MEDICINA LEGAL y SNIS Dr. Guido Berro Rovira

Rol de la ML en un SNIS

Conjunto de conocimientos médico-legales y de derecho médico necesarios para la orientación, asesoramiento y resolución de cuestiones normativas, legales y judiciales que presenta el ejercicio profesional

Medicina legal

“No se improvisa”. No alcanza con saber Medicina (Simonin).

Medicina Forense tradicionalmente interviene en:

1. Muerte violenta: homicidio, suicidio y accidente

2. Muerte súbita, sospechosa, sin asistencia

3. Muerte natural sin tr. médico reciente

4. Muerte por aborto (madre-producto de aborto-“Infanticidio”)

5. Muerte de personas detenidas

6. Accidentes laborales y Enf. profesionales

7. Muerte en prácticas deportivas

8. Exhumaciones

Consulta de una gestanteJan Steen, siglo XVII

Clínica Médico Forense:

1. Violencia Doméstica- Comités de Maltrato.

2. Agresiones sexuales

3. Aborto por indicación médica o sus

complicaciones

4. Accidentes de tránsito

5. Drogadicción

6. Privados de libertad

La visita del médicoJan Steen 1662

6. Menores infractores

7. Bioética, CEA, deontológicos y de investigación, C.

Seguridad del paciente y prevención del error

8. Valoración de daño a la persona

9. Responsabilidad médica, mala praxis,

confidencialidad y secreto, consentimientos

Informados, disposiciones anticipadas, sedación

terminal, donación y trasplantes.

10. Registros médicos.Valoración y auditorias de HCl.

Primera operación con anestesia por éter

16/10/1846Robert C. Hincley 1893

Hoy es de importancia detenernos sobre: “la buena y

la mala praxis”

COMPLEJIDAD

• La Medicina en general es una ciencia conjetural, no es exacta, por ende con margen de error y aleatoriedad, con riesgo de caer desde la buena praxis a la mala.

• Impregnada de riesgo de error y de aleatoriedad.

“La Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de lo probable.”

Sir William Osler.

El médico y la muñecaenferma

Norman Rockfel 1929

La buena praxis, desde lo médico-legal

Es obligatoriedad de atención cuidadosa, consentida, prudente y técnica: obligación de medios reforzada por la noción de lo adecuado técnica y éticamente para cada caso: LEX ARTIS ad hoc.

LA NATURALEZA DE LA PRESTACIÓN ASISTENCIAL, de BUENA PRAXIS

Obliga a dedicarle al paciente atención diligente, prudente y

perita, conforme al estándar técnico-ético aceptado o lex artis.

El niño enfermoArturo Michelena 1863-1898

Desde el Derecho

Existe un principio jurídico general de la convivencia social y del Derecho que es: la obligación de reparar el DAÑO causado a otro, y se sustenta en la responsabilidad del autor, en la naturaleza ilícita del hecho y en el derecho de las víctimas a ser reparadas por el daño sufrido

Ciencia y CaridadPablo Picasso 1897

MALA PRAXIS

CONDUCTA PROFESIONAL INADECUADA QUE SUPONE UNA INOBSERVANCIA TÉCNICO-ÉTICA, CAPAZ DE PRODUCIR DAÑO A OTRO, POR IMPERICIA, NEGLIGENCIA O IMPRUDENCIA, o sea: CONDUCTA APARTADA DE LA LEX ARTIS.

Visita del médicoFrans van Mieris 1657

Ligado a la Mala Praxis aparece el concepto de Efecto adverso vs.

Complicación

Efecto adverso: acontecimiento que produce una lesión (daño) al paciente en forma de incapacidad, muerte o prolongación de días de hospitalización. Relacionado con el proceso asistencial y no con la enfermedad subyacente (posible mala praxis).

Complicación: alteración del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación del equipo asistencial.

UroscopíaDavid Teniers, siglo XVII

Mala Praxis

Puede ser individual, múltiple, colectiva o por causa institucional o en distintos porcentajes de concurrencia.

Pero suele atribuirse casi siempre a la conducta individual.

“Los jueces deciden según se les informa.”

Ambrosio Paré(1510 – 1590)

Mala Praxis(factores institucionales)

Médicos inmersos en instituciones con deficiente organización, carencias, limitaciones o imposiciones. Instituciones con ausencia de controles y de políticas de disminución de riesgos. Falta de Auditorías médicas y ausencia de políticas de disminución del error y Seguridad del paciente. Ausencia de CEA y deontológicos.

El médico y la muñecaenferma

Norman Rockeel 1929

¿POR QUÉ SE COMETEN ERRORES?

De causa INDIVIDUAL.

De causa SISTÉMICA.

Combinadas

Niño convaleciente Luigi Nono 1889

LO INDIVIDUAL, fallas activas

PROCESOS MENTALES INADECUADOS. DEFICIENTE FORMACIÓN, BURNOUT, DISRUPTORES

“SI TODOS HACEN LO QUE DEBEN HACER Y DE LA MANERA QUE DEBEN HACERLO, LOS RIESGOS SE VERÍAN DISMINUÍDOS”.

Clínica GrossThomas Eakins 1875

Causa COMÚN de errores:

• EFECTOS ADVERSOS, FALLAS ACTIVAS, PRODUCIDAS POR PERSONAS.

• CONDICIONES LATENTES, PATÓGENOS DENTRO DEL SISTEMA.

• ACEPTACIÓN DE LA DESVIACIÓN: USOS Y PRÁCTICAS ERRONEAS ACEPTADAS.( “La negligencia generalizada no legitima el daño causado por el acto culpable”)

Billroth operandoA. Seligman 1890

Presente y Futuro: RIESGO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Hoy, Riesgo: posibilidad de que ocurra daño como consecuencia de una acción o mala organización y falta de controles.

• existe un daño imprevisible: riesgo propio del acto médico.

Mañana, Seguridad: impedir, prevenir y en último caso minimizar los efectos adversos derivados del proceso de asistencia.

Mujer enfermaJan Steen, siglo XVII

Futuro: Prevención de la Mala Praxis

Un sistema responsable. Trabajar en la corrección de errores y seguridad de los pacientes.

Importante el rol educativo-preventivo de las Auditorías de historias clínicas, de servicios, de muertes con autopsias. Controles de calidad y políticas de disminución de riesgos.

Buena rep, con mejor comunicación, consentimientos informados y buenas Historias Clínicas

(Los ejemplos son gentileza de: Lic. Saadia Zawadzki)

Péan, avant l’opérationHenri Gervex 1887

“Oh señor, aleja de mí la idea de que todo lo puedo”

Oración de Maimónides

anotaciones en HISTORIAS CLINICAS, (a veces han sido al menos graciosas)

* El paciente no tiene historia de suicidios.

* El paciente rechazó la autopsia.

* El paciente afirma que siente un fuerte dolor en el pene que se extiende hasta los pies.

* la paciente está deprimida desde que me visita.

* Resbaló en el hielo y sus piernas fueron en direcciones opuestas a principios de diciembre.

* Al segundo día, la rodilla estaba mucho mejor y al tercero había desaparecido completamente.

* El paciente se ha dejado los glóbulos blancos en otro hospital.

* La paciente experimenta dolor en el pecho si se acuesta de lado izquierdo durante un año.

* La paciente dejó el hospital sintiéndose mucho mejor, salvo por sus dolencias originales.

* El bebé salió, se cortó el cordón umbilical y se le entregó al pediatra, que respiró y lloró de inmediato.

• La paciente no para de llorar. También parece que está deprimida.

• La paciente expiró en el suelo tranquilamente. 

• La piel estaba húmeda y seca.• El paciente presenta dolores de cabeza

ocasionales, constantes, infrecuentes.• El examen de los genitales resultó

negativo, excepto por el pie derecho.

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934). Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

¿Ha cambiado LA RELACIÓN con los

USUARIOS y PACIENTES? SU ENCUADRE LEGAL ACTUAL

El doctorSamuel Luke Fildes 1891

El “modelo tradicional” de la Relación con los pacientes

Relación asimétrica

Modelo hipocrático (enfermo = incapaz)

Beneficencia, ejercida a través del paternalismo, a veces benevolente otras autoritario.

El ApotecarioPietro Longhi 1752

El paciente en el modelo tradicional

Obediente

Deposita confianza absoluta

No tiene capacidad de decidir, por falta de conocimientos o por la propia enfermedad

Pasivo, acrítico, sumiso, disciplinado

Plena vigencia de: “una confianza frente a una conciencia”

La visita del médicoJan Steen 1662

El médico en el modelo tradicional

Benefactor

Paternalista

Capaz de ejercer autoridad, frecuentemente represivo aunque a favor de la salud de “su” enfermo.

Omnipotencia médica

“Nuevo Modelo”

El cambio social ha generado nuevo tipo de modelo

Aparece el “usuario”

Aparecen “los servicios de atención de la salud” integrado por “los trabajadores de la salud”.

Nuevo modelo

Cuestiona la asimetría

Paciente con comportamientos de consumidor, selecciona, busca, compara precios y servicios y elige según un mercado y ejerce sus derechos.

Clínica AgnewThomas Eakins 1889

Y conlleva:• Modelo contractual.• Ambas partes: Derechos y

Obligaciones• Reclamos por faltas a las obligaciones• “prestadores de servicios”• “usuarios”• Relación de Consumo(se reconocen derechos, a veces con

desmedro de lazos afectivos).

Nuevo modelo

Reconoce LIBERTAD y AUTONOMIA

Derecho a información y a participar en decisiones

A consentir más que a obedecer

A rechazar

A la libre elección del médico y de la institución

Marco legal actual

Principalmente: Ley Nº 18.335Del 15/08/2008 y su Decreto

Reglamentario 274/2010 del 8/09/2010

PACIENTES Y USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

SE ESTABLECEN SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES

Es usuario de un servicio de salud toda persona física que adquiera el derecho a utilizar bienes o servicios de salud.

Se entiende por paciente a toda persona que recibe atención de la salud.

En los casos de incapacidad o de manifiesta imposibilidad de ejercer sus derechos y de asumir sus obligaciones, le representará su cónyuge o concubino, el pariente más próximo o su representante legal.

Todo procedimiento será acordado entre el paciente o su representante -luego de recibir información adecuada, suficiente y continua- y el profesional de salud.

El consentimiento informado del paciente a someterse a procedimientos diagnósticos o terapéuticos estará consignado en la historia clínica en forma expresa. Éste puede ser revocado en cualquier momento.

Tratándose de intervenciones quirúrgicas o de procedimientos invasivos deberá ser escrito y firmado conjuntamente por paciente y profesional de la salud e incluir: identificación,procedimiento,objetivo,benefic-ios,consecuencias,riesgos,advertencias sobre interacciones, contraindicaciones y restricciones, procedimientos alternativos.

Todo niño, niña o adolescente tiene derecho al acceso a los servicios de salud

Se reconoce el principio de autonomía progresiva de los niños/as, adolescentes con derechos a la intimidad y servicios confidenciales

Derecho a ser oídos e informados

 Todo paciente tiene derecho a un trato respetuoso y digno. Este derecho incluye, entre otros, a:

Ser respetado, en especial recibir un trato cortés y amable, ser conocido por su nombre, recibir una explicación de su situación clara y en tiempo, y ser atendido en los horarios de atención comprometidos.

Procurar que en todos los procedimientos de asistencia médica se evite el dolor físico y emocional cualquiera sea su situación fisiológica o patológica.

Estar acompañado por sus seres queridos o representantes de su confesión en todo momento de peligro o proximidad de la muerte, en la medida que esta presencia no interfiera con los derechos de otros pacientes internados y de procedimientos médicos imprescindibles .

Morir con dignidad, en forma natural, en paz, sin dolor, evitando en todos los casos anticipar la muerte por cualquier medio utilizado con ese fin (eutanasia) o prolongar artificialmente la vida del paciente cuando no existan razonables expectativas de mejoría (futilidad terapéutica)

Negarse a que su patología se utilice con fines docentes. En todas las situaciones en que se requiera un paciente con fines docentes tendrá que existir consentimiento.

Todo paciente tiene derecho a conocer todo lo relativo a su enfermedad. Esto comprende el derecho a:

Conocer la probable evolución de la enfermedad

Conocer la evolución de su enfermedad que deberá ser hecha por escrito si así lo solicitase el paciente

En situaciones excepcionales y con el único objetivo del interés del paciente con consentimiento de los familiares se podrá establecer restricciones al derecho de conocer el curso de la enfermedad o cuando el paciente lo haya expresado previamente (derecho a no saber).  Este derecho a no saber puede ser relevado cuando, a juicio del médico, la falta de conocimiento pueda constituir un riesgo para la persona o la sociedad.

C) Conocer quién o quiénes intervienen en el proceso de asistencia de su enfermedad, con especificación de nombre, cargo y función

Que se lleve una historia clínica completa, escrita o electrónica, donde figure la evolución de su estado de salud desde el nacimiento hasta la muerte.  La historia clínica constituye un conjunto de documentos, no sujetos a alteración ni destrucción, salvo lo establecido en la normativa vigente. El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y a obtener una copia de la misma a sus expensas, y en caso de indigencia le será proporcionada al paciente en forma gratuita.  En caso de que una persona cambie de institución o de sistema de cobertura asistencial, la nueva institución o sistema deberá recabar de la o del de origen la historia clínica completa del usuario. El costo de dicha gestión será de cargo de la institución solicitante y la misma deberá contar previamente con autorización expresa del usuario. 

La historia clínica es de propiedad del paciente, será reservada y sólo podrán acceder a la misma los responsables de la atención médica y el personal administrativo vinculado con éstos, el paciente o en su caso la familia y el Ministerio de Salud Pública cuando lo considere pertinente.  El revelar su contenido, sin que fuere necesario para el tratamiento o mediare orden judicial hará pasible del delito de revelación de secreto profesional.El correcto llenado forma parte de la atención a la salud, siendo responsabilidad del trabajador actuante la realización del registro correspondiente de manera completa, ordenada, veraz e inteligible.Será reservada, pudiendo acceder: a) los responsables de la atención, el personal administrativo vinculado a dicha atención, incluyendo en su caso a los del FNR. b) el pte o los que él autorice, el representante legal si es incapaz, su cónyuge, concubino o pariente más próximo c) el MSP y la JuNaSa d) la Justicia mediante orden judicial

Que los familiares u otras personas que acompañen al paciente -ante requerimiento expreso de los mismos- conozcan la situación de salud del enfermo y siempre que no medie la negativa expresa de éste. Que en situaciones donde la ciencia médica haya agotado las posibilidades terapéuticas de mejoría o curación, esta situación esté claramente consignada en la historia clínica, constando a continuación la orden médica: "No Reanimar" impartida por el médico tratante, decisión que será comunicada a la familia directa del paciente.

Conocer previamente, cuando corresponda, el costo que tendrá el servicio de salud prestado.

Conocer sus derechos y obligaciones y las reglamentaciones que rigen los mismos.

Realizar consultas que aporten una segunda opinión médica.

Comisiones de bioética

Deben integrar C de Bioética todos los servicios de Salud

El MSP puede autorizar funcione en el seno de la C. de Seguridad del Paciente y Prevención del Error en Medicina

Sus funciones

Educativa

Consultiva

Normativa

Sus fallos

Asesoramientos

Dictámenes, pero como recomendaciones no vinculantes

Pudiéndose, dado el caso, constituir en comisión de ética de investigación

Integración

Trabajadores de la salud, multidisciplinaria, ambos sexos y usuarios. Con un coordinador

Honorarios

Sesiones al menos una vez al mes

InformesLas comisiones y comités existentes enviarán copia de sus informes a la C. de Bioética

Las Direcciones Técnicas remitirán copias a la C. de B. de informes al MSP y Área de Atención al Usuario del mismo.

A su vez la C de B. remitirá anualmente su informe y autoevaluación a la del MSP

LOS DEBERES DE LOS PACIENTES

Toda persona tiene el deber de cuidar de su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad.

El paciente tiene la obligación de suministrar al equipo de salud actuante información cierta, precisa y completa de su proceso de enfermedad, así como de los hábitos de vida adoptados.

El paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento y controles establecidos por el equipo de salud. Tiene igualmente el deber de utilizar razonablemente los servicios de salud, evitando un uso abusivo que desvirtúe su finalidad y utilice recursos en forma innecesaria.El paciente o en su caso quien lo representa es responsable de las consecuencias de sus acciones si rehúsa algún procedimiento de carácter diagnóstico o terapéutico, así como si no sigue las directivas médicas.Si el paciente abandonare el centro asistencial sin el alta médica correspondiente, tal decisión deberá consignarse en la historia clínica, siendo considerada la situación como de "alta contra la voluntad médica", quedando exonerada la institución y el equipo de salud de todo tipo de responsabilidad.

En suma, se destaca:Son usuarios: derecho a utilizar bienes o servicios de salud. Son pacientes: están en atención y sus familiares. Si está incapacitado: cónyuge o concubino. El consentimiento: registrado, expreso. No eutanasia. No encarnizamiento y retirar medidas. La historia del paciente: es del paciente. Los familiares y acompañantes con derecho a saber, salvo expresa excepción puesta por paciente. Se puede poner No reanimar. Y Alta contra voluntad médica.

ReferenciasLey 18335 del 15/08/08 Derecho de Usuarios y Pacientes y su Decreto reglamentario 274/010

Ley 16137 del 28/09/90 Derechos del Niño

Ley 18270 del 19/04/08 Derecho de los Jóvenes

Ley 17823 del 7/09/04 Código Niñez y Adolescencia

Ley 18331del 11/08/08 Protección de datos personales

Ley 18211 del 5/12/07 Sistema Nacional integrado de Salud

Ley 18473 del 3/04/09 Voluntades Anticipadas

Ley 18426 del 1º/12/08 Derecho Salud Sexual y Reproductiva

Ley 17668 del15/07/03 Modificativa de la 14005 del 17/08/71 de Autopsia y Trasplantes

Muchas Gracias!!

G. Berro