Caso Clínico

Presentado porEsther Nay Blanco Toro

Código: 1800229

Presentado aSandra

ZapardielEnfermera

Cúcuta2011

CASO CLÍNICO

Datos Principales

- Nombre: Consuelo Julieta Yañez- Fecha: 30/11/2011 01:13pm- FN: 13/01/1977- Dirección: Av. 1E 2E-33 Caobos

Motivo de consulta:“Tengo dolor bajito”

Enfermedad Actual:Quiste 13 cm en ovario izquierdo, hipertensión inducida por el embarazo y obesidad mórbida.

Antecedentes:

- Patológicos: Factor de riesgo cardiovascular.- Quirúrgicos: Apendicetomía- Alérgicos: No- Familiares: Diabetes- Ginecobstétricos:

o G1-A0-P0-C0-E0-V0-M0o FUR: 17/04/2011o Control prenatal positivo con especialista por embarazo de

alto riesgoo EG: 32,4 por FUM

- ITS: No- Farmacológicos: Ácido Fólico, Sulfato Ferroso, Calcio.

Examen físico:

T: 37°CFC: 80lpmFR: 20rpmTA: 140/100 mmHg

- Cabeza: Cráneo simétrico, redondo, tamaño proporcional. Buena implantación del cabello, sin resequedad. A la palpación

del cráneo no hay presencia de masas ni depresiones. Mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrómicas, escleras claras.

- Cardiovascular: Respiración torácica nasal, frecuencia respiratoria de 20rpm normal, regular y profunda, sin aleteo nasal, no se detectan masas ni crepitaciones. Ruidos cardiacos rítmicos con una frecuencia de 80lpm sin ruidos sobreagregados.

- Abdomen: Abdomen globoso por tejido adiposo y útero grávido, actividad uterina (-), movimientos fetales (+), feto único vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho. Frecuencia cardiaca fetal 140lpm.

- Genitourinario: Vagina eutérmica, no sangrado, refiere flujo amarillento grumoso escaso, cuello posterior cerrado, largo y duro.

- Extremidades: Edema GI.

- Neurológico: la paciente se encuentra Alerta con respuesta ocular 4: Espontánea, respuesta verbal 5: Orientada, y respuesta motora 6: Obedece ordenes, es decir un Glasgow: 15 / 15. Orientada en sus tres esferas: espacio, tiempo y lugar. Aspecto físico adecuado, no demuestra una conducta de desconexión con el medio, posee memoria remota, lejana e inmediata.

Conducta: Se solicitan paraclínicos, ecografía obstétrica, monitorización fetal y valoración por ginecobstetricia con resultados.

Diagnósticos- Principal:

o Embarazo confirmado.

o HTA secundaria.

o Obesidad.

Es valorada por la médico July Paola García Corzo.

Resultados de los Laboratorios

ORINA• Color Amarillo• Aspecto Turbio• pH 5.0• Densidad 1050• Proteínas, sangre, nitritos, glucosa, cuerpos cetónicos,

bilirrubina (-)• Urobilinógeno normal• Sedimento urinario

– Células 6-8x campo– Leucocitos 2-4x campo– Eritrocitos 0-2x campo– Bacterias ++

QUÍMICA Ref• Transaminasa aspartato aminotransferasa 18U/L

5-34• Transaminsa alanina aminotransferasa 19U/L 0-

55• Ácido úrico 1,3mg/dl 2,4-5,7• Deshidrogenasa láctica 153 U/L 125-243

HEMATOLOGÍA Ref• Vel. de sedimentación 20mm/h 20• Linfocitos 25 %L 20-

35• Neutrófilos 70% G 35-

65• Hb 14g/dl 12-

15• Hto 42,3% 36-

45• Recuento de plaquetas 360K/ul 150-450

HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO

La elevación de la tensión arterial en las mujeres embarazadas aparece en dos formas: la hipertensión que precede al embarazo y la hipertensión que se desarrolla durante el embarazo, directamente relacionada con él. La hipertensión relacionada con el embarazo puede surgir en una mujer previamente normotensa o agravar una hipertensión previa, una nefropatía, una diabetes mellitus o una enfermedad del colágeno vascular. La H.I.E. causa entre el 30 y el 50% de la mortalidad materna en todo el mundo y todavía es muy frecuente en los países pobres (15 % en los hospitales universitarios). En Colombia, según estadísticas oficiales del ministerio de salud de 1.996, ocupa el primer puesto en mortalidad materna, con 42 por 100.000 nacidos vivos. Conlleva además una gran cantidad de complicaciones, tanto para la madre (falla renal, coagulopatía, convulsiones, síndrome de Hellp) como para el feto (R.C.I.U, sufrimiento fetal agudo, prematurez, muerte fetal). La H.I.E afecta entre un 6% a 8% de las gestaciones. El único

tratamiento definitivo de la H.I.E es el nacimiento. El tratamiento de la hipertensión severa es necesario para prevenir las complicaciones cerebrovasculares, cardiacas y renales en la madre. Las otras dos formas de hipertensión, la hipertensión crónica y la hipertensión transitoria, usualmente tienen cursos más benignos. El tratamiento óptimo de la hipertensión durante el embarazo requiere considerar varios aspectos de la fisiología cardiovascular. El objetivo principal es prevenir las complicaciones maternas sin comprometer la perfusión útero-placentaria y la circulación fetal. Antes de prescribir un agente anti -hipertensivo, se debe revisar el riesgo potencial de la exposición fetal al mismo.

El embarazo normal se caracteriza por incremento en el gasto cardiaco y el volumen sanguíneo, vasodilatación generalizada, disminución en la presión sanguínea, y resistencia a los agentes presores tales como norepinefrina y angiotensina II . La presión sanguínea logra un nadir hacia la mitad del embarazo, luego retorna a los niveles pre-gestacionales al final del mismo. La presión sanguínea sistólica es menos afectada que la presión sanguínea diastólica debido al incrementado gasto cardiaco que compensa la vasodilatación. Además hay una disminución durante el sueño, la cual sigue el patrón del ritmo circadiano normal observado en mujeres no embarazadas.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.

La hipertensión durante el embarazo se define como una presión sanguínea de 140/90 mmHg o más alta. Un estudio publicado por Brown y colegas, en la revista Lancet (1,998) recomienda usar la fase V de korotkoff ( desaparición de los sonidos ) más que la fase IV de korotkoff ( atenuación de los sonidos ) para la determinación de la presión diastólica. En el paciente ambulatorio, la presión sanguínea debería ser medida con el paciente en posición sentada, después de un período de descanso y en un ambiente tranquilo. Para los pacientes hospitalizados, la posición en decúbito lateral izquierdo elimina el efecto de compresión de la vena cava inferior por el útero aumentado de tamaño. Debe tenerse especial cuidado que el brazo de la paciente esté a nivel del corazón, cuando el

brazo de la paciente está por encima de dicho nivel se puede reducir espuriamente la lectura de la cifra de presión.

El término hipertensión transitoria fue reemplazado por hipertensión gestacional, el cual es usado únicamente durante el embarazo para un grupo de mujeres quienes desarrollan hipertensión después de la semana 20 de gestación en la ausencia de proteinuria. El resto de la clasificación permanece sin cambios.

Clasificación de los desórdenes hipertensivos durante el embarazo:

Preeclampsia- eclampsiaPreeclampsia superpuesta a hipertensión crónicaHipertensión crónicaHipertensión gestacional

Hipertensión Crónica: El marcador de la hipertensión crónica es una presión sanguínea de 140/90 mmHg o mayor antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestación. Muchas pacientes tendrán un curso benigno con una disminución en la presión sanguínea diastólica (20 mmHg). Esto a menudo lleva a una normalización de la presión sanguínea en la mitad del embarazo. Y puede enmascarar el diagnostico de hipertensión crónica si los valores pregestacionales no se conocen. La presión sanguínea usualmente se incrementa a los niveles pregestacionales durante el tercer trimestre, frecuentemente conduciendo a confusiones diagnosticas con preeclampsia.

La proteinuria esta ausente en la hipertensión crónica no complicada, y cuando ocurre por primera vez en el tercer trimestre, es el mejor indicador de preeclampsia sobre agregada. El tratamiento antihipertensivo se instaura usualmente para una presión sanguínea sistólica mayor o igual de 150 mmHg o una presión sanguínea diastólica mayor o igual de 100 mmHg, a menos que haya evidencia de enfermedad renal u otras complicaciones de órgano blanco. En estos casos, la terapia antihipertensiva se inicia cuando la presión sanguínea diastólica es mayor o igual a 90 mmHg. Las mujeres con hipertensión crónica tiene un riesgo

incrementado para desarrollar preeclampsia, particularmente si la presión sanguínea no declina en la mitad de la gestación o si ellas tienen hipertensión secundaria.

Idealmente, deberían ser evaluadas antes de embarazarse para buscar daño de órgano blanco: Hipertrofia ventricular izquierda, nefropatía hipertensiva y retinopatía. Descartar causas de hipertensión secundaria en pacientes jóvenes de difícil control (Requieren varios agentes antihipertensivos): Hiperaldosteronismo primario, enfermedad renovascular, feocromocitoma.

Los medicamentos prescritos antes del embarazo se pueden continuar, excepto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II . Las mujeres que toman estos medicamentos y que se embarazan deberían ser aconsejadas para usar otros agentes (Metildopa).

La combinación de hipertensión y enfermedad renal esta asociada con riesgos incrementados de pérdida fetal, prematuridad, RCIU.

Las mujeres con enfermedad renal crónica deberían ser aconsejadas para planear sus embarazos mientras su función renal este relativamente preservada (Niveles de Creatinina Sérica menor de 1.4 mg/dL). Debido a que el pronóstico fetal ha mejorado con las unidades de cuidado neonatal. Tales pacientes requieren de un equipo multidisciplinario que incluye al obstetra, nefrólogo, pediatra.

Las mujeres con preeclampsia sobre agregada a una hipertensión crónica tienen riesgo particularmente alto de hemorragia cerebral y abruptio placentario. Aún no es claro si el tratamiento temprano de la hipertensión crónica durante el embarazo previene el desarrollo de la preeclampsia. Varios estudios randomizados han fallado para demostrar que el tratamiento de la hipertensión crónica reduce la incidencia de preeclampsia sobre agregada. La principal critica de estos trabajos es el inadecuado tamaño de la muestra.

Hipertensión Gestacional: Hipertensión que ocurre por primera vez en la segunda mitad del embarazo en la ausencia de proteinuria. Esta categoría comprende mujeres con preeclampsia quienes aún no han desarrollado proteinuria y aquellas con hipertensión únicamente. La diferenciación entre estos dos grupos es solo posible retrospectivamente (Posparto). La hipertensión transitoria (El termino previamente usado para esta categoría), se refiere a un subgrupo de mujeres en quienes la presión sanguínea retorna a lo normal a las doce semanas posparto. La falla de la presión sanguínea para normalizarse lleva al diagnostico de hipertensión crónica. La hipertensión transitoria tiene un curso benigno y buen pronostico, con una tendencia a recurrir en los siguientes embarazos. La presión sanguínea usualmente se normaliza pronto después del nacimiento, aunque el riesgo de desarrollar hipertensión más tarde esta incrementado.

Preeclampsia: Es una enfermedad multisistemica caracterizada por hipertensión y proteinuria, un nivel de proteína de 300 mg o más en una muestra de orina de 24 horas. El diagnostico de hipertensión esta soportado por el registro de la presión sanguínea elevada en dos determinaciones realizadas con 6 horas de diferencia. Una característica importante de la preeclampsia es su curso clínico impredecible; las mujeres con hipertensión moderada y proteinuria mínima pueden tener una rápida progresión a la forma convulsiva. Ciertos síntomas y signos son considerados marcadores de severidad de la enfermedad y necesitan ser monitorizados estrechamente y, además indican el nacimiento urgente: Presión sanguínea sistólica de 160 mmHg o mayor y una presión sanguínea diastólica de 110 mmHg a mayor, proteinuria en rango nefrotico (Nivel de proteína mayor o igual de 5 gr/24 horas), oliguria (500 ml o menos en 24 horas ), nivel de creatinina serica mayor de 1.2 mg/dL , trombocitopenia (Recuento plaquetario menor de 100.000 / mm3 ), evidencia de anemia hemolítica microangiopatica, daño hepatocelular, edema pulmonar o cianosis, alteraciones neurológicas, dolor epigastrico, .

Las preeclampsia usualmente ocurre después de la semana veinte de gestación y tradicionalmente es considerada una enfermedad del primer embarazo. Sin embargo, mujeres con una historia de preeclampsia tienen un riesgo incrementado durante los embarazos subsecuentes. Otros factores de riesgo incluyen los extremos de la vida reproductiva, gestaciones múltiples, historia familiar de preeclampsia y la presencia de enfermedad trofoblastica, hipertensión crónica, diabetes mellitus, enfermedades del tejido conectivo y enfermedad renal. Los cambios hemodinamicos incluyen gasto cardiaco disminuido en relación al embarazo normal, resistencia vascular periférica elevada, y perdida o reversión del ritmo diurno normal de la presión, resultando en lecturas de la presión sanguínea elevadas durante la noche.

El síndrome Hellp: acrónimo acuñado por Weinstein en 1982, (Hemolisis, enzimas hepáticas elevadas, recuento plaquetario bajo). Es un cuadro clínico dentro del contexto de una preeclampsia severa. Es sinónimo de toxemia hepática, pues se considera una disfunción del endotelio de dicho órgano. Algunas características de este endotelio son: es colosal, fenestrado, tiene comportamiento venular, ectásico, desprovisto de membrana basal, proinflamatorio.

Dicho síndrome se define con un extendido de sangre periférica anormal (Esquistocitos o crenocitos), enzimas hepáticas elevadas, bilirrubina mayor o igual a 1,2 mg/dl, deshidrogenasa láctica (DHL) mayor de 600 U/L, transaminasa glutámico oxalo acética (SGOT) de 70 U / L , trombocitopenia definida como un recuento plaquetario inferior a 150.000 / mm3. Martín y colaboradores lo han clasificado en: clase I: plaquetas menores de 50,000, clase II: 50,000 a 100,000 plaquetas, clase III: 100,000 a 150,000 plaquetas. Causa una mortalidad materna del 1%, una mortalidad fetal del 5% y una mortalidad neonatal del 4%.

PREECLAMPSIA HELLP

Primigestantes jóvenes Multiparas viejas

Cefalea Nausea y dolor epigastricoHipertensión Cuenta plaquetariaProteinuria Enzimas hepáticasHemoconcentración HemolisisAnteparto Frecuentemente postpartoSulfato de magnesio Dexametasona

El único tratamiento definitivo del síndrome Hellp es el parto. El manejo conservador del síndrome debe hacerse de acuerdo a normas rígidas de protocolos de investigación y en centros de atención terciaria.

La evaluación de laboratorio comprende: hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetario, ácido úrico, creatinina, estudio renal completo con proteinuria en orina de 24 horas, citoquímico de orina. Sí el recuento plaquetario es menor de 100.000 /mm3 se debe solicitar fibrinógeno, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, enzimas hepáticas y bilirrubinas.

La frecuencia de los paraclínicos, depende de la condición clínica de la paciente y de los resultados de los mismos.

Si la H.I.E se desarrolla antes de la semana 32 de gestación, cuando el feto es aún inmaduro, se debería posponer el nacimiento. Esta es una aproximación razonable cuando la hipertensión es moderada, y no hay anormalidades renales, hepáticas o de la coagulación evidentes. Las pacientes deben ser hospitalizadas y someterse a una estrecha monitorización con el objetivo de descartar sufrimiento fetal; a si mismo estar atentos a los síntomas denominados premonitorios ( cefalea, alteraciones visuales, tinnitus, epigastralgia, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen )los cuales preceden formas más severas de la entidad como la eclampsia.

El trabajo de parto debería ser inducido cuando el embarazo está de término o cerca al término en mujeres con hipertensión severa que

persiste después de 24 a 48 horas de tratamiento, síndrome Hellp, falla renal progresiva, signos premonitorios de eclampsia. Las pacientes que tienen preeclampsia y que cursan con embarazos entre las 26 y 34 semanas deben recibir corticosteroides para acelerar el desarrollo de madurez pulmonar fetal. La terapia con sulfato de magnesio intravenoso ha demostrado ser más efectiva que la fenitoína o el diazepam para la profilaxis de las convulsiones en mujeres con H.I.E severa y para la prevención de las convulsiones recurrentes en aquellas con eclampsia. El sulfato de magnesio debe ser administrado durante el trabajo de parto, el nacimiento y al menos durante las primeras 24 horas postparto. La dosis recomendada : 4 a 6 gramos en un lapso de 5 a 10 minutos y continuar con 2 gramos/hora, como dosis de sostenimiento. Si la paciente presenta convulsiones recurrentes, se le administra otra dosis de 2 a 4 gramos en un lapso de 3 a 5 minutos. Algunas pacientes presentan convulsiones recurrentes a pesar de estas medidas y es necesario utilizar agentes miorrelajantes e intubación. Para evitar la toxicidad del magnesio en mujeres con insuficiencia renal, la dosis de mantenimiento debe ser reducida, y los niveles séricos del magnesio deberían ser controlados cada 1 a 2 horas ( cada 4 a 6 horas en mujeres con función renal normal ) hasta que se logre la concentración de equilibrio. Los niveles terapéuticos recomendados de sulfato de magnesio están entre 4,8 y 8,4 mg/100 ml. La toxicidad del magnesio causa depresión de los reflejos tendinosos profundos, seguido por depresión respiratoria y paro respiratorio. Se debe monitorizar la terapia mediante la medición horaria del reflejo patelar y la frecuencia respiratoria . Si los reflejos tendinosos profundos están ausentes, se debe suspender la infusión del sulfato de magnesio hasta su retorno. La terapia efectiva para la toxicidad del magnesio es el gluconato de calcio intravenoso (ampolla de 10 gramos en 10 mls).

Los estudios han demostrado que el tratamiento farmacológico de la presión arterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg disminuye la incidencia de daños agudos en los sistemas cardiaco y cerebral. Muchos investigadores están de acuerdo que la terapia antihipertensiva en el período periparto debería ser iniciada cuando la presión arterial diastólica se aproxima a 100 mmHg. La razón

más importante para el tratamiento de la hipertensión es la prevención materna de complicaciones cerebro vasculares y cardiacas. El control de la presión sanguínea no previene o cura la H.I.E. De hecho, las convulsiones pueden ocurrir cuando la presión sanguínea está levemente elevada.

ETIOLOGÍA

Con respecto a la etiología de la enfermedad se postulan las siguientes causas:

1. Predisposición genética: En 1979, Cooper y Liston estudiaron la posibilidad de que la preeclampsia dependiera de un gen recesivo único. Calcularon frecuencias esperadas en los primeros embarazos de hijas con madres eclámpticas, y las hallaron muy cercanas.

Ha habido resultados controvertidos para los genes que codifican el angiotensinógeno, la superóxido dismutasa, el factor de necrosis tumoral alfa, methylenetetrahidrofolato reductasa, el factor V de leiden y la oxido nítrico sintetasa.

2. Deficiencias en la dieta: Se han realizado varias investigaciones pero ninguna es concluyente. Se ha encontrado relación entre la deficiencia en la ingesta de calcio y la entidad.

3. Disfunción endotelial: En mujeres con H.I.E, antes de la aparición de los síntomas clínicos se han encontrado concentraciones elevadas de fibronectina celular, factores de crecimiento, la superinmunoglobulina V CAM – 1 y péptidos liberados de células endoteliales lesionadas.Se sabe hoy que el endotelio es un tejido complejo con muchas funciones importantes. Dos de ellas (la prevención de la coagulación y la modulación del tono vascular), tienen especial importancia en la preeclampsia.

El endotelio vascular intacto es resistente a la formación de trombos; con el daño vascular las células endoteliales pueden iniciar la coagulación sea por la vía intrínseca (Activación de contacto) o por la vía extrínseca (Factor tisular).

Después de la lesión endotelial con la exposición de componentes subendoteliales tales como el colágeno y microfibrillas ocurre adhesión plaquetaria.

El endotelio también influye profundamente en la respuesta del músculo liso vascular a los agentes vasoactivos. La respuesta a algunos agentes puede cambiar de dilatadora a constrictora con la remoción del endotelio. La prostaciclina, un potente vasodilatador, es producida en el endotelio; los vasos de mujeres con preeclampsia y los vasos umbilicales de sus neonatos generan menos prostaciclina que los vasos similares de mujeres embarazadas normales.

El oxido nítrico (NO), es otro compuesto bioactivo producido por el endotelio normal; su liberación es estimulada por varias hormonas y neurotransmisores así como también por el estrés hemodinámico, y actúa sinergísticamente con la prostaciclina como un vasodilatador local e inhibidor de la agregación plaquetaria. La administración de inhibidores de la síntesis del NO reduce el flujo sanguíneo mucho más notablemente en la mujer embarazada que en la no embarazada. La producción del NO se reduce con el daño a la célula endotelial.

Se ha postulado que en forma directa o indirecta la placenta produce factores que alteran la función endotelial. Las moléculas mencionadas son: Citoquinas, fragmentos placentarios (Membranas de las microvellosidades del sincitio – trofoblasto, radicales libres y especies reactivas del oxígeno entre otras).

La información disponible hoy, indica que la disfunción endotelial puede alterar las respuestas vasculares y la

coagulación intravascular en una manera consistente con las anormalidades fisiopatologicas presentes en la preeclampsia.

4. Compuestos vasoactivos: La deficiencia en la invasión de las arterias espirales del lecho placentario por parte del trofoblasto mediado inmunologicamente conduce a una mala perfusión de la unidad feto – placentaria, y esto a su vez, a una liberación de factores que activan el endotelio vascular promoviendo la coagulación y el aumento de la sensibilidad a los agentes presores.

5. Mecanismos inmunológicos: Desde 1902 se ha propuesto el concepto de que la preeclampsia puede ser el resultado de un transtorno inmunitario. Las interacción inmunológicas feto – maternas son etiológicamente importantes en el desarrollo de la preeclampsia. Varios mecanismos han sido sugeridos: Hay un eflujo de antigenos fetales hacia la circulación materna durante el embarazo. Si la respuesta de anticuerpos materna es adecuada, los complejos antigeno – anticuerpo son depurados por el sistema retículo – endotelial y no ocurren daños. Si la respuesta de anticuerpos o los mecanismos de depuración son inadecuados, los complejos inmunes formados podrían causar vasculitis, daño glomerular y activación del sistema de coagulación.

Se postula como inadecuada la respuesta de anticuerpos maternos (Por ejemplo en el primer embarazo); el sistema de anticuerpos materno puede ser inundado por un exceso de antigenos fetales, una condición compatible con la incidencia incrementada de preeclampsia asociada con cantidades aumentadas de tejido trofoblástico, lo cual se presenta en el embarazo gemelar, la mola hidatidiforme, placenta hidrópica, diabetes gestacional y triploidía.

Se ha estudiado el sistema de antigenos leucocitarios humanos HLA en el cual se ha encontrado correlación entre el HLA DR4 y la preeclampsia.

6. Anticuerpos antifosfolipidos y preeclampsia: Los anticuerpos antifosfolipidos (aPL) son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos (Inmunoglobulinas de tipo G, inmunoglobulina de tipo M o ambas) dirigidos frente a los fosfolipidos con carga negativa, que se caracterizan por interferir in vitro con el complejo activador de la protrombina (Protrombina, factores Xa, V, calcio) probablemente inhibiendo la interacción de dichos factores y los fosfolipidos; otra característica es que pueden ocasionar falsos positivos biológicos con el VDRL .

Paradójicamente los pacientes que presentan el anticoagulante lupico o los anticuerpos anticardiolipina no sufren diátesis hemorragicas, sino, al contrario, tienes tendencia a la trombosis, incluso de tipo catastrófico.

El RCIU, la preeclampsia y las muertes fetales, procesos todos ellos comunes a las gestaciones asociadas a la presencia de los aPL, constituyen un grupo de trastornos con una patología similar en el lecho placentario: trombosis en la circulación útero placentaria, con la consiguiente inadecuada perfusión sanguínea que lleva a una placentación anómala en el embarazo inicial y posteriormente al infarto placentario. Los pacientes con aPL también presentan evidencia de vasculopatía de las arterias espirales, “ aterosis aguda”.

Los mecanismos patogénicos para la trombosis placentaria son:

1. Interferencia con fosfolípidos endoteliales y plaquetarios. Se han postulado mecanismos trombogénicos mediados por fosfolípidos, incluyendo :

a. Hiperagregabilidad de la membrana plaquetaria inducida por aPL.

b. Interferencia con la síntesis endotelial de prostaciclina.

c. Síntesis endotelial incrementada del factor de Von Willebrand y del factor activador plaquetario ( PAF ).

d. Inhibición de la actividad anticoagulante de las proteínas c y s , y/o antitrombina III sobre los fosfolípidos endoteliales.

e. Deterioro de la fibrinolisis.

2. Interferencia con B2 Glicoproteína 1 (B2GP1). El actual epítope (determinante antigénico) para los anticuerpos anticardiolipina con o sin actividad anticoagulante in vitro parece ser el complejo B2GP1-fosfolípido aniónico. La B2GP1 puede funcionar como un anticoagulante uniéndose a fosfolípidos aniónicos expuestos e inhibiendo la cascada intrínseca de la coagulación, inhibiendo la actividad protrombinasa o inhibiendo la agregación plaquetaria. Así, la interferencia mediada por los aPL con estas funciones de la B2GP1 pueden promover la trombosis placentaria y sistémica.

3. Interferencia con la proteína anticoagulante placentaria anexina V. La anexina V humana, también llamada proteína anticoagulante placentaria y endonexina II, es una proteína de 35,000 MW la cual, al igual que la B2GP1, se une a fosfolípidos aniónicos exteriorizados para hacer sus superficies no trombogénicas. La anexina V ha sido inmunolocalizada en la placenta a nivel de las microvellosidades sincitio-trofoblásticas y se ha demostrado que es constitutivamente expresada en cultivos de trofoblastos. En este sitio impide la trombosis intervellosa y promueve el flujo sanguíneo útero placentario.

Lockwood y Rand han observado recientemente que la anexina V está disminuida en pacientes con concentraciones altas de aPL y con una historia de mortinatos recurrentes o pérdidas tardías del embarazo.

Debido a que la anexina V inhibe la unión de los aPL al complejo B2GP1-fosfolípidos, se sugiere que los aPL pueden contrariamente, causar desplazamiento de la anexina V de la superficie sincitiotrofoblástica y hacerla procoagulante.

Es posible que una interferencia mediada por los aPL con esta anexina V pueda causar también interferencia de la sincialización trofoblástica proporcionando un mecanismo alterno para una función placentaria aberrante.

El resultado del embarazo depende de la severidad de esta patología, y queda por resolverse el interrogante de si los aPL son la causa, la consecuencia o una coincidencia en los fenómenos trombo-embólicos.

La prevalencia de anticuerpos anticardiolipina en poblaciones de embarazadas saludables ha sido reportada en un rango del 1 al 4%. Harris, E. Nigel y colaboradores en un grupo de 1449 mujeres encontraron 1,8% de prevalencia para Ig G y 4,3% para Ig M. Los autores recomiendan que las pruebas de anticuerpos anticardiolipina no se utilicen como tamizaje de mujeres sanas ya que es infrecuentemente positivo en esta población, y aún cuando fueran positivos los niveles son usualmente bajos y de significancia incierta. Sugieren que el tratamiento agresivo puede estar justificado durante el embarazo de mujeres con antecedentes de aborto recurrente que tienen resultados positivos bajos de Ig G anticardiolipina o bajos o moderados de Ig M anticardiolipina, pacientes con trombosis venosa profunda ( TVP ), enfermedad cerebro vascular ( ECV) y lupus eritematoso sistémico (LES).

FISIOPATOLOGÍA.

La preeclampsia es un transtorno multisistémico enigmático de etiología heterogénea, de origen tanto materno como fetal.

La investigación en este campo ha sido difícil porque no existe una prueba diagnóstica definitiva, y su comienzo y evolución son impredecibles.

El desarreglo placentario empieza con la invasión de las arterias espirales por trofoblasto extravelloso alterado, con la consiguiente incapacidad para la dilatación y la remodelación vascular que conduce a una hipoperfusión placentaria. Normalmente, las células trofoblásticas fetales invaden y sustituyen al endotelio, la lámina elástica interna y la media musculoesquelética de las arterias espirales, las cuales surgen de las arterias basales y penetran en el miometrio hasta la capa decidual del útero. Los cambios vasculares se prolongan desde el espacio intervelloso hasta el tercio interno del miometrio. Este proceso, que suele estar finalizado hacia la semana 20 de gestación, cambia las arterias musculares elásticas por un sistema de alto flujo y baja resistencia, con un diámetro arterial entre cuatro a seis veces mayor, para satisfacer las demandas del feto en crecimiento.

La sustitución por el trofoblasto también elimina los receptores de la superficie endotelial de las arterias espirales, insensibilizándolas a los vasoconstrictores circulantes como la noradrenalina, la angiotensina II y la vasopresina. En las mujeres que posteriormente desarrollan H.I.E, este proceso normal, mediado inmunológicamente, es defectuoso debido quizás a una predisposición genética. Las arterias son incapaces de dilatarse suficientemente y permanecen sensibles a diversos vasopresores circulantes. Esta sensibilidad alta a los presores circulantes, como la angiotensina II, se ha observado hacia las semanas 14 – 20 de gestación. El escaso flujo sanguíneo a través de arterias que se pueden haber dilatado hasta únicamente el 40% del diámetro de un embarazo normal da lugar a una hipoperfusión de la placenta en desarrollo.

La hipoperfusión placentaria origina una liberación a la circulación de diferentes toxinas, como los radicales libres de oxígeno y los peróxidos lipídicos, causando un estrés oxidativo o una alteración

de las defensas antioxidantes, una activación de los leucocitos y una liberación de citoquinas. El resultado es una disfunción endotelial extensa y una activación celular. Las celulas endoteliales normalmente intervienen en las reacciones inmunitarias e inflamatorias, mantienen la integridad del compartimiento vascular, evitan la coagulación intravascular y modifican la función contráctil de las células del músculo liso subyacente.

Las células endoteliales activadas o lesionadas pierden estas funciones y liberan procoagulantes, vasoconstrictores y mitógenos que favorecen la agregación plaquetaria y activan la cascada de la coagulación.

Aparecen entonces una serie de anomalías, como la tumefacción de las células mesangiales y endoteliales intraglomerulares ( Endoteliosis capilar ), la cual no es permanente, se recupera después del nacimiento.

La alteración de la perfusión hepática da lugar a un mayor flujo de ácidos grasos, una síntesis excesiva de triglicéridos hepáticos, acumulación grasa en los hepatocitos mediada por los peróxidos lipídicos. Estos lípidos citotóxicos que se acumulan anormalmente en el hígado pueden originar un hígado graso agudo.

La lesión de la célula endotelial también provoca una infiltración intramural de células espumosas en los segmentos decidual y miometrial de las arterias espirales, con formación de microtrombos y una reducción de la perfusión placentaria aún mayor ( Aterosis aguda )

Las plaquetas activadas producen una mayor cantidad de factor de crecimiento plaquetario, el cual da lugar a una proliferación endotelial. Los neutrófilos que también están activados, liberan la enzima lisosómica elastasa.

Existe además disminución de la prostaciclina circulante, aumento de tromboxano , aumento de endotelina I, aumento de la fibronectina y trombomodulina. El desequilibrio entre las sustancias

vasodilatadoras y vasoconstrictoras favorece la vasoconstricción. Se elevan los niveles de insulina y se aumenta la resistencia normal a la misma.

Una teoría sugiere que la preeclampsia es una maladaptación inmunitaria primaria con una producción insuficiente de factores que bloquean los antígenos locales, quedando expuesta la placenta a la lesión por las respuestas inmunitarias maternas al aloinjerto fetal. La consecuencia es una alteración de la tolerancia natural entre dos tejidos antigénicamente distintos.

TRATAMIENTO.

Los objetivos del tratamiento de la H.I.E difieren de aquellos para la población hipertensa en general. Los beneficios del tratamiento de la hipertensión diástolica moderada (90 a 99 mmHg) han sido claramente establecidos para la población general, mientras que en el embarazo permanece como un área de controversia en la ausencia de estudios clínicos bien diseñados.

La elección de la medicación antihipertensiva en el embarazo está limitada por la seguridad hacia el feto. Para probar su seguridad, un agente antihipertensivo debe reducir gradualmente la presión sanguínea sin comprometer el flujo sanguíneo útero placentario. Sí el medicamento es administrado intravenosamente, se prefiere una formulación de acción corta que permita una rápida reversión de la hipotensión. De acuerdo al Working Group report of the NHBPEP, los tratamientos de primera línea oral e intravenoso son methyldopa e hidralazina, respectivamente.

Methyldopa es el único agente antihipertensivo con un registro probado de seguridad en el embarazo, establecido por estudios de seguimiento de niños expuestos al medicamento in útero.

Debido a su larga historia de eficacia y un perfil aceptable de efectos colaterales, la hidralazina intravenosa se recomienda para el tratamiento de la hipertensión severa en mujeres que están cerca

del término. Otros medicamentos antihipertensivos son usados ahora más a menudo, particularmente si la presión sanguínea no puede ser controlada con los agentes de primera línea o en la presencia de efectos adversos intolerables. Algunos de los medicamentos más nuevos han demostrado eficacia y seguridad comparable a la methyldopa y la hidralazina.

Los beta bloqueadores han demostrado un efectivo control de la presión sanguínea y un satisfactorio perfil de seguridad cuando son administrados en el tercer trimestre. El Labetalol ha sido usado con frecuencia para el tratamiento de la hipertensión agude severa durante el embarazo y ha mostrado eficacia y tolerancia equivalente a la hidralazina. La principal inquietud con el uso de los beta bloqueadores se origina de la evidencia de RCIU y bajo peso placentario documentado cuando se usó Atenolol durante el segundo trimestre. Los beta bloqueadores pueden causar potencialmente otros efectos adversos, tales como : bradicardia fetal, inadecuada respuesta compensatoria fetal a la hipoxia e hipoglucemia neonatal.

Los datos sobre la seguridad y eficacia de los bloqueadores de los canales del calcio, son limitados. Este grupo de medicamentos son potentes tocolíticos y pueden afectar la progresión del trabajo de parto. Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad que tienen para producir hipotensión profunda y colapso circulatorio cuando son usados simultáneamente con el sulfato de magnesio. La Nifedipina ha sido la más estudiada y ha demostrado disminuir la presión sanguínea y mejorar la función renal sin afectar el flujo sanguíneo en la arteria umbilical.

De acuerdo al Working Group report of the NHBPEP, los diuréticos pueden ser continuados durante el embarazo si se iniciaron antes de la concepción, especialmente en mujeres con hipertensión crónica sensible a la sal. Otras indicaciones de los diuréticos son: Presencia de falla renal y falla cardiaca congestiva. Los posibles efectos secundarios incluyen las alteraciones de los electrolitos, como la hiponatremia, hipokalemia, y la hiperuricemia. Los diuréticos pueden agravar la depleción de volumen y promover la

vasoconstricción reactiva y deben ser evitados en mujeres con H.I.E.

Los IECA están contraindicados en el embarazo. Afectan adversamente el sistema renal fetal, causando anuria y oligohidramnios. Las complicaciones reportadas en los recién nacidos después de la exposición in útero durante el segundo y el tercer trimestre incluyen: anormalidades de los miembros, hipoplasia pulmonar, deformidades craneofaciales, displasia renal.

Los bloqueadores del receptor de angiotensina II ejercen un efecto hemodinámico similar sobre la circulación renal fetal y pueden potencialmente causar malformaciones fetales similares. Las mujeres expuestas a los IECA y a los bloqueadores del receptor de angiotensina II durante el primer trimestre del embarazo, no necesitan terminar su embarazo ( en países donde el aborto terapéutico es legal).

Los agentes vasodilatadores directos distintos a la hidralazina, pueden ser considerados para pacientes con hipertensión refractaria severa. Pueden causar complicaciones severas, tales como hipotensión excesiva ( Nitroprusiato de sodio y diazoxido) e intoxicación por cianatos ( Nitroprusiato de sodio) haciéndolos agentes de última elección.

El tratamiento no farmacológico consiste principalmente en reposo en cama: el cual disminuye la presión sanguínea, promueve la diuresis. La restricción de la sal no se recomienda como tratamiento rutinario de las mujeres con preeclampsia quienes se consideran hipovolémicas relativas.

PREVENCIÓN.

La prevención de la H.I.E ha sido intentada usando varias estrategias. Algunas han

probado ser inútiles como la restricción de la sal, suplementación de aceites de pescado; otras son potencialmente peligrosas (Diuréticos).

El papel de dosis bajas de aspirina ha sido estudiado en el Multicenter Collaborative Lowdose Aspirin Study in Pregnancy (CLASP) el cual no pudo demostrar un efecto benéfico de la aspirina en la prevención de la preeclampsia. Aunque el estudio fue diseñado para incluir mujeres con un riesgo más alto, la incidencia de preeclampsia en el grupo placebo fue únicamente 7,6%, similar al de la población general.

En 1998, se publicaron los resultados de un estudio doble ciego, randomizado y controlado con placebo : dosis bajas de aspirina en la prevención de la preeclampsia en 2,539 mujeres de alto riesgo ( historia de hipertensión crónica, diabetes mellitus insulino requiriente, gestaciones múltiples, preeclampsia en embarazos previos) ; el beneficio demostrado fue también pequeño para justificar la profilaxis rutinaria : 38 mujeres necesitarían ser tratadas para prevenir 1 caso de preeclampsia. Igualmente, las dosis bajas de aspirina no mejoraron el resultado perinatal en estas mujeres.

La suplementación del calcio por encima de los niveles recomendados diariamente, tampoco probó beneficios en un gran estudio con 4,589 mujeres nuliparas saludables. El beneficio potencial de las sustancias antioxidantes, vitaminas C y E, ha sido recientemente investigado en mujeres con riesgo incrementado. Cuando son iniciadas en las semanas 16 a 22 de gestación en dosis de 1,000 mg y 400 IU diarias, respectivamente, se observó una reducción en los marcadores plasmáticos de daño endotelial en el grupo tratado comparado con el grupo placebo.

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

Las consecuencias a largo plazo de las mujeres con preeclampsia siguen dos patrones: Las primigrávidas sin hipertensión previa ni otros factores de riesgo conocidos sufren hipertensión en años sucesivos con la misma frecuencia que la población general. La

probabilidad de que presenten preeclampsia en un segundo embarazo es baja (Más o menos 2 %). Las mujeres que experimentan preeclampsia en un segundo embarazo tienen un riesgo muy superior de hipertensión en años posteriores. La preeclampsia de aparición precoz (antes de la semana 28) predice una incidencia futura alta de hipertensión, hasta el 55 % en algunas series. Cuanto más precoz sea la preeclampsia, mayor será el riesgo de recurrencia.

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