Área de la Salud – Área de la Salud – Carrera de Medicina HumanaCarrera de Medicina Humana

Universidad Nacional De LojaUniversidad Nacional De Loja

CASO CLÍNICO

Por: IRM. Germania Ramón. IRM. Angel Rosillo.

• Nombre: NN• Edad :19 años• Género: Masculino • Instrucción: Secundaria (Completa) • Ocupación: Estudiante• Fecha de Nacimiento: 01-05-1994• Lugar de Nacimiento: Loja• Lugar de Residencia: Loja• Raza: Mestiza• Religión: Católica• Lateralidad : Diestra• Tipo de sangre: A Rh+• Fecha de ingreso: 01-05-2013• Fecha de realización: 10-05-2013

• Herida Penetrante en Tórax Anterior.

Familiar refiere que hace aproximadamente 2 horas, paciente sufre apuñalamiento con arma blanca, lo que provoca herida penetrante al nivel de segundo espacio intercostal de tórax anterior derecho de aprox. 4 cm de longitud, lo que provoca, sangrado en abundante cantidad, razón por la cual acude a esta casa de Salud.

Clínicos : Ninguno

•Quirúrgicos:Ninguno

•Alergias : No

• Fisiológicos– Alimentación: Tres veces al día, dieta equilibrada– Micción: 3 a 4 veces en 24 horas– Deposición: 1 vez en 24 horas.– Sueño : 8 horas

• Patológicos Alcohol desde los 16 años cada 7 días. Cigarrillos desde los 16 años de 4 a 6 unidades al día.

• Tensión Arterial: 70/ 50 mm Hg. • Pulso: 91 x’.

• Frecuencia Cardíaca: 91 x’.

• Frecuencia Respiratoria: 20 x’.

• Temperatura: 36 °C axilar

• Saturación: 98%

• Paciente Pálido, hipotenso, intranquilo, Orientado en tiempo, espacio y persona. • Ojos: Pupilas midriaticas fotorreactivas, • Nariz: Fosas Nasales Permeables• Boca: Mucosas Orales Semihumedas. Aliento a licor.• Cuello: Simétrico, Móvil y sin Adenopatías, no ingurgitación yugular.• Tórax: Se evidencia herida de aproximadamente 3 cm de longitud, que abarca piel, tejido

celular subcutáneo de profundidad aprox. 6 cm; expansibilidad torácica disminuida con enfisema subcutáneo desde segundo al quinto espacio intercostal derecho en región antero-lateral, en pulmones en pulmón derecho se ausculta disminución del murmullo alveolar con leves roncus a nivel 1/3 inferior; pulmón izquierdo murmullo alveolar disminuido en base.

• Corazón: Rítmico, Taquicárdico. • Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes.• Región Genital: No valorada.• Extremidades: Tono y Fuerza muscular conservada.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

CIRCULATORIO RESPIRATORIO DIGESTIVO NERVIOSO

Hipotensión (70/50mmHg)

X

Taquicardia (>90x’) X

Taquipnea x

Palidez x

Expansibilidad torácica disminuida

X

Murmullo alveolar disminuido

X

Roncus X

Intranquilo x

SIGNOS Y SÍNTOMAS

NEUMOTÓRAX

HEMOTÓRAX

HEMONEUMOTÓRAX

HERNIA DIAFRAGMATIC

A POSTRAUMÁTI

CA

Masculino X X X X

Palidez x x x

Hipotensión (70/50mmHg)

X x

Venas yugulares planas

x

Taquipnea x x x

Taquicardia (>90x’)

X x X

Expansibilidad torácica

disminuidaX X X

Murmullo alveolar

disminuidoX X X X

Roncus X XPresencia de

RHA

03h25En emergencia se coloca vias, analgesia y se pasa solución salina al 0.9% Iv se pasa en bolo 1000cc se estabiliza TA: 104/68 FC:100 por min.

Es valorada por el servicio de cirugía quien solicita

Rx estándar de TóraxRx estándar de Tórax: : Donde se evidencia velamiento de todo el campo pulmonar derecho sugestivo de hemotórax para proceder a colocar tubo torácico posteriormente

Se realiza TAC simple y contrastada de tórax Donde se evidencia hemotorax derecho en un volumen aprox de 400cc, Solución de continuidad a nivel de la pleura parietal y visceral la misma que involucra segmento anterior de lóbulo apical derecho en 2cm aprox. en sentido medial, enfisema subcutáneo adyacente a la altura del 3er espacio intercostal. Se observa tubo torácico el cual ingresa por el cuarto espacio intercostal anterior cuyo extremo distal se dirige al quinto espacio intercostal posterior posterior . Al medio de contraste no se evidencia fuga del medio de contraste no existe compromiso de grandes vasos. El resto de estructuras no evidencia significación clínica

01-05-2013

ECOGRAFIA FASTNo se evidencia liquido libre pericardio .Al doppler se visualiza ondas espectrales que reflejan compromiso hemodinámica

04h45En el servicio de emergencia se procede a colocar tubo torácico y se solicita 3 paquetes globulares .Se llama a UCI, para colocación de vía central, se intenta por varias ocasiones pero no se puede canalizar debido al estado de shock del paciente por lo que es llevado al servicio de imagenologia para colocación de vía por medio de eco.

05h40 TA: 90/68 FC: 100 por min. SatO2: 99%Se comunica a familiares sobre el estado de paciente y la necesidad de intervención quirúrgica para realizar toracotomía se explica riesgos y complicaciones.

06h15Se realiza visita pre-anestésica . TA: 90/50 FC: 100 por min. Hb: 9.7g/dl, HTO: 39.3%, GLUCOSA: 104mg/dl, ASA: IIIPaciente en malas condiciones generales, se comunica a familiares de la gravedad del caso por riesgo hemodinámica del paciente

07h15 - 10H20

NOTA POST QUIRURGICA

DG PRE-OPERATORIOTrauma Penetrante de Tórax + shock hipovolemico GIII

DG POST-PERATORIOTrauma Penetrante de Tórax + shock hipovolemico GIII + Hemitorax coagulado derecho + sección de arteria mamaria interna. Lesión pulmonar G II

PROCEDIMIENTOToracotomía de urgencia + evacuación de hemotoráx coagulado + ligadura proximal - distal de artera mamaria interna y rafia de lesión pulmonar

ANESTESIA :General

TIEMPO :3 Horas 5 min

HALLAZGOS

1.Herida oblicua de 4cm. de longitud en 2do. Espacio intercostal, línea paraesternal derecha2.Presencia de tubo torácico en línea axilar anterior, 5to espacio intercostal3.Hemotoráx coagulado 1000cc4.Lesión pleural segmento anterior del lóbulo superior de 3cm de profundidad5.Herida a nivel de 3er espacio intercostal, línea paraesternal derecha de 4cm. de longitud con sección aparente de 3er.6. cartílago condrocostal, orificio que se comunica dese defecto de pleura parietal hasta herida presente en la piel. 7.A nivel de lesión traumática se observa sección total de arteria mamaria interna con sangrado interno

COMPLICACIONES:Ninguna.

SANGRADO APROXIMADO:200cc

DREN: Tubo Torácico

02-05-2013

INGRESO A UCI

11H30TA: 92/64mmHg FC: 110 por min Fr: 24 por min. SatO2: 96%Ramsay: 4

Paciente intranquilo, taquicardico, hipotenso, con adecuada saturacion de oxigeno, Orientado en tiempo, espacio y persona.

• Ojos: Pupilas midriaticas fotorreactivas, conjuntivas rosadas• Nariz: Fosas Nasales Permeables• Boca: Mucosas Orales Semihumedas. Presencia de tubo endotraqueal • Cuello: Simétrico, Móvil y sin Adenopatías, no ingurgitación yugular.• Tórax: Simetrico, expansibilidad torácica disminuida con enfisema subcutáneo desde segundo

al quinto espacio intercostal derecho en región antero-lateral, presencia de tubo toracico flutuante a nivel de 5to espacio intercostal con apósitos limpios y secos, pulmones en pulmón derecho se ausculta disminución del murmullo alveolar con leves roncus a nivel 1/3 inferior; pulmón izquierdo murmullo alveolar disminuido en base.

• Corazón: R1 y R2 Rítmico, Taquicárdico. • Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes.• Región Genital: Con sonda vesical permeable con eliminación de orina clara en buena

cantidad• Extremidades: simetricas

BIOMETRIA HEMATICAGlob. Blancos 10.24

Linfocitos % 46.4

Neutrofilos % 41.6

Glob. Rojos 4.71

Hemoglobina g/dl 16.4

Hematocrito% 48.2

PLAQUETAS 331000

TP 11 seg.

TTP 35

01-05-2013

12h30Luego de paso de paquetes globulares

QUIMICAGlucosa 201

Urea 22

Creatinina 0.76

ELECTROLITOS

Na 145

K 4.16

Ca 1.13

Cloro 109.4

GASOMETRIA

PH 7.33

PCO2 34.5

HCO3 34.5

Ionograma

Calcio Ionico 1.13

Sodio en suero 145

Potasio en suero 4.16

Paciente con necesidad de ventilación mecánica asistida, se mantuvo taquicardico, febril con hipotensiones que mejoraron con la infusión de líquidos, se acopla a la ventilación. Paciente con pronostico reservado

03/05/2013DH: 1

03-05-2013

Paciente hemodinámicamente estable no se evidencia signos de hipoperfusión, TA manejada con dosis bajas de vasoactivos, se mantiene compensación con hemoderivados y PFC, se continua con ventilación mecánica

04/05/2013DH: 2

Paciente que continua en ventilación mecánica, ya sin sedación continua solo con analgesia con horario y bolos de midazolam, permanece tranquilo. Hemodinámicamente estable

05/05/2013DH: 3

Paciente que ya se retira ventilación mecánica, con tolerancia adecuada, y se deja con bigotera nasal a 2 litros, y se da líquidos claros, paciente con adecuada tolerancia, estable con buena evolución Se da el pase a Cirugía General

06/05/2013DH: 4

04-05-2013

Paciente hemodinámicamente estable, Se continua con bigotera nasal a 2 litros, con buena tolerancia, se da el pasea a Cirugía General

07/05/2013DH: 5

07/05/2013DH: 6

Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, permanece con dieta liquida con buena tolerancia, TA: 126/60, FC:90, FR:20, hemodinámicamente estable, saturación 93% sin oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar derecha, se deja oxigeno PRN + ejercicios respiratorios.

06-05-2013

09/05/2013DH: 8

Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, permanece con dieta general, TA: 110/60, FC:74, FR: 19, hemodinámicamente estable, saturación 94% sin oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar derecha, permanece con ejercicios respiratorios. (BH Y RX)

08/05/2013DH: 7

Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, con dieta general con buena tolerancia, TA: 110/70, FC:71, FR:20 hemodinámicamente estable, saturación 94% sin oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar derecha, permanece con ejercicios respiratorios

10/05/2013DH: 9

Paciente con evolución favorable, en buenas condiciones y se considera el alta. Se le da el alta el día 11/05/2013