REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Obesidad Mórbida y Anestesia

Click here to load reader

  • date post

    11-Feb-2017
  • Category

    Documents

  • view

    220
  • download

    3

Embed Size (px)

Transcript of REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Obesidad Mórbida y Anestesia

  • Vol. 33, Diciembre de 2004, N 3

    REVISIN BIBLIOGRFICA

    Obesidad Mrbida y Anestesia: Problemas y Soluciones Drs. Fernando Altermatt, Verena Brandes.

    Departamento de Anestesiologa, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile.

    Introduccin Lo obesidad constituye actualmente uno de los problemas de salud pblica de mayor relevancia en el mundo desarrollado. A causa de la alta prevalencia registrada en las ltimas dcadas, y la efectividad demostrada por el tratamiento quirrgico1 llevan al anestesilogo a enfrentar por tanto a un nmero cada vez mayor de pacientes obesos en su prctica diaria. Es fundamental entonces el conocimiento de las alteraciones fisiopatolgicas asociadas a la obesidad y que tienen implicancias en el manejo anestsico de estos pacientes.

    Definicin Si bien el limite entre normalidad y obesidad es arbitrario, podemos decir que un sujeto puede ser considerado obeso cuando su cantidad de grasa corporal est por sobre el lmite compatible con la salud fsica y mental, y compromete su expectativa de vida normal.

    En la prctica, el mtodo ms aceptado actualmente es el basado en el clculo del Indice de Masa Corporal (IMC), que correlaciona la talla y el peso de los individuos adultos.

    IMC = peso (k) / [talla (m)]2

    Se define entonces como obeso mrbido a sujetos con IMC > 40 k/ m2 o mayor de 35 k/ m2 con patologas relacionadas.

    El valor de IMC ha demostrado tener una relacin directa con el riesgo de morbilidad asociada (Tabla 1)2, especialmente cardiovascular.

    Epidemiologa

  • La obesidad constituye un problema creciente. En Estados Unidos el 50% de la poblacin presenta sobrepeso. Un 20% de la poblacin mayor de 40 aos se considera obesa, y 3-5% sufre de obesidad mrbida.

    En Europa, 15-20% de la poblacin se considera obesa.

    Tabla1. IMC y riesgo de morbilidad1

    En Chile, la obesidad infantil ha pasado a encabezar la lista de problemas nutricionales por sobre la desnutricin, lo que hace predecir a futuro cifras similares a las del hemisferio norte.

    Riesgos Existe poca evidencia de que el sobrepeso moderado aumente el riesgo en adultos jvenes. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad se incrementan al aumentar el IMC por sobre 30, sobre todo al asociarse a tabaquismo. La obesidad en s misma puede causar enfermedad o agravar otras patologas (Figura 1). De hecho, pacientes con IMC >35 tienen un riesgo de muerte prematura que es dos veces mayor que el de la poblacin general3.

    La obesidad de tipo androide (relacin cintura/caderas >0.8 en mujeres, >1.0 en hombres) se asocia al parecer a tejido adiposo metablicamente ms activo, y se ha relacionado a su vez con mayor morbilidad, especialmente con cardiopata coronaria4.

    Complicaciones asociadas a la obesidad La obesidad se asocia con otras patologas5:

    Sistema cardiovascular

    - Hipertensin arterial, enfermedad coronaria, ateroesclerosis, trombosis y tromboembolismo pulmonar, muerte sbita, "miocardiopata del obeso".

    Sistema respiratorio

    - Limitacin crnica del flujo areo, enfermedad pulmonar Restrictiva, apnea obstructiva del sueo, Sindrome de Pickwick.

  • Sistema msculo-esqueltico

    - Lumbago, osteoartritis, gota.

    Sistema digestivo

    - Colelitiasis, hernias, disfuncin heptica, reflujo gastro-esofgico.

    Sistema genito-urinario

    - Nefroesclerosis.

    Sistema endocrino-metablico

    - Infertilidad, sindrome de Cushing, hiperlipemias.

    Neoplasias

    - Mama, prstata, colorectal, tero.

    Figura 1. Obesidad como causa de complicaciones.

    Obesidad y Sistema Respiratorio La anestesia se asocia a cambios significativos en los volmenes y capacidades pulmonares. Estos cambios son an ms manifiestos en los pacientes obesos, por sus alteraciones preexistentes.

  • Va area:

    La va area del paciente obeso presenta particularidades que pueden hacer difcil su manejo; tales como:

    - Apertura bucal restringida

    - Infiltracin grasa de partes blandas (faringe y peri-gltico)

    - Laringe anterior ms frecuente que en la poblacin normopeso

    - Movilidad cervical disminuida, circunferencia cervical aumentada.

    Sin embargo, si los pacientes obesos mrbidos son difciles de intubar es un tema controversial. Pese a que existe evidencia de que la obesidad por s sola no constituye un predictor de intubacin difcil6, lo cierto es que las alteraciones en la va area antes descritas hacen que muchas veces exista una laringoscopa difcil (mala visibilidad, uso de hoja recta, maniobras de BURP, etc.) sin necesariamente tener una intubacin difcil (ms de un intento, ms de un operador, etc.)7.

    Frecuentemente, ms que dificultad en la intubacin, los pacientes obesos resultan difciles de ventilar con mscara facial8. Lo anterior, asociado a su menor tolerancia a la apnea durante la induccin de la anestesia, pese a maniobras de preoxigenacin adecuadas9, hacen imprescindible el control precoz de la va area en estos pacientes (Figura 2).

    Por lo tanto debe considerarse el riesgo de una va area difcil. Esto implica contar con ayuda disponible de otro anestesilogo y elementos para manejar una situacin de dificultad de ventilacin y/o intubacin con carro de intubacin difcil equipado, incluyendo diferentes tipos de hojas de laringoscopio, conductores, bougies, mscaras larngeas, y la opcin de acceder a una va area quirrgica de ser necesario. Ante una sospecha alta de va area difcil se debe considerar una intubacin vigil, y en ese caso la asistencia fibroscpica es deseable .

  • Figura 2. Causas de menor tolerancia a apnea en el obeso durante el perodo de induccin anestsica.

    Apnea obstructiva del sueo (AOS):

    Se define como el cese obstructivo de flujo de aire por ms de 10 segundos, a pesar de existir esfuerzo inspiratorio, acompaado usualmente de una disminucin de la saturacin de O2 de ms de 3- 4%, y/o despertar.

    Se asocia estrechamente con la obesidad: 5% de los obesos mrbidos presentan AOS10. Asimismo, 60-90% de los pacientes con AOS son obesos11.

    Su fisiopatologa se correlaciona con los cambios anatmicos que frecuentemente presentan los pacientes obesos:

    - Va area estrecha, de paredes laxas, infiltradas de grasa, que se colapsa con la presin negativa.

    - Hipoplasia del maxilar, edema de paladar y vula de longitud aumentada.

    - Obstruccin nasal.

    - Cuello de circunferencia aumentada.

    Muchos de estos rasgos son comunes adems con los pacientes con predictores positivos de intubacin difcil.

    Los riesgos perioperatorios que presentan los pacientes portadores de apnea obstructiva del sueo son:

    - Obstruccin de la va area superior, en especial en el perodo post extubacin, agravado por el uso de depresores (opiceos y sedantes).

    - Edema pulmonar por presin negativa, secundario a la obstruccin de la va area alta.

    - Complicaciones: arritmias, isquemia miocrdica, insuficiencia cerebrovascular

    El diagnstico definitivo y certero requiere del empleo de la polisomnografa.

    Volmenes pulmonares e intercambio gaseoso

    En relacin a la funcin pulmonar, especial mencin debe hacerse de los cambios sufridos en este sistema en pacientes obesos bajo anestesia, ya que determinan en gran medida la probabilidad de aparicin de complicaciones en el intra y postoperatorio.

  • La obesidad mrbida est asociada a alteraciones de los volmenes pulmonares12. Existe una reduccin de la capacidad pulmonar total, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, principalmente causada por el ascenso del diafragma, que es mayor que en la poblacin normopeso (50% vs 20%) (Figura 3).

    Figura 3. Volumenes y capacidades pulmonares en sujetos obesos y

    normopesos. CPT: capacidad pulmonar total. VC: volumen corriente. CC: capacidad de cierre. VR: volumen residual funcional.

    La disminucin de la capacidad residual funcional puede ser de tal magnitud que el volumen corriente caiga en el rango de la capacidad de cierre, con el consiguiente cierre de la va area pequea, causando alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin de distintos territorios pulmonares e hipoxemia.

    En un paciente normopeso sometido a anestesia general se produce:

    - Ascenso diafragmtico en decbito supino

    - Prdida de tono muscular durante la induccin anestsica, que acenta la condicin anterior

    - El bloqueo neuromuscular necesario para la intubacin y ciruga incrementa los efectos anteriormente descritos.

    En un paciente obeso estos eventos estn exacerbados, por estar basalmente en una situacin ventilatoria lmite, Esta situacin lleva a una disminucin de los volmenes pulmonares, formacin de atelectasias (Figura 4)13, aumento de presin de la va area, dificultad para ventilar y eventualmente a desaturacin por alteracin V/Q.

    La capacidad residual disminuida se traduce en una menor reserva de oxgeno, lo que, unido a un alto consumo de O2 y a un aumento de la produccin de CO2 hace que el

  • paciente obeso tenga mala tolerancia a perodos de apnea y presente rpidamente desaturacin durante la induccin anestsica.

    Una de las maniobras que resulta til en estos pacientes para mantener una adecuada CRF y PaO2 es el empleo de presin positiva al final de la espiracin (PEEP)14. Valores de PEEP mayores que 10 cmH2O pueden eso s, afectar el dbito cardaco en forma clnicamente relevante, al comprometer el retorno venoso por aumento de presin intratorcica15.

    En resumen, en el paciente obeso existe:

    - Disminucin de la capacidad residual funcional.

    - Disminucin de los volmenes pulmonares, con ventilacin a volumen corriente bajo la capacidad de cierre de la va area pequea.

    - Disminucin de