de volverse queloide.

Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen especialmente predispuestas al queloide:

En orden de frecuencia, est la piel que cubre el trax en las mujeres, el cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran predisposicin a este tipo de lesiones proliferativas y con respecto a la edad, el grupo etreo con mayor incidencia est entre los 10 y 30 aos.

Tratamiento

Radioterapia.- Este tratamiento, bien conducido, producir la regresin espontnea de los queloides; igualmente, el buen uso de los corticoides de depsito aplicados directamente sobre el queloide, tienden a desaparecer los signos de irritacin y posteriormente aplanan el queloide. La cura quirrgica, en cambio, est rara vez indicada. Cicatriz Hipertrfica.- Tiene como caracterstica principal que no sobrepasalos lmites de lesin previa, en cambio s puede mejorar espontneamente,luego de 6 meses a un ao de producida la cicatriz.

Infecciones Quirrgicas y Antibiticos en Ciruga

Dr. Rolando Adrianzn Tatachuco

El manejo de las infecciones quirrgicas es especialmente desafiante, debido a que estas condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida que requieren intervencin operatoria inmediata o son complicaciones luego de ciruga electiva para enfermedades orgnicas subyacentes. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable compromete las defensas locales del husped y brinda un ambiente ideal para la invasin y multiplicacin bacteriana. Aun con tcnicas quirrgicas aspticas modernas, el riesgo decontaminacin bacteriana del sitio operatorio permanece alto, particularmente cuando noson usados antibiticos profilcticos o el rgimen escogido es inapropiado.

Como en las infecciones intraabdominales, los patgenos comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con ciruga gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aerbica y anaerbica simulando la del rgano en el cual fue realizada la ciruga. En muchos pacientes, las medidas locales, como drenaje y desbridamiento es todo lo que se necesita en estas infecciones, sin embargo, en los casos ms severos, el tratamiento antibitico emprico puede evitar complicaciones serias como septicemias y fascetis necrotizante.

1. Definicin

En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Committee Trauma, estableci definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con b ase en el grado de contaminacin bacteriana transoperatoria.

Limpia:Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la tcnicaestril. Tasa 1,5%. Limpias contaminadas:Caso no planeado, rotura mnima de tcnica estril. Tasa 7,7%. Contaminadas:Se encuentra inflamacin no purulenta aguda. Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15,2%. Sucia:Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorias. Tasa 40%.

Las infecciones postoperatorias de las heridas se originan de la contamin acin bacteriana durante o despus de una operacin.

Factores que intervienen en la gnesis de una infeccin.- A. Factores Endgenos.- Edad: Los extremos de la vida Enfermedad preexistente: Mltiples de acuerdo a valoracin ASA (I-V) Diabetes sacarina: Tasa de infeccin 10,7% Obesidad: Tasa 13,5% Duracin de la hospitalizacin: Preoperatorio Operaciones abdominales: Sitio del abdomen Lesiones malignas Infecciones en sitios remotos Desnutricin Tabaquismo

B. Factores Exgenos.-

Duracin de la operacin, Perforacin en los guantes, Procedimientos de urgencia, Contaminacin por el aire.

2. Sintomatologa Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y 10mo. da. La fiebre es el primer signo. Dolor, inflamacin, edema o tumefacin localizada. Abscesos localizados.

3. Diagnstico

Antecedentes:Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirrgico.

Cuadro Clnico:Examen fsico, medio ms simple y efectivo. Exmenes de Laboratorio:Heces, orina, glicemia, rea, etc. Cultivos de exudados o secreciones.

Exmenes Radiolgicos:Partes blandas (presencia de gas). Tejido seo (osteomielitis).Pulmones (infecciones agudas o crnicas).Abdomen (imgenes diversas segn cuadro predominante). Urograma descendente.Gammagrafa heptica.Tomografa computarizada. Ultrasonido.Resonancia magntica. Biopsia:De la lesin.

4. Tratamiento

Dirigido al control o detencin de la infeccin:

Administracin de antibiticos: en infecciones invasivas. Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas. Medidas higinicas-dietticas. Restitucin de dficit proteicos y vitamnicos. Medicacin antianmica. Teraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la infeccin. Tratamiento del shock si est presente.

5. Prevencin

Evitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el rea quirrgica y sala de hospitalizacin. Eliminar focos spticos y bucofarngeos. Emplear una tcnica quirrgica depurada. Controlar la flora bacteriana de los rganos. Aislar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoria. Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catteres y sondas.

6. Complicaciones

Toxicidad: la cual amenaza la viabilidad y funciones de otros tejidos y rganos.Otro signo de sepsis es la insuficiencia respiratoria. Bacteriana: la diseminacin de bacterias en sangre a sitios cada vez ms peligrososque ponen en peligro la vida.

* Manejo de la Herida Operatoria

Las manifestaciones de infeccin de la herida operatoria aparecen de 5 a 10 das despus de la intervencin.

Identificar la infeccin en casos especiales, como obesidad y edad avanzada.El empleo de antibiticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada. Si la infeccin es moderada o mnima quiz no sea necesaria la utilizacin deantibiticos. Debe retirarse todo cuerpo extrao de la herida infectada. Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infeccin.

* Gangrena gaseosa de heridas abdominales

La miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 das.Dolor se acenta con edema y exudado seropurulento pardusco que contiene burbujas. Taquicardia. Fiebre variable. Puede haber crepitacin o no. Toxemia profunda, delirio e ictericia hemoltica. Necrosis muscular extensa.

Prevencin

Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles. Es valioso el tratamiento antibitico temprano.Ningn antibitico podr prevenir la gangrena gaseosa sin la limpieza quirrgica adecuada.Tratamiento

a. Quirrgico: Es esencial.

Incisin de la herida y escisin de todo tejido muerto. Descomprimir los compartimientos, msculos aponeurticos.

b. Oxigenacin hiperbrica: Es benfica para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirrgico.

Oxgeno hiperbrico inhibe el foco de bacterias y previene la produccin de toxinas.El tratamiento por 1 2 horas a 3 atmsferas c/6 a 12 horas y bastan 3-5 sesiones de tratamiento. Apoyo con volmenes adecuados de sangre.

c.Antibiticos: Penicilina G (20-40 mill/da EV), si es alrgico a la penicilina, administrar Clindamicina o Metronidazol.

La tasa global de mortalidad es aproximadamente de 20%.

* Fascetis Necrotizante

Infeccin invasiva de la aponeurosis por patgenos mltiples. Produce trombosis infecciosa y necrosis cutnea.

a. Datos clnicos:

Infeccin se disemina a lo largo de planos apo-neurticos, isquemia y trombosis de vasos penetrantes. Vesculas hemorrgicas, primer signo de muerte de la piel. Paciente parece alerta y sin preocupaciones. Cultivos son tiles para diagnsticos y tratamiento.Infeccin mixta, debido a estreptococos micro-aerfilos, estafilococos o ambos en combinacin con bacilos gram negativos y anaerbicos.Diagnstico se confirma con aponeurosis edema-tosa, necrtica y color gris pizarra y tejido celular subcutneo esfacelado.

b. Tratamiento:

Quirrgico:- Desbridamiento bajo anestesia general o regional.- Eliminar toda piel y aponeurosis avascular. Antibiticos:- Penicilina G EV, 20-40 mill/da- Gentamicina (5mg./kg./da o Amikacina 15mg./kg./da)

Sostn Circulatorio:- Mantener volumen sanguneo con transfusiones de sangre o plasma.- La muerte ocurre frecuentemente, en especial en ancianos.

* Dehiscencia de heridas abdominales y evisceracin.-

Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirrgica.Evisceracin es la protusin de las vsceras abdominales despus de la rotura de todas las capas de la pared abdominal.La dehiscencia ocurre aproximandamente en el 1% de los procedimientos quirrgicos abdominales.

Factores.-

1. Factores generales de riesgo:

Poco frecuente en pacientes < de 30 aos. Afecta al 5% de pacientes > de 60 aos. Ms frecuente en diabetes, uremia, inmunosupre-sin, ictericia, cncer, abscesosy aqullos que reciben corticoesteroides.

2. Factores locales de riesgo:

a. Cierre adecuado:

Capas aponeurticas deben ser aproximadas y cerradas adecuadamente. Practicar incisin limpia. Evitar desvitalizacin de los bordes aponeurticos. Colocar y atar correctamente las suturas. Elegir material de sutura apropiado.

b. Presin intraabdominal:

En toda operacin abdominal hay un grado mnimo de Ileo. En EPOC hay de P.I.A.; tambin obstruccin, obesidad, cirrosis.

c. Curacin deficiente de la herida:

Infeccin es factor asociado en ms de 50% de heridas dehiscentes. Drenes y hematomas retrasan la curacin. La deshiscencia se observa entre el 5to. y 8vo. da postoperatorio. El primer signo de dehiscencia es la liberacin de lquidoserosanguinolento. En la dehiscencia y evisceracin deber regresarse al paciente a la cama ycubrir con apsitos hmedos; con anestesia general o regional, previaasepsia deber reintroducirse toda porcin expuesta de intestino o epipln.La dehiscencia sin evisceracin se trata mejor curando la herida en forma rpida y electiva. Es poco frecuente la recurrencia de evisceracin. Se cubren heridas incisionales en el 20%.

Drenajes.-

Los drenes se usan para prevenir la acumulacin de lquidos despus de la operacin o para drenar pus, sangre y otros lquidos (Lmina 1:4-5).El dren debe manejarse con tcnica asptica en su parte externa y se debe retirar tan pronto como deje de ser til. Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una herida separada ocontrabertura. Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel. Los drenes Pen Rose no deben dejarse colocados por ms de 14 das. Despus de 4 semanas, un tubo rgido en el abdomen puede perforar el intestinocontiguo.

Absceso

Acumulacin localizada de pus en una cavidad formada por la desintegracin de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamacin dolorosa local.Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos de catgut o de seda con cierta cantidad de pus teido de sangre. No necesita tratamiento de antibitico.

Celulitis

Inflamacin del tejido celular, en especial inflamacin purulenta del tejido subcutneo laxo. En celulitis de la herida, el aspecto es bastante tpico, los bordes de la herida estncubiertos aqu y all con pus o sangre espesa; el organismo responsable puede serel estreptococo hemoltico o el Staphylococcus aureus, pero, tras una ciruga abdominal, los agentes ms comunes son los organismos intestinales; stacomplicacin se torna evidente pocos das despus de la intervencin y se asocia con fiebre, malestar general, cefalea y anorexia.Flemn

Inflamacin purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con sntomas generales graves y otros que recuerdan simultneamente a la erisipela profunda.

FORNCULO

Absceso cutneo ms comn. Pueden ser graves cuando son mltiples y recurrentes.La forunculosis se presenta en adultos, jvenes y personas con cambios hormonales. Etiologa: estafilococos y difteroides anaerbicos. Empiezan por lo general en folculos infectados del pelo.

1. Datos clnicos.-

Producen dolor y prurito. Los ganglios regionales estn crecidos. Hay necrosis sobre el absceso.

2. Complicaciones.-

Flebitis supurativa.

3. Tratamiento.-

Incisin y drenaje. Antibiticos. En forunculosis recurrente buscar diabetes o deficiencias inmunitarias. La forunculosis asociada a acn responde a la administracin de tetraciclinas.

NTRAX

Absceso cutneo raro.

1. Datos clnicos.-

Empieza por lo general como fornculo, luego diseca la dermis y tejido subcutneo en una mirada de tneles conectados entre s.

Un ntrax en la cara posterior del cuello es visto en diabticos. Hay fiebre y leve intoxicacin. ntrax es un problema grave que requiere ciruga inmediata.2. Complicaciones.-

Los ntrax sobre la cara posterior del cuello pueden producir abscesos epidurales y meningitis.

3. Tratamiento

Deben tratarse con antibiticos y con escisin amplia hasta que las mltiples fstulas sean extirpadas.

HIDRADENITIS

Infeccin cutnea grave de axilas e ingles. Abscesos mltiples de las glndulas apocrinas del sudor. Padecimiento crnico e invalidante.La hidrodenitis se diferencia de la forunculosis mediante la biopsia cutnea, muestra glndulas sudorparas apocrinas. La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales. Se trata mediante evacuacin de absceso individual, seguida de buena higiene.

LINFANGITIS

Proceso infeccioso de vasos linfticos. Infeccin se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel,desde el pie hasta la ingle. El Streptococcus es el organismo causante. Tratamiento antibitico.

LINFADENITIS

La supurativa aguda sucede en lactantes y nios con infecciones virales de la parte alta del aparato respira-torio. La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con estreptococos, S. aureuso anaerobios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello. Tratamiento con penicilina en altas dosis. Clindamicina en casos graves.

CARBUNCO

Hinchazn inflamatoria, dolorosa en un folculoabsceso. Constituido por varios fornculos desarrollados en folculos pilosos vecinos, que alconfluir forman un conglomerado o masa situado profundamente, con mltiplespuntos de drenaje. El dolor, fiebre y malestar son ms intensos. El absceso es ms grande, tiene varios focos de inflamacin. Hemograma ligera leucocitosis.

1. Complicaciones.-

Puede ocurrir tromboflebitis cerebral mortal.

2. Tratamiento.-

a. Medidas especficas: Antibiticos. Recolonizacin bacteriana.

b. Medidas locales:

Inmovilizar la parte afectada. Utilizar calor seco o hmedo. Incisin quirrgica adecuada.

7. Antibiticos en Ciruga

Los antibiticos deberan ser administrados en forma intravenosa a todos los pacientes con infecciones intraabdominales severas. La terapia antibitica sistmica debera ser administrada durante los perodos perioperatorios e intraopera-torios con el objeto de combatir la diseminacin local y metastsica de la infeccin.

Ya que no son accesibles al adecuado drenaje quirrgico todas las reas de infeccin y los mecanismos de defensa del husped pueden no ser suficientes para erradicar todos los patgenos de esas reas, est recomendada la administracin teraputica prolongada de antibiticos.

Las manifestaciones clnicas de las infecciones intraabdo-minales pueden tener numerosas formas diferentes. Generalmente, estas infecciones requieren intervencin quirrgica y mdica. El cuadro microbiolgico tpico es uno de infeccin polimicrobiana involucrando una mezcla de microorganismos aerobios Gram positivos y Gram negativos, facultativos y anaerobios. En consecuencia, la terapia antibitica inicial debera proveer cobertura de amplio espectro y la terapia subsecuente se debe basar en los resultados de los cultivos y pruebas de suceptibilidad. El uso apropiado de antibiticos perioperatorios puede disminuir la tasa de infeccin y la duracin de la permanencia en el hospital.

Una tendencia actual en el manejo de las infecciones intraab-dominales perioperatorias, es la de reemplazar la terapia de combinacin por un agente nico igualmente eficaz, como es el caso de ampicilina/sulbactam, cefoxitina, meropenem o imipenem/cilastatina. La monoterapia puede otorgar mltiples ventajas, incluyendo la reduccin de la toxicidad,menor costo, eliminacin de la necesidad de obtener niveles sricos de droga, y una mayor conveniencia en el cuidado de enfermera.

Shock

Dr. Manuel Huamn Guerrero

Es un sndrome caracterizado fundamentalmente por la inadecuada perfusin sangunea a nivel tisular, con reduccin de flujo, que si es marcado y sostenido lleva a dao progresivo de la clula al afectar sus necesidades metablicas debido a la hipoxia e isquemia.

Generalmente es el resultado de diferentes procesos patolgicos, relacionados muchas veces a emergencias diversas, que pueden causar insuficiencia cardiovascular aguda y producir la muerte si no se impone un tratamiento oportuno y adecuado del propio sndrome y su causa etiolgica.

El flujo sanguneo que se perfunde a nivel tisular es directamente proporcional al dbito cardiaco e inversamente proporcional a la resistencia vascular sistmica. El control permanente de la perfusin y la presin arterial dependen de una serie de mecanismos, siendo los mas importantes:

La actividad del sistema nervioso autnomo (barorreceptores cuya modulacin regula respuestas a nivel de centros vasomotores del tronco cerebral). La liberacin de metabolitos vasodilatadores como la adenosina. La activacin del sistema renina - angiotensina - aldosterona. La liberacin de epinefrina, norepinefrina. La liberacin de vasopresina. La liberacin de cininas y prostaglandinas. Los mecanismos que controlan el balance del agua y los electrolitos.

SHOCK

DEFINICIN: CLSICA.- Respuesta orgnica al trauma agudo.ACTUAL.- Reduccin marcada y sostenida de la perfusin tisular con hipoxia consecuente y dao progresivo celular.

1. CLASIFICACIN DEL SHOCK

Teniendo en cuenta su etiologa y los diferentes mecanismos que conducen a supresentacin, el shock se clasifica de la siguiente manera:

Shock Hipovolmico:

* Hemorragia externa: Traumatismo, Sangrado gastrointestinal.

* Hemorragia interna: Hematomas, Hemotrax, Hemoperitoneo.

* Prdidas plasmticas: Quemaduras.

* Prdidas de fluidos y electrolitos: Diarreas, Vmitos, Ascitis.

Shock Cardiognico:

* Arritmias,* Infarto del miocardio,* Miocardiopatas,* Insuficiencia mitral,* CIV, etc.

Shock Obstructivo:

* Neumotrax,* Taponamiento pericrdico,* Pericarditis constrictiva,* Estenosis mitral o artica, etc.

Shock Distributivo:

* Sptico,* Anafilctico,* Neurognico,* Por drogas vasodilatadoras* Insuficiencia adrenal aguda, etc.A.- Shock Hipovolmico

Caracterizado por disminucin efectiva de volumen circulante intravascular relacionado con prdida de sangre, plasma y/o lquido y electrolitos; estos fenmenos conducen a hipotensin arterial y disminucin del volumen diastlico de llenado.

El organismo se defiende con vasoconstriccin para mantener la presin arterial temporalmente; sin embargo, si no se remplaza el volumen perdido, la hipotensin se acenta al igual que la resistencia arterial y venosa perifrica, lo que produce un colapso a nivel de la microcirculacin con la consiguiente hipoxia progresiva, produciendo un desbalance entre el aporte y la necesidad de oxgeno en los tejidos; de mantenerse esta alteracin lleva a la isquemia celular y a la muerte.

* Fisiopatologa:

B.- Shock Cardiognico:

Se relaciona directamente con la falla de la bomba cardiaca con alteracin de la contractibilidad miocrdica funcional o estructural. Implica por lo menos de 30% a 40% de prdida de miocardio funcional. El infarto miocrdico agudo que se acompaa con shock moderado a severo, tiene una mortalidad asociada del 80% al 90%. El 10% aproximadamente de pacientes con infarto miocrdico agudo presentan shock cardiognico, desarrollndose ste dentro de las primeras 24 horas en el 50% de los casos.

* Fisiopatologa

C.- Shock Obstructivo

Las diferentes causas mencionadas en la clasificacin presentada, originan evidente reduccin del gasto cardiaco, que de acuerdo a la severidad del cuadro pueden desencadenar el sndrome del shock. El taponamiento cardiaco, el neumotrax y la embolia pulmonar aguda requieren manejo de emergencia con diagnstico y tratamiento inmediato; debe practicarse pericardiocentesis para el taponamiento cardiaco, anticoagu - lantes y trombolticos en caso de embolia pulmonar masiva, siendo necesaria en algunas oportunidades la ciruga (embolectoma); as como el inmediato drenaje del aire en caso de pneumotrax compresivo.

D.- Shock Distributivo

Las diversas causas mencionadas llevan por diferentes mecanismos fisiopatolgicos a disminucin de la resistencia vascular sistmica con la hipotensin correspondiente.

* Shock Sptico

El sndrome es producido en este caso por accin directa de microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas; sumndose la respuesta inflamatoria del paciente. La superinfeccin produce liberacin exagerada de mediadores que llevan al paciente rpidamente al shock.

Los microorganismos ms frecuentemente involucra- dos son los gram-negativos, siendo los ms comunes: Echerichia coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas. Igualmente los cocos gram-negativos: Estafilacoco,Estreptococo.

Del grupo de los anaerobios, el que con mayor frecuencia origina shock sptico es elBacteroides fragilis.

Los pacientes afectados con mayor frecuencia son aquellos inmunodeprimidos, generalmente en extremos de la vida, diabticos, afectados con sida, leucemia, infecciones severas de origen digestivo, genitourinario o biliar.

La virulencia incrementada del germen igualmente puede constituir un factor importante.SHOCK SPTICO

PRINCIPALES MECANISMOS HEMODINMICOS

1.- SEPSIS:

Temperatura mayor a 38 C o menor de 36 oC, Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto, Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto, PaCO2 menor de 32mmHg, Leucocitos: ms de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3; mas de 10% deabastonados.

2.- HIPOTENSIN ARTERIAL:

Presin sistlica menor de 90mmHg, Disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40mmHg.

3.- HIPOPERFUSIN TISULAR:

Acidosis Lctica, Oliguria, Alteraciones del estado mental.

FASES EVOLUTIVAS DEL SHOCK SPTICO

Etapa inicial de desencadenamiento. Etapa de compensacin por mecanismos homeostticos eficaces. Etapa de descompensacin inicial que tiende a la progresin rpida. Etapa de descompensacin avanzada que conduce ineludiblemente a la muertepese alos recursos teraputicos actuales (fase refractaria o irreversible).

* Shock Neurognico

Diferentes causas, como dolor, trauma, factores psicolgicos, drogas vasodilatadoras, etc., darn lugar a una estimulacin exagerada del reflejo vagal que produce shock distributivo con disminucin del gasto cardiaco, fenmenos que producen hipotensin arterial y dficit del riego sanguneo al cerebro con la hipoxia correspondiente.

COMPONENTES RELACIONADOS CON EL SHOK ANAFILACTICO Antgeno sensibilizante, casi siempre administrado por va parenteral. Respuesta de anticuerpo clase IgE, sensibilizacin sistmica de clulas cebadas ytambin basfilos. Reintroduccin de factor sensibilizante, casi siempre por va sistmica. Desgranulacin de clulas cebadas con liberacin o generacin de mediadores. Produccin de varias respuestas patolgicas por mediadores derivados de clulascebadas, que se manifiesta como anafilaxis.

2. DIAGNSTICO DEL SHOCK

En general se realiza teniendo en cuenta la siguiente sinto-matologa, que es comn a todas las formas de shock.

a . - Hipotensin arterial:

En el adulto se considera hipotensin cuando la presin sistlica es menor a 90mm de Hgo la presin arterial media es menor de 60mmHg. En los hipertensos crnicos se considera hipo-tensin cuando la P.A. media est en 40mmHg por debajo de la cifra habitual, igualmente es importante la cada de la presin ortosttica.

Manifestaciones del shock como taquicardia, oliguria, piel fra y pegajosa en extremidades, pulsos perifricos dbiles o ausentes, taquipnea. Antecedentes relacionados con cada uno de los tipos de shock (Ejemplo: HDA enpacientes con lcera pptica sangrante masiva). El estado mental puede estar normal o comprometido en los casos de mayorseveridad: agitacin, confusin y coma, debido a la perfusin deficiente al cerebro.

FISIOPATOGENIA DEL SHOCK

3. TRATAMIENTO DEL SHOCK

Depende del tipo, etiologa, duracin y severidad del shock; en general debe tenerse en cuenta lo siguiente:

Mantener en lo posible la perfusin a los rganos ms vulnerables: Sistema nervioso central, corazn, pulmn, hgado y rin. Mantener la Presin Arterial media en cifras no menores de 60mmHg.Corregir la hipoxemia mediante oxgenoterapia con ventilacin adecuada y asistida si es necesario; corregir la anemia, mejorar el dbito cardiaco. Las medidas especficas deben dirigirse para cada forma de shock. El reemplazo de volumen debe iniciarse perentoriamente, sobre todo en el shockhipovolmico. Es importante evaluar al paciente mediante el control de la PresinVenosa Central, incrementando gradualmente la administracin de fluidos.El fluido a seleccionar, aunque es controversial, depende mucho de la prdida producida (sangre, plasma, agua, electrolitos).En general, si es necesario usar sangre, es preferible utilizar paquete de glbulos rojos y solucin salina isotnica.El uso de coloides, que son soluciones de alto peso molecular, incrementan la presin onctica del plasma mejorando el intercambio de fluidos del espacio intersticial al intravascular, pero debe tenerse presente que estas molculas grandes pueden causar efectos adversos en las membranas capilares pulmo -nares del paciente en shock; complicando an ms la funcin de este rgano. La administracin de plasma puede ser beneficiosa porque acta asimismo comoexpansor plasmtico y puede mejorar algunos defectos de coagulacin. Sinembargo su disponibilidad, costo y riesgos de infecciones lo limitan.El Dextran (coloide polisacrido de alto peso molecular) es un buen expansor plasmtico; sin embargo puede alterar la coagulacin y adems se han presentado reacciones anafilcticas, por lo que su utilizacin es infrecuente. Las drogas vasoactivas adrenrgicas, si bien es cierto juegan un rol importante enel tratamiento del shock, no deben ser consideradas como de primera opcin. Son de gran utilidad en aquellos pacientes que mantienen la hipotensin a pesar del tratamiento de reposicin de volumen y se ha descartado la causa obstructiva, o sta ha sido corregida.

Entre estas drogas tenemos:

La dopamina es una droga adrenrgica que mejora la presin arterial, incrementa el gasto cardiaco, mejora el flujo sanguneo renal. Deben tenerse en cuenta sus efectos colaterales: arritmias ventriculares, nusea, vmitos, incremento de la deman da de oxgeno en el miocardio, etc.La dobutamina, catecolamina sinttica semejante a la dopamina que posee gran efectoinotrpico.

Los corticosteroides se utilizan en el shock con insuficiencia adrenal aguda. En las otras formas no parece tener mayor beneficio; excepto en el shock sptico, como puede deducirse en base a estudios experimentales en animales. La administracin de antibiticos debe ser utilizada en el shock sptico aundesconociendo el germen causante; de preferencia bactericidas de amplioespectro, que cubran aerobios y anae-robios y a dosis mxima recomendada. La va endovenosa es de eleccin.Los diurticos no deben ser utilizados antes de corregir el dficit de volumen o causas obstructivas. No se ha demostrado que reduzca la incidencia de IRA.La Remocin de Foco Infeccioso, mediante desbridacin y drenaje de abscesos, retiro de catteres contaminados, etc., son procedimientos fundamentales en el manejo del shock sptico.

Nutricin en Ciruga

Drs. Sergio Echenique Martnez, German Cabrera Romero

INTRODUCCIN

La Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde tiempos remotos. La Historia de la Terapia Nutricional Enteral se remonta a hace ms de 3500 aos cuando se utilizaron los enemas de nutrientes. La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo XII aunque no fue usada de manera frecuente hasta el siglo XVI mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de plata. A mediados del siglo XVII utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje nasogstrico. John Hunter dio inicio a una era moderna en 1790 cuando administr comida licuada (huevos, agua, azcar, leche o vino) a travs de un catter cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por primera vez una sonda de caucho elstico. El ao de 1910 marc un hito cuando se implement la nutricin nasoduo-denal mediante la administracin por parte de Einhorn de comida licuada. Ravdim y Stengel implementaron la nutricin oroyeyunal en pacientes quirrgicos en1939. En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma endoscpica percutnea y la tcnica deimplementacin, desde entonces esa tcnica ha sido utilizada para el acceso duodenal yyeyunal(1).

La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo despus de que William Harvey describiera en 1628, que las arterias y venas concurren para formar un cauce nico y continuo para la sangre. En 1656, Cristopher Wren fue el primero en introducir vinagre, vino y opio en las venas de perros, para lo cual us una pluma de ganso atada a una vejiga de cerdo. Fue la primera administracin endovenosa de medicamentos y nutrientes de que se tenga noticia. En 1622, Richard Lower describi la aplicacin de soluciones intravenosas y transfusiones sanguneas en animales. En 1624, Escholtz public el nuevo mtodo de administracin de medicamentos por va intravenosa. En 1667, en Montpellier, Jean Baptiste Denis transfundi sangre de borrego a tres voluntarios humanos. En 1818 James Blundell transfundi sangre de ser humano a ser humano por primera vez.

En 1831, Thomas Latta fue el primero en administrar soluciones con sal en un enfermo declera. En 1891, Rudolph Matos, en Nueva Orleans, infundi solucin salina a un paciente en estado de choque.

En 1843 Claunde Bernard introdujo azcar en animales por va endovenosa. En 1887, Lauderer describi el tratamiento con solucin glucosada en un paciente con hemorragia postoperatoria.En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos soluciones con una emulsin de grasas. En 1961 Wretlind desarroll una nueva frmula a base de aceite de soya y fosfolpidos de huevo, que sentaron las bases para el sitio que ahora ocupan los lpidos dentro de la nutricin artificial (2).

Henriquez y Andersen fueron los primeros en dar precursores de protenas intravenosas, en 1913, cuando mantuvieron unas cabras en equilibrio nitrogenado por 16 das por medio de la infusin de un hidrolizado de protenas, preparado por medio de la digestin de msculo de cabra con extracto pancretico. En 1934, Rose sugiri por primera vez el uso intravenoso de los aminocidos para propsitos nutricionales. Tres aos ms tarde defini los requerimientos de aminocidos para los humanos y desarroll una formulapara proveer las necesidades humanas de aminocidos esenciales, al ao siguiente Shohl yBlackfan reportaron la primera administracin intravenosa de una mezcla de aminocidos cristalinos en humanos(3).En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que denominaronHipernutricin intravenosa estudio en perros que demuestra que es posible alimentarun sujeto vivo por lapsos prolongados, empleando exclusivamente la va endovenosa (estudios y experimentos realizados desde 1962). El primer paciente sometido a la tcnica descrita fue una nia con atresia de intestino, a quien se aliment as por un perodo de22 meses (2), marcando el inicio de la nutricin artificial moderna.

DESNUTRICIN HOSPITALARIA

Desde 1970, se ha realizado ms de una centena de estudios sobre la desnutricin en hospitales, siendo su frecuencia entre el 30 y el 50%. (4, 5)

En 1987, Detsky public un estudio realizado en 202 enfermos hospitalizados para ser intervenidos con ciruga mayor del tracto gastrointestinal, concluyendo que el 31% tiene algn grado de desnutricin; 10% desnutricin severa, 21% desnutricin moderada.(6).

En una estudio realizado por el Dr. Hernan Fritas, et al, donde evalan el estado nutricional de los pacientes del Servicio de Geriatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), de un total de 24 (100%) el 83,35 fueron desnutridos de los cuales el 8,3% fueron marasmticos, 29,2% Kwashiorko y 45,8% desnutridos mixtos. (7).

El Dr. Jos de Vinatea y el Dr.Luis Poggi refieren que la desnutricin en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen , IPSS, Lima-Per, es de 42%, siendo el Marasmo 21%, Kwashiorko 10,5% y desnutricin Mixta 10,5%. La poblacin del hospital estudiada (153pacientes) equivale al 20%.

En la actualidad conocemos que la desnutricin hospitalaria nos lleva a mala cicatrizacin de las heridas quirrgicas, alteracin de los mecanismos inmunolgicos de defensa, aumento de infecciones, aumento de estancia hospitalaria, mayor mortalidad, lo que incide en aumento en costos hospitalarios (5, 8, 9, 10).

Por ello la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral, recomienda la Terapia Nutricional Total, concepto que define la administracin tanto de macronutrientes, micronutrientes y la nutricin como parte integral del cuidado del paciente.

1. DEFINICIN DE TERAPIA NUTRICIONAL

Es la administracin de Nutrientes Artificiales ya sea por va parenteral o enteral.

1.1. Nutricin Parenteral Parcial

Consiste en la administracin de Soluciones nutritivas por va endovenosa que no busca anabolismo ni sntesis tisular, sino evitar una prdida excesiva de masa celular. Se administra por corto tiempo, no ms de 7 a 10 das, a pacientes con buen estado nutricional y con incapacidad de usar la va digestiva.

1.2. Nutricin Parenteral Total

Consiste en la administracin de soluciones nutritivas por va endovenosa en busca de anabolismo y sntesis tisular, puede darse por periodos cortos o prolongados tanto como de por vida, como en los pacientes con Sndromes de Intestino Corto.

Indicado en pacientes con desnutricin moderada-severa, como en pacientes hipercatablicos, y con imposibilidad de usar la va enteral.

Tanto la Nutricin Parenteral total como la parcial pueden usar la va endovenosa perifrica como central.

1.3. Terapia Nutricional Enteral

Consiste en la administracin de nutrientes artificiales (comerciales) tanto por ingestin oral, mediante sondas Naso-gstricas, Nasoyeyunales, o Esofagostoma, Gastrostoma, Enterostoma. Es candidato de Nutricin Enteral todo paciente que tenga un tracto gastrointestinal funcional.

Objetivos del Grupo Nutricional1. Disminuir la incidencia de Desnutricin Calrica Proteica Hospitalaria,2. Disminuir la morbimortalidad hospitalaria,3. Mejorar el ndice costo-beneficio en el Soporte Nutricional,4. Garantizar la calidad teraputica,5. Disminuir estancia hospitalaria.

2. CRITERIOS DE INGRESO A SOPORTE NUTRICIONAL A. Indicaciones Nutricin Parenteral

1. Obstruccin intestinal total o parcial,2. Peritonitis,3. Pancreatitis aguda moderada-severa,4. Sndrome de intestino corto,5. leo,6. Enfermedades inflamatorias intestinales,7. Fstulas Enterocutneas - Biliocutneas,8. Politraumatismo,9. Quemaduras mayores de 50%,10. Otros.

Nutricin Enteral

1. Tracto gastrointestinal funcional,2. Desnutricin Calrica Proteica,3. Quemadura 11 y 21,4. Resecin intestinal masiva, combinados con Nutricin Parenteral,5. Fistulas intestinales de Bajo Gasto,6. Enfermedades Neurolgicas (TEC, DVC, GUILLIAN BARRE, etc.),7. Paciente con radioterapia,8. Paciente con quimioterapia.

B. Contraindicaciones

Terapia Nutricional Parenteral

1. Uso rutinario en el preoperatorio y postoperatorio de pacientes quirrgicos.2. Paciente en estado terminal de su enfemedad.

Terapia Nutricional Enteral

1. Obstruccin intestinal,2. Peritonitis,3. Abcesos intraabdominales,4. Vmitos incoercibles,5. Diarreas persistentes vol>1000.

3. NUTRICIN PERIOPERATORIA

Se define como la Terapia Nutricional y Metablica administrada ya sea en forma Enteral oParenteral al enfermo quirrgico, los das previos o posteriores a la intervencinquirrgica, con el objetivo de preservar, mantener o recuperar la masa magra o masacelular metablicamente activa, con el fin de tener una mejor respuesta a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad.Sin embargo, los estudios prospectivos diseados para determinar la eficacia del soporte nutricional perioperatorio en la reduccin de la frecuencia de complicaciones postquirrgicas, arrojaron resultados contradictorios. Las dificultades para llegar a un consenso en la literatura mdica con relacin a las indicaciones y uso de la nutricin perioperatoria se debe a una serie de factores entre los cuales tenemos:

1. Fallas en el diseo experimental; los estudios existentes no dividen los pacientes de acuerdo con su grado de desnutricin o diagnstico primario, o estadio de la enfermedad, edad del paciente o presencia de otras enfermedades;2. Los problemas tcnicos intraoperatorios, los cuales pueden influenciar en losresultados operatorios independientemente del estado nutricional, no soncomentados;3. La duracin del soporte nutricional administrado en el preoperatorio es variable;4. No existe un punto de replecin nutricional adecuado que pueda ser fcilmenteidentificado;5. Tratamientos inadecuados;6. Definiciones imprecisas de complicaciones y otros factores (5).

3.1. Nutricin Preoperatoria

Para determinar qu pacientes seran tributarios a Nutricin Preoperatoria se sugieren dos mtodos:

1. ndice de Riesgo Nutricional (IRN)

IRN: 1,519 Albmina srica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100De acuerdo con la cifra obtenida:Desnutricin leve 97,5Desnutricin moderada 83,5 - 97,5Desnutricin grave 83,5

2. Valoracin Global Subjetiva

La evaluacin clnica subjetiva es el mtodo ms antiguo, mltiple y de menor costo usado para hacer una evaluacin nutricional. En la actualidad se ha demostrado que tiene una buena correlacin con la valoracin objetiva que puede ser aplicada con tan alto grado de concordancia y exactitud como dichas pruebas; de all el inters de la FEDERACIN LATINOAMERICANA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL (FELANPE) de poner en prctica en la mayor parte de hospitales esta herramienta de trabajo (Ver Anexo N 1).

La Valoracin Global Subjetiva consta de 3 partes: A. Historia (anamnesis) que incluye:1. Cambios del peso corporal,2. Cambios en la dieta,3. Sntomas gastrointestinales,4. Capacidad funcional.

B. Examen fsico. Donde se evala:

1. Prdida de grasa subcutnea,2. Atrofia de msculos,3. Presencia de edemas.

C. Calificacin:

1. Bien Nutrido A2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin B3. Severamente desnutrido C

Siendo tributarios de algn tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran en las categoras B y C, se les completan sus estudios con una valoracin Nutricional Objet iva, para su monitoreo.

Buzby, en grupo de estudio cooperativo sobre NPT en el perioperatorio en pacientes quirrgicos, demostr menos complicaciones infecciosas y no infecciosas con NPT en pacientes con desnutricin severa.

Se recomienda Nutricin Parenteral o Nutricin Mixta en todo paciente que vaya a ser sometido a Ciruga Mayor no urgente y con desnutricin severa por un lapso de 7 a 10 das. El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o moderado, tendr mejor beneficio con ciruga inmediata y apoyo nutricional postoperatorio.

Actualmente se recomienda la Nutricin Enteral precoz, la cual se define como el inicio de la Nutricin Enteral dentro de las primeras 36 horas del postoperatorio, ya sea a travs desonda nasoyeyunal o yeyunostoma, ya que la actividad mioelctrica se recupera despus de las 6 horas del postoperatorio; se ha demostrado disminuir la respuesta metablica a la injuria (8).

Para algunos autores es muy valiosa la informacin que puede obtenerse de ndices simples como son:

La prdida del peso >= 10% reciente no intencional, El peso corporal menor 80% del peso ideal, La albmina srica menor de 30 gr/lt, Recuento total de linfocitos por debajo de 1200 m3, Circunferencia muscular media del brazo menor 80 % del valor comparablede la poblacin.

Sin embargo, en el paciente con estrs esos cambios pueden tener difcil interpretacin, particularmente en un tiempo corto, porque pueden confundirse con factores como retencin de agua.

3.2. Requerimiento de Nutrientes

El clculo de requerimientos pueden hacerse en general por 3 mtodos.

1. Calorimetra Indirecta. Calcula el Gasto Energtico a partir del consumo de O2 (VO2) y de la produccin del CO2 (VCO2). Tambin nos da el Cociente Respiratorio (RQ).El RQ nos indica el combustible o sustrato que de preferencia est consumiendonuestro organismo.

RQ : VCO2/VO2Para los: Carbohidratos es 1,0Grasas es 0,7Protenas es 0,8

2. Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresin, propuestas por Long.Clculo del Gasto Energtico Basal:

GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7) GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8)

A lo anterior aadir para el clculo diario de necesidades calricas: GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresin x Factor Trmico: Factor de Actividad : Encamado = 1,2No Encamado = 1,3

Factor de Agresin:

Sin complicaciones=1

Ciruga menor=1,1

Ciruga mayor=1,2

Infeccin leve=1 - 1,2

Infeccin moderada=1,2 - 1,4

Peritonitis=14

TEC=1,6

Quemaduras < 20%=1 - 1,5

Quemaduras 20-40%=1,5 - 1,8

Quemaduras > 40%=1,8 - 2

En la actualidad, se asume que esta frmula sobreestima los requerimientos de los pacientes entre 20 - 30%.

3. Nomograma obtenidos en base a Calorimetra Indirecta 25 - 30 kcal/kg/dRa

Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la Tabla N 1.Los requerimientos de agua pueden variar de acuerdo al Balance Hidroelectroltico.Semencionan las dosis mnimas y mximas, macronutrientes y micronutrientes (Tabla N1,2, 3, 4).

Tabla N 1: Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes

POR KG PESO CORPORAL

AGUA 30 - 50 ML PROTENAS 1 - 2 GR CARBOHIDRATOS 2 - 7 GR GRASAS 0,6 - 1,3 GR

Tabla N 2: Recomendaciones de Electrolitos

POR KG PESO CORPORALNa 1 - 4 mEqK 1 - 4 mEqmg 0,10 - 0,40 mEqCa 0,15 - 0,20 mEqP 0,20 - 0,30 mmolZn 0,15 - 0,30 MGCl 1 - 4 mEq

Tabla N 3: Recomendaciones Oligoelementos

ZINC 2,5 - 4 mg COBRE 0,5 - 1,5 mg CROMO 0,01 - 0,02 mg MANGANESO 0,15 - 0,8 mg SELENIO 0,120 mgYODO 0,120 mgHIERRO (HOMBRES) 1HIERRO (MUJERES) 2COBALTO (Vit. B12) 0,002 - 0,005 mg Tabla N 4: Recomendaciones de Vitaminas VITAMINAS AMA ( * )A UI 3300D UI 200E UI 10K mg 0,5B1 mg 3B2 mg 3,6NIACINA mg 40B6 mg 4B12 ug 5PANTOTNICO mg 15C mg 100CIDO FLICO mg 0,4BIOTINA mg 60

(*) Asociacin Mdica Americana

Para el mejor aprovechamiento de los macronutrientes se recomienda mantener una distribucin adecuada de los insumos.

Protenas 10 - 20 % Carbohidratos 50 - 70 % Grasa 20 - 30 %En pacientes en Cuidados Intensivos mantener una relacin calrica/nitrgeno 80-100/1. En pacientes ms estables relacin calrico/nitrgeno 100- 200/1, teniendo en cuenta quela distribucin de macronu-trientes y la relacin calrico/nitrgeno puede variar en patologas especiales (EPOC, Diabetes, Insuficiencia Renal Agudas y otros).

Los grupos de trabajo de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) y de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMIUC), hacen recomendaciones prcticas sobre:

A. Recomendaciones Calricas Generales

1. Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico (TABLA N 05).

Tabla N 5: Aporte Calrico y Nitrogenado en funcin del Grado de Estrs

GRADO AA/Kg/DIA Kcal/GR N

01,1 - 1,2150:1

11,3 - 1,5130:1

21,6 - 1,8110:1

3> 1.980/100:1

2. Evitar la sobrecarga calrica (Kcal total/kg/da : 30 -35)3. Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 gr/kg/da)4. Evitar la sobrecarga de grasa ( 10 mm; no deben ser tratados con Ciruga Endoscpica o Laparoscpica limitada, deben ser tratados con Ciruga Convencional por lo menos tipo D1-D2 con diseccin especial de ganglios 1-3-8.

Los Early Cncer mucosas elevados (1), diferenciados < 10 mm, pueden ser tratados conCiruga Endoscpica o Laparos-cpica limitada.

5.2. Cncer Gstrico-Etapa I

La reseccin quirrgica, incluyendo linfadenectoma regional, es el tratamiento de eleccin para el cncer gstrico en etapa I. Si la lesin no est en la unin cardioesofgica y no compromete al estmago difusamente, el procedimiento que se prefiere es la gastrectoma subtotal. Cuando la lesin afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectoma subtotal proximal o una gastrectoma total (incluyendo una parte suficiente del esfago) con intencin curativa. Si la lesin implica en forma difusa al estmago, se requiere efectuar una gastrectoma total. Como mnimo, la reseccin quirrgica debe incluir los ganglios linfticos regionales de la curvatura epigstrica mayor y menor. Se deber notar que en pacientes con cncer gstrico en etapa I, los ganglios linfticos perigstricos pueden contener cncer.

Opciones de tratamiento:

Estandar:Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-toma distal subtotal (si lalesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica), gastrectoma subtotal prxima ogastrectoma total, ambas con esofagectoma distal (si la lesin afecta el cardias). Amenudo, estos tumores afectan los linfticos de la submucosa del esfago, gastrectoma total (si el tumor afecta al estmago difusamente o brota en el cuerpo del estmago y se extiende hasta 6 centmetros del cardias o del antro distal).

Se recomienda la linfadenectoma regional en todos los procedimientos anteriores. La esplenectoma no se hace rutina-riamente.

5.3. Cncer Gstrico-Etapa II

La reseccin quirrgica con linfadenectoma regional es el tratamiento de eleccin para el cncer gstrico en etapa II. Si la lesin no est en la unin cardioesofgica y no afecta en forma difusa al estmago, el procedimiento preferido es la gastrectoma subtotal. Cuando la lesin afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectoma subtotal prxima o gastrec- toma total con intencin curativa. Si la lesin afecta difusamente el estmago, puede requerirse una gastrectomia total y reseccin de los ganglios linfticos apropiados. An resulta incierto el papel que jugara una diseccin extendida de los ganglios linfticos ( D2) y en algunas series es asociada con un aumento en la morbilidad.Opciones de tratamiento:

Estndar:

Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-toma distal subtotal (si lalesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica), gastrectoma subtotal prxima o gastrectoma total, (si la lesin afecta el cardias), gastrectoma total (si el tumor afectadifusamente el estmago o brota en el cuerpo del estmago y se extiende hasta 6 centmetros del cardias).

Se recomienda la linfadenectoma regional en todos los procedimientos anteriores. La esplenectoma no se hace rutina-riamente.

Bajo evaluacin clnica:

Las pruebas clnicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante son apropiadas en caso de que el tumor invada microscpica o macroscpicamente la serosa, o cuando existen ms de tres ganglios linfticos implicados por cncer metasttico. Un metaanlisis de pruebas aleatorias de terapia adyuvante despus de reseccin curativa para cncer gstrico no demostr beneficios de supervivencia para quimioterapia postoperativa.

5.4. Cncer Gstrico-Etapa III

Todos los pacientes con tumores que pueden ser resecados debern ser sometidos a ciruga. Hasta un 15% de pacientes seleccionados en etapa III pueden ser curados slo con ciruga si los ganglios linfticos afectados se limitan a la vecindad inmediata del tumor (N1). La supervivencia general es pobre con las estrategias disponibles de mltiples modalidades de tratamiento. Todos los pacientes recin diagnosticados con cncer gstrico en etapa III deben ser considerados candidatos para pruebas clnicas.

Opciones de tratamiento:

Estndar:

Ciruga radical: Los procedimientos curativos con reseccin se limitan a pacientes que en el momento de la exploracin quirrgica no presentan una afeccin ganglionar extensa.

Bajo evaluacin clnica: Las pruebas clnicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante o no adyuvante son apropiadas en caso de que el tumor invada microscpica o macros- cpicamente la serosa o ms de tres ganglios linfticos. Un metaanlisis de pruebas aleatorias de terapia adyuvante despus de reseccin curativa para cncer gstrico demuestra que no hay beneficio de supervivencia para quimioterapia postoperatoria.

5.5. Cncer Gstrico-Etapa IVSi es posible todos los pacientes recin diagnosticados deben considerarse candidatos para pruebas clnicas. La destruccin endoscpica de la obstruccin del cardias gstrico es muy til en los pacientes cuyos tumores han ocluido la entrada gstrica. Aunque no se logra curacin ni prolongacin de vida con la quimioterapia en algunos pacientes son posibles la paliacin y las remisiones ocasionales duraderas.

Debido a que la supervivencia es pobre con todas las estrategias de tratamiento disponible, ya sea de una sola modalidad o de modalidades mltiples, ninguna estrategia en s puede considerarse la ms avanzada. La reseccin paliativa, cuando ha sido posible efectuarla, ha estado asociada a una supervivencia ms larga y elimina el riesgo de sangrado u obstruccin.

Opciones de tratamiento:

Quimioterapia paliativa con: fluorouracilo (1,2); FAMTX: fluorouracilo+doxorrubicina+ metotrexato de alta dosis (3-5); FAM: fluorouracilo+doxorrubicina+mitomicina-C(6,7); FAP: fluorouracilo +doxorrubicina+cisplatino (8.9); ECF: epirubicina+ cisplatino + fluorouracilo (10); ELF: etoposido + fluorouracilo + leucovorin (4); PELF: cisplatino + epidoxo-rubicina +leucovorin + safluorouracilo con glutatione y filgrastim.

Quimioterapia paliativa con: fluorouracilo (2); FAMTX: fluorouracilo + doxorrubicina +metotrexato de alta dosis (3-5); FAM: fluorouracilo + doxorrubina + mitomicina-C (6).

Este rgimen es de inters histrico, como el primer rgimen multifrmaco potencialmente beneficioso. FAP: fluorou-racilo + doxorrubicina + cisplatino (1,7); ELF: etoposido + fluorouracilo + leucovorin (4). Este rgimen es de particular beneficio en pacientes de mayor edad (mayores de 60) con una reserva limitada de mdula sea. FLAP: fluorouracilo + leucovorin + doxorrubina + cisplatino (8); PELF: cisplatino +epidoxorubicina + leucovorin + fluorouracilo con glutatione y filgrastim (9).

5.6. Extirpacin del Bazo y Segmento Distal del Pncreas en el Tratamiento del CncerGastrico

En la ciruga para cncer gstrico la reseccin combinada del bazo y del cuerpo y cola del pncreas y el bazo (pancre-toesplenectoma, PE) ha sido practicada frecuentemente en el Japn. Las indicaciones para esplenectoma en cncer gstrico se dividen de acuerdo a dos propsitos principales; 1) esplenectoma orientada a la curacin del cncer, 2) esple - nectoma desde el punto de vista inmunolgico. La invasin cancerosa directa delpncreas requiri PE, aunque 34,3% de tales invasiones macroscpicas revelaron sloadherencias fibrosas al pncreas. La presencia de metstasis a los ganglios linfticos del hilio esplnico (grupo ganglionar 10) o a lo largo de la arteria esplnica (grupo ganglionar11) tambin requiri esplenectoma. La incidencia de metstasis a los grupos ganglionares10 u 11 ascendieron hasta 26,7%; 22,2% en los canceres de la totalidad del estmago y15,5%; 12,1% en los cnceres de la porcin superior del estmago, respectivamente. Enrelacin a los aspectos inmunolgicos de la esplenectoma para cncer gstrico, los informes de investigacin bsica as como los estudios clnicos sugieren que el bazo puede jugar un papel en ocasiones como supresor y en otros como ayudador de la actividad tumoral de acuerdo con el nmero de clulas cancerosas. Con base en tales datos, el bazo debera ser preservado en los pacientes en estado III y III, en quienes se emprende operacin curativa, aunque el bazo tenga que ser resecado en los pacientes en estado IV.

La significacin inmunolgica de la esplenectoma debe ser clarificada con mayor precisin en el futuro.

5.7. Cancer Gstrico- Recurrente

Debido a la escasa probabilidad de supervivencia y aun con todas las estrategias de tratamiento disponible ya sea de una o mltiples modalidades, los pacientes debern ser considerados candidatos para pruebas clnicas en fase I y II que prueban nuevos medicamentos anticancerosos o productos biolgicos. Se podra estar desarrollando un papel para los antifolatos, el cisplatino y sus anlogos, y para la modulacin farmacolgica. Los pacientes con tumores obstructivos en el cardias gstrico pueden ser aliviados de disfagia por lser Nd: Yad endoscpico o destruccin por electrocauteri-zacin de la lesin obstructora.

Tratamiento Adyuvante de Cncer Gstrico

Los Agentes quimioterpicos nicos, incluyendo Thiotepa y FUDR. no han dado resultado como Terapia adyuvante. Tampoco la quimioterapia combinada incluyendo 5Fu + Metil- CCNU, 5Fu + Adrianoicina + Mitomicina-C (FAM) y Mito-micina -C + 5Fu + Arabinasido de Citosina.

Sin embargo, la modalidad combinada de radiacin + pirimida fluirinada ha dado como resultado sobrevida a largo plazo en pacientes con cncer gstrico residual reconocido.

El ensayo ms nuevo en el Cncer Gstrico postoperatorio que se realiza en EE.UU. somete a prueba el 5Fu + leucororin + irradiacin. En un estudio prospectivo y randomizado en pacientes con Cncer Gstrico IB a IV.El estudio estar completo y se conocern sus resultados en los prximos 5 aos. Woris J. Sing. Vol 10 N 2 Mar/Apr. 1995Mc. Donald and Schnall. Gastric Cancer Treatment

Estmago Resecado por R Cncer Gstrico STADII A IB,II,III,IV (Mo) ND

Observacin

5-fu+ Leucovorin yRadioterapiaO M IZA C IN

Patologia Quirrgica del Intestino Delgado

Drs. Antonio Elas Maltese, Csar Lara Paredes

El intestino delgado es el segmento ms largo del tubo digestivo, se extiende desde el esfnter pilrico a la vlvula ileocecal.

Tambin es el ms operado (resecciones, bypass, descompre-siones, lisis de adherencias, colocacin de catteres para succin o con propsitos de alimentacin). Algunas de estas operaciones son hechas dentro del intestino para enfermedades que se originan fuera de l. As, la lcera duodenal es causada por factores cido ppticos, que se originan dentro del estmago con un mayor efecto sobre el duodeno; los infartos por oclusin vascular mesen-trica y las perforaciones del intestino se originan como lesin vascular; las obstrucciones del intestino delgado son mas comnmente causadas por factores extrnsecos (hernias, adherencias) y no de origen primario desde el intestino delgado en s.

1. Anatoma Quirrgica

Mide 7-8 metros en el adulto. En el recin nacido slo 200 cm.Sus divisiones de duodeno, yeyuno e leon son continuas y solamente la unin duodeno -yeyunal est claramente marcada por el ligamento de Treitz.

El duodeno mide 25 cm de largo, es retroperitoneal. Puede ser movilizado parcialmente por la maniobra de Kocher. La yuxtaposicin de grandes vasos, pncreas y conductos biliares hace que las maniobras quirrgicas en el duodeno sean peligrosas y necesiten removerse el estmago distal, el coldoco, la cabeza del pncreas y el duodeno (op. de Whipple).

El yeyuno representa el 40% del intestino delgado. La unin yeyunoileal no es clara, engeneral el yeyuno tiene un lumen ms largo, paredes gruesas, numerosos pliegues mucosotransversales (vlvulas convivientes) y una mejor irrigacin sangunea a travs de arcadas vasculares que el leon.

La irrigacin sangunea del intestino delgado proviene principalmente de la arteria mesentrica superior y por vasos terminales. Tiene pocas colaterales, en lo que contrasta con el estmago y colon; la oclusin vascular produce fcilmente infarto del intestino.

La circulacin venosa transporta los productos finales de la digestin al hgado va la vena porta. Sus pequeos linfticos atraviesan el mesenterio y se colectan en el retroperitoneo en la cisterna de Pecquet, luego al conducto torcico y a la vena cava.

Los nervios dependen del sistema nervioso autnomo. Los nervios eferentes provocan las ondas peristlticas que llevan el contenido intestinal en sentido distal. Los nervios aferentes sensoriales, localizan y discriminan el dolor del intestino pobremente, como dolorabilidad vaga en el epigstrio o rea periumbilical.

2. FISIOLOGA

Durante la vida uterina, funciona como parte integral de la circulacin del lquido amnitico. El lquido amnitico es deglutido por el feto, una porcin es absorbida, utilizada y luego excretada como orina, que regresa al lquido amnitico.La interrupcin de este ciclo, como cualquier detencin, da por resultado la retenci n de cantidades anormales de fluido amnitico (hidramnios). El 50% de los nios nacidos de madres con polihidramnios tendrn anomalas congnitas que interfieren con este sistema circulatorio, lo que incluye hidrocfalos, anencefalia, mielomeningocele,