Cirugía laparoscópica de la obesidad mórbida

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surgical treatment for obesity

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E 40-380

Ciruga laparoscpica de la obesidad mrbidaP. LointierHoy en da, la obesidad mrbida es una enfermedad frecuente. A menudo corresponde a una sobrecarga ponderal que complica otras enfermedades y se hace mrbida por denicin. La obesidad mrbida o patolgica se dene por el ndice de masa corporal, basado en las caractersticas de morbilidad y mortalidad denidas por las compaas aseguradoras para las poblaciones de raza blanca. Para tratar a estos pacientes de alto riesgo cuyo tratamiento mdico y seguimiento nutricional han sido un fracaso, se puede usar la ciruga. Se utilizan en ciruga abierta, es decir, por laparotoma, varios tipos de operaciones para conseguir que estos enfermos adelgacen, con la intencin de reducir la gravedad de la afeccin y mejorar la calidad de vida (y quiz la esperanza de vida). Se emplean de forma esquemtica intervenciones basadas en dos principios fundamentales: restriccin gstrica y malabsorcin intestinal. Se trata, sobre todo, de gastroplastias y cortocircuitos (bypass) gstricos. La ciruga laparoscpica ha permitido realizar una aplicacin menos agresiva de estos procedimientos, lo que ha facilitado su desarrollo, aunque no debe modicar sus indicaciones. En cualquier caso, todava no existe una intervencin baritrica ideal o universal, y cada procedimiento laparoscpico tiene su propia curva de aprendizaje. 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Obesidad mrbida; Laparoscopia; Gastroplastias; Cortocircuito gstrico; Derivacin biliopancretica; Switch duodenal

Plan Introduccin Denicin de obesidad mrbida Indicaciones quirrgicas Contraindicaciones quirrgicas Reexiones generales sobre la utilizacin de las tcnicas quirrgicas Cerclaje gstrico laparoscpico mediante un anillo modulable Generalidades Mecanismo de accin Tcnica quirrgica Cuidados postoperatorios Ajuste del anillo modulable Complicaciones quirrgicas inmediatas y tardas Conclusiones y observaciones Tcnica de la gastroplastia vertical calibrada bajo laparoscopia Generalidades y mecanismo de accin Tcnica quirrgica Desarrollo de la intervencin Variantes tcnicas Comentarios y anlisis de las complicaciones 1 1 2 2 3 3 3 4 4 7 8 9 14 15 15 15 16 18 20

Cortocircuito gstrico (by pass gstrico) con asa en Y de Roux bajo laparoscopia Generalidades Fisiopatologa del cortocircuito gstrico Principales tcnicas de cortocircuito gstrico Evolucin postoperatoria Derivacin biliopancretica con gastrectoma parcial y derivacin biliopancretica con seccin duodenal mediante laparoscopia Derivacin biliopancretica con gastrectoma parcial (segn Scopinaro) Derivacin biliopancretica con seccin (o switch) duodenal Comentarios sobre el inters de los cortocircuitos gstricos Estimulacin gstrica implantable transparietal Ensayo para indicaciones selectivas Conclusiones

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IntroduccinDenicin de obesidad mrbidaLa obesidad se define como un exceso de masa adiposa, cuantificada mediante el ndice de masa corporal

Tcnicas quirrgicas Digestivo

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(IMC), que corresponde a la relacin entre el peso en kilos y el cuadrado de la estatura en metros. El reparto corporal del tejido graso que se aprecia mediante la razn estatura/cadera o por la longitud de la cintura es un segundo parmetro que ha de tenerse en cuenta, sobre todo frente a las complicaciones. La obesidad mrbida corresponde a una enfermedad grave, reconocida como un gran problema de salud pblica en todo el mundo, y en concreto en Estados Unidos. En este pas, el 32% de los adultos tiene sobrepeso y el 22,5% es obeso [33]. Ocho a 9 millones de estadounidenses tienen obesidad mrbida, y esa tasa aumenta a un 1% por ao. En pases de nuestro entorno, la prevalencia de obesidad va aumentando, y se calcula que es del 6-10% en ambos sexos. La proporcin de obesos vara segn las regiones. La incidencia de la obesidad mrbida es menos conocida, pero ronda el 0,2-0,3%, lo que supone una cifra de 100 por cada 150.000 personas. Dicha enfermedad, frecuente en los pases industrializados, est aumentando tambin en los pases en vas de desarrollo. La obesidad mrbida disminuye la esperanza de vida de los pacientes 10-15 aos. Las personas obesas sufren una discriminacin negativa por parte de los mdicos. Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad de la obesidad mrbida se relacionan con la existencia de mltiples factores de riesgo asociados, que corresponden sobre todo a las enfermedades cardiovasculares, la diabetes de tipo 2, el sndrome de apnea del sueo, la hipertensin arterial, las dislipidemias, etc. A esta lista no exhaustiva, hay que aadir enfermedades como el reflujo gastroesofgico, la incontinencia urinaria, la artrosis grave con distrofia de las articulaciones, la esterilidad y ciertos cnceres. Al menos en los pases anglosajones, se reconoce que el tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida es una solucin eficaz y segura con vistas a mejorar las condiciones de vida de estos enfermos.

Contraindicaciones quirrgicasSe refieren sobre todo a los trastornos psiquitricos (psicticos, depresiones graves no tratadas, tendencias suicidas), el alcoholismo y las toxicomanas, las enfermedades evolutivas (cncer, enfermedades inflamatorias del tubo digestivo, etc.). Existen contraindicaciones debidas a la anestesia general, y la edad de los enfermos debe ser de 18-65 aos.

Puntualizacin

Sistemticamente se realiza una exploracin endocrina (glndulas tiroidea y suprarrenales) para descartar que la obesidad tenga una causa hormonal. El reujo gastroesofgico (asociado o no a una hernia de hiato) y los trastornos motores del esfago no constituyen una contraindicacin para la colocacin de un anillo de gastroplastia. Esto tambin se aplica a la gastroplastia vertical calibrada (GVC) y al bypass gstrico. Se puede plantear una manometra esofgica preoperatoria para buscar una acalasia [4].

La obesidad abdominal es probablemente la forma clnica que ms se asocia a este exceso de mortalidad debido a la predisposicin a las complicaciones cardiovasculares.

Hoy en da est ms que demostrado el efecto a corto y largo plazo sobre los factores de comorbilidad. Los tratamientos mdicos de esta forma grave de obesidad, que implican la utilizacin de normas dietticas, una modificacin de la conducta alimentaria y el uso de medicamentos sintomticos, conducen siempre al fracaso en estas grandes sobrecargas de peso que no responden al tratamiento. Se han empleado en mltiples estudios, de forma aislada o en asociacin, sin resultados positivos evidentes.

Indicaciones quirrgicasSe refieren a las obesidades mrbidas antiguas (5 aos) que no responden al tratamiento mdico, y se pueden resumir del siguiente modo: IMC de 35-40 kg/m en los enfermos que tienen una obesidad complicada asociada a factores de riesgo; IMC 40 kg/m sin factores mrbidos, pero en los que el sobrepeso supone una discapacidad grave, y cuando se puede justificar el fracaso del control del peso mediante un rgimen realizado durante un ao como mnimo bajo seguimiento mdico.

La existencia general mdica y perioperatoria de estos enfermos revela la necesidad de un procedimiento multidisciplinario de evaluacin de las indicaciones quirrgicas. Secundariamente, es fundamental realizar un seguimiento estricto para lograr una evaluacin y el mantenimiento de un efecto favorable a largo plazo de estas tcnicas de ciruga baritrica. Se debe dar informacin precisa al paciente sobre los efectos beneficiosos previstos, los riesgos inmediatos relacionados con la intervencin y las consecuencias a largo plazo de dichos procedimientos quirrgicos. Como la va de acceso elegida es laparoscpica, siempre se ha de advertir al paciente de la posibilidad de que se precise convertir la intervencin en ciruga abierta, por necesidad o de forma urgente para realizar una intervencin con toda seguridad. El cirujano ha de tener formacin en esta ciruga especfica; debe conocer las dificultades y los posibles efectos nocivos. Se rodear de un equipo de especialistas para precisar el control nutricional, la realizacin de ejercicio fsico, la asistencia psicolgica y la posible necesidad de recurrir con posterioridad a la ciruga plstica. El control de la evolucin de las enfermedades asociadas corresponde al mdico que trata al paciente, que constituye el nexo esencial con los restantes facultativos. Las predisposiciones genticas, ambientales, neurohormonales y los medicamentos influyen en la curva de prdida de peso, y tambin en la posibilidad de complicaciones inducidas por la ciruga baritrica. Por otra parte, el sexo (masculino), la raza (negra), la masa muscular, las caractersticas psicolgicas (depresin), la superobesidad en comparacin con la obesidad mrbida, y muchas otras caractersticas de los pacientes, afectan al xito de estos procedimientos quirrgicos. Los pacientes mayores de 55 aos o menores de 18 sufren ms problemas nutricionales.Tcnicas quirrgicas Digestivo

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Normas teraputicas

La conferencia de consenso del National Institute of Health de 1991 determin las normas teraputicas y las indicaciones quirrgicas. El interrogatorio preoperatorio necesario para tratar bien a estos pacientes siempre debe ser multidisciplinario, segn un procedimiento que se ajuste a los criterios de denicin de la obesidad mrbida. Un acuerdo previo con el seguro de enfermedad conrma siempre la pertinencia del acto quirrgico. No se debe operar a ningn enfermo slo a partir de la opinin del cirujano. En cualquier caso, hay que tener en cuenta la tasa de complicaciones y la posibilidad de reversibilidad de cualquier intervencin de ciruga baritrica que se proponga al paciente.

intervenciones fueron los cerclajes gstricos. Catona demostr la viabilidad del paso retrogstrico bajo laparoscopia con colocacin de una banda de polipropileno alrededor