Cirugía en el embarazo

Dr. José E. Rodríguez F.

Cirugía – General.

ADAPTACION FISIOLOGICA

Vol S: 40 -45% (450ml)Hto:34% - Hb 11gr/dl G.R. 3.200.ooo.Fe:4-6mg/dia.Eritopoyetina. 20 s.

F.C: > 10 – 15 lpm. Soplo sistlG.C: 1 y 2 trimestre.P.A: disminuye diastólico. Hipotensión en decúbito

Elevacion del diafragma >4cmRelajacion bronquial.Aumento de lo vol.de reserva inspiratoria y corrientes.La capacidad pulmonar no cambia La hiperventilación x CO2alcalosis respiratoria compensada por la secreción de HCO3 renal, pH 7,38-7,45.El riñón aumenta 1 cm. El flujo plasmático renal y el filtrado glomerular aumentan alcanzando los nivelesmáximos durante el 2º trimestre

Las encías están hiperémicas y edematosas y sangrancon facilidad

La pirosis. vaciado gástrico retardado.leve reducciónde la producción de ácido clorhídrico

Mejora de la absorción de Ca2+ y Fe2+ consecuenciadel aumento de necesidades y de la disminución de la motilidad.

Intestino gruesoLa constipación – Alteración de los hábitos dietéticos.– Falta de ejercicio.– Compresión del útero sobre el sigma.– Motilidad disminuida del colon.– Aumento de la absorción de agua y Na+, consecuenciade los niveles elevados de angiotensina y aldosterona. Dilatacion de los

plexos hemorroidales

Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor,mientras que las fosfatasas alcalinas doblan su valorSéricoLa albúmina plasmática se encuentra disminuida.Este descenso es debido a la hemodilución

la vesícula se encuentra atónica y distendida lo que favorece el estasis biliar. A esta situación se asocia un cambio en la concentración de colesterol de la bilis facilitada por los niveles hormonales de la gestación.

•Traumatismos

•Abdomen agudo quirúrgico :

•Cirugía programada que no se puede diferir: c. cardiaca, neurocirugía..

•Cirugía obstétrica: cerclaje cervical..

•Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis

• Evaluación preoperatorio

• Medicación preanestesica.:

• Prevención de broncoaspiracion:

• Ayuno mayor a 8 horas

• Antiácidos

• Metoclopramida 10 mg EV

• Bloqueante H2 ( 90 min. antes)

• Tocolisis : Indometacina vía rectal la noche anterior e inmediatamente antes de entrar a pabellón

•De ser necesario se podría colocar una sonda tipo Foley durante cierto periodo.

•Utilización de medias antitrombóticas

•Movilización temprana de los miembros inferiores.

•Debe colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo .

POSICIÓN LATERAL TOTAL

DESPLAZAR UTERO A LA IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA

INCLINAR MESA 30º

POSICIÓN LATERAL TOTAL

DESPLAZAR UTERO A LA IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA

INCLINAR MESA 30º

•Radiografía simple

•Estudios imagenologicos con isótopos estables

•Ultrasonografia.

Frecuencia de 1 por cada 1500 a 2000 embarazos

Mayor frecuencia durante los primeros dos trimestres

Dificultad diagnostica es directamente proporcional con fases tardías de la gestación.

La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en útero por peritonitis

Síntomas.

Dolor abdominal desplazadoNáuseas Vómitos

Laboratorio

Leucocitosis-granulocitosisAnálisis de orina

Imagenología

En el primer trimestre :Infecciones urinarias y estasis, quistes ováricos retorcidosy dolor postural. El embarazo ectópico, salpingitis aguda y tempranos síntomas de aborto.

En el segundo trimestre: colecistopatía, obstrucción intestinal, úlcera péptica, linfadenitis mesentérica .

En el tercer trimestre.trabajo de parto, hematoma retroplacentario y degeneración de un fibroma uterino.

la incisión recomendada tipo Mac Burney, permite un cierre con menos probabilidad de dehiscencia o hernia. En caso de ascenso por la localización del dolor, se recomienda una incisión transrectal o pararrectal se presenta la dificultad de tener que desplazar el útero

Frecuencia de 2:1. La multiparidad es un

factor predisponente.

Aumento de colesterol , pigmentos biliares. Embarazo crean un estado de discinesia vesicular

Los síntomas de la colelitiasis en el embarazo son similares a aquellos vistos en la mujer no embarazada.

Las pacientes con colecistitis aguda pueden tener una historia de síntomas sugestivos de cólico biliar.

El dolor en el HPD es más constante.

Las pacientes con colecistitis muestran unaleucocitosis significativa. F.A. - G.G.T. Amilasa.

El diagnóstico de la litiasis biliar por ecografía es altamente efectivo, se diagnostica en el 99 al 100 % de los casos.

MANEJO CONSERVADOR:

Reposo G.I. ,S.N.G, Líquidos intravenosos y monitoreo fetal,generalmente resuelve los síntomas .

Si hay sospecha de colecistitis aguda, el tratamiento antibiótico.

MANEJO QUIRURGICO:

La paciente que no respondió al tratamiento conservador durante la admisión inicial o en las cuales los síntomas recurren después del reinicio de la ingesta oral durante la misma hospitalización.

Las que requieren reingreso, que son candidatas al tratamiento quirúrgico.

En general, la cirugía está indicada en el embarazo y es mejor realizarla durante el segundo trimestre.

Las pacientes embarazadas con colelitiasis sintomática, deben sermanejadas conservadoramente hasta finalizar el embarazo. EvidenciaTipo III3. Recomendación grado C.

Cuando se requiere la cirugía, es preferible hacerla en el segundotrimestre. Evidencia Tipo III3. Recomendación grado C.

Es una rara el 0,03 a 0,09%.

Las posibles causas de PA en el embarazo son:1.Litiasis vesicular (67% a 100%), 2.Causas idiopáticas (17%)3.hiperlipidemia, ingestión de drogas, asociaciones virales y hereditarias.

El cuadro clínico ;

Dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómitos, y en algunos casos se asocia a un síndrome febril.

El diagnóstico diferencial :

Colecistitis aguda, apendicitis aguda, infarto mesentérico, embarazo ectópico complicado, hiperemesis gravídica, preeclampsia e hígado graso agudo.

El diagnóstico se confirma con medición sérica de amilasa o lipasa, las que se encuentran elevadas.

La incidencia ES DE 1/2500 embarazos la mayor frecuencia se refiere al ileo mecanico estrangulante. Mortalidad materna de 6% y fetal 26%

En un 60 a 70% la causa mas probable son las adherencias de cirugías pélvicas anteriores.

Se debe a la presión ejercida por el útero en crecimiento sobre las adherencias.

La obstrucción es mas probable: alrededor de la mitad del embarazo, cuando la cabeza fetal desciende, cuando hay cambio agudo en el tamaño del útero.

causas de obstruccion intestinal en el embarazo

58%

30%

6% 2%4%

adherencias

volvulos

invaginaciones

hernia

carcinoma

El diagnostico de intestino no viable.

Dolor continuo e intenso, fiebre, leucocitosis.

Dx simple de abdomen dilatación colonica con predominio derecho.

Manejo : S.N.G. ayuno, balance hídrico, Descompresión por fibrocolonoscopia

Factores PredisponentesFactores Predisponentes•Estreñimiento. 11-38%.Estreñimiento. 11-38%.•Uso de hierro como complemento Uso de hierro como complemento vitamínico.vitamínico.•Aumento del volumen sanguíneo Aumento del volumen sanguíneo circulante lo que produce una mayor circulante lo que produce una mayor dilatación e ingurgitación venosa dilatación e ingurgitación venosa

SíntomasSíntomas•HemorragiaHemorragia•DolorDolor•IrritaciónIrritación•Prurito AnalPrurito Anal

Tratamiento:

Criterio conservador.

Dieta rica en fibra

De fracasar el criterio conservador debe realizarse la fotocoagulacion.

Su incidencia es 0,026 a 1,14%Su incidencia es 0,026 a 1,14%

Es mas común en las mujeres multíparas.Es mas común en las mujeres multíparas.

Entre el 80 al 90% de las presentaciones se Entre el 80 al 90% de las presentaciones se

producen durante el segundo o tercer trimestre.producen durante el segundo o tercer trimestre.

Los cálculos se producen con igual frecuencia en Los cálculos se producen con igual frecuencia en

el lado izquierdo que en el derechoel lado izquierdo que en el derecho

Incrementan riesgo:Hipercalcemia

Aumento carga filtrada de calcioAumento de 1,25 dihidroxivitamina DAumento de la supersaturación de oxalato calcio y fosfato de calcio

Dilatación ureteral

Disminuyen riesgo Aumento excreción inhibidores

Citrato Magnesio glicoproteínas

Métodos Diagnósticos:UltrasonografíaGammagrafia renal (I131-hipurato)

Mayor utilidad en los primeros 6 mesesEstimar función recuperableNo brinda detalles anatómicos específicos

Urografía excretora Disminución de la dosis de radiación Tiempo breve de exposición (60-70 kV) Posición prona en lugar de supina 4 tomas ( simple- 15`-30´- 60´) Radiografías subsecuentes a intervalos de 120´

TratamientoPreventivo:

Ingestión suficiente de líquidos 250 ml/h Mantener excreción urinaria de 2000ml/d Cambios dietéticas simples

Médico Hidratación Antieméticos Analgésicos Anestésicos. (epidural continua)

Tratamiento quirúrgico.Fiebre con pruebas de obstrucciónAnuria en riñón solitarioHidronefrosis sintomática persistenteSepsisFracaso de tratamiento conservador

Incidencia:De 1 por cada 1000 gestaciones

Asistencia terapéutica se basa en:Valoración clínica de la extensión de la

enfermedad en el momento del diagnostico

Cáncer microi|nvasorConización.

Etapa IB / IIARadioterapia

83% a 2 años. Cirugía radical

93- 95%

Etapa IIB o mayor:Radioterapia

Tele terapia : 4500 a 5000 cGy Braquiterapia total de 8500 cGy al tumor central

Incidencia:De 0,1 a 0,001% de todos los embarazos

Cáncer de colon 17%

Cáncer de recto 83%

Se recomiendan: antigeno carcinoembrionario y colonoscopía

Los síntomas y signos Dolor abdominal, distensión, anemia, náuseas y vómitos, constipación y recto-rragia.

Son atribuidos al embarazo normal o a la presencia de hemorroides, lo que determina un diagnóstico tardío y peor pronóstico.

La presencia de metástasis, o complicaciones como perforación u obstrucción son más frecuentes durante el embarazo

La colonoscopía es el método diagnóstico más preciso, está indicada en la evaluación preoperatoria para tomar biopsias y descartar la presencia de lesiones sincrónicas.

La sigmoidoscopía resulta de utilidad en la evaluación inicial de la paciente embarazada con rectorragia, pues es segura durante el embarazo.

La endosonografía ha sido utilizada con éxito en la etapificación preoperatoria de pacientes con cáncer colorrectal.

La cirugía es el tratamiento primario.

Durante la primera mitad del embarazo, la cirugía debe realizarse lo antes posible, para minimizar el riesgo de progresión y metástasis.

Durante la segunda mitad del embarazo la cirugía debe, en lo posible, postponerse hasta la viabilidad fetal.

La cirugía se realiza en el puerperio para permitir la involución uterina y disminución de la congestión pelviana.

La cesárea se restringe a las indicaciones obstétricas tradicionales.

Si se decide la operación cesárea, la cirugía del cáncer de colon puede realizarse en el mismo acto quirúrgico.

La cirugía de urgencia debido a obstrucción intestinal, existe evidencia a favor de una cirugía definitiva en un tiempo versus colosto-mía de descarga transitoria y resolución posterior.

Tratamiento:Edad gestacionalOpiniones personales de la pacienteDeseos de preservar el embarazo

Primera mitad del embarazo:Reseccion quirúrgica con prontitud

Segunda mitad del embarazo:Retrasar la cirugía hasta el post-partoIndicación de cesárea por causa obstétrica y el

paciente se encuentra estable y sin complicaciones debe considerarse reseccion en conjunto de TU. de colon.

Incidencia :Ocurre en 1 de cada 3000 embarazosPromedio de demora del diagnostico de 5 – 15 meses luego

del inicio de síntomas

Ante cualquier anormalidad realizarse ecograma

Mamografía: masas grandes, carcinomas ocultos

25 % mamogramas pueden ser falsos negativos

Biopsia o aspiración con aguja fina

El galactocele, adenomas lácteos, adenomas tubulares, fibroadenomas, abscesos y mastitis.

El ultrasonido es fundamental en el diagnóstico diferencialDos criterios que proporcionanun valor predictivo negativo de 99.5% para cáncerCriterios de Stavros:

a) Ausencia de signos ultrasonográficos de malignidad.

b) Ecogenicidad intensa, cápsula elíptica y no más de tres lobulaciones con cápsula ecogénicamente delgada.

Criterios de Lister:

lesiones con márgenes bien definidos,ecotextura homogénea y eje transversal mayor que vertical.

Etapa I y IICirugía: mastectomía radical modificadaQuimioterapia adyuvante : luego del 1 er.

TrimestreTerapia hormonal : no concluyente

Etapa III y IV:Aborto terapéutico no mejora el pronósticoTasa supervivencia a 5 años de 10%Radioterapia y quimioterapia luego del 1er.

trimestre

En el primer trimestre, el régimen de ciclofosfamida metotrexato, 5-fluorouracilo está contraindicado.

Se administrará doxorrubicina o epirubicina en lugar de metotrexato

Segundo trimestre se puede utilizar ciclofosfamida-metotrexato-5-fluorouracilo.

los tres esquemas son considerados hasta la fecha como de primera línea.

La frecuencia de cáncer de ovario asociado con embarazo es rara (2-5%), uno en 18000 embarazos.

La mayoría de los casos son asintomáticos y se detectan durante el ultrasonido o en el momento de la cesárea.

50% menores de 5cm

25% de 5-10 cm.

25% mas de 10 cm.

95% unilaterales

Tumores menos de 5 cm. y unilaterales se resolverán espontáneamente en mas del 90% .

Tumoraciones que persisten luego del primer trimestre 2-5% malignidad

Si se indica intervención quirúrgica sin necesidad de urgencia, la misma se retrasa hasta la semana 16-18.

Los carcinomas de bajo grado, la mayoría de los tumores de células germinales y carcinomas epiteliales invasivos requieren luego de la cirugía quimioterapia adyuvante.

Presentaciones clínicas:

no hay signos ni síntomas específicos.

Torsión de su pedículo o de la ruptura de su cápsula que por lo común sucede en tumores de gran tamaño.

presenta distensión abdominal producida por un gran tumor, por ascitis o por obstrucción de una víscera como el recto- sigmoides.

A. Tumores derivados de superficie epitelial (Müllerianos) con o sin estroma.

B. Tumores de origen germinal.

C. Tumores de origen estromal.

D. Tumores de células germinales y estroma.

E. Tumores no propios del ovario

a. Tumores serosos.b. Tumores mucinosos.c. Tumores endometrioides.d. Tumores de células claras.e. Tumores de células transicionales (Brenner).f. Tumores de células escamosas.g. Tumores müllerianos mixtos.h. Carcinoma indiferenciado.

SEROSOS MUCINOSOS ENDOMETRIOIDES Epitelio columnar mucosecretor Tubular o glandular Líquido seroso mucinoso-gelatinoso Frecuencia Benignos 60% 80%Limitrofes 15% 20%Malignos 25% 10% | 100% Edad 20-50 a 20-55 a 53  Tamaño 10-40 cm. 5-25 cm. 3-35 cm. Cavidad gralmente aspecto en sólidos uniloculares panal  Bilateralidad 20-30% B 5% Benignos 30% 40% Borderline 20% Malignos

70%malignos

a. Disgerminoma.b. Tumor de saco vitelino (seno endodérmico) y poliembrioma.c. Carcinoma embrionario.d. Coriocarcinoma.

e. Teratomas. Quístico maduro. Sólido maduro. Inmaduro (maligno). Struma ovarii. Carcinoide.f. Tumor mixto de células germinales.

El diagnóstico diferencial preoperatorio de los tumores deovario se fundamenta en día en la ecografía transvaginal.

El análisis de la morfología del tumor mediante ultrasonidos enmodo B ha demostrado ser muy sensible para identificar laslesiones malignas de ovario.

Marcadores Tumorales

CA 125:

se halla elevado en el 90% de los carcinomas de ovario en estadios avanzados y sólo en el 50% de los estadios iniciales.

NIKOF y Col. (1984) Determinaron un aumento en el suero del 16% durante el primer trimestre sin prueba de malignidad.

Montz (1989) Determino que la LDH y la B-HGC se incrementan normalmente durante el embarazo.

los siguientes factores:a) edad gestacional,b) deseo de otro embarazo yc)hallazgos transoperatorios en la etapificación.

En todos los casos de tumor anexial y embarazo.la laparotomía exploradora es indispensable el estudio transoperatorio

En caso de no contar con patólogo, se recomienda realizar lavadode cavidad abdominal, salpingooforectomía y biopsia ganglionar paraaórtica.

Krepart, Piver y colaboradores no recomiendan tratamientos quirúrgicos conservadores en tumores mayores de 10 cm de diámetro.

El criterio de resección quirúrgica se aplica en cualquier tumor de ovario con diámetro mayor de 6 cm.

Mezcla ultrasonográfica de componente sólido-quístico con ecos en su interior.

Tumoración asintomático en el 1er. Trimestre: seguimiento ecografico a las 14 semanas

Intervención quirúrgica planeada en el 2do.trimestre

Necesidad de laparotomía en el 1er. Trimestre:100 mg progesterona en aceite o administración

transvaginal de supositorio c/12 hrs.

Tumoración diagnosticada en el tercer trimestre

Maduración fetal si es baja la sospecha de lesión maligna

No retrasar la IQx. Con alta sospecha de malignidad o situación clínica de urgencia.

Momento ideal para IQx. Planeada : 2do.trimestreEn caso de incidentalomas :extirpar y esperar resultados histologicos para conductas mas radicales.

Riesgos potenciales:Lesiones uterinas durante la colocación de

trocares

Disminución del flujo sanguíneo uterino

Parto prematuro por aumento de la PIA

Aumento de la acidosis fetal por hipercapnia fetal (alcalosis respiratoria materna)

Maniobras rutinarias para aumentar la seguridad:

Compresión venosa de Ms.Is, para evitar la hipercoagulabilidad por pneumoperitoneo

Monitoreo de gases arteriales, CO2 al final de la espiración, monitoreo fetal y uterino

Posición decúbito lateral izquierdo

Presión de pneumoperitoneo no mayor de 12 mmHG

GRACIAS