Tratamiento hospitalario• Tratamiento generalValoración inicial de paciente

Historia ClínicaInterrogatorio

Examen físico ABCDE

Tratamiento del Paciente Quemado

1. Colocar 2 vias perifericas de grueso calibre

2. Colocar Sonda vesical 3. Colocar SNG4. Mantener la hipotermia y

cubrir al paciente.

Reposición de líquidosFórmulas para reposición de volumen.

Formula de Parkland:

Solución Ringer lactato:4 ml x Kg. x % SCQ 1/2 en las primeras 8 horas 1/4 en las segundas 8 horas 1/4 en las terceras 8 horas

Formula de Brooks modificada

Solución Ringer lactato : 2 a 3 ml x kg x % SCQ 1/2 en las primeras 8 horas

1/4 en las segundas 8 horas 1/4 en las terceras 8 horas Formula de Carbajal:

5000cc x m2 SCQ + 2000cc/m2 SCtotal

Reposición de líquidos

La Hidratación para el 2 ° dia es la mitad del primer dia ajustándose según la respuesta del paciente.

Coloides luego de las 24 a 36 horas

Control de diuresis ( 1ml/kg/ hora) y signos vitales

Paciente con oliguria en las primeras 48 horas = DIURETICO

En las 48 horas siguientes a la quemadura deben disminuirse los líquidos por via parentral hasta el limite tolerado por el paciente.

AntibioticoterapiaEn la era preantibiotica se observo que la reanimación exitosa de los pacientes quemados, era seguida de sepsis estreptococica

La aparición de la penicilina y su administración resulto ser eficaz, Por lo cual se utilizo de manera profiláctica

En 1950 aparecieron cepas de estafilococo resistentes, por modificación De la flora normal. De esta manera los pacientes superaban la infecciónpor estreptococo Para morir posteriormente por sepsis, debido a estatafilococo.

En 1970 aparecieron los antibióticos resistentes a la penicilinasa, que logro el control de la infecciones por estreptococo y estafilococo, pero apareció la Pseudomona aeruginosa-

Debido a esta la terapia profiláctica esta en discusión

AntibioticoterapiaTiene tres aplicaciones• Preventiva• Empírica• Específica

Preventiva

La indicación clásica fue el uso de penicilina para prevenir La proliferación del estreptococo beta hemolítico

Hoy en día debido a la amplia gama de antibióticos tópicos, a permitido el uso de antibióticos sistémicos de manera excepcional

Estando mas indicada la prevención con penicilinadurante las sesiones de injertos o desbridamientos amplios, manteniéndolo hasta 2 días, después del procedimiento

Antibioticoterapia

Empírica

Se administra cuando se plantea el Dx clínico de sepsis o neumonitis, y No se ha aislado ningún germen

La elección dependerá del germen que se sospeche provoca la infección • Gram• Epidemiología

Específicos Se implementa después de obtenidos los resultados del cultivo

Antibioticoterapia• La terapia antibiótica general debe ser relativamente prolongada

para combatir infecciones en los quemados debido a que sus defensas corporales están disminuidas, generalmente serán de 10 a 14 días, en caso especiales como la endocarditis será de 4 semanas

• Estos tratamientos prolongados predisponen al desarrollo de cepas resistentes o a súper infección por hongos, como: Candida, Aspergillus,etc.

• En este caso se utilizará Anfotericina B

• Se debe vigilar la aparición de resistencia a los antibióticos y efectuar técnicas de aislamiento para evitar su

propagación en la unidad de quemados.

Posibilidad de sepsisEn ausencia de hemocultivo:

Meticilina+gentamicina, si hay resistencia a la gentamicina se utilizará amikacina

Con hemocultivo: • Se ajusta la terapia usando el antibiótico mas eficaz y menos tóxico• El tratamiento tiene una duración de 10 a 14 días• Si los hemocultivos iniciales persisten negativos y después de tres

días se evidencia mejoría del paciente, se continua con la terapia hasta 10 días

• Si no hay mejoría clínica al cabo de 5 días y los hemocultivos siguen negativos hay que interrumpir los antibióticos

Se efectúan nuevos cultivos y se inicia la búsqueda de una posible infección por hongos o virus.

Antibioticoterapia

• Penicilina

• Oxacilina

• Vancomicina

• Gentamicina

• Amikacina

• TMP-SMX

Dieta

La fórmula nutricional de

Curreri:

Esta fórmula prevé la

administración de 25 Kcal x kg x día + 40 Kcal x % SCQ x día en los adultos.

La tasa metabólica normal de 35 a 40 Kcal x m² x hora en un adulto, se

eleva a un 50% en quemaduras de 25%

de SCQ y se duplica hasta 110% en quemaduras mayores de 40% de SCQ.

Reposición de calorías debe diseñarse de tal forma que estas vengan mayoritariamente de carbohidratos y grasas y no exclusivamente de proteínas. Por lo menos el 50% de las calorías calculadas deben suplirse como glucosa y el 50% restante como lípidos. Los requerimientos de proteínas son de 100-150 g x día o más (1-2 g x Kg. x día).

Dieta

•La nutrición enteral es la vía de elección

Dieta

• La nutrición mixta (enteral-parenteral) debe considerarse en presencia de íleo intestinal franco, pacientes con desnutrición previa a la quemadura o si se presenta pérdida progresiva de masa corporal a pesar de la administración calórica adecuada por vía enteral.

•La nutrición parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados.

Analgesia

Tratamiento• Morfina: 2-4 mgr cada 2.4 hrs• Meperidina: 50 a 100 mgr cada 2-4

hrs

Profilaxis Antitetánica

Profilaxis úlcera de Curling

1) La morbididad y mortalidad asociadas al síndrome de úlceras de estrés son significativas2) Mejor conocimiento de la población a la que se debe aplicar 3) El tratamiento dirigido a disminuir la acidez gástrica o mejorar los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica dificultarán la formación de las úlceras de estrés o su progresión al sangrado.

Agentes profilácticos utilizados para la prevención de la hemorragia por úlceras de estrésEficacia contrastadaAntiácidosAntagonistas de los receptores histamínicos H2 SucralfatoNutrición enteralAntimuscarínicos (pirenzepina)En investigaciónProstaglandinasInhibidores de la bomba de protones H+, K+-ATPasaGlucagónAlopurinolFactores de crecimiento epidérmicoEficacia dudosaSomatostatinaÁcido tranexámico

Profilaxis úlcera de Curling

“Muchas veces se recoge un herido,

Se traslada un agonizante y se

Hospitaliza un moribundo” Arnaud.