CIRUGIA CAROTIDA

ANESTESIA EN CIRUGA DE CARTIDAM Jos Romero Snchez1

Introduccin- 1954: 1 intervencin por enf. oclusiva carotdea - Objetivo: Prevencin ACV (AIT e ictus) - 80% ictus de origen carotdeo - ENDARTERECTOMA: ciruga carotdea ms fr. - Derivaciones venosas o protsicas son poco fr. - Tcnicas endovasculares intervencionistas (Angioplastia o Stent)

2

Introduccin

3

Introduccin- 1954: 1 intervencin por enf. oclusiva carotdea - Objetivo: Prevencin ACV (AIT e ictus) - 80% ictus de origen carotdeo - ENDARTERECTOMA: ciruga carotdea ms fr. - Derivaciones venosas o protsicas son poco fr. - Tcnicas endovasculares intervencionistas (Angioplastia o Stent)

4

Introduccin- Doble riesgo anestsico por: pinzamiento carotdeo. enf. vascular generalizada coexistente. - Objetivo prioritario: prevenir la morbimortalidad neurolgica y cardiaca.

5

Indicaciones quirrgicas- Paciente sintomtico, con al menos un episodio de AIT y estenosis carotdea 70% con equipos quirrgicos que tengan una morbimortalidad perioperatoria < 6%.

- Paciente asintomtico, con estenosis 60% y buena esperanza de vida, con equipos quirrgicos que tengan una morbimortalidad perioperatoria < 3%.

6

Circulacin Cerebral

7

Circulacin Cerebral

8

Fisiologa Cerebral Autorregulacin cerebral: capacidad de mantener un flujo sanguineo cerebral (FSC) constante dentro de un amplio rango de presiones de perfusin. FSC total = 50 ml / min / 100 gr de tejido cerebral. FSC crtico: flujo por debajo del cual se produce dao cerebral. 18 24 ml / min / 100 gr. Con PAM 60 180 mmHg, un flujo > FSC crtico garantiza un metabolismo cerebral adecuado (3 ml / min / 100 gr).

9

Proteccin Cerebral1.

2. 3.

4.

Manejo de la Presin de Perfusin Cerebral: Objetivo PAM NORMAL-ALTA T Corporal: Objetivo NORMOTERMIA NORMOCAPMIA Volumen intravascular: NORMOVOLEMIA DINMICA

10

Caractersticas de la intervencin quirrgicaObjetivo: extraer la placa de ateroma: se restaura el flujo cerebral se mejora la funcin neurolgica se previene el ictus

11

Caractersticas de la intervencin quirrgica

12


13


14

Valoracin Preoperatoria1- Objetivo: lograr estado general lo ms ptimoposible.

2- Exploracin: examen general H clnica (examen neurolgico exhaustivo) medicin presin arterial:

ambos brazos supino y sentadoUn control estricto de la T.A. durante el preoperatorio, reduce la incidencia de HTA y dficit neurolgicos postoperatorios15

Valoracin Preoperatoria3- Control factores de riesgo, valoracin y tratamiento:

Enf. cardiaca: IAM (causa ms fr. mortalidad perioperatoria) Obligado: ECG y Rx Trax. Valorables: P. esfuerzo, Tc, Talio. IAM reciente: esperar 3 meses. IAM antiguo: precauciones propias de paciente con enf. coronaria. Angor inestable: coronariografa y revascularizacin. Ciruga asociada: realizarla en dos tiempos intervieniendo 1 la ms urgente.16

Valoracin Preoperatoria Enf. respiratoria: EPOC eliminar hbito tabquico

fisioterapia y espirometra incentivada eliminacin de secreciones broncodilatadores y antibioticos Diabetes: tipo clnico y tto. repercusiones sistmicas17

Valoracin Preoperatoria Enf. reumatolgica: espondilosis cervical

insuficiencia vertebrobasilar posicin cabeza en el acto quirrgico

4- Medicacin consumida por el paciente.

18

Premedicacin-Entrevista abierta con el enfermo

-Premedicacin suave con benzodiacepinas

19

Seleccin de la Tcnica Anestsica:

- Anestesia Regional: Principal ventaja: permite valoracin neurolgica continua Dos procedimientos: Bloqueo del plexo cervical

Bloqueo epidural cervical

20

Bloqueo del Plexo Cervical

- Anatoma del Plexo Cervical

21


22

Bloqueo del Plexo Cervical Superficial

23

24

Bloqueo del Plexo Cervical Profundo

25

26

27

28


- Complicaciones: B.C. Superficial: Bloqueo inadvertido del XI p.c. B.C. Profundo: Inyeccin intrarraqudea e intravascular de A.L.

Bloqueo del n. frnico.

29

Bloqueo Epidural Cervical-No difiere del realizado a otros niveles. -Nivel de puncin: C6 C7 C7 D1.

-Aguja de Tuohy 18 G.-Bupiv. 0.375 0.4 % 15 ml + 50 100 g de fentanilo. -Si sangre en test de aspiracin heparina contraindicada demorar la intervencin. -Si convulsiones, puncin duramadre o insuf. respiratoria A. general.

30

Seleccin de la Tcnica Anestsica:

- Anestesia General:-Tcnica ms frecuente. -Proporciona el control de la ventilacin y de la oxigenacin y las demandas metablicas cerebrales. -Hay que seleccionar los frmacos anestsicos y la monitorizacin cerebral sobretodo durante el pinzamiento carotdeo.

31

Anestesia General:

- Agentes para la Induccin:- Pentotal: -CMR02, FSC, PIC - el edema cerebral - bloquea canales de Na - Etomidato: -CMR02, FSC, PIC - efecto vasoconstrictor cerebral - suprime eje adrenocortical - Propofol: - FSC,CMR02, PIC - efecto vasoconstrictor cerebral - actividad antioxidante32

Anestesia General: - Agentes para el mantenimiento:- Halogenados: -FSC, CMR02 y alteran la autorregulacin -SEVOFLUORANO: -FSC en menor cuanta -no modifica la autorregulacin -conserva la resp. vasomotora al CO2 - Oxido Nitroso: -PIC, CMR02, FSC -agrava el riesgo potencial de embolismo areo - Propofol - Relajantes Musculares - Opiceos

33

Manejo Intraoperatorio-Monitorizacin:

Pulsioximetra. ECG continuo (II y V) CAPNOGRAFA. P.A. invasiva (art. radial) -Se ha de vigilar especialmente la VIA AEREA.

-INDUCCIN lenta.-Ajustar la ventilacin para mantener NORMOCAPNIA. -PAM normal alta.34

Manejo Intraoperatorio-ANTES DEL PINZAMIENTO: Heparina i.v. segn peso.

-DURANTE EL PINZAMIENTO: Traccin qca. seno carotdeo BRADICARDIA e HIPOT. Se colocar Shunt si cambios en E.E.G. rutinariamente en casos sin monitorizacin neurolgica. Mantener P.A. algo elevada y FiO2 al 100%. -TRAS EL PINZAMIENTO:

Periodo de adaptacin de los barorreceptores. HIPERTENSIN TAQUICARDIA35

Monitorizacin de la funcin neurolgica- E.E.G.: Descensos de la fr. y amplitud del voltaje relacionados con del FSC. Cambios EEG > 10 min. indican dficit neurolgicos posteriores. E y S bajas.

36

Monitorizacin de la funcin neurolgica-P.E.S.S.: Durante las isquemia muestra: latencia prolongada.

descenso de amplitud. deformaciones de registros. El de la P.A. se asocia a normalizacin de los PESS. No existen estudios concluyentes.37

Monitorizacin de la funcin neurolgica-Presin carotdea residual presin en mun: Refleja el flujo sanguneo colateral en la zona distal al pinzamiento. Si Pr. Crtica de mun < 60 mmHg Shunt. No se correlaciona con cambios en EEG, FSCr, ni con el estado neurolgico del paciente despierto. E y S bajas.

38

Monitorizacin de la funcin neurolgica-DOPPLER TRANSCRANEANO: Mide velocidad de flujo sanguneo en art. cerebrales. Si velocidad media < 60 % y alt. EEG o PESS Shunt. Sensibilidad baja. Detecta microembolias gaseosas o fibrinocruoricas intraoperatorias.

39

Monitorizacin de la funcin neurolgica-Medicin del FSCcr mediante XENN: Anlisis gammagrfico de la curva de eliminacin de Xe en la arteria pinzada. Mtodo ms eficaz para detectar isquemia cerebral focal.

Alto coste y complejidad tcnica. E y S altas.

40

Monitorizacin de la funcin neurolgica-Sat. de O2 en sangre venosa yugular (SJvO2): Indica relacin entre FSC y consumo O2 cerebral total. S baja.

41

Ventajas y desventajas de la A. LOCOREGIONAL vs. A. GENERAL Ventajas:-ptima monitorizacin neurolgica. -Mayor estabilidad hemodinmica perioperatoria.

-Escasa afectacin del estado general.-Acortamiento de la estancia media hospitalaria. -Disminucin de los costes. -Permite convertir una ciruga mnimamente invasiva (Stent) en ciruga abierta.42

Ventajas y desventajas de la A. LOCOREGIONAL vs. A. GENERAL Desventajas:-Tcnica poco familiar para el anestesilogo. -Tcnica ms laboriosa.

-Posicin poco confortable.-Necesidad de infiltraciones complementarias. -Complicaciones potencialmente graves. -No asegura la va area y en caso de A.G. acceso difcil.43

Complicaciones en el postoperatorio-HIPERTENSIN ARTERIAL: Etiologa: supresin antihipertensivos. dolor agitacin. disfuncin barorreceptores. hipertensin neurognica. Tratamiento: Nitroprusiato. Esmolol, Labetalol. Antagonistas Ca. Clonidina.44

Complicaciones en el postoperatorio-HIPOTENSIN ARTERIAL: Etiologa: hipovolemia. sobresedacin. respuesta diferida seno carotdeo. Tratamiento: Vasopresores (Fenilefrina).

45

Complicaciones en el postoperatorio-DFICIT NEUROLGICO: Etiologa: control inadecuado de la T.A. inestabilidad neurolgica preoperatoria. presencia de trombos frescos y est. contralateral. Tratamiento: Prevencin. Control cuidadoso T.A.. Heparinizacin. Clampaje intraoperatorio < 2 min..46

Complicaciones en el postoperatorio-SD. DE HIPERPERFUSIN: Etiologa: retardo en restablecimiento de la autorr. cerebral. Tratamiento: Control cuidadoso T.A.. Diurticos: Furosemida. Anticomiciales si convulsiones. Anticoagulantes C.I..

-HEMORRAGIA POSTOPERATORIA: Evacuacin del hematoma.47

CIRUGIA CAROTIDA

Documents

Transcript of CIRUGIA CAROTIDA