Sociedad Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular...

Sumario

RNPS 2235-145 © 2011 Cardiocentro Ernesto Che Guevara, Villa Clara, Cuba. Todos los derechos reservados.

Sociedad Cubana de Cardiología

y Cirugía Cardiovascular

Filial Villa Clara

Sumario CorSalud 2011;3(1)

Editorial / EditorialOBESIDAD Y DISTRIBUCIÓN REGIONAL DE LA GRASA: VIEJOS TEMAS CON NUEVAS REFLEXIONES Obesity and regional fat distribution: old themes with new reflections Francisco L. Moreno-Martínez

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Artículos originales / Original Articles

GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS CON ANGINA Y CORONARIAS EPICÁRDICAS ANGIOGRÁFICAMENTE NORMALES Myocardial perfusion scintigraphy in postmenopausal women with angina and angiographically normal epicardial coronary Alexander Valdés Martín, Sherien Sixto Fernández y Amalia Peix González

4

EFICACIA ANALGÉSICA POSTOPERATORIA DE LA MORFINA EPIDURAL EN LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA Postoperative analgesic efficacy of epidural morphine in myocardial bypass surgery Rudy Hernández Ortega, Osvaldo González Alfonso, Pedro A Hidalgo Menéndez, Ilida M Marrero Font, Juan Manuel Rodríguez, Jorge Méndez Martínez, Shemanet García Cid y Miriala González Martínez

15

RELACIÓN DE VARIABLES PREOPERATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO Y SU EVOLUCIÓN POSQUIRÚRGICA PRECOZ Relation of preoperative variables in patients undergoing aortic valve replacement surgery and its early postoperative evolution Dayan García Cuesta, Francisco Javier Vázquez Roque, Yanier Coll Muñoz y Daysi Rivero Valerón

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Artículo especial/Special ArticleEL HOSPITAL CARDIOLÓGICO INFANTIL EN EL CORAZÓN DE BARRIO ADENTRO Child Cardiology Hospital in the heart of Barrio Adentro Arnaldo Rodríguez León y Manuel de Jesús Pérez Suárez

34

Imágenes en Cardiología / Images in Cardiology

LA PRIMERA ABLACIÓN DE UNA TAQUICARDIA VENTRICULAR REALIZADA POR ESPECIALISTAS DEL CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE GUEVARA”

38

The first ablation of ventricular tachycardia performed by specialists of "Ernesto Che Guevara" Cardiology Hospital Gustavo Padrón Peña, Raimundo Carmona Puerta y Francisco L. Moreno-Martínez

SÍNCOPE RECURRENTE COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE UN VASOESPASMO CORONARIO Recurrent syncope as the form of presentation of a coronary vasospasm Juan Miguel Cruz Elizundia, Raimundo Carmona Puerta y Reinaldo Gavilanes Hernández

40

Sumario

Casos clínicos / Clinical Cases OBESIDAD MÓRBIDA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ANESTESIA Morbid obesity and hypertension in anesthesia Miriala González Martínez, Niurys Sunderland Tallón y Shemanet García Cid

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Cartas al Editor / Letters to the Editor FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL PACIENTE HIPERTENSO. PAPEL DE LA AURÍCULA IZQUIERDA

50

Atrial fibrillation in hypertensive patients. Role of the left atrium Elibet Chávez González

PRINCIPALES DIFICULTADES EN LAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LOS MANUSCRITOS ENVIADOS A CORSALUD Major problems in the bibliography of the manuscripts submitted to CorSaludTunia Gil Hernández, Yurima Hernández de la Rosa y Yumisleidy Alberto Godoy

53

Página del Editor / Editor’s Page CORSALUD Y EL OPEN JOURNAL SYSTEM 57CorSalud and the Open Journal System Francisco L. Moreno-Martínez

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Filial Villa Clara

EDITORIAL

OBESIDAD Y DISTRIBUCIÓN REGIONAL DE LA GRASA: VIEJOS TEMAS CON NUEVAS REFLEXIONES

OBESITY AND REGIONAL FAT DISTRIBUTION: OLD THEMES WITH NEW REFLECTIONS

Francisco L. Moreno-Martínez Especialista de I y II Grados en Cardiología. Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Instructor. UCM-VC. Palabras clave: Obesidad, obesidad abdominal, índice de masa corporal, enfermedades cardiovasculares Key words: Obesity, abdominal obesity, body mass index, cardiovascular diseases La obesidad es la alteración metabólica más fre-cuente de los seres humanos y una de las más antiguamente referidas, ejemplo de ello es la Venus de Willendorf (30.000-25.000 a.n.e.), que muestra la figura de una mujer obesa de mediana edad, tallada en piedra caliza 1. Esta enfermedad, importante problema de salud en los países desarrollados y en vías de desarrollo ha alcanzado dimensiones epidemiológicas, y ha des-pertado el interés de muchas especialidades médi-cas, debido a la negativa repercusión que ejerce sobre todos los órganos y sistemas. Los trastornos cardiovasculares que pueden apare-cer en las personas obesas han dejado de ser una simple repercusión de una enfermedad sistémica so- Correspondencia: FL Moreno-Martínez Gaveta Postal 350, CP 50100 Santa Clara, Villa Clara, Cuba Correo electrónico: [email protected]

bre el corazón para convertirse en un complejo proceso metabólico, que afecta al mencionado órga-no, los grandes vasos y todo el endotelio vascular; por eso la obesidad constituye hoy la diana de muchas estrategias terapéuticas encaminadas a mejorar la calidad de vida de los que la padecen. Ejemplo de ello es la publicación de un interesante artículo sobre las alteraciones cardiovasculares de la obesidad, que aparece en Revista Española de Cardiología, primero de una serie dedicada a las “Enfermedades sistémicas y corazón” de la sección “Puesta al día”2, y la presentación de una paciente con obesidad mórbida e hipertensión arterial, que aparece en este mismo número de CorSalud3, donde se comenta la dificultad que el anestesiólogo enfrenta al atender a un paciente con la forma más grave de este trastorno metabólico. Es por ello que nos estimulamos a emitir algunos comentarios debido a la importancia que este tema reviste.

mailto:[email protected]

Obesidad y distribución regional de la grasa: viejos temas con nuevas reflexiones

La obesidad puede definirse como el exceso de tejido adiposo que se produce por la acumulación pro-gresiva de grasa en sus reservorios, debido a un desequilibrio de la homeostasis calórica donde la ingestión excede el gasto energético1. López-Jiménez y Cortés-Bergoderi2, plantean textual y acertadamente que “la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular común y frecuentemente, igno-rado por los médicos”. Este último aspecto además de real, es vergonzoso. Los profesionales de la salud debemos sensibilizarnos aún más con este problema, debido a la asociación bien establecida entre el exceso de grasa y la aparición de diabetes mellitus no insulinodependiente, hipertensión arterial, dislipi-demia, cardiopatía isquémica, hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo, esteatosis y lipoapoptosis cardíaca, e insuficiencia cardíaca sistólica y diastó-lica1,2. Además, aumenta el riesgo del reflujo gastro-esofágico, la esteatosis hepática no alcohólica, la apnea del sueño, la colelitiasis, el cáncer de colon y la osteoartritis1. Estos datos son considerados más alarmantes cuando conocemos, según Bonow y Eckel4, que las dos terceras partes de los adultos norteamericanos están sobrepeso y más del 30 % francamente, obe-sos ¿Cuál será entonces el futuro estado de salud de este y otros grupos poblacionales con similares características? En la mayoría de los seres humanos, la obesidad es el reflejo de la interacción del ambiente con el genotipo, pero cerca del 70-80 % de las variaciones en el índice de masa corporal (IMC) es atribuible a factores genéticos, pues la herencia influye en la distribución regional de la grasa, el índice metabólico en reposo, los cambios en la utilización de energía como respuesta a la sobreactividad, la función de la enzima lipoproteín lipasa y en los índices basales de lipólisis1. Entre los factores clínicos que más relacionan a la obesidad con las alteraciones cardiovasculares tene-mos la edad del paciente, el tiempo de evolución y el momento de aparición de la obesidad, los antece-dentes patológicos familiares de esta afección, la gravedad de la obesidad y la distribución regional de la grasa1,2. Esta última constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte, indepen-diente a la grasa corporal total, pues los pacientes con obesidad abdominal o androide (visceral o central) son más propensos a padecer los trastornos metabólicos mencionados, con relación a aquellos

donde la grasa se acumula fundamentalmente a nivel glúteo-femoral (obesidad ginoide)1,2,5. Mientras mayor sea el IMC, mayores serán la resistencia a la insulina y el riesgo de padecer diabe-tes mellitus y cardiopatía isquémica1; sin embargo, es importante repetir que la distribución regional de la grasa, determinada por el índice cintura/cadera, es una variable más fidedigna de riesgo cardiovascular que la grasa corporal total, calculada mediante el IMC1,2,4,5. Conociendo estos aspectos podemos entender por qué controlando la obesidad podemos disminuir la aparición de complicaciones cardiovasculares. Muy importante es el comentario que López-Jiménez y Cortés-Bergoderi2 hacen acerca de la paradoja de la obesidad, porque a pesar de que el conocimiento y el perfeccionamiento profesional son crecientes, continuamos incurriendo en pobres interpretaciones de algunos de los resultados de nuestras investiga-ciones. Esta paradoja se ha explicado de diferentes maneras, pues valores bajos del IMC se relacionan con poca masa magra, y debido a que el IMC no puede diferenciar entre la masa muscular y la grasa, es posible que los sujetos con enfermedad coronaria y sobrepeso moderado u obesidad tengan más masa muscular preservada2. Una vez que el IMC llega a valores muy altos, que reflejan mejor la adiposidad corporal, la paradoja de la obesidad no existe2,6. La obesidad central en individuos con enfermedad coronaria no muestra ninguna asociación paradójica, sino una relación directa entre obesidad central y mortalidad2. Sin dudas, el índice cintura/cadera es más útil que el IMC en la estimación del riesgo cardiovascular en las personas sobrepeso u obesas. Nos satisface que este tema se haya retomado una vez más en el ámbito cardiológico, pues a pesar de los esfuerzos realizados en la medicina familiar y comunitaria, se hace necesaria la contribución del nivel terciario de atención de salud. Si muchos médicos “ignoramos” este problema, la mayoría de los pacientes con enfermedades cardiovasculares, principalmente isquémicas, consideran a la obesidad como un problema secundario y no se percatan de la inmensa repercusión que esta enfermedad tiene sobre su salud. Lo más importante es que todos estamos cons-cientes de que es imprescindible modificar los bien reconocidos factores fisiológicos, genéticos y am-

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Moreno-Martínez FL

bientales que contribuyen a mantener la elevada inci-dencia y prevalencia de obesidad. Por eso repetimos que: “enfrentar este reto es nuestra absoluta respon-sabilidad”1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Moreno-Martínez FL, López Bernal OJ, Llanes

Pelegrín RJ, Cepero Franco S, Rodríguez Oliva N. Obesidad: aspectos patogénicos, alteraciones cardiovasculares asociadas y estrategias tera-péuticas. Mapfre Medicina. 2005;16(3):209-22.

2. López-Jiménez F, Cortés-Bergoderi M. Obesidad y corazón. Rev Esp Cardiol. 2011;64(2):140-9.

3. González Martínez M, Sunderland Tallón N, García Cid S. Obesidad mórbida e hipertensión

arterial en anestesia. CorSalud [Internet]. 2011 [citado 24 Enero 2011];3(1):[aprox. 14 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cors/sumario/2011/v3n1a11/distribucion.htm

4. Bonow RO, Eckel RH. Diet, obesity, and cardio-vascular risk. N Engl J Med. 2003;348(21):2057-8.

5. Despres JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444:881-7.

6. Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, Thomas RJ, Collazo-Clavell ML, Korinek J, et al. Accuracy of body mass index in diagnosing obesity in the adult general population. Int J Obes (Lond). 2008;32:959-66.

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http://bvs.sld.cu/revistas/cors/sumario/2011/v3n1a11/distribucion.htm

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Filial Villa Clara

ARTÍCULO ORIGINAL

GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS CON ANGINA Y CORONARIAS EPICÁRDICAS

ANGIOGRÁFICAMENTE NORMALES

MYOCARDIAL PERFUSION SCINTIGRAPHY IN POSTMENOPAUSAL WOMEN WITH ANGINA AND ANGIOGRAPHICALLY NORMAL EPICARDIAL CORONARY

Dr. Alexander Valdés Martín1, Dra. Sherien Sixto Fernández2 y Dra. Amalia Peix González3

1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Cardiología. 2. Especialista de I Grado en Cardiología. Profesora Asistente. Investigadora Agregada. 3. Especialista de II Grado en Cardiología. Doctora en Ciencias Médicas. Investigadora Titular.

Profesora Titular. Recibido: 10 de febrero de 2011 Aceptado para su publicación: 07 de marzo de 2011 Resumen Introducción y objetivos: La angina microvascular es frecuente en mujeres postmenopáusicas. La is-quemia miocárdica ha sido inducida mediante prue-bas de estrés, y se han publicado informes sobre la relación entre la disfunción endotelial y los defectos de perfusión miocárdica. El objetivo de esta investi-gación fue determinar si la isquemia miocárdica puede evidenciarse por anormalidades de la perfu-sión y de la función, detectadas por gammagrafía miocárdica en mujeres con angina típica, angiografía Correspondencia: A Valdés Martín Instituto de Cardiologia y Cirugía Cardiovascular 17 y A, Vedado, CP 10400 La Habana, Cuba e-mail: [email protected]

coronaria normal y disfunción endotelial. Métodos: A 59 mujeres se les realizó lípidograma y medición de la función endotelial por ultrasonido de la arteria braquial además, un estudio electrocardiográfico de 24 horas (Holter). Durante la gammagrafía fue aplica-do un protocolo de Estrés-Reposo. Las pacientes fueron divididas en dos grupos, acorde a la presencia (grupo I) o ausencia (grupo II) de defectos de per-fusión miocárdica. Resultados: Mostraron defectos de la perfusión 21 pacientes. El 57 % de las del grupo I exhibió mayor disfunción endotelial. Solo doce pacientes mostraron defectos reversibles de la perfusión, y en el 75 % de los casos se asoció a una reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda post-estrés, mayor de un 5 %, y a anorma-lidades regionales de la motilidad de la pared. Tres pacientes en el grupo I mostraron evidencia de isque-


Valdés Martín A, et al.

mia comparado con cuatro en el grupo II. Conclu-siones: La isquemia inducida por estrés se asoció a una reducción de la fracción de eyección post-estrés y a una disfunción del endotelio en las mujeres estudiadas, sin encontrar alteraciones isquémicas en el Holter. Palabras clave: Angina microvascular, tomografía computarizada de emisión de fotón único, talio, tec-necio, función ventricular. Abstract Introduction and Objectives: Microvascular angina is common in postmenopausal women. Myocardial ischemia was induced by stress testing, and reports have been published about the relationship between endothelial dysfunction and myocardial perfusion. The objective of this research was to determine whether myocardial ischemia can be evidenced by abnormalities in perfusion and function, as detected by myocardial scintigraphy in women with typical angina, normal coronary angiography and endothelial dysfunction. Methods: 59 women underwent lipid and

endothelial function measurements by brachial artery ultrasound, in addition, a 24-hour ECG study (Holter). During the scintigraphy a stress-rest protocol was applied. Patients were divided into two groups accor-ding to presence (group I) or absence (group II) of myocardial perfusion defects. Results: 21 patients showed perfusion defects. 57 % of group I exhibited greater endothelial dysfunction. Only twelve patients showed reversible perfusion defects, and 75 % of the cases was associated with a reduction of post-stress left ventricular ejection fraction, greater than 5 %, and regional abnormalities of wall motion. Three patients in group I showed evidence of ischemia compared with four in Group II. Conclusions: The stress-induced ischemia was associated with a reduced post-stress ejection fraction and endothelial dysfunc-tion in the studied women, and no ischemic changes in the Holter were found. Key words: Microvascular angina, tomography, emission-computed, single-photon, thallium, techne-tium, ventricular function

INTRODUCCIÓN El síndrome angina de pecho con arterias coronarias normales fue comunicado en 1966 por Likoff. En 1973, Harvey Kemp empleó el término síndrome X en un editorial de la Revista Americana de Cardiología, en el que se describían los hallazgos de un grupo de pacientes con angina de pecho, depresión del segmento ST durante el esfuerzo y arterias corona-rias epicárdicas angiográficamente normales1. Maseri demostró, que estos pacientes presentaban anoma-lías funcionales y estructurales de la microcirculación coronaria prearteriolar consistentes en vasoconstric-ción microvascular difusa o ausencia de una vaso-dilatación apropiada del endotelio, factores que conducían a una isquemia miocárdica, indetectable por las técnicas habituales o compensada por la hipercontractilidad de las zonas adyacentes, normal-mente perfundidas2. El vertiginoso avance de la Medicina Nuclear eviden-cia que una función sistémica endotelial preservada se asocia a una ausencia de defectos transitorios de la perfusión miocárdica, durante los estudios gamma-gráficos donde se emplee la tomografía computari-zada por emisión de f otón único (SPECT, por sus

siglas en inglés)3. La función ventricular post-estrés y su relación con los defectos de perfusión y la función endotelial en mujeres con angina microvascular no han sido sufi-cientemente investigadas. El aturdimiento miocárdico (del inglés myocardial stunning, disfunción ventricular postisquémica aguda) después de estrés se presenta en respuesta a un suceso isquémico agudo, de ahí que sea el SPECT una técnica de incalculable valor en el estudio de este fenómeno. Por tanto, el propó-sito de este trabajo fue determinar si, en mujeres con disfunción endotelial y angina típica, la isquemia miocárdica puede evidenciarse a través de anormali-dades de la perfusión y de la función cardíaca detectadas por gammagrafía nuclear, a pesar de presentar coronarias epicárdicas angiográficamente normales. MÉTODO Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, de noviembre 2009 a noviembre 2010. El universo estuvo constituido por todas las mujeres postmenopáusicas que recibían atención médica en las consultas de cardiopatía isquémica

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Gammagrafía de perfusión miocárdica en mujeres con angina y coronarias angiográficamente normales

(CI) del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovas-cular (ICCCV), en el período señalado. Se seleccionó una muestra formada por 59 mujeres postmenopáu-sicas con angina de pecho típica y arterias coronarias epicárdicas angiográficamente normales, a las cuales se les realizó un SPECT sincronizado con tecne-cio99m-metoxi-isobutil-isonitrilo (99mTc-MIBI), para de-terminar la presencia de isquemia miocárdica. El examen físico cardiológico y ecocardiográfico de las pacientes estudiadas estuvo dentro de los límites normales, y el estudio electrocardiográfico en reposo, fue negativo de CI. Criterios de exclusión: • Antecedentes de terapia de reemplazo hormonal

con estrógenos. • Limitación de la actividad física por enfermedad

neurológica, vascular periférica u osteomioarticular.

• Presencia de arritmias cardíacas. • Bloqueo de rama izquierda del Haz de His en el

electrocardiograma basal. Previo consentimiento informado a cada una se les identificaron las características sociodemográficas y clínicas generales; se determinaron los niveles de colesterol sérico y sus fracciones, a partir del lípido-grama; se midió la función endotelial por ultrasonido de la arteria braquial y se les realizó gammagrafía miocárdica. El estudio se completó con un registro electrocardiográfico ambulatorio de 24 horas. Lipidograma A cada paciente se le tomó una muestra de sangre venosa en ayunas para determinar las fracciones de lípidos en el plasma. El colesterol total y los triglicé-ridos fueron analizados por métodos enzimáticos. El colesterol de las lipoproteínas (HDL, VLDL y LDL) fue aislado después de la adición de heparina y 2 mmol/L MnCl2. Función endotelial La función endotelial se evaluó midiendo la vasodila-tación mediada por flujo dependiente del endotelio en la arteria braquial, como fue descrito por Celermajer y colaboradores4. Las mediciones se hicieron en la mañana con el paciente relajado en decúbito supino durante 10 minutos, para evitar alterar el resultado. Se utilizó un esfigmomanómetro aneroide calibrado modelo: HS-2000A de fabricación china, colocándose

el manguito sobre el antebrazo. Las imágenes de ultrasonido se tomaron sobre la arteria braquial a 3 cm encima del pliegue del codo en el plano longitudinal, se utilizó para ello un equipo de ultrasonido de alta resolución (Philips Ultrasound, Bothell, Washington, USA) con un transductor lineal de 10 MHz. Se tomó un registro y se promediaron al menos 5 medidas de la luz arterial separadas a 1 cm de la arteria. Posteriormente se infló el manguito hasta 200 mmHg durante 5 minutos, para inducir hiperemia reactiva por vasodilatación dependiente del endotelio. El diámetro de la arteria braquial se evaluó 60 segundos después de desinflar el mangui-to. Se esperó 15 minutos para lograr la recuperación del vaso, se administró una dosis sublingual de 0,4 mg de nitroglicerina y 3 minutos más tarde, se midió la dilatación de la arteria braquial. Todas las imágenes fueron registradas en una video-cinta de S-VHS (Mitsubishi, Tokyo, Japón), y las medidas fueron realizadas por un especialista de ultrasonido sin información sobre el estatus clínico y la identidad del paciente. Las medidas del diámetro de la arteria braquial se tomaron utilizando el calibrador electrónico en telediástole, simultáneo con las ondas R del electrocardiograma, promediados en más de cuatro ciclos cardíacos. Los cambios del diámetro arterial con hiperemia reactiva son expresa-dos como el porcentaje de dilatación respecto al valor inicial, lo que proporciona un índice de función endotelial. El aumento mayor de un 5 % después de desinflar el manguito comparado con el valor inicial, fue considerado como normal. Gammagrafía con 99mTc-MIBI Se realizaron dos gammagrafías con 99mTc-MIBI por la técnica SPECT sincronizado: ejercicio-reposo. El primer día del estudio, a todos los pacientes se les sometió a una prueba de ejercicio limitada por signos, síntomas o ambos, en un cicloergómetro (Medifit 400L; Medifit, Maarn, The Netherlands) con incrementos de 25 watts cada dos minutos y con una supervisión continua de los síntomas: el electrocar-diograma, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial. Se administraron 740 MBq de 99mTc-MIBI por vía endovenosa en el esfuerzo máximo, y la paciente continuó pedaleando durante un período adicional de 60-90 segundos. En aquellos casos en que la pacien-te no alcanzó la frecuencia cardíaca (FC) submáxima (85 % de la FC máxima) y no era asmática, se le

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inyectó 0,56 mg/kg de peso de dipiridamol para aplicar entonces un estrés combinado y elevar la sensibilidad de la prueba. Las imágenes fueron adquiridas de 45 minutos a 1 hora después de la inyección, con una cámara gamma rotatoria de doble cabezal (Sopha) equipada con un colimador de baja energía y agujeros paralelos de alta resolución, centrado en el fotopico de 140 keV con una ventana del 20 %. Se obtuvieron 32 proyecciones a 25 segundos cada una, con una matriz de 64 x 64 en una órbita circular de 180 grados. En la reconstruc-ción de las imágenes se utilizó un filtro Butterworth con una frecuencia de corte de 0,25 ciclos por píxel, orden 7. No se utilizó corrección de atenuación. El segundo día se realizó un estudio en reposo ,1 hora luego de la inyección de igual cantidad del radiofár-maco, con el mismo protocolo. Ambas gammagrafías estuvieron separadas por no más de 24-72 horas. La interpretación visual semicuantitativa de las imá-genes empleó tomogramas de eje corto y eje largo vertical, divididos en 17 segmentos para cada pacien-te. Cada segmento se evaluó según el acuerdo general de dos observadores expertos indepen-dientes, los cuales desconocían la información de los datos clínicos y angiográficos. Para el análisis de la perfusión miocárdica se utilizó una escala de cinco puntos (de 0=normal a 4=ausencia de captación miocárdica). Los segmentos con captación reducida fueron considerados como defectos reversibles, si la actividad aumentaba 1 punto en el estudio en reposo. Los desacuerdos en la interpretación de las imágenes fueron resueltos según consenso general. La interpretación de la movilidad de la pared fue realizada por inspección visual de las imágenes de perfusión en modo cine para la medición semicuan-titativa, y las imágenes cuantitativas fueron usadas para confirmar la movilidad anormal de la pared observada. Se aplicó una escala de 6 puntos (5=disquinesia, 4=aquinesia, 3=grave hipoquinesia, 2=moderada hipoquinesia, 1=leve hipoquinesia y 0=movilidad normal). Se hizo un análisis indepen-diente de operador de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), volumen diastólico final (VDF) y volumen sistólico final (VSF), lo cual fue hecho utilizando un software de Análisis MultiDim (Sopha). Para el estudio de la función endotelial y la realiza-ción de la gammagrafía con 99mTc-MIBI las pacientes suspendieron la medicación cardiovascular 72 horas

antes, sólo se les permitió el uso de la nitroglicerina sublingual en caso de dolor precordial. Monitorización electrocardiográfica ambulatoria La monitorización electrocardiográfica ambulatoria de 24 horas fue realizada en todas las pacientes una semana después de los estudios gammagráficos, con la utilización de una grabadora MT-100 (Schiller AG, Baarn, Switzerland). Se analizaron dos derivaciones bipolares modificadas y precordiales, con un progra-ma MT-200. Los cambios consistentes en isquemia miocárdica fueron definidos como un infradesnivel horizontal o descendente del segmento ST ≥ 1mm (0,1 mV), por un período igual o mayor de 1 minuto. Cada paciente fue instruida para anotar en un diario sus actividades físicas, situaciones emocionales y síntomas experi-mentados. Las alteraciones electrocardiográficas fue-ron analizadas por un especialista en arritmias que desconocía la identidad y datos clínicos de la paciente. Análisis estadístico Las variables cuantitativas continuas fueron expresa-das en valores medios ± desviación estándar y las cualitativas, en valores absolutos y por cientos. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 13.0. Para evaluar la relación entre las variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi-cuadrado y el análisis de las cuantitativas, se realizó a través de la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. RESULTADOS Características de los pacientes y factores de riesgo Las pacientes fueron divididas en dos grupos, de acuerdo a la presencia (grupo I: 21 pacientes) o ausencia (grupo II: 38 pacientes) de defectos de perfusión en la gammagrafía miocárdica. Las características clínicas se muestran en la tabla 1. No se observaron diferencias significativas en los fac-tores de riesgo o en la variante de angina observada con mayor frecuencia. No obstante, existieron más hipertensas y fumadoras habituales en el grupo I. El comportamiento de las variables lipídicas en las pacientes estudiadas fue semejante en ambos grupos, como puede apreciarse en la tabla 2.

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Tabla 1. Características de las pacientes por grupos. ICCCV. 2009- 2010.

Características Grupo I (n=21) Grupo II (n=38) p

Edad (años) 57 ± 7 57± 8 NS

Menopausia (años) 48 ± 7 48± 5 NS

Menopausia quirúrgica 4 (19%) 10 (26%) NS

IMC 28 ± 4 29±4 NS

Índice Cintura- Cadera 0.87± 0.04 0.85 ± 0.04 NS

Hipertensión arterial 16 (76%) 26 (68%) NS

Diabetes Mellitas 4 (19%) 7 (18 %) NS

Tabaquismo 8 (38%) 12 (32%) NS

Historia familiar de EAC 5 (24%) 9 (24%) NS

Angina de reposo 5 (24%) 8(27%) NS

Angina de esfuerzo 5 (24%) 10(26%) NS

Angina de reposo y estrés 10(48%) 20(53%) NS IMC: Índice de masa corporal, EAC: Enfermedad arterial coronaria.

Tabla 2. Perfil lipídico por grupos. ICCCV. 2009- 2010.

Lípidos Grupo I (n = 21) Grupo II (n = 38) p

Colesterol total 193 ± 27 195 ± 28 NS

c- HDL 35 ± 9 39 ± 13 NS

c- LDL 128 ± 31 126 ± 34 NS

c- VLDL 30± 20 31 ± 11 NS

Triglicéridos 148± 99 153 ± 58 NS

c-HDL: Lipoproteína de alta densidad; c-LDL: Lipoproteína de baja densidad; c-VLDL: Lipoproteína de muy baja densidad.

Perfusión miocárdica La prueba de ejercicio provocó angina en una paciente del grupo I (sin descenso del segmento ST), y en cuatro pacientes del grupo II (asociado con descenso de dicho segmento, en un caso). Hubo una paciente del grupo I y dos del grupo II con infrades-nivel asintomático del segmento ST. Una del grupo I, desarrolló un episodio de taquicardia paroxística supraventricular a máxima carga. En el grupo I los defectos reversibles inducidos por el ejercicio aparecieron en 12 pacientes (10 en dos seg-

mentos y 2, en tres o más segmentos). En el 75 % de los casos estudiados esto se asoció a una reducción de la FEVI post-estrés mayor de un 5 %. La localización de los defectos de perfusión fue: siete, ántero-apical; dos, septal-apical; dos, ántero-septal; uno, inferior y uno, ínfero-septal. Por otra parte, 9 pacientes mostraron defectos fijos (en segmentos anterior y ántero-septal), de los cuales, 5 estuvieron asociados con una reducción de la FEVI post-estrés mayor de un 5 % (Tabla 3).

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Tabla 3. Detección de isquemia por perfusión miocárdica y disfunción ventricular izquierda

post-estrés en pacientes del grupo I. ICCCV. 2009- 2010.

Fracción de eyección ventricular izquierda post-estrés* Perfusión*

Isquemia No isquemia Total

Isquemia 9 3 12

No isquemia 5 4 9

TOTAL 14 7 21

p: NS

*Número de pacientes Perfusión: isquemia = defectos de perfusión reversibles/ No isquemia= defectos fijos de perfusión.

Función ventricular izquierda post-estrés: isquemia= reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mayor de un 5 %; no isquemia= ausencia de la reducción de la FEVI post-estrés mayor del 5 %.

Las pacientes del grupo II no mostraron defectos de perfusión. La mitad de ellas presentaron reducciones de la FEVI post-estrés, pero no fueron mayores de un 5 %. En el 62 % de los casos hubo coincidencia entre la detección de isquemia por perfusión miocárdica y la reducción de la FEVI post-estrés. Función ventricular La comparación entre la FEVI y los volúmenes ventriculares en reposo y post-estrés se presenta en la tabla 4. La ∆FEVI (FEVI post-estrés menos FEVI en reposo) fue de - 5,2 % en el grupo I y de - 1,8 %

en el grupo II (p < 0,001). Las pacientes con defectos reversibles de la perfusión en el grupo I, mostraron hipoquinesia congruente con los defectos de perfusión (moderada, en nueve casos, y grave, en tres) con una media de la ∆FEVI de - 5,8 %. En las que presentaban defectos fijos la media de la ∆FEVI fue de - 4,5 %. En pacientes con defectos fijos o con perfusión normal no existieron anomalías de la motilidad regio-nal de la pared. Los VSF y VDF post-estrés fueron significativamente mayores en el grupo I (p < 0,001).

Tabla 4. Función y volúmenes ventriculares. ICCCV. 2009-2010.

Variables ventriculares Grupo I (n=21) Grupo II (n=38) p

FEVI en reposo (%) 66 ± 5 65 ±7 NS

FEVI post-estrés (%) 60 ± 8 64 ±7 < 0,001

VDF en reposo (ml) 88 ± 31 72 ±23 NS

VDF en esfuerzo (ml) 94± 35 67 ±20 < 0,001

VSF en reposo (ml) 31 ± 16 25 ±12 NS

VSF en esfuerzo (ml) 37 ± 25 26 ±8 < 0,001 FEVI: Fracción de eyección ventricular izquierda; VDF: Volumen diastólico final; VSF: Volumen sistólico final.

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Función endotelial Presentaron disfunción endotelial 12 pacientes del grupo I (57 %) y solo 11, en el grupo II (29 %), (p = 0,06). La respuesta vasodilatadora mediada por el flujo de la arteria braquial después de 5 minutos de isquemia, fue significativamente menor en el grupo I con respecto al grupo II (3 versus 7 % respecti-vamente, p < 0,001). La respuesta a la nitroglicerina, sin embargo, no se diferenció entre los grupos (20 % en el grupo I versus 23 % en el grupo II; p = 0,35). Es necesario destacar que 7 pacientes del grupo I (33 %) mostraron isquemia recurrente, disfunción ventricular post-estrés y disfunción endotelial. Estudio electrocardiográfico ambulatorio (Holter) Los cambios en el segmento ST sugestivos de isquemia miocárdica durante el registro ambulatorio, no mostraron diferencias significativas entre los grupos (14 % en el grupo I versus 11 % en el grupo II). Los latidos prematuros supraventriculares o ventriculares fueron las arritmias más frecuentes en las pacientes estudiadas (24 % en el grupo I y 17 % en el grupo II). DISCUSIÓN La angina con coronarias epicárdicas angiográfica-mente normales, a pesar de su buen pronóstico, tiene especial relevancia económica y social por su gravedad, la limitada respuesta al tratamiento farma-cológico y su gran impacto en la función ventricular izquierda5. Nuestro estudio demostró una asociación entre la disfunción endotelial, la reducción de la FEVI post-estrés y la isquemia inducida por estrés en 33 % de las pacientes postmenopáusicas con angiografía coronaria normal, en quienes los síntomas de dolor precordial son un componente importante de su estatus clínico. Se ha encontrado que estas pacientes con angina microvascular tienen una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, como: el hábito de fumar, la dislipidemia, la obesidad y la deficiencia estrogénica, que pudieran desencadenar la disfunción endotelial5. En las nuestras, los principales factores de riesgo encontrados, fueron la hipertensión arterial (HTA) y el hábito de fumar. Cada vez existe mayor consenso, sustentado por la evidencia científica, de que los cambios hormonales y neuroendocrinos que apare-cen en la mujer tras la menopausia, influyen en el desarrollo y mantenimiento de la HTA. La existencia

de disfunción endotelial con disminución de la síntesis de óxido nítrico; el aumento de la actividad simpática (sobre todo en situaciones de estrés); las alteraciones del metabolismo del calcio, que favo-recen la avidez celular por este catión; el estado de resistencia a la insulina y la dificultad en la excreción renal de sodio presentes en la postmenopausia, se traducen hemodinámicamente en un aumento del volumen plasmático, el gasto cardíaco y la resis-tencia vascular periférica6. Numerosos estudios realizados por el Departamento de Cardiología de la Universidad de Viena, en Austria, determinan que la nicotina contenida en el humo del tabaco a concentraciones equivalentes a las encontradas en el plasma de los fumadores (0,15 µg/mL), contribuye a la disfunción aguda del endo-telio vascular, mediada por la presencia de radicales libres de oxígeno en el humo del tabaco y del alquitrán estimado en el orden de 1015 y 1014 respec-tivamente, por cada inhalación. Se han demostrado otros efectos negativos sobre la morfología y hemo-dinámica cardiovascular inducidos por la nicotina como la de inhibir la síntesis vascular y miocárdica de prostaciclina (PGI2), que unida al daño endotelial son factores de riesgo que predisponen al desarrollo de HTA, aterosclerosis y trombosis; efectos que se ven potenciados en la mujer postmenopáusica6. La obesidad estuvo también presente en ambos grupos. Se conoce que la distribución de la grasa corporal está relacionada con el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. Una distribución androi-de o abdominal (más grasa en el tronco que en las piernas), se asocia a una incidencia de enfermedad cardiovascular superior a la de la distribución ginoide o glúteo-femoral (más grasa en las piernas que en el tronco). Como plantean Alberti et al 7, los estrógenos pueden tener un efecto en la distribución regional de la grasa corporal y, en consecuencia, las mujeres posmenopáusicas muestran mayor distribución an-droide que las premenopáusicas. Después de la menopausia se produce un aumento de las concentraciones de colesterol y de triglicéridos en las féminas; generalmente el c-HDL se reduce en aproximadamente 10 mg/dl, y el c-LDL aumenta hasta superar el de los varones de la misma edad7. El estudio de seguimiento Lipid Research Clinic demos-tró que el c-HDL fue el mejor predictor lipídico de mortalidad por CI entre las mujeres, y evidenció que el descenso de los niveles de c-HDL coloca a las

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menopáusicas en niveles superiores de riesgo de padecer CI, al compararlos con los varones de la misma edad 8. En las pacientes estudiadas se encontraron valores reducidos de c-HDL colesterol en ambos grupos, mientras que los triglicéridos estuvieron ligeramente elevados en el grupo II. La disfunción endotelial en la angina microvascular puede explicarse como un proceso generalizado que afecta, tanto las arterias coronarias como las peri-féricas, y es similar a lo que se observa en pacientes con enfermedad aterosclerótica orgánica. Arroyo-Esplieguero y colaboradores9, sugirieron la presencia de un mecanismo inflamatorio y la alteración de la estructura de la pared arterial de causa ateroscle-rótica, como factores que contribuyen a la patogenia de la disfunción endotelial y del síndrome de angina de pecho con coronarias epicárdicas normales. Cerca del 58 % de nuestras pacientes con isquemia inducida por estrés mostró un deterioro de la reserva de flujo coronario. Esto pudiera explicarse por el hecho de que la isquemia miocárdica pudiera ocurrir durante la vasoconstricción coronaria asociada a la disfunción endotelial. Por otra parte, sólo un pequeño porcentaje de pacientes del grupo II mostró disfun-ción endotelial. En pacientes con angina de pecho y coronarias epicárdicas normales se ha demostrado la presencia de anomalías transitorias de la perfusión miocárdica en la gammagrafía, así como evidencia metabólica de la presencia de isquemia miocárdica como respuesta a métodos apropiados de provocación10.

Según Lanza et al11, Fragasso y colaboradores demostraron que la mayoría de los pacientes con angina de pecho y coronarias epicárdicas normales presentan un patrón de redistribución reversa del talio (Tl), lo que sugiere la existencia de una perfusión no homogénea. Por otra parte, existen trabajos que han señalado la asociación de la afectación de la vasodilatación dependiente de endotelio y los defectos de perfusión sugestivos de isquemia como respuesta al ejercicio en la gamma-grafía con Tl201, así como con Tc99m-sestamibi12-13. Vermeltfoort y colaboradores14, en un trabajo recien-te, hallaron que el índice de perfusión miocárdica aumentó significativamente y de forma comparable, en subendocardio y subepicardio, durante la infusión de dobutamina. La disfunción ventricular postisquémica aguda, defini-da como una disfunción miocárdica contráctil persis-

tente a pesar de la restauración del flujo después de un período de isquemia, representa una respuesta cardíaca a la isquemia aguda que persiste por algún tiempo después de la restauración adecuada del flujo sanguíneo. En este proceso la reintroducción del oxígeno desencadena una sobrecarga transitoria de calcio en los miocitos y lesiona la maquinaria contráctil15. Esta disfunción miocárdica ha sido demostrada en una serie de situaciones clínicas, tales como: post-angioplastia coronaria transluminal percutánea, anginas inestable y variante, infarto agudo de miocardio con reperfusión temprana, cirugía cardíaca y trasplante cardíaco. También puede evidenciarse luego de episodios isquémicos indoloros o sintomáticos, durante actividades de la vida diaria, y posterior a la realización de exámenes diagnósticos con estrés (ya sea físico o farmacoló-gico), con respuesta sugestiva de isquemia15-17. La FEVI post-estrés medida mediante SPECT sincroni-zado disminuye ligeramente, pero de forma signifi-cativa, luego de un episodio isquémico, mientras que permanece prácticamente sin cambios, con tenden-cia al aumento, si no aparece isquemia. Johnson y colaboradores18, fueron quienes informaron original-mente, la presencia de la disfunción regional y global del ventrículo izquierdo en pacientes con isquemia miocárdica reversible en la gammagrafía post-estrés con SPECT sincronizado. Esto incluía el 36 % de pacientes con una disminución de la FEVI post-estrés de más de un 5 %. Según Borges-Neto y colaboradores19, la diferencia entre la FEVI de estrés y de reposo (∆FEVI), para los pacientes no isquémicos, es de + 1 % (FEVI en estrés mayor que FEVI en reposo), mientras que la diferencia entre estos parámetros en aquellos con isquemia inducida por el estrés, es - 4 % (FEVI en reposo mayor que en estrés). Wheat et al20 encontraron que la dilatación transitoria del ventrículo izquierdo >1.0, una FEVI post-estrés < 50 % y un volumen telesistólico, entre 25 y 50 ml, predicen la existencia de una ∆FEVI negativa. Existe un reducido número de estudios que se han realizado con técnicas de Medicina Nuclear, que muestran una disminución de la FEVI durante el ejercicio en aproximadamente un 30 % de los pacientes con angina de pecho y arterias coronarias epicárdicas normales; sin embargo, en ellos no se empleó el SPECT sincronizado. La utilización de esta técnica ofrece la posibilidad de realizar un análisis de

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la perfusión y la función al mismo tiempo. El uso de compuestos marcados con tecnecio, como el sestamibi y el tetrofosmin permiten la comparación entre la función en reposo y aquella obtenida entre 45 y 60 minutos después de la realización del esfuerzo físico, para evaluar la presencia de disfun-ción ventricular postisquémica aguda. Se ha visto que esta disfunción, inducida por el estrés continúa por al menos 1 hora, y que la magnitud de la reducción de la FEVI está determinada por la gravedad de la isquemia21-24. En nuestro estudio la ∆FEVI no fue significativa en el grupo I y el VSF post-estrés fue significativamente más elevado. La reduc-ción de la FEVI pudiera estar asociada al aumento del VSF causado por la isquemia endocárdica25. La angina microvascular ha sido frecuentemente encontrada en pacientes con angina de pecho y coronarias epicárdicas normales, y se ha sugerido como una causa de anormalidades en el flujo sanguí-neo miocárdico segmentario y de heterogeneidad, en la perfusión miocárdica. Arrighi y colaboradores26, al usar tomografía de emisión de positrones, mostraron la atenuación en la respuesta del flujo sanguíneo miocárdico durante el estrés mental en regiones con estenosis coronarias no significativas, que sugieren un prominente rol de la disfunción microvascular. Las anormalidades transitorias en la perfusión miocárdica han sido demostradas en aproximadamente, un 30 % de los pacientes con el síndrome de angina de pecho con coronarias epicárdicas normales27. En las pa-cientes del grupo I los defectos de perfusión aparecieron con el estrés físico, en 12 casos, 75 % de ellos con una reducción de la FEVI post-estrés mayor de un 5 %, asociado a la presencia de anor-malidades regionales de la motilidad de la pared. La congruencia regional entre los defectos de perfusión reversibles e hipoquinesia sustentarían el concepto de disfunción postisquémica aguda regional, como una respuesta a la isquemia aguda en la angina microvascular debida al estrés físico; sin embargo, se requieren estudios futuros como prueba definitiva de este hecho. Nueve pacientes del grupo I mostraron defectos fijos de perfusión, lo cual pudiera ser atribuido a defectos de atenuación debido al tejido mamario. De hecho, todos estos defectos fueron de localización anterior o ántero-septal, que son las áreas que más se asocian con la atenuación mamaria. Sin embargo, en cinco casos, esto estuvo asociado con una reducción de la

FEVI post-estrés mayor de un 5 %. En los casos de defectos fijos de perfusión por atenuación de la radiación o sin defectos de perfusión, pueden sugerir-se otras explicaciones para las manifestaciones clínicas, como son la percepción anormal del dolor28 y la deficiencia estrogénica en las mujeres postmeno-páusicas29, si se toma en consideración que los estrógenos modulan la función endotelial y la percep-ción del dolor. La reducción de la FEVI post-estrés en una propor-ción de estos casos pudiera considerarse la posibili-dad de una disfunción generalizada, debido a anomalías microvasculares como causante del comportamiento anormal de la FEVI post-estrés, aunque no tan intensa como para causar una isquemia inducida por estrés funcionalmente signifi-cativa. La combinación de la isquemia inducida por estrés, la disfunción endotelial y la disfunción postis-quémica aguda regional, expresadas por una reduc-ción de la FEVI post-estrés, debería ser observada con detenimiento como un signo sugestivo de mal pronóstico en pacientes con angina de pecho y coronarias epicárdicas normales. En nuestro estudio los defectos de perfusión no se asociaron a isquemia miocárdica en el monitoreo electrocardiográfico amb.-latorio de 24 horas. De hecho, solo tres pacientes del grupo I y cuatro, del grupo II, tuvieron episodios de isquemia, que fueron indoloros, como suele observar-se con frecuencia en la angina microvascular. Estos hallazgos están en consonancia con los trabajos de Sestito A y colaboradores30, los cuales han demostra-do a través de este monitoreo que los episodios isquémicos indoloros suelen presentarse en las primeras horas después del despertar, aunque lo usual suele ser que la angina de pecho no se acompañe de alteraciones en el electrocardiograma. Las arritmias cardíacas en el Síndrome X no son frecuentes. En ambos grupos el predominio de latidos prematuros y una frecuencia cardíaca media diurna elevada, sugieren una activación adrenérgica incrementada. Las pacientes con angina de pecho y coronarias epicárdicas normales presentan un control autonómico anormal del sistema cardiovascular, al parecer asociado a una disminución de la sensibi-lidad barorreceptora y a un incremento de la modulación simpática cardíaca. Una activación del sistema nervioso autonómico en ellas puede desencadenar arritmias cardíacas malignas y complicaciones coronarias agudas30.

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CONCLUSIONES La isquemia inducida por estrés está asociada a una reducción de la FEVI post-estrés y a una vasodila-tación anormal dependiente del endotelio en las mujeres postmenopáusicas con angina típica y coro-narias epicárdicas angiográficamente normales. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Panting J, Gatehouse P, Yang GZ, Grothues F,

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ARTÍCULO ORIGINAL

EFICACIA ANALGÉSICA POSTOPERATORIA DE LA MORFINA EPIDURAL EN LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

POSTOPERATIVE ANALGESIC EFFICACY OF EPIDURAL MORPHINE IN MYOCARDIAL BYPASS SURGERY

MSc. Dr. Rudy Hernández Ortega1, MSc. Dr. Osvaldo González Alfonso2, MSc. Dr. Pedro A. Hidalgo Menéndez3, MSc. Dra. Ilida M. Marrero Font4, Dr. Juan Manuel Rodríguez5, Dr. Jorge Méndez Martínez5, Dra. Shemanet García Cid6 y MSc. Dra. Miriala González Martínez7 1. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.

Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara. Instructor. UCM-VC. 2. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de I y II Grados en Anestesiología y Reanimación.

Cardiocentro "Ernesto Che Guevara" Santa Clara, Villa Clara. Asistente. UCM-VC. 3. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de I y II Grados en Anestesiología y Reanimación.

Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara. Instructor. UCM-VC. 4. Máster en Atención Primaria de Salud. Especialista de I Grado en EGI. Clínica Estomatológica "Celia

Sánchez Manduley". Instructora. UCM-VC. 5. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación, y en Medicina General Integral.

Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara. 6. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación, y en Medicina General Integral. Diplomada

en Cuidados Intensivos de Adultos. Hospital “Roberto Rodríguez Fernández” de Morón. UCM-Ciego de Ávila.

7. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomada en Cuidados Intensivos de Adultos. Máster en Urgencias Médicas. Hospital “Roberto Rodríguez Fernández” de Morón. UCM-Ciego de Ávila.

Recibido: 20 de agosto de 2010 Aceptado para su publicación: 13 de noviembre de 2010 Correspondencia: R Hernández Ortega Cardiocentro Ernesto Che Guevara Cuba 610 e/Barcelona y Capitán Velazco Santa Clara, CP 50200 Villa Clara, Cuba

Eficacia analgésica de la morfina epidural en la cirugía de revascularización miocárdica

Resumen Introducción y objetivos: La analgesia epidural constituye un pilar básico en la cirugía cardíaca. El objetivo del estudio fue comparar el uso de la morfina liofilizada y la bupivacaína epidural en la analgesia postoperatoria para la cirugía de las arterias corona-rias. Método: Se realizó un estudio prospectivo e inferencial en 20 pacientes, divididos en dos grupos. Los del grupo M recibieron analgesia epidural con morfina 2 mg asociada a 100 mg de bupivacaína y los del grupo B solo bupivacaína. Resultados: Predominó el sexo masculino. Las edades y pesos promedio de ambos grupos fueron similares (p > 0,05). El 90 % de los enfermos del grupo M tenían analgesia excelente a las 8 horas de la intervención, y se mantuvo entre buena y excelente a las 12 y 24 horas. Mientras que el 50 % de los pacientes del grupo B referían una analgesia regular a las 8 horas de operados, que se extendió al 80 % de los enfermos a las 12 horas. En el control de las 24 horas, la totalidad de los pacientes del grupo B se aquejaban de una analgesia insuficiente o mala (p < 0,05). El tiempo total promedio de analgesia postoperatoria obtenida del grupo M fue de 28.37 horas y del grupo B, de 8.86 horas (p < 0,01). Los principales efectos adversos fueron la hipotensión arterial y la bradicardia. Conclusiones: La morfina demostró su utilidad como agente analgésico en la cirugía de las arterias coronarias. Los pacientes con bupivacaína y morfina epidural tuvieron mejor analgesia y por tiempos más prolongados que los enfermos tratados solo con bupivacaína. Palabras clave: Anestesia y analgesia, analgesia epidural, morfina, bupivacaina, revascularización mio-

cárdica. Abstract Introduction and objectives: Epidural analgesia is a cornerstone in cardiac surgery. The aim of this study was to compare the use of lyophilized morphine and epidural bupivacaine analgesia in postoperative surgery for the surgery of the coronary arteries. Method: A prospective and inferential study was performed in 20 patients divided into two groups. The group M received epidural analgesia with 2 mg of morphine associated to 100 mg of bupivacaine and group B only bupivacaine. Results: Males were predominant. The average ages and weights of both groups were similar (p > 0,05). 90 % of the patients in group M had excellent analgesia at 8 hours after surgery and remained from good to excellent at 12 and 24 hours. While 50 % of patients in group B referred regular analgesia at 8 hours after the operation, which extended to 80% of patients at 12 hours. In the 24-hour monitoring, all patients in group B complained of poor or inadequate analgesia (p < 0,05). The average total time of postoperative analgesia obtained in group M was 28.37 hours and group B, of 8.86 hours (p < 0,01). The main adverse effects were hypotension and bradycardia. Conclusions: Morphine proved useful as an analgesic in surgery of the coronary arteries. Patients with bupivacaine and epidural morphine had better analgesia and for a longer time than patients treated with bupivacaine alone. Key words: Anesthesia and analgesia; analgesia, epidural; morphine; bupivacaine; myocardial revas-cularization.

INTRODUCCIÓN El dolor postoperatorio tiene una gran incidencia, por lo que ocupa un lugar importante en nuestra atención, y constituye un conjunto de experiencias perceptivas y emocionales no placenteras, asociadas a reflejos nerviosos autonómicos y a reacciones de comportamiento, en respuesta a la lesión de diversos tejidos corporales1. La necesidad del tratamiento adecuado es esencial para garantizar la calidad asistencial en el paciente operado, ante todo por su carácter humano, ético y por los beneficios que le aporta, lo cual se evidencia por los múltiples fármacos que se han empleado para

su alivio, como: los anestésicos locales, los opiáceos, la ketamina, los agonistas adrenérgicos alfa-2, la neostigmina y los antiinflamatorios no esteroideos, entre otros2-8. Los opiáceos han desempeñado un papel muy importante en el tratamiento del dolor postquirúrgico por su potente efecto analgésico, y porque pueden administrarse tanto por vía sistémica como por vía regional. El uso del opio para lograr el alivio del dolor es proverbial, se describe en diferentes tratados desde la antigüedad, en los últimos siglos se desarrollaron diferentes compuestos derivados, semisintéticos y

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Hernández Ortega R, et al.

sintéticos, conocidos de forma genérica como opioi-des u opiáceos, y su prototipo es la morfina. Estos fármacos se han utilizado tradicionalmente en forma inhalada (la “esponja soporífera” de los griegos clá-sicos) o por inyección; pero, según Fachenda9, no es hasta 1973 que Pert y Snider descubren los recep-tores opioides específicos. En 1976, York y Rudi demuestran su existencia en la médula espinal y, de forma casi inmediata, Wang señala su utilidad en el hombre, con lo que se abre una nueva ruta para el empleo de estos agentes: la administración intraes-pinal de opioides9,10. Los opiodes, al depositarse localmente en la cercanía de la médula espinal, se unen a receptores pre y postsinápticos, e impiden que se liberen nuevos transmisores a este nivel, y bloqueen de este modo la transmisión de la información nociceptiva a nivel del asta dorsal de la médula espinal10, por lo que ofrecen una analgesia de calidad por tiempos prolon-gados11-14. Asimismo, la inclusión de morfina en el espacio epidural ha sido informada como una excelente alternativa para la analgesia postoperatoria, al nece-sitarse dosis ínfimas comparadas con las necesarias por vía parenteral, con menores efectos adversos (básicamente prurito, náuseas y vómitos, retención urinaria, y con menor frecuencia, de presión respira-toria)15, lo que puede potenciar el efecto de los anestésicos locales (verbigracia, bupivacaína), y extender su acción analgésica por períodos prolongados. La cirugía cardiovascular constituye uno de los procedimientos quirúrgicos que mayor extensión y desarrollo ha tenido en las últimas décadas. La revascularización miocárdica ha permitido la imple-mentación de técnicas anestésicas poco usuales, hace algunos años. Con el uso de estabilizadores miocárdicos, la técnica de revascularización con o sin circulación extracorpórea (CEC), y la utilización de agentes anestésicos de recuperación rápida (isofluo-rano o sevofluorano, propofol, remifentanil, o meno-res dosis de los opioides “clásicos” como el fentanil y sufentanil), se ha logrado una recuperación más rápida de los enfermos, con tiempos cortos de ventilación mecánica postoperatoria (<6 horas) y menor estadía en la sala de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos, lo que ha traído consigo una mayor incidencia del dolor postoperatorio. Numerosas estra-tegias se han ensayado para combatirlo, desde el uso de antiinflamatorios no esteroideos, hasta la

inyección parenteral de tramadol, meperidina o morfina. No obstante, estos medicamentos mantie-nen su efecto farmacológico por períodos cortos, generalmente 4-6 horas, y su efecto acumulativo y el escaso margen entre las dosis terapéuticas y las tóxicas, reducen su eficacia. La asociación de un bloqueo epidural torácico a la anestesia general muestra ventajas evidentes: bajos requerimientos de opioides endovenosos, menor respuesta neuroendocrina y menor incidencia de vasoespasmo coronario, así como tiempos mínimos de ventilación postoperatoria16. A su vez, la adminis-tración de bupivacaína epidural, se asocia con analgesia postoperatoria, y le brinda bienestar al enfermo. La asociación de morfina, a su vez, debe ofrecer una mayor calidad analgésica, y evitar la realización de administraciones recurrentes de bupivacaína (no exentas de efectos adversos) por el catéter epidural17-21. Con esta investigación se pretende analizar la eficacia analgésica postoperatoria de la adición de morfina liofilizada al bloqueo epidural con bupiva-caína, en la cirugía de revascularización miocárdica; determinar el tiempo total de analgesia postopera-toria y describir los efectos colaterales más frecuen-tes. MÉTODO Diseño Se realizó un estudio comparativo prospectivo en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Santa Clara, en el período comprendido entre febrero de 2009 y julio de 2010 en dos grupos de pacientes, anuncia-dos para cirugía de revascularización miocárdica. Se seleccionaron pacientes adultos, clasificados en clase III de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés) y clase II-III de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA, por sus siglas en inglés)12, con buena función ventricular previa (mayor de 50 %), sin alteraciones valvulares o de la motilidad regional del ventrículo izquierdo, medicados con atenolol y nitrosorbide en el preopera-torio, y que consintieron participar en el estudio. Se excluyeron del estudio aquellos enfermos con baja función ventricular, infarto miocárdico en los últimos 6 meses, antecedentes de hipersensibilidad a los fármacos empleados en el estudio, o que presen-taran contraindicaciones para la técnica epidural. También se excluyeron los enfermos que padecieron complicaciones quirúrgicas o postoperatorias, que

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impidieron una adecuada evaluación de la eficacia del procedimiento. La muestra quedó integrada por 20 pacientes, divididos a su vez en dos grupos aleatorios, cada uno con diez participantes. Al grupo B (control), se le asoció a la anestesia general bloqueo epidural torácico con 75 mg de bupivacaína al 0,5 %; y al grupo M (estudio), la misma anestesia más 2 mg de morfina liofilizada. Técnica y procedimientos Una vez recibido el paciente en la unidad quirúrgica se premedicó con 2 mg de midazolam intravenoso, se llevó al quirófano donde se registraron los signos vitales y se procedió a realizar el abordaje epidural en los espacios intervertebrales T2-T3 a T6-T7. Se mantuvo al enfermo sentado en la mesa quirúrgica, se empleó un trocar Tuohy y la técnica de pérdida de la resistencia. Una vez identificado el espacio, se depositaron 2 ml de lidocaína al 2 %, y se avanzó el catéter de 2 a 4 cm en el espacio epidural. Final-mente se procedió a su fijación con cinta adhesiva. Posteriormente, se acostó al paciente, se le administró suplemento con O2 por máscara, se le canalizó la arteria radial para la medición cruenta de la tensión arterial, y se monitorizaron la frecuencia cardíaca, la saturación pulsátil del oxígeno de la hemoglobina, la electrocardiografía continua (deriva-ción DII), y luego de la inducción anestésica, la presión venosa central por cateterización de la vena yugular interna o la subclavia, el ritmo diurético, la capnografía y la temperatura central. La inducción anestésica se realizó con lidocaína 2 mg/kg, tiopental 3 mg/kg, fentanil 10 mcg/kg, y vecuronio 0,2 mg/kg, todos por vía intravenosa. Se colocó un tubo endotraqueal y una sonda de Levine. La ventilación mecánica se efectuó con el volumen corriente calculado a 7 ml/kg, la frecuencia respira-toria de 12 a 15 por minuto y el FiO2 de 50 % en una modalidad de volumen controlada. El mantenimiento anestésico se realizó con isofluorano 0,8-1,0 %, y dosis suplementarias de fentanil a 5 mcg/kg intrave-noso, según lo demandó la estimulación quirúrgica. Una vez concluida la inducción anestésica, se admi-nistró por el catéter epidural el bolo de bupivacaína, o de este mismo fármaco más morfina, según el protocolo establecido. Simultáneamente se repuso Ringer lactato a razón de 10 ml/kg intravenoso, con goteo rápido. Se dejó además, una infusión de bupivacaína al 0,2 % por el catéter epidural a 10 ml/

hora hasta el cierre de la esternotomía. La hidratación transoperatoria se mantuvo a 10 ml/kg/hora con cristaloides, más los líquidos de reemplazo, según las pérdidas extraordinarias y las necesidades hemodinámicas individuales. A todos los pacientes se les aplicó un programa de ahorro de sangre, mediante hemodilución normovolémica inten-cionada con donación de sangre autóloga (≈ 500 ml por paciente). El reemplazo de la sangría se hizo con coloides (gelofusín o hemohes). La sangre autóloga se repuso antes del traslado del enfermo a la sala del postoperatorio. La hemodinámica de los pacientes fue apoyada con norepinefrina, dobutamina y nitroglicerina, según las necesidades individuales de cada enfermo, y se man-tuvo una estricta vigilancia de la tensión arterial, las frecuencias cardíacas y respiratorias, la saturación arterial de oxígeno y el ritmo electrocardiográfico. Culminada la intervención quirúrgica todos los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados intensivos donde se continuó la monitorización de los mismos parámetros vitales. La ventilación mecánica y su desconexión se realizaron según los protocolos del centro (habitualmente antes de las 6 horas de su llegada a la sala), y se mantuvo un apoyo hemodiná-mico, según las necesidades del enfermo. La intensidad y duración del dolor se evaluaron a las 8, 12 y 24 horas de la llegada a la sala de postope-ratorio, para ello se utilizó la escala análoga visual (EAV) de 0 a 10, donde 0 representa ningún dolor; de 1-3, dolor leve; de 4-6, dolor moderado; de 7-9, dolor severo y 10, dolor insoportable. De esta misma forma se consideró que la calidad de la analgesia fue buena cuando el dolor fue leve (1 a 3); regular, cuando fue moderado (4-6) y mala, cuan-do fue intenso (≥ 7). La ausencia de dolor se catalogó de excelente (EAV = 0). Con los resultados que se obtuvieron de la aplicación de la EAV se confeccionó una tabla que muestra la calidad de la analgesia postoperatoria de los dos grupos a través del tiempo. Se determinó el tiempo de analgesia postoperatoria como el tiempo transcurrido entre la inyección epidu-ral del fármaco y la primera dosis de analgésico necesitado por el paciente. Se registró la aparición de efectos colaterales referidos por el paciente o constatados clínicamente por el anestesiólogo, a partir de la administración de los fármacos en cada grupo, tanto en el trans como en el postoperatorio, y se descartaron aquellos efec-

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tos atribuibles a otras causas inidentificables. Todos los datos se recogieron en una encuesta individual. RESULTADOS En la tabla 1 se muestra la caracterización de los pa-cientes incluidos en el estudio. De un total de 20 casos se incluyeron 10 pacientes en cada grupo de estudio, con edades similares (grupo M 67 ± 9,69 años y grupo B 68 ± 9,71).

Predominó el sexo masculino, y los pesos promedio de ambos grupos fueron similares (p > 0,05). A la mayoría de estos pacientes se les realizaron 2 o más puentes aortocoronarios, y se efectuó el proce-dimiento con el corazón latiendo, con o sin derivación cardiopulmonar parcial, de forma semejante en ambos grupos estudiados. No se encontraron diferencias estadísticas entre el grupo M y B en estos parámetros (p > 0,05), lo que garantiza su comparabilidad.

Tabla 1. Caracterización de los grupos de estudio. Cardiocentro de Santa Clara.

CARACTERÍSTICAS GRUPO M GRUPO B

Número de pacientes 10 10

Edad promedio ± D.S (años) 67 ± 9,69 68 ± 9,71

Sexo (Femenino: masculino) 2:8 1:9

Peso promedio ± D.S (kg) 65 ± 7,0 63 ± 8,5 Número de IDAC por paciente: - 1 IDAC - 2 a 3 IDAC - > 3 IDAC

2 (20 %) 6 (60 %) 2 (20 %)

3 (30 %) 4 (40 % 3 (30 %

Empleo de CEC para los IDAC: - Con CEC - Sin CEC

6 (60 %) 4 (40 %)

5 (50%) 5 (50%)

p > 0,05 Fuente: Encuesta. Leyenda: IDAC: Injerto de derivación arterial coronario. CEC: Circulación extracorpórea.

Tabla 2. Comparación del grado de analgesia obtenido en los grupos de estudio empleando la escala analógica visual (EAV). Cardiocentro de Santa Clara.

GRUPO M Nº de pacientes (%)

GRUPO B Nº de pacientes (%)

Grado de analgesia ________________

Horas de postoperatorio E B R M E B R M

8 horas 9 (90 %) 1 (10 %) -- -- -- 5 (50 %) 5 (50 %) --

12 horas 1 (10 %) 8 (80 %) 1 (10 %) -- -- 2 (20 %) 4 (40 %) 4 (40 %)

24 horas 1 (10 %) 6 (60 %) 3 (30 %) -- -- -- 3 (30 %) 7 (70 %)

p < 0,05 Fuente: Encuesta. Leyenda: E: Analgesia excelente (EAV= 0 puntos), B: Analgesia buena (EAV= 1-3 puntos), R: Analgesia regular (EAV= 4-6 puntos), M: Analgesia mala (EAV≥7 puntos)

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El grado de analgesia postoperatoria de los grupos estudiados puede apreciarse en la tabla 2. Al analizar la EAV en los intervalos de tiempo protocolizados, el 90 % de los enfermos del grupo M tenían analgesia excelente a las 8 horas de la intervención, de ahí que se mantuviera entre buena y excelente, aún a las 12 horas de operados; a las 24, el 70 % de ellos, mante-nían un buen nivel de analgesia; en estos enfermos no se encontraron casos con altas puntuaciones de la EAV en ninguna de las mediciones realizadas. Contrariamente, el 50 % de los pacientes operados con bloqueo epidural con bupivacaína sin morfina (grupo B), ya referían una analgesia regular a las 8 horas de operados, y a las 12, se extendió al 80 % de los enfermos. En el control de las 24 horas, la

totalidad de los pacientes se aquejaban de una analgesia insuficiente o mala. Es significativo, que en este grupo, no se encontró ningún enfermo con analgesia “Excelente” en ninguna de las mediciones. Las diferencias encontradas entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas (p < 0,05). La tabla 3 muestra el tiempo total promedio de analgesia postoperatoria obtenida, lo que mantuvo en el 50 % de los pacientes o más, la EAV con puntuación menor de 4. Se encontraron diferencias altamente significativas entre ambos (p < 0,01). Así, el tiempo promedio de analgesia del grupo M fue de 28.37 horas, mientras que el del B, fue apenas de 8.86 horas, 3 veces menos que en los casos del grupo estudio.

Tabla 3. Tiempo total promedio de analgesia postoperatoria en el rango de 0 a 3 según la escala analógica visual (EAV) en el 50 % de los pacientes estudiados.

Cardiocentro de Santa Clara.

TIEMPO PROMEDIO DE ANALGESIA POSTOPERATORIA GRUPO M GRUPO B

Horas ± D.S 28,37 ± 4,13 8,86 ± 1,46

p < 0,01 Fuente: Encuesta.

En la tabla 4 se muestran las principales compli-caciones y efectos adversos relacionados con el procedimiento anestésico (bloqueo epidural), y con los fármacos administrados (bupivacaína o bupiva-caína más morfina) durante el perioperatorio. Los efectos adversos más frecuentes fueron la hipoten-sión arterial y la bradicardia una vez efectuada la inyección epidural de los agentes mencionados, muy semejante en ambos grupos (50-60 % de los casos). No se encontraron otras reacciones de interés en el transoperatorio. Ya en el postoperatorio, la aparición de temblores en la recuperación anestésica del enfermo fue similar en ambos grupos, con una incidencia baja (20 %).

Otras reacciones colaterales atribuibles a la morfina epidural incluyeron el estado nauseoso (1 enfermo en el grupo M vs ninguno en el grupo B) y la somnolencia (2 en el grupo M vs ninguno en el grupo B). No existieron diferencias estadísticas entre ambos grupos en estos parámetros (p > 0,05). Por el contrario, sí se encontró diferencia estadística (p < 0,05) con respecto a la aparición de prurito facial y corporal (60 % de los casos en el grupo M), sin que se presentara esta reacción colateral en los pacientes del B. No se apreciaron casos de depresión respiratoria, ni de retención urinaria por las características propias de la cirugía.

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Tabla 4. Complicaciones y efectos colaterales encontrados en los grupos de estudio atribuibles al bloqueo epidural y/o los fármacos empleados.

Cardiocentro de Santa Clara.

COMPLICACIONES

GRUPO M No de pacientes (%)

GRUPO B No de pacientes (%)

Hipotensión arterial 6 (60 %) 6 (60 %)

Bradicardia 6 (60 %) 5 (50 %)

Náuseas y vómitos 1 (10 %) 0 (--)

Prurito 6 (60 %)* 0 (--)*

Somnolencia 2 (20 %) 0 (--)

Temblores 2 (20 %) 2 (20 %) p > 0,05 *p < 0,05 Fuente: Encuesta.

DISCUSIÓN El empleo de técnicas de bloqueo epidural asociado a la anestesia general, trae ventajas al enfermo, no solo porque interrumpe el arco reflejo medular, sino también por la posibilidad de ofrecer analgesia postoperatoria. En la cirugía torácica se prefiere la colocación del catéter epidural de T4 a T10, en comparación con la localización lumbar. La utilización de un catéter epidural aumenta los beneficios de la anestesia en la toracotomía al permitir una técnica de anestesia “general ligera” con efectos de insuficiencia respira-toria residual disminuidos22-25. El empleo de un anestésico local como la bupivacaína ofrece ventajas para el bloqueo epidural, al permitir tiempos prome-dios de anestesia de 180 a 240 min, y por la posibilidad de extender el bloqueo más allá, ya sea con dosis suplementarias en bolo o con infusión continua del agente. La bupivacaína, a su vez, puede mantenerse para la analgesia postoperatoria, y administrarse por el caté-ter epidural, ya sea en forma de bolos a demanda, a intervalos fijos o en infusión continua26. El empleo de morfina en el espacio epidural como dosis única ha sido empleado por diferentes autores, quienes informan efectos analgésicos por más de 24 h, lo cual coincide con nuestro estudio. Otros27-29, con igual dosis en cirugía del abdomen, obtuvieron un tiempo de analgesia prolongado de 1,77 ± 5,66 min. Con respecto a la dosis por vía epidural, se han em-

pleado diferentes protocolos, pero casi todos los autores coinciden en emplear una dosis única de morfina liofilizada de 2 a 4 mg, suficiente para brindar analgesia posquirúrgica prolongada, con reacciones colaterales mínimas24, 30-32. En este estudio se utilizó la EAV con el fin de evaluar la analgesia postoperatoria33,34. Los pacientes trata-dos con morfina epidural, mostraron menores niveles de puntuación en la EAV y, subjetivamente, referían sentirse mejor en el postoperatorio. Esto coincide con diferentes informes de la literatura de referen-cia17,19,21,22,35-41. El bloqueo epidural no está exento de riesgos. De todos los efectos colaterales el que más se presenta es la hipotensión arterial que aparece por la simpa-tectomía química producida por los anestésicos locales en el espacio, cuestión esta que puede afec-tar los valores mínimos de autorregulación cardíaca y cerebral, y provocar daño en la perfusión de estos órganos. Sin embargo, con una oxigenación adecua-da, si se rellena de forma óptima el espacio vascular con cristaloides y coloides, y se emplean vasopre-sores (efedrina, fenilefrina, norepinefrina, dopamina), puede contrarrestarse este inconveniente, y se mini-mizan los riesgos36,42,43. La bradicardia es otro de los efectos colaterales de la acción del anestésico local sobre el neuroeje, sobre todo cuando se realiza un bloqueo de la cadena ganglionar simpática torácica, mucho más evidente si interactúan otros factores, como el empleo de opioi-

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des parenterales, y en este caso neuroaxiales, o el uso de agentes cronotropo negativos (betabloquea-dores y anticálcicos)44. Los temblores postoperatorios constituyen otra reco-nocida complicación de la analgesia regional. Estos pueden ser el resultado de varios mecanismos, dentro de los que se incluyen un efecto directo de la solución anestésica fría en receptores térmicos del canal espinal, el bloqueo diferencial de las fibras termorreceptoras aferentes de frío y calor a nivel dorsal de las raíces nerviosas, y un descenso en la temperatura corporal secundaria a la vasodilatación periférica del bloqueo simpático21-25. También pueden verse temblores secundarios a la hipotermia del enfermo al llegar del quirófano, y en ausencia de bloqueos de la conducción, a su vez pueden incrementar el consumo de oxígeno del enfermo hasta en un 300 %, por lo que se justifican todas las medidas para su prevención y tratamiento. Son bien conocidos los efectos emetizantes de los opioides administrados por cualquier vía, incluso por administración epidural, debido a la dispersión cefáli-ca del agente en el líquido cefalorraquídeo hacia el centro del vómito en la zona quimiorreceptora bulbar. No obstante, las náuseas y los vómitos no causados por narcóticos, son complicaciones comunes de la anestesia y la cirugía, y han sido atribuidos a factores psicógenos, hipotensión con disminución del flujo sanguíneo cerebral, tracción visceral e inadecuado nivel sensorial45. Especial atención provoca, sin embargo, la aparición de prurito, presentado exclusivamente en el grupo de la morfina; se plantea que su ocurrencia pudiera ser reflejo de una liberación aguda o excesiva de histamina, o por la diseminación rostral del narcótico, con efecto directo sobre los receptores Mu, lo cual trae consigo alteraciones de la sensación cutánea y la percepción del dolor, especialmente a nivel de las astas dorsales del cordón espinal1,10. Otras teorías que se han planteado incluyen la acción del bisulfito sódico contenido como aditivo en los viales de morfina46 o, por el efecto del fármaco sobre el núcleo del trigémino47. Varios autores plantean que el prurito es el efecto adverso más frecuente en sus investigaciones, pues ha aparecido hasta en el 50 % de los casos24,29, 35,48-

50. Algunos lo han encontrado a partir de las 18 horas. Generalmente, afecta más a mujeres obsté-tricas y se localiza habitualmente, en la cara y en el tórax13,30,51-53.

Asociado también al grupo de la morfina se pueden encontrar pacientes con somnolencia. En estudios realizados que compararon el grado de hipno-sedación con la administración sistémica y espinal de narcóticos, se ha demostrado una disminución de la incidencia de este efecto adverso durante la aplica-ción espinal. No obstante, esto es claramente posible con la aplicación espinal de opiáceos, lo que parece estar mediado por la estimulación de receptores Kappa y por diseminación rostral de la droga en el líquido céfalo-raquídeo hacia el tálamo, el sistema límbico y la corteza15,33,48,49. La insuficiencia respiratoria tardía, es muy poco vista con la morfina epidural y la incidencia de este efecto adverso es de 1.9-2.3 % en los EEUU; en Suecia, un estudio multinstitucional encontró un 0,9 % de insuficiencia respiratoria con el uso de este fármaco por vía epidural15,54,55. En nuestra serie, no se presentó ningún caso debido a que los pacientes se mantienen intubados hasta que cumplan con los criterios clínicos y de laboratorio para la extubación. No se encontraron otras complicaciones asociadas al bloqueo epidural o a los fármacos empleados56. CONCLUSIONES Los pacientes con bupivacaína y morfina epidural tuvieron mejor analgesia, y por tiempo más prolonga-do que los enfermos tratados solo con bupivacaína. El tiempo promedio de duración de la analgesia se prolongó tres veces con la adición de morfina al bloqueo epidural. La aparición de prurito fue el efecto adverso postoperatorio de mayor relevancia en los pacientes tratados con morfina epidural y no se presentaron complicaciones graves en ninguno de los grupos de estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bromage PR. The physiology and pharmacology

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http://dx.doi.org/10.1007/s00540-008-0677-4

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Filial Villa Clara

ARTÍCULO ORIGINAL

RELACIÓN DE VARIABLES PREOPERATORIAS EN PACIENTES CON CIRUGÍA DE REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO Y SU EVOLUCIÓN

POSQUIRÚRGICA PRECOZ

RELATION OF PREOPERATIVE VARIABLES IN PATIENTS UNDERGOING AORTIC VALVE REPLACEMENT SURGERY AND ITS EARLY POSTOPERATIVE EVOLUTION

Dr. Dayan García Cuesta1, Dr. C. Francisco Javier Vázquez Roque2, Dr. Yanier Coll Muñoz1 y Dra. Daysi Rivero Valerón3

1. Especialista de I Grado en Cardiología. Hospital “Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos. 2. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Titular.

UCM-VC. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. 3. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina General Integral y en Pediatría.

Profesora Auxiliar. UCM-VC. Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”. Recibido: 22 de noviembre de 2010 Aceptado para su publicación: 27 de enero de 2011 Resumen Introducción y Objetivos: La valvulopatía aórtica es una de las causas más importantes de la morbilidad y mortalidad cardíacas en el mundo. El objetivo fue determinar los factores de riesgo predictores de mor-talidad y de complicaciones graves en los pacientes con recambio valvular aórtico, y analizar el compor-tamiento de dos modelos de estratificación del riesgo preoperatorio en la cirugía cardíaca. Método: Se Correspondencia: FJ Vázquez Roque Cardiocentro Ernesto Che Guevara Cuba 610 e/Barcelona y Capitán Velazco Santa Clara, CP 50200 Villa Clara, Cuba

efectuó una investigación no experimental de seguimiento prospectivo, con 113 pacientes a los que se les realizó recambio valvular aórtico en el Servicio de Cirugía Cardíaca del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Villa Clara, durante los años 2007-2009. Para determinar las variables predictoras se realiza-ron dos estudios bivariados, donde las dependientes, fueron la mortalidad y la presencia de complicaciones graves. Para el análisis y validación de las escalas aplicadas a los pacientes operados se utilizaron las curvas de rendimiento diagnóstico. Resultados: Los pacientes estudiados presentaron una edad media de 55,7 años y predominó el sexo masculino. La hiper-tensión arterial, el hábito de fumar, la diabetes melli-

García Cuesta D, et al.

tus y la arteriopatía coronaria fueron los factores de riesgo que con más frecuencia se encontraron. Todos fueron operados de forma electiva, con clase funcional II y III, y hubo un predominio de la enferme-dad valvular estenótica. Las variables que modifica-ron significativamente el riesgo de morir y de sufrir complicaciones graves fueron: edad, fracción de eyección, cardiopatía isquémica asociada, enferme-dad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal preoperatoria y antecedente de accidente cerebro-vascular. Conclusiones: Ambas escalas de riesgo utilizadas poseen un buen poder discriminante para predecir la mortalidad y las complicaciones graves. Palabras clave: Cirugía, estenosis de la válvula aórtica, insuficiencia de la válvula aórtica. Abstract Introduction and Objectives: Valvulopathy is one of the most important causes of morbidity and cardiac mortality in the world. The objective was to determine risk factors predictive of mortality and severe complications in patients with aortic valve replacement, and analyze the behavior of two models of preoperative risk stratification in cardiac surgery. Methods: A non-experimental investigation of pros-

pective follow-up was performed with 113 patients who underwent aortic valve replacement at the Department of Cardiac Surgery of "Ernesto Che Guevara" Cardiology Hospital of Villa Clara, in the years 2007-2009. To determine the predictors, two bivariate studies were carried out in which the dependents were mortality and the presence of serious complications. For analysis and validation of scales applied to operated patients the diagnostic yield curves were used. Results: Patients had a mean age of 55.7 years and were predominantly male. Hypertension, smoking, diabetes mellitus and coronary artery disease were the risk factors most frequently found. All patients were electively operated on , with functional class II and III, and there was a prevalence of stenotic valvular disease. The variables that significantly affected the risk of death and serious complications were age, ejection fraction, associated ischemic heart disease, chronic obstructive pulmo-nary disease, preoperative renal failure and a history of stroke. Conclusions: Both used risk scores have good discriminating power for predicting mortality and severe complications. Key words: Surgery, aortic valve stenosis, aortic valve insufficiency

INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares continúan te-niendo un lugar preponderante dentro de la morbili-dad y mortalidad a nivel mundial. Estas son en la actualidad, la primera causa de muerte en nuestro país, al igual que en el resto de países europeos y occidentales1. La valvulopatía aórtica es una de las causas más importantes de mortalidad de origen cardíaco en el mundo entero. Durante el último cuarto de siglo han ocurrido cambios notables en la evaluación y trata-miento de los pacientes con cardiopatía valvular, lo que ha dado lugar a una mejoría en la evolución clínica de los pacientes, que habría sido inimaginable para las generaciones anteriores de médicos2,3. La cirugía sobre la válvula aórtica ya sea de sustitución o de reparación valvular, es bien conocida en el mundo entero, entre otras cosas por los índices de morbilidad y mortalidad. El análisis de los resulta-dos en cirugía cardíaca en general, específicamente en la cirugía de recambio valvular ha cobrado gran importancia, debido al volumen de casos que repre-

senta este tipo de intervención dentro de la cirugía torácica. Los componentes con mayor influencia en los costos hospitalarios son la mortalidad y morbili-dad perioperatoria no fatal. Esto prolonga la estadía y aumenta el consumo de recursos4. Como primer paso, dirigido a reducir los costos en este tipo de intervención, nos propusimos identificar los factores de riesgo preoperatorios que predisponen a estos enfermos de sufrir complicaciones graves. Los modelos predictores de mortalidad en cirugía cardíaca han sido elaborados a partir de determi-nados grupos poblacionales, en un período de tiempo definido y teniendo en cuenta determinadas variables que fueron seleccionadas previamente. De aquí que resulta entonces importante preguntarse si los resultados de estos estudios podrían aplicarse a grupos poblacionales distintos, en otro momento en el tiempo. El conocimiento de los factores predictores de mortalidad y de complicaciones graves desempeña un papel fundamental, ya que permite realizar una evaluación preoperatoria objetiva de los pacientes. El

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Variables preoperatorias en la cirugía de reemplazo valvular aórtico y su evolución posquirúrgica precoz

objetivo de nuestro trabajo fue conocer cuáles resultaron ser los factores predictores de mortalidad y de complicaciones graves en los pacientes a los que se les realiza cirugía de recambio valvular aórtico en nuestro hospital. Esto nos permitirá tomar un grupo de medidas para llevarlos en condiciones más favorables a la cirugía, y obtener mejores resultados. MÉTODOS Esta es una investigación que fue realizada en el servicio de cirugía cardíaca del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Es un estudio no experimental de seguimiento prospec-tivo, en el que fueron incluidos 113 pacientes, de ellos, 9 fallecidos y 26 que presentaron complicacio-nes graves, después de realizarles cirugía de recambio valvular aórtico, durante los años 2007 – 2009. En esta serie de pacientes fueron estudiados los factores preoperatorios predictores de mortalidad y de complicaciones graves. También fue estudiado el comportamiento de las siguientes escalas de riesgo: Parsonnet 97 y Euroscore. Los datos de cada uno de ellos fueron introducidos en una base de datos en el sistema estadístico SPSS versión 11, con el cual fue efectuado el procesamiento estadístico. Las factores de riesgo preoperatorios fueron los estudiados por Grover5. Las variables posquirúrgicas que se analizaron en nuestro estudio fueron: el hecho de fallecer o no y de presentar complicaciones graves o no. Mortalidad: Son las muertes que ocurren durante la hospitalización a causa de la operación, sin tener en cuenta la longitud de la estadía, o dentro de los 30 días posteriores a la intervención quirúrgica. Complicaciones graves: Se consideran complica-ciones graves: el bajo gasto cardíaco que necesita globo de contrapulsación intraórtica o ventilación mecánica, las arritmias graves (fibrilación ventricular y bloqueo auriculoventricular completo), las complica-ciones respiratorias que requieren ventilación mecá-nica por más de 48 horas, lesiones neurológicas focales confirmadas por la clínica, tomografía axial computadorizada o ambas, la encefalopatía difusa por más de 24 horas que requiere ventilación mecánica o con estado mental severamente afecta-do, insuficiencia renal que requiere ultrafiltración o diálisis, mediastinitis y sepsis generalizada. Se inclu-yen los fallecidos, aunque no hubiesen presentado ninguna de estas complicaciones.

Análisis estadístico utilizado: Estadística descrip-tiva de todas las variables incluidas en el estudio: las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación típica. Las variables cualitativas se expresaron como valor absoluto y porcentaje. Para determinar las variables predictoras se realizaron dos estudios bivariados, donde las dependientes fueron la mortalidad y la presencia de complicaciones graves. Para las cuantitativas, la comparación de medias se realizó con la prueba de Mann Whitney tras determinar la normalidad de las variables con la de Kolgomorov-Smirnov. La asocia-ción de variables cualitativas entre sí se realizó por medio del estadístico χ2. A partir de estos estudios bivariados se identificaron las variables predictoras de mortalidad y de complicaciones graves. Para el análisis y validación de las escalas aplicadas a los pacientes operados se utilizaron las curvas caracte-rísticas operativas del receptor (ROC, por sus siglas en inglés). RESULTADOS Características generales El 71,7 % de los pacientes intervenidos son del sexo masculino. Los factores de riesgo preoperatorios más frecuentes fueron: la hipertensión arterial (52,2 %), el hábito de fumar (38,1 %), el antecedente de diabetes mellitus (30,1 %), la cardiopatía isquémica asociada (13,3 %), y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (9,7 %). La clase funcional preoperatoria predominante fueron la II y III (98,2 %). La edad media de los pacientes estudiados fue de 55,7± 11,8, con un rango de 23 a 74 años. La fracción de eyec-ción promedio fue de 50,7 ± 8.5 con un rango de 33 a 70, y alcanzó sus valores medios más bajos en los pacientes con insuficiencia aórtica. En cuanto a las variables relacionadas con la intervención quirúrgica, la totalidad de los enfermos fueron intervenidos de forma electiva y hubo predo-minio de la enfermedad valvular aórtica de tipo este-nótica (68,1 %), seguida de la doble lesión valvular (21,3 %). Fallecieron 9 pacientes de los 113 estudia-dos, lo que representa una mortalidad de 7,9 %, y presentaron complicaciones graves 26 pacientes (22,9 %). Estudio de las complicaciones graves Se realizaron dos análisis bivariados, el primero con las variables cuantitativas y luego, con las cualitati-

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vas; se tuvo como variable dependiente el hecho de haber presentado complicaciones graves (incluye los fallecidos). En el primer análisis bivariado, las variables cuantita-

tivas que resultaron estadísticamente significativas entre los pacientes que sufrieron complicaciones graves y los que no, fueron la edad (p = 0,003) y la fracción de eyección (p = 0,005) (Tabla 1).

Tabla 1. Análisis bivariado de las variables cualitativas teniendo en cuenta las diferencias entre los pacientes vivos y con complicaciones graves. Cirugía valvular aórtica.

Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Villa Clara. Año 2007-2009.

Complicaciones graves

Sí No Variables

n Media DT n Media DT

p

Edad 26 63,69 15,04 87 51,34 12,17 0,003

Fracción de eyección 26 46,0 10,66 87 55,79 7,89 0,005

Tabla 2. Variables cualitativas que resultaron significativas al análisis bivariado teniendo en cuenta las diferencias entre pacientes vivos y con complicaciones graves.

Complicaciones graves

Variables Sí No

Total p

Cirugía combinada 7 8 15 0,000

Insuficiencia renal previa 3 - 3 0,000

Accidente cerebro vascular previo 3 - 3 0,000

EPOC 5 6 11 0,004

Las variables cualitativas que en el análisis bivariado se asociaron significativamente con el hecho de presentar complicaciones graves fueron: la cardiopa-tía isquémica asociada con un valor de p=0,000, la insuficiencia renal preoperatoria, el antecedente de accidente cerebrovascular previo (p=0,000) y la en-fermedad pulmonar obstructiva crónica (p=0,004). (Tabla 2). Estudio de las diferentes escalas de riesgo Para predecir mortalidad: En ambas escalas anali-

zadas los fallecidos presentaron valores más eleva-dos que los vivos, Euroscore (7.5 vs 3.3), Parsonnet 97 (14.7 vs 5.2), diferencias estadísticamente signi-ficativas (p=0,000) (Tabla 3). La capacidad diagnós-tica para predecir mortalidad de ambas escalas se muestra en las figuras 1 y 2. La escala que mejor la predijo en nuestra serie fue el Euroscore, con un área bajo la curva de 0.86 (Fig 1), seguido del Parsonnet 97, con un área bajo la curva de 0.82 (Fig 2).

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Tabla 3. Diferencias entre pacientes vivos y fallecidos, según las escalas de riesgo estudiadas.

Vivos Fallecidos

Escala n Media D.T n Media D.T

p

EuroScore 104 3,32 0,69 9 7,50 2,16 0,000

Parsonnet 97 104 5,24 1,51 9 14,7 6,32 0,000

Area ba jo la curva : 0 ,86 ; Error típ ico 0,36 ; p = 0 .000

Especificidad

1,0,8,5,30,0

Sen

sibi

lidad

1 ,0

,8

,5

,3

0,0

Area bajo la curva :0,82 ; Error típico 0,046 ; p = 0.000

Especific idad

1,0,8,5,30,0S

ensi

bilid

ad

1 ,0

,8

,5

,3

0,0

Fig 1. Validación para pronosticar la muerte según

el Euroscore, en los pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular aórtico en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Villa Clara. Años 2007-2009.

Fig 2. Validación del Parsonnet 97 para pronosticar la muerte en los pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular aórtico en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” 2007-2009.

Tabla 4. Diferencias entre presentar o no complicaciones graves según las escalas de riesgo estudiadas.

Escala Complicaciones graves n Media D.T p

Sí 26 5,63 2,63 0,000 EuroScore

No 87 3,36 0,811 0,000

Sí 26 10,25 7,707 0,000 Parsonnet 97

No 87 4,85 1,56 0,014 Para predecir complicaciones graves Ambas escalas presentaron una puntuación mayor ante la presencia de complicaciones graves que en su ausencia, para el Euroscore (5.6 vs 3.3) y para el Parsonnet 97 (10.2 vs 4.8), diferencias que fueron estadísticamente significativas (p = 0,000) (Tabla 4).

La capacidad diagnóstica para predecir la presencia de complicaciones graves se muestra en las figuras 3 y 4. Ambas escalas presentaron similar capacidad para predecir la presencia de complicaciones graves, el Euroscore con un área bajo la curva de 0,74 y significación de 0,002 (fig. 3), y el Parsonnet 97, con

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un área bajo la curva de 0,72 y significación de 0,000 (Fig 4). Cuando se dice que el Euroscore tuvo un área bajo la curva de 0.74 para predecir la presencia de complica-ciones graves, quiere decir que si se selecciona

aleatoriamente pacientes con y sin complicaciones, y se les aplica esta escala, el 74 % de ellos presentan complicaciones con valores más elevados que los que no las tienen.

Área ba jo la curva :0.74 ; E rror típico 0 .36 ; p =0.000

Especific idad

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

bili

da

d

1 ,0

,8

,5

,3

0,0

Área ba jo la curva :0 .72 ; E rror típ ico 0.038 ; p =0.000

Especific idad

1,0,8,5,30 ,0

Se

nsi

bili

dad

1 ,0

,8

,5

,3

0 ,0

Fig 3. Validación de Euroscore para pronosticar la presencia de complicaciones graves, en los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, de Villa Clara. Años 2007-2009.

Fig 4. Validación del Parsonnet 97 para pronosticar las complicaciones graves en los pacientes someti-dos a reemplazo valvular aórtico en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Villa Clara. Años 2007-2009.

DISCUSIÓN La edad es ampliamente reconocida como un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. En la persona de edad avanzada, la respuesta al estrés perioperatorio está deteriorada, probablemente debi-do a una respuesta disminuida ante las catecola-minas endógenas. También el volumen de las cáma-ras cardíacas tiende a agrandarse, lo que conlleva a una reducción en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y reduce la respuesta al estrés en pacientes ancianos6. La probabilidad de presencia de complicaciones graves según la edad, evidencia una vez más como, a partir de los 60 años esta probabilidad aumenta exponencialmente7, esto se corresponde con lo informado en nuestro estudio, donde la media de la edad fue mayor en aquellos pacientes con complicaciones graves (63,69 vs 51,3). La otra variable cuantitativa con significación estadística fue la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, media de 46 %, p = 0,005, para los que sufrieron complicaciones graves, vs 55,79 %, en los no complicados, lo que evidencia un comportamiento inversamente proporcional a la posibilidad de compli-

caciones graves, lo cual concuerda con la literatura revisada, tanto básica2, como especializada. Así tenemos como Pawlis8 estudió a todos los pacientes que fueron intervenidos para reemplazar la válvula aórtica, aislados por cuartiles del Euroscore (es igual 5, más de 5, menos de 8, 8-11, más de 11), y encontró en el análisis bivariado, que disminuciones de la fracción de eyección de al menos el 5 %, se correlacionaban con una mayor incidencia de bajo gasto o dificultad para la salida de bomba y que la función previa del ventrículo izquierdo es un marcador importante para complicaciones graves específicamente, el bajo gasto cardíaco en la estenosis, lo que es más complejo en la insuficiencia aórtica donde se necesitan además, los diámetros del ventrículo izquierdo en telediástole. En el estudio de las variables cualitativas, cuatro alcanzaron significación estadística: los antecedentes de insuficiencia renal, la cirugía combinada (corona-ria y valvular), el accidente cerebrovascular previo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Al com-parar estos resultados con estudios de morbilidad y mortalidad que siguen criterios similares a los nues-

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tros, se encontró que la STS US Cardiac National Database informa en su base de datos nacional6, más de 20 factores de riesgo y en ellos, al menos diez resultaron significativos en el estudio. La insufi-ciencia renal, la enfermedad coronaria previa y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron igualmente encontradas en nuestro estudio. Los otros factores de riesgo identificados fueron: el sexo, la hipertensión arterial, la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y la diabetes mellitus, aunque referidas en la literatura médica como variables que pudieran influir sobre la morbilidad y mortalidad, las que no resultaron significativas en nuestra muestra quizá por lo escaso de esta. Al consultar algunos estudios elaborados sobre la base de pacientes inter-venidos para la sustitución valvular aórtica, se obser-va cómo algunos9 encuentran relación estadística-mente significativa entre la edad, el infarto agudo de miocardio preoperatorio, la disfunción renal, el calibre de las arterias carótidas y la posibilidad de complica-ciones graves en el postoperatorio inmediato. Del mismo modo, estos autores determinan la presencia de variables cuantitativas con significación estadís-tica dentro de las escalas (Euroscore y Parsonnet), lo cual es un punto coincidente con nuestro estudio. Al analizar las diferencias entre pacientes vivos y fallecidos según las diferentes escalas de riesgo utilizadas, se muestra que ambas, Euroscore y Parsonnet 97, tienen un alto poder discriminante para la predicción de la mortalidad. Un reciente estudio en varios hospitales de Australia, validó ambos modelos en 8.331 pacientes operados de cirugía cardíaca durante los años 2001 al 2005 10. Jamieson11 al revisar la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Cardiovasculares de Estados Unidos, entre 1996 a 2005, encontró una mortalidad quirúrgica de 2,0 % en edades entre 30 y 39 años, un 5,3 % en pacientes hasta la edad de 70 años, un 8,5 % en los octogenarios y 14,5 % en nonagenarios, con consi-guientes valores de escalas predictoras de riesgo de gran significación estadísticas (p=0,000) y valores de áreas bajo las curvas ROC muy similares a las nuestras. Durante la revisión de trabajos sobre validación y aplicación de escalas para cirugía valvular se en-cuentran toda una amplia gama de series interna-cionales12-14, que a pesar de ser escalas que no son exclusivas para la cirugía valvular, han sido validadas en adultos mayores tras cirugía cardíaca y tienen aplicación en nuestro medio, lo que es refrendado en

el análisis de las áreas bajo las curvas ROC, con valores para el Euroscore de 0,74 (p=0,000) y para el Parsonnet 97 de 0,72, (p=0,000). Careaga-Reyna15, en su estudio sobre la validación del Euroscore en cirugía valvular, encontró que en 206 cirugías cardía-cas valvulares, en pacientes mayores de 18 años, donde se aplicó la escala antes de la cirugía y se estratificó a los pacientes en grupos de riesgo, hubo un área bajo la curva de 0,77, con un intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %) = 0,68 - 0,87 del Euroscore estándar para predecir la mortalidad. En cuanto a la capacidad discriminatoria para predecir morbilidad posquirúrgica, los resultados mostraron una buena capacidad pronóstica, para este autor, con un área bajo la curva de 0,79 y una calibración aún mejor, con una p=0,003, ya que todos los pacientes seleccionados en este grupo desarrollaron morbilidad posquirúrgica. A pesar de que la población susceptible a evaluar era bastante similar a la nuestra, con la diferencia de que no se aplica específicamente para valvulopatía aórtica y de que la versión del Euroscore aplicado fue la logística, (en nuestra investigación la aplicada fue la aditiva), dicha escala tiene muy buena especifi-cidad para predecir mortalidad temprana y morbilidad grave para este autor, igualmente que para nuestra muestra. Creemos que los estudios de morbilidad y mortalidad son más útiles, que los que solo incluyen como variable dependiente el hecho de morir o no, pues nos permiten identificar pacientes con riesgo de presentar complicaciones graves que prolongan la estadía e incrementan el consumo de recursos. Esto permitirá realizar un análisis más profundo y realista del proceso asistencial, y efectuar acciones necesarias que contribuyan a mejorar los resultados. CONCLUSIONES Las escalas de riesgo utilizadas en la investigación poseen un buen poder discriminante para predecir la mortalidad y las complicaciones graves, en pacientes con cirugía de reemplazo valvular aórtico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rahimtoola S. Controversia en la conducta

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Filial Villa Clara

ARTÍCULO ESPECIAL

EL HOSPITAL CARDIOLÓGICO INFANTIL EN EL CORAZÓN DE BARRIO ADENTRO

CHILD CARDIOLOGY HOSPITAL IN THE HEART OF BARRIO ADENTRO

Dr. Arnaldo Rodríguez León1 y Dr. Manuel de Jesús Pérez Suárez2 1. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar. Centro Cardiológico Nro 1 Museo Histórico

Militar, ASIC Sierra Maestra, Parroquia 23 de Enero, Distrito Capital, Caracas, Venezuela. 2. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Centro

de Salud Integral (CSI) María Guerrero Ramos, ASIC Montalbán, Caracas, Venezuela. Palabras clave: Diagnóstico clínico, hipertensión, medicamentos hemoderivados, nutrición parenteral Key words: Clinical diagnosis, hypertension, hemoderivative drugs, parenteral nutrition El Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa” (Figura) es una de las colosales obras realizadas por el Gobierno Boliva-riano de Venezuela y su Presidente Hugo Rafael Chávez Frías. Su impacto social es incuestionable, si se tienen en cuenta las 4802 intervenciones realizadas desde su inauguración el 20 de agosto de 2006 hasta diciembre de 2010, desglosadas en 2599 cirugías cardíacas, 1982 por hemodinámica y 221 de electrofisiología, el 66 % de ellas en niños menores de 4 años. Su actividad diaria fue transformada en la mañana del sábado 5 de febrero por el entusiasmo de los Correspondencia: A Rodríguez León Servicio de Cardiología, Hosp. Celestino Hernández Robau Paseo La Paz s/n, Santa Clara, CP 50200 Villa Clara, Cuba e-mail: [email protected]

miembros de las distintas misiones cubanas en Barrio Adentro: Salud, Deporte y Cultura. Se celebra-ba la III Jornada Científica del Centro de Salud Integral (CSI) María Guerrero Ramos, ASIC Montal-bán, Caracas, que a diferencia de las anteriores representaba la oportunidad de que médicos, enfermeros, licenciados en Cultura Física, ingenieros, artistas aficionados, estudiantes y profesores com-partieran de manera singular, un mismo espacio al intercambiar experiencias y emociones vividas a la par de su permanencia en las distintas comunidades donde trabajan y viven, bien lejos del asfalto y los edificios majestuosos, pero cerca de los techos y casas de cartón, y ofrecen su corazón en cada acción para mitigar la tristeza de la que hablara el cantor del pueblo venezolano Alí Primera1,2.


Rodríguez León A, et al.

Figura. Entrada principal del Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa”.

La jornada prometía ser tan interesante, a pesar de lo extenso del programa, que un testigo excepcional tomaba asiento en el auditorio para no perderse ni un instante del evento, era el propio Dr. Gilberto Rodrí-guez Ochoa, quien había abandonado su puesto a la entrada del Hospital al mismo tiempo que daba la bienvenida al último de los participantes, un galeno retrasado por atender a un enfermo a pesar de haber culminado su guardia. Así de responsables y huma-nos son los médicos cubanos, y el Profesor lo justificaba con una sonrisa mientras lo invitaba a pasar. Cómo no lo iba a entender quien fuera considerado en su tiempo un Quijote, por sus precep-tos morales y éticos en medio de una república plagada de vicios e injusticias mientras luchaba por lograr estrategias de salud que favorecieran a los más necesitados, porque según él “la peor enferme-dad es la vida que llevamos”, y jamás dio una con-sulta privada, prefirió el camino del servicio público para estar cerca de la comunidad, de aquellos que realmente necesitaban un médico, pero aún faltarían algunos años para que pudiera ver cómo el Gobierno Bolivariano de Venezuela, a través de la Misión Ba-rrio Adentro, proveería de un profesional que pensara en la gente antes que en el beneficio propio1,3.Se inauguraba el evento y luego de una pequeña actividad cultural y las palabras oficiales de bienveni-

da, comenzaban las conferencias por los profesores doctores Iván Moyano, Alexis Mayo, Isnel Martínez, Manuel Jesús Pérez e Isidoro Padilla, que debatían disímiles temas de actualidad y la manera de aplicar-los en su acontecer diario. De esta manera nos llega- ron novedosas informaciones desde la utilización de hemoderivados, el tratamiento de la sepsis grave y la nutrición parenteral en el paciente crítico, hasta inte-resantísimas exposiciones humanistas sobre la envergadura del dolor para el enfermo en estas tierras, que muchas veces llega en precarias condi-ciones a las instituciones de Barrio Adentro después de visitar hospitales colapsados o clínicas privadas que vetan su atención. Finalmente fue analizado el tema de la comunicación como fuente de satisfacción y motivación en el trabajo; por otra parte se exponían al mismo tiempo una veintena de trabajos en la modalidad de póster en los pasillos y el Profesor Gilberto se debatía angustiosamente, entre continuar disfrutando de las conferencias, cómodamente sentado, o abandonar la sala e ir a los pasillos, pero fiel a su estilo de evitar estar detrás de los escritorios o enclaustrado en las oficinas, prefirió al menos por unos minutos, presenciar los póster y así, evaluar la defensa de tan variados temas, sin que faltaran las interrogantes: ¿cómo ignorar el sacrificio de tantos profesionales que lo entregan todo a cambio de tan

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El hospital cardiológico infantil en el corazón de barrio adentro

solo una agradecida sonrisa?; ¿por qué es el Hospital Cardiológico Infantil la única Institución Hospitalaria capaz de propiciar un intercambio profesional de esta envergadura? Ser la sede del evento, sin dejar de ser motivo de orgullo para todos, es también un oasis en medio del rechazo de la intelectualidad médica nacional por la praxis de los galenos cubanos, que no les quitan más que aquellos pacientes que sencillamente, no pueden pagar sus servicios3. Luego de un merecido almuerzo, el evento continuó con la exposición de los temas libres y entre ellos, se destacaron los resultados de los Servicios de Cirugía del CSI María Guerrero Ramos de Montalbán, presentados por los profesores Dr. Manuel Jesús Pérez y Dra. Daimí Ricardo; los del Servicio de Gastroenterología del mismo centro, expuesto por el Dr. Luis Fausto Sevilla, hasta llegar a la investigación sobre método clínico y errores en el tratamiento de la Hipertensión Arterial, disertación del profesor Dr. Arnaldo Rodríguez, cardiólogo del Museo Histórico Militar, ASIC Sierra Maestra. Importante momento este último porque precisamente la hipertensión arterial es el principal problema de salud en Venezuela, donde uno de cada tres adultos es hipertenso. El pobre control de las cifras de tensión arterial en este país (8,5 %), se encuentra bien lejos de la de los que están a la vanguardia a nivel mundial: Francia 33 %, Cuba 32 % y los Estados Unidos con un 29 %4-6. Llegaría, tras una extensa jornada, el momento no deseado de la clausura y con ella, la sorpresiva presencia para los presentes, de varios miembros de la Casa de la Cultura Caribeña (FUNCARIBE), entre los que se encontraba el reconocido pintor Rubén Cantillo, quien agradeció la entrega de los profesio-nales cubanos, en especial del Dr. Mario Libanys Pérez Sánchez, que tras varios años como Coordi-nador del CSI María Guerrero Ramos de Montalbán, recesaba sus funciones y regresaría en breve a Cuba con la satisfacción del deber cumplido, y le entregó un cuadro titulado “Tres Héroes”. Mayito, como cariñosamente le llamamos todos al doctor, agrade-cería el gesto con la humildad que caracteriza al médico cubano; luego la poetisa y Presidenta de la Casa, Judith Villamediana intervendría con su ternura habitual para interpretar dos poemas que recordarían al Martí que hace 130 años visitó estas tierras, y dejar el mensaje de agradecimiento que hoy florece en el acontecer diario de los protagonistas de Barrio

Adentro. Para finalizar, Cantillo nos recordaba una frase nacida a raíz de aquella histórica visita: “Déme Venezuela en que servirla: ella en mí tiene un hijo” (José Martí, Carta a Fausto Teodoro de Aldrey, Caracas 27 de julio de 1881). ¡Hoy en nombre de Martí los hijos de Cuba están sirviendo a Venezuela!7. Terminaba así un día maravilloso, lleno de emocio-nes y sentimientos, de compromisos cumplidos y la convicción de hacerlo cada día mejor, pero aún con la deuda de publicar más nuestros logros científicos obtenidos en medio del reto que significa la misión, hecho necesario para argumentar ante el mundo el por qué Barrio Adentro es la principal Misión Social del Convenio Cuba-Venezuela. Mientras abandoná-bamos el anfiteatro del Hospital Cardiológico, el profesor Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa aprovechaba para despedirnos con su amable sonrisa, y una frase de Martí, que en sus labios deja el sabor de que días como estos pueden hacerse eternos, “Amor con amor se paga” 8,9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Estadísticas Hospital Cardiológico Infantil Dr.

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Filial Villa Clara

IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA

LA PRIMERA ABLACIÓN DE UNA TAQUICARDIA VENTRICULAR REALIZADA POR ESPECIALISTAS DEL CARDIOCENTRO

“ERNESTO CHE GUEVARA”

THE FIRST ABLATION OF VENTRICULAR TACHYCARDIA PERFORMED BY SPECIALISTS OF "ERNESTO CHE GUEVARA" CARDIOLOGY HOSPITAL

Dr. Gustavo Padrón-Peña1, Dr. Raimundo Carmona Puerta2 y Dr. Francisco L. Moreno-Martínez3

1. Especialista de I Grado en Cardiología. Servicio de Electrofisiología Cardíaca y Estimulación.

Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara. 2. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Servicio de Electrofisiología Cardíaca y

Estimulación. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara. Asistente. UCM-VC. 3. Especialista de I y II Grados en Cardiología. Unidad de Hemodinámica y Cardiología

Intervencionista. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara. Instructor. UCM-VC. Palabras clave: Ablacion por cateter, taquicardia ventricular Key words: Catheter ablation, tachycardia, ventricular Se presenta a una mujer blanca, de 57 años de edad, que refiere antecedentes de hipertensión arterial y tratamiento irregular con clortalidona, que refería pal-pitaciones de corta duración, pero muy sintomáticas, acompañadas de astenia marcada, frialdad, palidez y opresión torácica. En la ergometría diagnóstica solo se presentaron contracciones ventriculares prematu-ras, aisladas durante el ejercicio y la recuperación, pero sin signos isquémicos. Correspondencia: G Padrón-Peña Gaveta Postal 350, CP 50100 Santa Clara, Villa Clara, Cuba

Se inició tratamiento con enalapril 20 mg/día e hidroclorotiazida 25 mg/día, y la paciente percibió mejoría clínica durante varios meses, pero ocasio-nalmente presentaba la taquicardia que, finalmente, se logró registrar (Panel A), donde se constató la presencia de una taquicardia ventricular (TV) idiopá-tica monomórfica del tracto de salida del ventrículo derecho. Se inició tratamiento con sotalol 160 mg/día, pero fue insuficiente y hubo que aumentar a 240 mg/día. El ecocardiograma basal y la coronariografía fueron normales. Se planificó entonces un estudio electrofisiológico y se logró, con el uso de isoprotere-nol y extraestímulos ventriculares, reproducir (Panel B) y tratar exitosamente la TV.

Padrón-Peña G, et al.

Se utilizaron 12 aplicaciones, con una temperatura de 55ºC, el tiempo de rayo fue de 53.4 minutos y la duración total del procedimiento, 2:30 horas. En la Unidad de Cuidados Intermedios la paciente presentó hipotensión arterial y se comenzó la infusión de norepinefrina que se mantuvo durante 14 horas. La paciente evolucionó favorablemente, el ecocardiogra-ma al siguiente día fue normal y se egresó, sin síntomas, a las 48 horas del procedimiento. Después de cuatro meses (procedimiento realizado el 23 de noviembre de 2011), la paciente no ha presentado

más taquicardia, el electrocardiograma es el que se muestra en el Panel C, y solo lleva tratamiento con 25 mg de hidroclorotiazida al día. El interés del caso radica en que es la primera TV tratada mediante ablación con catéter por el Servicio de Electrofisiología del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Las anteriores, realizadas en nuestro hospital, se debieron a la inestimable colaboración de los especialistas del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Ciudad de La Habana.

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Filial Villa Clara

IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA

SÍNCOPE RECURRENTE COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE UN VASOESPASMO CORONARIO

RECURRENT SYNCOPE AS THE FORM OF PRESENTATION OF A CORONARY VASOSPASM

Dr. Juan Miguel Cruz Elizundia1, Dr. Raimundo Carmona Puerta2 y Dr. Reinaldo Gavilanes Hernández3

1. Especialista de I Grado en Cardiología. Servicio de Electrofisiología Cardíaca y Estimulación.

Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara. 2. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Servicio de Electrofisiología Cardíaca y

Estimulación. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Santa Clara, Villa Clara. Asistente. UCM-VC. 3. Especialista de I Grado en Cardiología. Servicio de Cardiología. Hospital "Dr. Celestino Hernández

Robau". Santa Clara, Villa Clara. Instructor. UCM-VC. Palabras clave: Síncope, vasoespasmo coronario Key words: Syncope, coronary vasospasm Paciente masculino de 51 años de edad, con historia de síncope recurrente durante los últimos 4 años, al que previamente se le había diagnosticado una epilepsia, de ahí que mantuviera durante varios años tratamiento con carbamazepina oral. Los síntomas clínicos principales siempre fueron: el presíncope, el síncope y las molestias precordiales. En el último ingreso, por sus síntomas habituales, fue interconsul-tado con Cardiología y se le indicó un monitoreo de Holter, donde se encontró que la frecuencia y el ritmo Correspondencia: R Carmona Puerta Gaveta Postal 350, CP 50100 Santa Clara, Villa Clara, Cuba Correo electronico: [email protected]

cardíacos eran normales durante la vigilia, en reposo (Panel A) y en actividad física, sin alteraciones del segmento ST. A las 5:10 am se registró la clásica elevación cóncava del segmento ST descrita en el vasoespasmo coronario en la derivación MV5, con cambios recíprocos en MV2 asociados a pausa sinu-sal (Panel B) y bloqueo tipo Mobitz II con pausa sinusal subsiguiente (Panel C, 5:21 am). Durante estos episodios el paciente refirió manifestaciones presincopales acompañadas de molestias precordia-les. Minutos después se apreció la normalización del segmento ST (Panel D). La coronariografía demostró la presencia de una lesión de 50 % en el segmento distal de la coronaria derecha y otra, de igual magni-tud, en la circunfleja proximal.


Cruz Elizundia JM, et al.

La arteria del nodo sinusal tenía un origen previo a la placa ateromatosa de la arteria circunfleja y la del nodo aurículo-ventricular se originaba más distalmen-

te. Tras el inicio del tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio y antiagregantes plaquetarios, el paciente permanece asintomático.

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Filial Villa Clara

CASO CLÍNICO

OBESIDAD MÓRBIDA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ANESTESIA

MORBID OBESITY AND HYPERTENSION IN ANESTHESIA

MSc.Dra. Miriala González Martínez1, MSc.Dra. Niurys Sunderland Tallón2 y Dra. Shemanet García Cid3

1. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomada en Cuidados Intensivos de

Adultos. Máster en Urgencias Médicas. Asistente. UCM – Ciego de Ávila 2. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomada en Cuidados Intensivos de

Adultos. Máster en Urgencias Médicas. Instructor. UCM – Ciego de Ávila 3. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomada en Cuidados Intensivos de

Adultos. Recibido: 05 de noviembre de 2010 Aceptado para su publicación: 14 de diciembre de 2010 Resumen La obesidad constituye actualmente uno de los problemas de salud pública de mayor relevancia en el mundo desarrollado. Debido a la alta prevalencia registrada en las últimas décadas y la necesidad de ser intervenidos quirúrgicamente, en muchas ocasio-nes, por enfermedades que comprometen su vida, el anestesiólogo enfrenta un número cada vez mayor de pacientes obesos en su práctica diaria. Por esto, es importante entender claramente los cambios fisiológicos y las repercusiones de la obesidad durante cualquier acto anestésico. Correspondencia: M González Martínez Hosp. Roberto Rodríguez Fernández Unidad Quirúrgica - Serv. de Anestesiología y Reanimación Libertad Final s/n, Morón, CP 67210 Ciego de Ávila, Cuba

En este trabajo presentamos el caso de una mujer hipertensa y obesa con un índice de masa corporal de 50 kg/m2, a la que fue necesario realizar una histerectomía total abdominal debido a una hiperpla-sia endometrial que producía anemia severa. Con este trabajo pretendemos llamar a la reflexión al personal médico que atiende a pacientes con estas características pues la conducta a seguir siempre va a ser un reto en la práctica anestesiológica. Palabras clave: Obesidad mórbida, hipertensión, anestesia Abstract Obesity is now one of public health issues of greatest relevance in the developed world. Due to the high prevalence seen in recent decades and the need, in many cases, to undergo surgery due to life-compro-

González Martínez M, et al.

mising diseases, the anesthesiologist faces a growing number of obese patients in his/her daily practice. Therefore, it is important to clearly understand the physiological changes and the impact of obesity during any anesthetic procedure. We present the case of a hypertensive and obese women with a BMI of 50 kg/m2, to whom it was necessary to perform a total abdominal hysterectomy due to endometrial

hyperplasia, which produced severe anemia. With this work we intend to put on a reflection on the medical staff that treats patients with these characteristics as the action to take is always going to be a challenge for anesthesiology. Key words: Obesity, morbid; hypertension, anes-thesia

INTRODUCCIÓN La incidencia de la obesidad sigue incrementándose de manera alarmante en todo el mundo, tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados, de modo que representa actualmente uno de los problemas de salud pública de mayor importancia. Los factores ambientales, la disponibilidad de ali-mentos ricos en calorías y una vida cada vez más sedentaria, caracterizada fundamentalmente por una disminución de la actividad física, son los mayores contribuyentes a la “epidemia” de la obesidad a la que se ha sumado, en los últimos años, la obesidad mórbida (OM)

1,2.

Desafortunadamente en los países latinoamericanos no hay estadísticas específicas sobre el porcentaje de la población con este problema, pero en los Estados Unidos la OM representa del 3 al 5 % de la población general, y en Europa del 15 al 20 % de la población se considera obesa. Existe controversia en cuanto a los factores que originan la OM. Algunos autores consideran como primarios a los ambientales y sociales, y como secundarios, a las alteraciones psicopatológicas, que conducen a una ingestión calórica excesiva e insuficiente actividad física. Se especula acerca de los factores genéticos, tal vez algún defecto metabó-lico hereditario, y se conoce que existen disfunciones orgánicas que ocasionan obesidad, como: los trastor-nos hipotalámicos, la diabetes mellitus, el síndrome de Cushing, el hipotiroidismo, el hipogonadismo y el síndrome de hipopituitarismo. Según las estadísticas sobre obesidad, de cada cuatro obesos, tres son mujeres, y de los pacientes con obesidad mórbida que acuden, por necesidad o voluntad propia, a un quirófano, en la mayoría de las series encontramos que predomina el sexo femeni-no3. La anestesia regional por su parte, ha incrementado su uso en los últimos años, pues presenta varias ven-

tajas en el tratamiento de los pacientes obesos, ya que incluye la mínima manipulación de la vía aérea, una menor repercusión cardiopulmonar, un aumento de la analgesia postoperatoria, una disminución en el consumo de opioides, de las náuseas y vómitos post-operatorios, un menor tiempo de estancia en la sala de recuperación anestésica, en la de ingreso y una menor estancia hospitalaria. A pesar de estas venta-jas, la anestesia regional puede ser técnicamente difícil en las personas obesas debido a la dificultad en la adecuada colocación del paciente, la identifica-ción de los músculos y las prominencias óseas, y la profundidad de la penetración de la aguja. Por estas razones el paciente obeso representa un verdadero reto aún para el anestesiólogo más experi-mentado4-6. Por la repercusión que la OM puede tener en la evolución perioperatoria se decide presentar un caso en el que se destaca el tratamiento anestésico de una paciente hipertensa, que mostraba una anemia intensa por hiperplasia endometrial, donde se hizo necesario intervenir quirúrgicamente, en un tiempo más o menos breve, ya que en ella la química san-guínea se mantenía en valores normales por cortos períodos de tiempo. CASO CLÍNICO Paciente del sexo femenino, de 38 años de edad, blanca, con OM, que acude al servicio de aneste-siología con el diagnóstico de hiperplasia de endome-trio y anemia intensa (60 g/l de hemoglobina), con la indicación de histerectomía total abdominal, por lo que fue necesario su hospitalización una semana previa a la intervención quirúrgica para transfundirle concentrados de glóbulos rojos y llevarla en condicio-nes óptimas al quirófano. Además de la OM presentaba hipertensión arterial, diabetes mellitus (no insulinodependiente) y síndro-me de Cushing, de causa medicamentosa, para lo

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Obesidad mórbida e hipertensión arterial en anestesia

cual llevaba tratamiento estable con enalapril 20 mg/día y 25 mg de espironolactona, 20 mg de furosemida y 850 mg de metformina cada 12 horas. Examen físico: - Peso: 157 kg (345 lb) - Talla: 176 cm - Índice de masa corporal: 50,6 kg/m2 - Mucosas: húmedas e hipocoloreadas - Tejido celular subcutáneo no infiltrado - Cuello corto, de movimientos difíciles. - Tejido adiposo aumentado en regiones supracla-

viculares, en el dorso del cuello (giba de búfalo) y en las mejillas; tórax pequeño, mamas muy aumentadas de volumen, en correspondencia con una obesidad de tipo androide.

- Abdomen péndulo, globuloso, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

- Vergeturas en el abdomen, muslos y parte alta de los brazos.

- Aparato respiratorio: murmullo vesicular normal, no estertores, 14 respiraciones por minuto.

- Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmi-cos, no soplos, tensión arterial (TA) de 140/90 mmHg y 72 latidos por minuto.

- Sistema nervioso: consciente, orientada en tiem-po, espacio y persona, no signos de focalización neurológica.

- Índices predictivos de vía aérea difícil: Mallampati III.

Evaluación de la paciente: 1. Estado físico: 2 según clasificación de la Asocia-

ción Americana de Anestesiología (ASA)7. 2. Riesgo quirúrgico: elevado7. Complementarios: - Hemoglobina postransfusional 110 g/l - Serología: no reactiva - Glicemia 6,5 mmol/l - Tiempo de coagulación 10 minutos - Tiempo de sangramiento 3 minutos - Creatinina 140 μmol/l - Acido úrico 6,9 mmol/l - Electrocardiograma: signos de hipertrofia ventri-

cular izquierda. Selección de la técnica anestésica: Se decide aplicar anestesia subaracnoidea, teniendo

en cuenta que esta puede alcanzar los niveles anes-tésicos deseados, así como la relajación necesaria para permitir un acto quirúrgico exitoso y evitar la anestesia general orotraqueal, con sus desventajas significativas en el obeso, además se garantiza una adecuada analgesia postoperatoria, con el mínimo uso de opioides u otros analgésicos sistémicos. Preoperatorio: Se realizó canalización de la vena periférica en el antebrazo izquierdo, con bránula calibre 16, para comenzar con hidratación preoperatoria con solución salina 0,9 % a razón de 10 ml/kg durante los prime-ros 30 minutos; se le colocó además, una sonda vesical para medir la diuresis horaria y se midieron sus signos vitales con técnicas incruentas, que estaban dentro de los límites normales. Se realizó sedación preoperatoria con midazolam 10 mg y atropina 0,5 mg, diluida en 10 ml de solución salina al 0,9 %, administrado lentamente por vía endovenosa, con el objetivo de disminuir la descarga de catecola-minas y que la paciente cooperara con los procedi-mientos que se le realizarían. Intraoperatorio: Se continuó con la hidratación con solución salina 0,9 % a razón de 10 ml/kg, se verificó la diuresis y se aplicó anestesia subaracnoidea, con la paciente sentada. Después de realizadas las maniobras de asepsia y antisepsia en la región lumbosacra, y de aplicado el anestésico local (2 ml de lidocaína al 2 %), se puncionó entre la tercera y la cuarta vértebra lumbar (L3 y L4) con un trocar largo, número 22, y se administraron 0,2 mg de morfina liofilizada, 100 mg de lidocaína hiperbárica y 10 mg de bupivacaína, luego se colocó a la paciente en decúbito supino y se obtuvo el nivel anestésico deseado (D7). Conjuntamente se preparó el instrumental de intuba-ción difícil, por la posibilidad de realización de este procedimiento en una paciente con Mallampati III. Durante el transoperatorio se mantuvo el apoyo de oxígeno al 100 % por máscara facial y la monito-rización cardiovascular (FC, TA, FR y SpO2) con un equipo Doctus IV. La paciente mantuvo estabilidad hemodinámica, únicamente se presentaron extrasís-toles ventriculares (Figura) que desaparecieron es-pontáneamente, y se realizó la intervención sin complicaciones quirúrgicas ni anestésicas.

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Figura. Derivación DII donde se observa la presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes.

Postoperatorio Se recuperó satisfactoriamente, con una saturación de oxigeno en niveles óptimos, comprobados a través de la monitorización continua. Mantuvo buen nivel de analgesia las primeras 24 horas de operada, evaluada por la escala análoga visual. Cuando se recuperó del bloqueo motor de la anestesia regional, la paciente fue trasladada a la sala de ginecología donde se mantuvo vigilancia estrecha y seguimiento cada 4 horas por el anestesiólogo. No aparecieron complicaciones inmediatas, mediatas o tardías rela-cionadas con la técnica anestésica empleada. Este caso nos resultó de gran interés por las implica-ciones anestésicas presentes en el paciente obeso y la satisfacción de haber realizado una técnica sub-aracnoidea exitosa, con un nivel anestésico óptimo, estabilidad hemodinámica y ausencia de complica-ciones. DISCUSIÓN Si bien el límite entre normalidad y obesidad es arbitrario, se puede decir que un sujeto se considera obeso cuando su cantidad de grasa corporal está sobre el límite compatible con la salud física y men-tal, y compromete su expectativa de vida normal8. Puede definirse como obesidad mórbida al aumento de 100 libras por encima de peso corporal ideal (PCI) o el doble de PCI, el cual se puede obtener por medio del índice de Broca: talla (cm) – 100 = peso ideal para varones y talla (cm) – 105 = peso ideal para mujeres; pero en la práctica, el método más aceptado es el basado en el cálculo del índice de masa corporal (IMC), que correlaciona la talla y el peso de los individuos adultos: IMC=peso (kg) / [talla (m)]2 (8,9). Se define entonces como OM a aquellos sujetos con

un IMC > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 con enfermedades asociadas. Cambios fisiológicos10,11

A nivel respiratorio se plantea que la energía que el paciente con OM gasta para moverse de conjunto con la actividad metabólica de la grasa, ocasionan un incremento en el índice del metabolismo basal, un consumo de oxígeno (O2) y un aumento en la produc-ción de dióxido de carbono. La grasa sobrecarga la pared del cuerpo, reduce la adaptabilidad respirato-ria, así como los volúmenes estáticos del pulmón, en especial el volumen de reserva espiratoria (VRE) y la capacidad residual funcional (CRF). Esta última puede caer dentro de la capacidad de cierre durante la respiración normal, lo que provoca un desajuste de la ventilación/perfusión (V/Q), que se acentúa en posición supina, en la que hay un aumento del con-sumo de O2 (11 %), del gasto cardíaco (35 %), del índice cardíaco (35 %), de la diferencia arteriovenosa de O2 (17 %), la presión media de arteria pulmonar (31 %), la presión pulmonar en cuña (44 %), las resistencias periféricas (21 %) y la frecuencia cardía-ca (6 %); todo esto produce hipoxemia alveolar y arterial. A nivel cardiovascular el gasto cardíaco (GC), el volumen latido y el volumen sanguíneo circulante aumentan en proporción con el consumo de oxígeno y el aumento de peso. Cada kg adicional de tejido adiposo se acompaña de un aumento del GC de 100 ml/min. En el aparato digestivo, la gran masa hística en los pacientes obesos aumenta las presiones intraabdo-minal e intragástrica. Son usuales las hernias hiatales y el reflujo gastroesofágico. Varios estudios demues-tran que a pesar de un ayuno de 8 horas, del 85-90

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% de los pacientes con OM, tienen un volumen gástrico mayor a 25 ml y un pH en ese nivel menor de 2,5, lo que aumenta el riesgo de aspiración pulmonar. Las anormalidades en la función hepática son relati-vamente comunes y hasta en un 90% de los pacien-tes obesos se encuentran alteraciones histológicas. De estas, una tercera parte corresponde a cambios grasos del hepatocito. El 7 % de los pacientes con obesidad mórbida, tienen evidencia histológica de esteatosis hepática y de estos, el 20 % la presentan en forma grave y difusa. Se evidencia un aumento de alanino-aminotransferasa y aspartato-aminotransfera-sa, y sólo entre el 8-14 % presentan mejoría con la reducción del peso. Las reacciones de la fase I (oxidación-reducción e hidrólisis) son sustrato-depen-dientes; mientras que las reacciones de la fase II suelen estar aumentadas. La depuración renal está elevada en la persona obesa, por incremento del flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular, por lo que se puede observar proteinuria hasta en un 40 % de los casos. Existen mutaciones en el metabolismo de la glucosa hasta en un 10 % de los pacientes obesos, por lo que existe mayor incidencia de intolerancia a la glucosa y diabetes secundaria debido a la insulinorresistencia periférica por el aumento en el tejido adiposo. Los pacientes obesos presentan un mayor riesgo de broncoaspiración, debido a la presencia de reflujo gastroesofágico por aumento del volumen y de la presión gástrica. La obesidad es un factor de riesgo aislado de embolismo pulmonar, por disminución en la movili-dad, estasis venosa, y disminución en los niveles de antitrombina III y de la actividad fibrinolítica. El valor del IMC muestra una relación directa con el riesgo de morbilidad asociada, especialmente cardio-vascular. Existe poca evidencia de que el sobrepeso moderado aumente el riesgo en adultos jóvenes; sin embargo, la morbilidad y mortalidad se incrementan al aumentar el IMC por encima de 30, sobre todo al asociarse al hábito de fumar. La obesidad por sí misma puede causar enfermedad o agravar otras. De hecho, los pacientes quirúrgicos con IMC>35 tienen un riesgo de morbilidad y morta-lidad que es dos veces mayor que el de la población general. La obesidad de tipo androide (índice cintu-ra/cadera > 0,8 en mujeres y > 1,0 en hombres) se asocia a tejido adiposo metabólicamente más activo y se ha relacionado a su vez con mayor morbilidad,

especialmente con una elevada incidencia de diabe-tes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y un consumo elevado de oxígeno, en comparación con pacientes con obesidad ginecoide (tejido graso localizado con predominio en cadera y glúteos), que muestran una elevada incidencia de riesgo cardio-vascular y disfunción del ventrículo izquierdo. Evaluación preoperatoria La visita preanestésica constituye un eslabón insusti-tuible. Una adecuada explicación de los procedi-mientos a los que será sometido el paciente tiene para él una gran importancia en lo referido al control no farmacológico de la ansiedad. Como en todo pa-ciente que será sometido a una intervención quirúr-gica, se debe realizar una historia médica completa, enfocada a las principales enfermedades asociadas, en especial, problemas cardiovasculares y respira-torios. En el examen físico se debe consignar peso, talla e IMC, y se debe evaluar acuciosamente la vía aérea, buscar signos de insuficiencia cardíaca des-compensada, tolerancia al decúbito y accesos veno-sos. Especial importancia tendrá la evaluación de la capacidad funcional, la presencia o no de apnea obstructiva del sueño y cualquier otro tipo de signos y síntomas respiratorios, o derivados de la descom-pensación cardiovascular12. El paciente obeso tiene una mortalidad significativa-mente aumentada, durante el período perioperatorio. La OM se asocia a una alta incidencia de enfer-medades coexistentes, como: hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda, reflujo gastroesofági-co, diabetes mellitus, hipertensión pulmonar y apnea obstructiva del sueño, las cuales pueden ser exacer-badas por la obesidad12,13. El objetivo de la valoración preoperatoria, es identi-ficar los factores de riesgo que pueden modificar el curso perioperatorio y tener mayor preparación en el momento quirúrgico, como monitorización cruenta, instrumental de intubación difícil o cuidados intensi-vos postoperatorios, entre otros12,13. Los estudios complementarios deben incluir el perfil hemático para descartar alteraciones como: anemia, poliglobulia por hipoxia crónica, anormalidades en el metabolismo de la glucosa, las pruebas de función hepática y de coagulación, debido al riesgo de esteatosis grasa e insuficiencia hepática asociadas. Además, radiografía de tórax en la cual es necesario evaluar la presencia de signos de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda o insufi-

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ciencia cardíaca congestiva. El electrocardiograma puede evidenciar signos de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda o enfermedad corona-ria12,13. El paciente con OM que requiere cirugía de riesgo moderado o alto, se beneficia con la utilización de pruebas incruentas, tales como: ecocardiograma de estrés o prueba de esfuerzo, por el alto riesgo de enfermedad coronaria, hipertensión pulmonar, insufi-ciencia cardíaca e hipertrofia ventricular izquierda, con el fin de valorar el riesgo real de una compli-cación coronaria aguda14. Vía aérea en el paciente obeso El paciente obeso presenta muchas características en la vía aérea que podrían corresponder a un paciente de intubación difícil, tal es el caso de apertura bucal menor de 4 cm, cuello corto y mala extensión cervical, debido al depósito de grasa a este nivel. La probabilidad de vía aérea difícil es del 35 %, cuando la circunferencia cervical es mayor de 60 cm. Si ésta es menor, la probabilidad es de 5 %15. También es necesario identificar a aquellos pacientes que, por su estructura anatómica, tienen mayor riesgo de desaturación e imposibilidad de ventilación con máscara, lo que haría necesaria la intubación con fibrobroncoscopio, como es el caso de los obesos con apnea obstructiva del sueño (AOS)16. Apnea obstructiva del sueño Los pacientes obesos tienen mayor riesgo de AOS17,

18. El 24 % de los hombres y el 9% de las mujeres con obesidad tienen riesgo de padecer esta enferme-dad, y del 60 al 90 % de los pacientes con AOS, son obesos19. La AOS se define como el obstáculo al flujo aéreo por más de 10 segundos, a pesar de un adecuado esfuerzo respiratorio, por 5 o más veces durante 4 horas de sueño, usualmente asociado a desaturación arterial de más de 4 %17-19. Las características físicas asociadas a AOS, como: obstrucción nasal, úvula grande, hipertrofia amigdalina, lengua grande, mi-crognatia o hipoplasia maxilar, hacen que estos pacientes deban ser considerados con vía aérea difícil16,17. La AOS es un factor de riesgo indepen-diente para el desarrollo de hipertensión arterial y además, un 10 % de estos pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca

20,21.

Consideraciones intraoperatorias La conducta anestésica con el paciente obeso debe ser integral, debido al mayor riesgo de complica-ciones intraoperatorias, tanto por los cambios fisiológicos, como por las dificultades que se pueden presentar en el abordaje quirúrgico o anestésico, en el acceso venoso, en la obtención incruenta de la tensión arterial y el mayor riesgo de neuroapraxias. Las mesas de cirugía regulares tienen un límite de peso máximo de aproximadamente 205 kg. Hay que tener especial cuidado con los sitios de presión en el nervio cubital, ciático y plexo braquial, que pueden causar neuroapraxias con más facilidad debido al peso, a la dificultad de movilización intraoperatoria o por excesiva rotación de la cadera o el brazo22. Monitoreo La determinación de la tensión arterial intraoperatoria en pacientes con OM debe ser mediante la cana-lización de una vía arterial, debido a que la forma incruenta puede dar valores falsamente aumentados, por el mayor diámetro de la extremidad. La medición de la presión venosa central está indicada en pacientes con OM o cardiopatía. Cuando el acceso venoso periférico es difícil, debe recurrirse a una vena central. Hay que considerar la colocación de catéter en la arteria pulmonar en los pacientes con OM e hipertensión pulmonar o cardiopatía grave, cuando requieran cirugía prolongada o que implique alta pérdida sanguínea. La capnografía es una medición obligatoria en el quirófano, condicionado por el riesgo de complicaciones cardiopulmonares en estos pacientes. El control de la temperatura se debe hacer en aquellas cirugías con una duración mayor de 3 horas, como en todo paciente, independiente de su peso22. Anestesia regional En los pacientes obesos el uso de anestesia regional es, en general, técnicamente más difícil, por la difi-cultad a la hora de identificar los puntos de referencia habituales. Requiere de un operador experimentado y muchas veces, de un equipo especializado, como por ejemplo trócares y agujas largas. En cuanto a las técnicas neuroaxiales, es recomendable la posición de sentada para realizar una anestesia espinal o peridural, puesto que resulta más fácil identificar la línea media. Un elemento coadyuvante, utilizado cada vez más en este tipo de situaciones, es la

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ubicación de las estructuras mediante imágenes radiológicas o de ultrasonografía23,24. Respecto a la dosificación de los fármacos, se observa un menor requerimiento de anestésicos locales (entre 20-25 %), explicado probablemente por factores anatómicos como son, un espacio peridural y saco dural comprimidos por tejidos blandos adyacentes, por ingurgitación venosa de los plexos peridurales por aumento de presión intraabdominal o por infiltración grasa peridural23,24. Las ventajas teóricas del uso de anestesia/analgesia regional en el paciente obeso tienen relación con el menor uso de agentes depresores como opiáceos, la posibilidad de extubación precoz, al ser usada en combinación con anestesia general, analgesia más efectiva (sólo demostrado para el control del dolor tipo dinámico), menor incidencia de trombosis venosa profunda y recuperación precoz de la motilidad intestinal. La decisión de utilizar o no estas técnicas debe ser cuidadosamente evaluada, sopesando los riesgos y beneficios derivados de ella. La anestesia general orotraqueal tiene el incon-veniente de una vía aérea difícil, así como problemas con la posición que debe adoptar el paciente durante la fase de preoxigenación, que puede tener influencia en la eficacia de esta maniobra, con un mayor riesgo de hipoxemia. La monitorización cardiovascular con técnicas incruentas es limitada, y a veces imposible por el aumento del tejido celular subcutáneo23,24. El control de los líquidos en el intraoperatorio es crucial, debido a que estos pacientes presentan mayor riesgo de padecer complicaciones pulmona-res, retención de líquidos y edema pulmonar; sin embargo, siempre se debe proteger contra la necro-sis tubular renal. Se ha observado una disminución del agua corporal total, en forma inversa con el índice de masa corporal, pues usualmente son pacientes hipovolémicos que requieren aproximadamente 4 - 5 litros de cristaloides, para procedimientos de dos horas de duración sin mayor pérdida sanguínea23,24. Conducta postoperatoria Es importante determinar previamente la necesidad de cuidados intensivos, posterior al procedimiento quirúrgico. El riesgo de obstrucción de la vía aérea en el paciente obeso en el postoperatorio, puede llegar hasta el 5 %, de acuerdo con el índice de masa corporal y la utilización de sedante como el midazo-lam, en dependencia de su dosis en el transope-ratorio25,26. Es necesario mantener un adecuado

control del dolor; la analgesia postoperatoria es parte importante de la conducta anestésica de estos pacientes pues, además de ser necesaria desde el punto de vista humanitario, cuando es óptima reduce significativamente la respuesta metabólica y endocri-na al dolor, ocasionada por el estrés quirúrgico que atenúa su repercusión a nivel de la función pulmonar y cardiovascular; preserva la función cognitiva, la rápida recuperación de la función gastrointestinal, así como la movilización y rehabilitación tempranas, con menor incidencia de complicaciones tromboembóli-cas; además, se reducen la estancia intrahospitalaria y los costos. El uso de opiodes por vía espinal y epi-dural es una alternativa eficaz, pues la administración intramuscular o intravenosa, determina un potencial de depresión respiratoria secundaria mayor27,28. CONCLUSIONES La indicación de una histerectomía total abdominal en una paciente con anemia intensa y OM constituye una situación de riesgo elevado. Dadas las carac-terísticas de la paciente, consideramos de elección la anestesia subaracnoidea, pues proporciona un blo-queo sensitivo y motor adecuado, y evita los riesgos inherentes a la anestesia general como los proble-mas con la posición que debe adoptar la paciente durante la fase de preoxigenación, con un mayor riesgo de hipoxemia, intubación difícil e incremento de la morbilidad y mortalidad quirúrgicas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD,

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Filial Villa Clara

CARTA AL EDITOR

FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL PACIENTE HIPERTENSO. PAPEL DE LA AURÍCULA IZQUIERDA

ATRIAL FIBRILLATION IN HYPERTENSIVE PATIENTS. ROLE OF THE LEFT ATRIUM

MSc.Dr. Elibet Chávez González Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Cardiología. Máster en Urgencias Médicas. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Santa Clara, Villa Clara. Instructor. UCM-VC. Palabras clave: Atrio cardíaco, hipertensión, fibrilación auricular Key words: Heart atria, hypertension, atrial fibrillation Recibido: 13 de febrero de 2011 Aceptado para su publicación: 28 de febrero de 2011 Señor Editor: En los últimos años se ha descrito que cambios en la geometría auricular se relacionan con la presencia de fibrilación auricular (FA) paroxística particularmente, en pacientes con hipertensión arterial. Por ejemplo, Ciaroni y cols1 describieron que las dimensiones de la aurícula izquierda (AI), se correlacionan con la probabilidad de presentar FA paroxística. Márquez y colaboradores2 mencionan que el factor estructural más conocido como sustrato anatómico que permite el desarrollo de la FA, es la dilatación de las aurículas. El mayor tamaño y la dilatación de la Correspondencia: E Chávez González Cardiocentro Ernesto Che Guevara Cuba 610, e/Barcelona y Capitán Velazco Santa Clara, CP 50200, Villa Clara, Cuba Correo electrónico: [email protected]

aurícula producen acortamiento del potencial de acción por disminución de las corrientes transitorias de potasio (Ito) y de las lentas de calcio (Ical), reducen la fase 0 de despolarización, aumentan el automatismo ectópico e inducen pospotenciales. La dilatación se acompaña de fibrosis intersticial, la que separa los haces de miocitos, por lo que aumenta la conducción anisotrópica y disminuye la velocidad de conducción, situación que favorece la existencia de FA por la posibilidad de que se formen más circuitos de reentrada en las aurículas. La dilatación auricular puede ser secundaria a una cardiopatía o a una neumopatía. En el primer caso es importante destacar el papel de la hipertensión arterial (HTA) sistémica, que al producir disfunción diastólica es capaz de incrementar el tamaño auricular, lo que explicaría en parte, la alta prevalencia de FA en este


Chávez González E.

grupo poblacional. La FA es la más prevalente de todas las arritmias auriculares, además de ser la forma más común de alteración mantenida del ritmo cardíaco y su inciden-cia aumenta con la edad3. Muchos estudios han de-mostrado la presencia de HTA en pacientes que desarrollan FA y el estudio Framingham, demostró el doble de su prevalencia en pacientes con cardiopatía hipertensiva, comparados con la población control4. La HTA y la FA no son dos problemas aislados, sino que presentan una clara interrelación para potenciar sus efectos perjudiciales entre sí. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) secundaria a la HTA, aumenta el estrés parietal y produce activación del sistema nervioso simpático, esto último incrementa el automatismo y la anisotropía, y por ende las arritmias cardíacas. En esta fisiopatología se considera que la angiotensina II desempeña un papel central en el remodelado auricular5. Jalife6 resume ocho mecanismos que evidencian que las alteraciones de la AI justifican la FA crónica, de ahí que sea esta la más común en la práctica clínica, además refiere que todas las formas de tratamiento han sido hasta ahora decepcionantes y que, la idea de investigar las propiedades moleculares, celulares y electrofisiológicas, que son específicas de la AI, puede ser importante y tener relevancia clínica. Algunas de esas propiedades las resume de la si-guiente forma6: 1. Como consecuencia de la adaptación a presio-

nes intracavitarias más elevadas, la AI tiene paredes y musculatura más gruesas y heterogé-neas.

2. La AI se encuentra en contacto directo con las cuatro venas pulmonares, donde se genera la gran mayoría de los disparos eléctricos de acti-vidad rápida y prematura que dan lugar a la FA.

3. Los bordes del fascículo septo-pulmonar en la pared posterior de la AI forman una barrera que es capaz de impedir la propagación, facilitar la ruptura de ondas prematuras y asimismo, facilitar la génesis de la reentrada.

4. La rica inervación de la pared posterior de la AI y la mayor densidad de los canales de potasio en esa región, contribuyen al período refractario más corto y a establecer el gradiente de frecuencias dominantes que caracteriza a la FA.

5. El hecho de que durante la FA mantenida, la fre-cuencia de la AI es más alta que la de la dere-

cha, contribuye a que los cambios iónicos, que resultan del aumento de la corrientes de potasio (IK1) y las dependientes de acetilcolina (IKACh) constitutiva, sea mayor en la AI.

6. La dilatación y el estiramiento del músculo auri-cular establecen condiciones para la formación de rotores que se sitúan principalmente en la pared posterior de la AI.

7. La activación a frecuencias elevadas, las ma-yores presiones y la dilatación, favorecerían mayores cambios estructurales e iónicos, más proliferación de los fibroblastos y un mayor grado de fibrosis en la AI que en la derecha.

8. Combinados con la disfunción diastólica, los cambios iónicos y la fibrosis de las aurículas establecen el substrato idóneo para la FA.

Lo anterior explica que las condiciones anátomo-fisiológicas de la AI expuestas a sobrecargas de presión, donde media la angiotensina II, facilitan la aparición y mantenimiento de la FA7. Chávez y colaboradores8, han demostrado la correlación entre el área de la AI en niños hipertensos y la dispersión de la onda P en el electrocardiograma; esta última variable, a mayores valores, representa un riesgo independiente de FA. Este último artículo refleja que los cambios eléctricos y anatómicos secundarios al daño por HTA, pueden aparecer desde la infancia. Si se ha demostrado la asociación entre HTA, crecimiento de la AI y FA, pues permítame Señor Editor culminar con la misma oración que redactamos en carta anterior9: logremos la prevención de la HTA y además, el diagnóstico y control de las cifras de presión arterial de los pacientes pre e hipertensos, para así disminuir el riesgo de FA. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ciaroni S, Cuenoud L, Bloch A. Clinical study to

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6. Jalife J. ¿Por qué es la aurícula izquierda tan importante en el mecanismo de la fibrilación auricular crónica? RIA. 2009;1(1):3-26.

7. Serra JL, Bendersky M. Fibrilación auricular y sistema renina-angiotensina. Rev Fed Arg Car-

diol. 2009;38:123-31. 8. Chávez González E, González Rodríguez E,

Castro Hevia J, Llanes Camacho MC, Garí Llanes M, García Nóbrega Y. Hipertensión arterial en población pediátrica, sus efectos en la dispersión de la onda P y el área auricular izquierda. Rev Chil Cardiol. 2010;29(3):322-7.

9. Chávez González E. Dispersión de la onda p. predicción de fibrilación auricular en el paciente hipertenso. CorSalud. 2010;2(3):190-2.

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Filial Villa Clara

CARTA AL EDITOR

PRINCIPALES DIFICULTADES EN LAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LOS MANUSCRITOS ENVIADOS A CORSALUD

MAJOR PROBLEMS IN THE BIBLIOGRAPHY OF THE MANUSCRIPTS SUBMITTED TO CORSALUD

MSc. Tunia Gil Hernández1, MSc. Yurima Hernández de la Rosa2 y Lic. Yumisleidy Alberto Godoy3

1. Máster en Nuevas Tecnologías para la Educación. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Instructora.

UCM-VC. 2. Máster en Estudios lingüísticos-editoriales hispánicos. Instructora. UCM-VC. 3. Licenciada en Educación en la especialidad de Español-Literatura. Instructora. UCM-VC. Palabras clave: Ética en la publicación científica, sesgo de publicación, mala conducta científica Key words: Scientific publication ethics, publication bias, scientific misconduct Recibido: 22 de enero de 2011 Aceptado para su publicación: 15 de febrero de 2011 Señor Editor: La revisión de las referencias bibliográficas forma parte del proceso editorial que se le realiza a los manuscritos enviados por los autores para publicar en cualquier revista médica, aunque no todas ellas efectúan este procedimiento de la misma manera. Por este motivo pasan inadvertidos una serie de errores que pueden comprometer la calidad de la publicación científica, así como la reputación de la revista, la credibilidad de la ciencia1 y también, el prestigio de los autores. Correspondencia: T Gil Hernández Gaveta Postal 350, CP 50100 Santa Clara, Villa Clara, Cuba Correo electrónico: [email protected]

Antes de comenzar una investigación y enviarla a una revista para su publicación, el autor debe conocer no solo las normas editoriales, sino también las normas éticas fundamentales del comportamiento y la publicación científica2, cuestión imprescindible para quienes escriben ciencia. No tenerlo en cuenta retrasa el proceso de corrección del artículo, aún cuando se conoce que, en muchos casos, ellos son los que necesitan que se les publique en el menor tiempo posible dentro la frecuencia de salida de la revista. En CorSalud, después de pasar por un minucioso proceso de evaluación, los manuscritos son someti-dos a una completa revisión y comprobación de los datos incluidos por el autor en las referencias biblio-gráficas, y no son pocas las ocasiones en que estos


Principales dificultades en las referencias bibliográficas de los manuscritos enviados a CorSalud

incurren en violaciones de la conducta ética, que se pueden atribuir precisamente al desconocimiento de las normas editoriales, a la falta de capacitación en ética en publicación, entre otras, lo que no exime de culpa al profesional cuando deba enfrentar las consecuencias de alguna de estas infracciones. Todo ello se traduce en una mala conducta en la investigación científica. Me refiero a la fabricación, falsificación o plagio en que se incurre al proponer, ejecutar o revisar un trabajo de investigación o en el informe de sus resultados finales3. El sesgo de publicación es sin dudas, una deforma-ción de la realidad que sólo puede llamarse fraude científico4. En el caso de las citas bibliográficas se manifiesta en la incorrección de estas cuando se omiten citas relevantes, se copian listas de citas sin haberlas consultado previamente, o cuando existe un exceso de autocitas. En la revista anteriormente mencionada, durante el período 2009-2010 se han detectado una serie de dificultades en las referencias bibliográficas, que atentan contra esta ética científica. Muchas se han presentado de la siguiente manera (los ejemplos que se muestran son extraídos fielmente de varios de los artículos que se han revisado en la revista): - Falsificación del año del artículo citado, casi siempre, para justificar la actualización que deben tener las referencias. Ejemplo: Sutton MJ, Wiegers SE. The Tei Index - a role in the diagnosis of heart failure?. Eur Heart J. 2007 Nov 2;21(22):1822-24. Este artículo es del año 2000. - Falsificación del año, volumen y número del artículo citado. Ejemplo: Bruch C, Schmermund A, Marin D, Katz M, Bartel T, Schaar J. Tei-Index in patients with mild-to-moderate congestive heart failure. Eur Heart. 2007;25(24): 1888-95. Este artículo es del año 2000;21(22). - Copia exacta de referencias que se encuen-tran acotadas en otros trabajos, en este caso ge-neralmente lo que sucede es que el autor no leyó el trabajo citado porque consideró que se informaba sobre el tema tratado por él en el artículo. Sin embar-go, habitualmente están incorrectas ya que se han omitido datos o no se encuentran en el formato que exige la revista, según las normas de Vancouver. - El artículo que se cita no se encuentra, en el

volumen, número y revista especificada por el autor. Ejemplo: Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA. 1986; 256(20):2823-8. Lo correcto sería: The multiple risk factor intervention trial (MRFIT). A national study of primary prevention of coronary heart disease. JAMA. 1976 Feb 23;235(8):825-7. - Se omiten datos como el lugar de publicación, la editorial, o no se indica la dirección electrónica donde está el artículo publicado, sino la del sitio: Chazov E. Muerte Súbita. ISHNE Sudden Cardiac Death World Wide Internet Symposium, 2006. http://www.scd-symposium.org La forma correcta sería: Chazov E. Muerte Súbita. Procedente de ISHNE Sudden Cardiac Death World Wide Internet Sym-posium, 2006 Ene. Argentina: ISHNE. Disponible en: http://www.scd-symposium.org/lectures/esp_chazov_evgeniy.pdf - El artículo tiene más de seis autores, pero el autor solo menciona tres. Ejemplo: García García J, Serrano Sánchez JA, del Castillo Arrojo S, et al. Predictores de muerte súbita en la en-fermedad coronaria. Rev Esp Cardiol. 2000;53(3): 440-62. En el ejemplo anterior se debieron relacionar todos los autores hasta seis y luego escribir et al antecedido por coma. García García J, Serrano Sánchez JA, del Castillo Arrojo S, Cantalapiedra Alsedo JL, Villacastín J, Al-mendral J, et al. Predictores de muerte súbita en la enfermedad coronaria. Rev Esp Cardiol. 2000;53(3): 440-62. Las palabras et al deben escribirse con letra cursiva ya que son términos del latín. - Se escribe el título completo de la revista que se cita: Azpitarte J, Navarrete A, Sánchez Ramos J. Is the exercise test performed after myocardial infarct really useful in improving prognosis? Arguments in favor. Revista Española de Cardiología. 1998;51(7):533-40. Se debió escribir el título abreviado de la revista. Aunque generalmente este aparece en el artículo que se cita, el autor puede consultar el Index Medicus: List of Journals Indexed, disponible en: http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.htmlPero en este caso existe otro error, más lamentable

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http://www.scd-symposium.org/

http://www.scd-symposium.org/lectures/esp_chazov_evgeniy.pdf

http://www.scd-symposium.org/lectures/esp_chazov_evgeniy.pdf

http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html

Gil Hernández T, et al.

aún: Es un artículo de una revista en español, que se envía en un manuscrito para ser publicado en otra revista en español, los autores son de habla hispana, y lo envían en inglés. Sin dudas, no han leído el artículo sino el resumen extraído de PubMed (en el mejor de los casos).

- El autor invierte el orden de algunos datos de las referencias, como el lugar de publicación y la editorial, al citar un libro o un capítulo de este. Además, pone la palabra Editorial, lo cual no es necesario, según las normas de Vancouver. Ejemplo: Allender S, Scharbotough P, Peto V, Rayner M, Leal J, Luengo-Fernández R, et al. European Cardiovas-cular disease statistics: 2008 edition. Editorial British Heart Foundation: London; 2008. Lo correcto es escribir: Allender S, Scharbotough P, Peto V, Rayner M, Leal J, Luengo-Fernández R, et al. European Cardiovas-cular Disease Statistics: 2008 edition. London: British Heart Foundation; 2008. - No se especifica el lugar de procedencia de la revista, y es necesario hacerlo cuando se conoce que existe otra con el nombre similar y de una nacionalidad diferente, para no confundir al lector. Ejemplo: Wozniak G, Bauer J, Bohle RM, Dapper F. Coarcta-tion of the thoraco-abdominal aorta: operative treat-ment with a cryopreserved arterial homograft in a seven year-old boy. J Cardiovasc Surg. 1998;39(4): 483-8. Sería correcto citarla de este modo: Wozniak G, Bauer J, Bohle RM, Dapper F. Coarcta-tion of the thoraco-abdominal aorta: operative treat-ment with a cryopreserved arterial homograft in a seven year-old boy. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998;39(4):483-8. - Cuando se trata de un artículo de revista en Inter-net se omiten datos, que deben aparecer en este, y que indican que es una revista en Internet, no impresa. Ejemplo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs. 2002 Jun;102(6). Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htmEsto sería lo correcto: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs

[Internet]. 2002 Jun [citado el 12 de agosto de 2002];102(6):[aprox. 1 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htmEs necesario que los autores conozcan que cuando la revista donde se publicará el artículo es en idioma español, deben sustituirse las siguientes palabras: Disponible en por Available from Citado 12 Ago 2009 por cited 2002 Aug 12 - Se cita incorrectamente el nombre de los autores: Julio César GC, Lenia SW, Roxana MT. Ventajas del colgajo frontal expandido para la reconstrucción nasal. Rev Cubana Cir [Internet]. 2010 [citado 2011-01-14];49(4):[aprox. 5 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932010000400001&lng=es&nrm=iso&tlng=esSiempre se debe comenzar la cita por el o los apelli-dos del autor, si es de habla hispana, y seguida-mente escribir las iniciales del nombre o los nombres. Por tanto la referencia anterior debe quedar así: Gálvez Chávez JC, Sánchez Wals L, Morales Tirado R. Ventajas del colgajo frontal expandido para la reconstrucción nasal. Rev Cubana Cir [Internet]. 2010 Dic [citado 14 Ene 2011];49(4):1-8. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932010000400001&lng=es - Otro error frecuente es referenciar un libro que tiene varios volúmenes. Se conoce que un libro completo es imposible citarlo en un artículo. No hay manera de hacerlo. Por tanto, se ordenará el capítulo del libro al que se hace mención. Por ejemplo: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. En: Vogelstein B, Kinzler KW, editores. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (Tomado textualmente de Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication)3. Se ha dicho que es responsabilidad de los autores incluir en las referencias solo los documentos consul-tados3. Según Robert A. Day2, una de las reglas que debe observarse en esta sección es el cotejo de todas las partes contra la publicación original antes de presentar el manuscrito, pero desdichadamente

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http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm




http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932010000400001&lng=es&nrm=iso&tlng=es



http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932010000400001&lng=es


Principales dificultades en las referencias bibliográficas de los manuscritos enviados a CorSalud

no siempre se cumple con este criterio. Es elemental educar a los autores en tal sentido, aún cuando estas incorrecciones se hayan cometido inconscientemente. Sin dudas, el proceso de prepa-ración y revisión del artículo compete no solo a los autores sino también a los editores que finalmente los recepcionan. La responsabilidad y la honestidad deben ocupar un lugar cimero por parte de estos a la hora de iniciar la preparación de un artículo científico. La revista CorSalud, aunque joven aún, no consentirá estas malas prácticas, sobre todo porque su mayor ambición está en alcanzar la excelencia, y poder así ser una referencia obligada entre nuestras revistas como paradigma consolidado de prestigio y eficacia. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Silva Hernández D, Llanes Cuevas R, Rodríguez

Silva A. Manifestaciones impropias en la publica-ción científica. Rev Cubana Salud Pública [Inter-

net]. 2007 [citado 9 Ene 2010];33(4):[aprox. 4 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol33_4_07/spu09407.html

2. Day AR, Gastel B. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington, DC: OPS; 2005.

3. Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas. Actualizado en febrero de 2010 [Internet]. [citado 9 Ene 2011]. Disponible en: http://www.icmje.org/fcgi/search?q=vancouver+2010&x=14&y=11

4. Benach de Rovira J, Tapia Granados JA. Mitos o realidades: a propósito de la publicación de trabajos científicos. ACIMED [Internet]. 1996 [citado 28 Feb 2011 ];4(1):42-6.Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94351996000100007&lng=es

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http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol33_4_07/spu09407.html

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http://www.icmje.org/fcgi/search?q=vancouver+2010&x=14&y=11

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Filial Villa Clara

PÁGINA DEL EDITOR

CORSALUD Y EL OPEN JOURNAL SYSTEM

CORSALUD AND THE OPEN JOURNAL SYSTEM

Dr. Francisco Luis Moreno-Martínez Editor Jefe. CorSalud. Estimados lectores: CorSalud ha decidido a partir de ahora, que todos los contenidos (artículos científicos) que se envían a ella, se gestionen completa y exclusivamente on-line (a través de páginas web), debido a que considera que los académicos necesitan de medios para lanzar una nueva generación de revistas comprometidas con las iniciativas de acceso abierto (open access), además de ayudar a las existentes en su transición hacia este “nuevo movimiento”1. Hoy quiero compartir con ustedes cuestiones referentes al Open Journal System (OJS), software libre que es usado ampliamente en todo el mundo para gestionar, editar y publicar revistas, y que ha sido desarrollado por el Public Knowledge Project (PKP), un organismo canadiense conformado por las Universidades British Columbia y Simon Fraser. El OJS permite controlar todo el proceso de publica-ción de una revista en formato electrónico2, lo que incluye el envío de los manuscritos, por parte de los

Correspondencia: FL Moreno-Martínez Gaveta Postal 350, CP 50100 Santa Clara, Villa Clara, Cuba Correo electrónico: [email protected]

autores; la selección de los revisores, por parte de los editores; la revisión, por parte de los revisores (pares de revisión o peer review) primero y luego, por los propios autores; la corrección de estilos y de sintaxis; la diagramación/maquetación; la publicación del artículo; la difusión en Internet, y la indexación en bases de datos y buscadores. Este software se instala y controla de manera local en un servidor web propio; los editores pueden configurar los requisitos, las diferentes secciones, el proceso de revisión, entre otros aspectos no menos importantes; permite el envío por correo electrónico de los artículos y la inserción de comentarios por parte de los lectores. Este sistema permite que el proceso editorial sea eficiente y unificado, con esto se busca acelerar el acceso en la difusión de contenidos e investigaciones producidas por las universidades, centros asistencia-les y de investigación científica. Así mismo, busca consolidarse como una herramienta con innovacio-nes que permita el acceso al texto completo de los documentos publicados3. El OJS cuenta además, con una arquitectura de com-


CorSalud y el Open Journal System

plementos informáticos (plugins), que permite que nuevas características puedan ser fácilmente integra-das en el sistema sin que se requiera cambiar el código base. Algunos de ellos permiten la indización en Google Scholar y en PubMed Centra4. De igual manera, la labor de los autores que publi-quen sus artículos en revistas con OJS se verá favo-recida, pues este puede acompañar el artículo con archivos complementarios como grupos de informa-ción, instrumentos de investigación o textos fuentes que lo enriquecerán5. Por su parte, los editores estiman que es una herra-mienta valiosa, en la medida que permite incorporar las mejores prácticas en el proceso editorial de una revista. Si bien existe una práctica interna en cada una de ellas, es necesario establecer mecanismos comunes que permitan constituir una comunidad académica y que simplifiquen los procesos de in-dexación. De lo contrario, se caería en el riesgo de que cada revista desarrolle su propio sistema electrónico de gestión editorial, con un alto costo de integración con otros sistemas externos. En resumen, se trata de una solución integral que apoya todo el flujo de recepción de artículos y apro-bación editorial, y contempla aspectos de indización y publicación en la web. Algunas estadísticas indican que es utilizada por al menos 4000 revistas en el mundo (cerca de un 99 % de ellas académicas)4. Los adelantos para la gestión integral de revistas en línea se imponen, CorSalud no quedará rezagada ante tan tentador reto, sobre todo porque con la utilización de este software se hace posible que las investigaciones que se realizan en el mundo de habla hispana puedan llegar a obtener la máxima difusión. Nuestro OJS ya está listo, sin embargo se necesita del apoyo institucional para ponerlo en práctica. Alfonso et al6, en su artículo Revistas Cardiovascula-res Iberoamericanas. Propuestas para una colabora-ción necesaria, expone textualmente: “Nuestras revistas deben aspirar a alcanzar y mantener los más altos estándares de calidad editorial. Este proceso es

delicado, laborioso, prolongado en el tiempo y, sobre todo, caro. Por eso no deja de ser sorprendente la falta de ayudas estatales que lo garanticen”. Afor-tunadamente, este no es el caso de Cuba, pues nuestro Estado ha puesto todo su empeño y ha dispuesto de los recursos económicos necesarios para que las revistas médicas cubanas continúen desarrollándose y aumenten su visibilidad; solo es necesario continuar recibiendo, y cito nuevamente a Alfonso et al6: “…el apoyo de las autoridades involu-cradas...” REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Public Knowledge Project [Internet], Canadá: Ca-

nadian Centre for Studies in Publishing at Simon Fraser University; 2002. Disponible en: http://pkp.sfu.ca

2. Ruiz S, Alperin JP. OJS: Sistema de Gestión de Revistas Electrónicas. 2007;3(9):1.

3. Fortaleciendo las Publicaciones Académicas en América Latina [Internet], Canadá: PKP/Public Knowledge Project. Disponible en: http://pkp.sfu.ca/espanol

4. Melero R. Acceso abierto a las publicaciones científicas: definición, recursos, copyright e im-pacto. El profesional de la información. 2005; 14(4):255-66.

5. López Y. Introducción a la Gestión de Revistas Electrónicas con Open Journal Systems (OJS). 2010. Disponible en: http://coelho.saber.ula.ve/ojs/index.php/prueba2/article/downloadSuppFile/58/8

6. Alfonso F, Almonte K, Arai K, Bacal F, Drago Silva JM, Galeano Figueredo J, et al. Revistas Cardiovasculares Iberoamericanas. Propuestas para una colaboración necesaria. CorSalud [Internet]. 2009 [citado el 12 de febrero de 2011]; 1(3): [aprox. 7 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cors/sumario/2009/v1n3a09/revistas.htm

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http://pkp.sfu.ca/

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http://bvs.sld.cu/revistas/cors/sumario/2009/v1n3a09/revistas.htm

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