M A R I A C ATA L A M E R I

CASO CLINICO

MOTIVO DE CONSULTA

Mujer de 51 años que acude por disnea y fiebre

ANTECEDENTES PERSONALES

•  NO RAM •  DISLIPEMIA •  HIPOTIROIDISMO •  SDROME PIERNAS INQUIETAS •  FIBROMIALGIA •  HERNIA HIATAL •  IQ: APENDICECTOMIA, FUNDUPLICATURA DE NISSEN INTERVENIDA 8 DIAS

antes .

ENFERMEDAD ACTUAL

•  Disnea de inicio súbito en el periodo post-cirugía. •  La disnea se ha ido incrementando haciéndose a

mínimos esfuerzos así como ortopnea . •  Síndrome febril de hasta 38º C.

•  Dolor en costado izquierdo de características mecánicas.

TRATAMIENTO HABITUAL

•  HIBOR 2500 U SC •  PARACETAMOL 500 mg cada 8h •  PANTOPRAZOL 1 comp. diario •  EUTIROX 137mcg día •  NEURONTIN 600 mg cada 12h •  RIVOTRIL 4 mg por las noches •  CIDINE 1comp cada 8h •  SIMVASTATINA 20 mg •  CYMBALTA 1 al día, •  MIRAPEXIN

EXPLORACION FISICA

•  CONSTANTES •  TEMP 38º •  TA 100/76 •  FCIA CARDIACA 130 ppm •  SATURACION BASAL 90% •  TAQUIPNEICA 50 RPM •  BEG BIEN HIDRATADA

EXPLORACION FISICA

•  Consciente y orientada sin focalidad neurológica •  AC rítmica sin soplos •  AP hipoventilación muy marcada •  Abdomen blando y depresible con 3 incisiones que

no muestran datos inflamatorios, no doloroso. •  MMII sin edemas pulsos palpables nos e aprecian

puntos dolorosos ni cordón inflamatorio.

• MUJER JOVEN • DISNEA •  FIEBRE • CIRUGIA PREVIA

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POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS

FIEBRE EN POSTOPERATORIO

•  Focos: las 5 «W» •  WIND: WATER: WOUND: WALK: WONDER DRUGS

• Wind (viento): atelectasia o neumonía. • Water (agua): infección urinaria. • Walk (caminar): TVP, flebitis de una vía periférica. • Wound (herida): infección de la herida quirúrgica. • Wonder drugs (drogas): fiebre por medicamentos.

FIEBRE EN POSTOPERATORIO

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SEGÚN CRONOLOGIA !"#$%&'(%)*"+,"%"-%".%/0120/",$20,*0%

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WIND:  ATELECTASIAS  O  NEUMONITIS FIEBRE INMEDIATA

•  • Anestésicos  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  aumento  secrecciones  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  evaporación  agua  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  viscosas.  

•  • Disminución  reflejo  tos  y  de  la  ac;vidad  ciliar  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  tapones  mucosos  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  obstrucción  de  vías  aéreas  pequeñas.  

•  • Aumento  de  la  temperatura  dentro  de  las  12  horas  del  inicio  del  tapón  mucoso.  

•  • Fiebre...  infección  de  bajo  grado  distal  a  la  obstrucción.  

FIEBRE POSTOPERATORIA TEMPRANA

• TERCER Y CUARTO DIA

•  Infecciones del catéter •  TVP y TEP •  ITU

FIEBRE POSTOPERATORIA TARDIA

•  Como celulitis o abscesos. •  Signos de eritema, etc. •  Tratamiento adecuado: drenaje, antibióticos. •  Factores: huésped, técnica, procedimiento, ambiente...

FIEBRE SUBAGUDA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

•  HEMOGRAMA LEUCOS 12.600 con 88.7% de Neutrófilos

HB 12.1 gr PLAQUETAS 331.000 •  HEMOSTASIA DD ++, INR 2

•  PCR 116

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

•  GASOMETRIA ARTERIAL

•  FIO2 …. 21% •  Ph …. 7,420 •  PCO2… 30,9 mm Hg •  PO2 ….. 85,0 mm Hg •  HCO3-.. 19,7

•  Lactato 0,8

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

•  BIOQUÍMICA •  glucosa 114 mg/dl •  Urea/creatinina 24/0,7 mg/dl •  Na/K 137/3,5 mmol/dl

•  SEDIMENTO DE ORINA normal

•  ANTIGENURIA

RADIOLOGIA

•  RX TORAX Informada como atelectasia laminar en LII con mejoría respecto a previas.

•  ECO ABDOMINAL No se observan colecciones ni liquido libre

RADIOLOGIA

ECG

•  MUJER JOVEN •  DISNEA •  FIEBRE •  CIRUGIA PREVIA

•  TEP

•  NEUMONIA NOSOCOMIAL

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS

EVOLUCIÓN

•  Ante la persistencia de SAT de O2 sin oxigeno que oscilan entre 89-90% se solicita TAC helicoidal de torax .

•  Informe no se aprecian defectos de repleción en

arterias pulmonares y sus ramas lobares. . Se aprecian pequeños defectos de repleción en arterias segmentarias de ambos lóbulos inferiores.

MOTIVO DE INGRESO

•  SE INGRESA LA PACIENTE CON SOSPECHA DE TEP SE INICIA ANTICOAGULACION CON CLEXANE 60 SC CADA 12H . •  PERO SE AÑADE AL TTO ANTIBIOTERAPIA

PIPERACILINA-TAZOBACTAN

EVOLUCIÓN EN MI

•  Antigenuria neg •  Hemocultivos neg negativos SE SOLICITO UNA GAMMAGRAFIA DE VENTILACION PERFUSION Donde se observa distribución homogénea del trazador salvo leve defecto de perfusión, en región de la cisura entre el segmento apical posterior del lóbulo superior y el segmento superior del lóbulo superior del pulmón izquierdo. Este defecto de deplección en cuña sugiere tromboembolismo a dicho nivel.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

•  Es una enfermedad frecuente y potencialmente mortal que suele ser infra diagnosticada.

•  En nuestro país se pueden producir 600000 TVP, con unos 60000 TEP y unas 6000 muertes por dicha causa.

•  A estos números hay que añadirles los no diagnosticados y la morbilidad derivada de sus complicaciones crónicas.

DEFINICIÓN TEP

•  El tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste en la obstrucción de la arteria pulmonar, o de una de sus ramas, por un trombo aunque también puede existir obstrucción por tejido tumoral, gas o grasa.

DEFINICIÓN TEP

•  En la mayoría de los casos (50-80%) el origen del trombo corresponde al territorio ileofemoral y poplíteo. En el resto corresponde a pelvis ,extremidades superiores o cavidades derechas cardíacas .

CONSECUENCIAS RESPIRATORIAS

•  Desequilibrio de la V/P aumento del vol. reserva. •  Aumenta el vol/min , esto produce hiperventilación

de las zonas perfundidas. Esto palia la hipoxemia pero produce hipocapnia.

•  Tardíamente se produce perdida de surfactante pulmonar que favorece el colapso y el edema alveolar.

•  En algunas ocasiones se puede producir infarto pulmonar hemorrágico por entrada de sangre de las arterias bronquiales.

CONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS

•  Si la obstrucción es importante (superior al 50%) aumenta la resistencia vascular pulmonar y se producen los siguientes fenómenos:

•  Hipertensión en Art Pulmonar.

•  Disfunción del VD.

•  Disminución del flujo a VI, con hipotensión y bajo gasto

DIAGNOSTICO DE TEP

•  SOSPECHA CLINICA: signos y síntomas mas ftes

•  Disnea 77%ç •  Dolor torácico 63%ç •  Hemoptisis 26% •  Taquicardia 59%ç •  Fiebre 43%ç •  Taquipnea 38%ç •  Cianosis 9%

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

•  Ningún signo o síntoma es universal ni especifico

•  Los síntomas y el grado de deterioro hemodinámico dependen del : •  Tamaño del trombo •  Porcentaje de la vasculatura comprometida •  Reserva pulmonar del paciente

El TEP masivo produce sincope, hipotensión, hipoxemia y shock

SCORE DE WICKI

Cirugía reciente 3ç

antecedentes de TVP o TEP 3

pO2 48,7 4

PO2 48,7-59,9 3

pO2 60 2

pCO2 36-39 mm Hg 2

EDAD 80 años 1

EDAD 60-79 año 2

Frecuencia cardiaca 100 1ç

Atelectasias 1ç

Elevación diafragmática 1

PROBABILIDAD CLINICA DE TEP

•  Baja…………………menor de 4 •  Intermedia………...4-8ç •  Alta…………….........MAYOR DE 8

SCORE DE WELLS

SIGNOS DE TVP 3

TEP O TVP PREVIOS 1,5

FC mayor de 100 lpm 1,5

Cirugía o inmovilización previa en las ultimas 4 sem.

1,5⏎

Cáncer tratado 6 meses o tto paliativo

1,5

Hemoptisis 1

Primera posibilidad diagnóstica 3⏎

Total ≤ 4 improbable

> 4 probable

METODOS DIAGNÓSTICOS

•  Laboratorio •  Gasometria arterial •  Dimero d •  Marcadores cardiacos

•  ECG •  RX TORAX •  ANGIOTAC •  GAMMAGRAFIA V/P •  ARTERIOGRAFIA PULMONAR

RADIOLOGÍA DE TORAX

•  Normal 12-15 % •  Elevación del hemidiafragma 62% •  Derrame pleural •  Infarto pulmonar (joroba de Hamptom) 25% •  HTAP 67% •  Atelectasias laminares •  Cardiomegalia 56%

RADIOLOGÍA

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ECG

•  Puede ser normal en 20-40 % casos •  Anormal hallazgos característicos:

•  Taquicardia sinusal •  Fibrilación auricular aguda

•  Signos de sobrecarga ventricular derecha •  Patrón S1Q3T3 10-50 % •  Bloqueo de rama derecha •  Inversión de t de V1-4 68%

ECG

GASOMETRÍA ARTERIAL

• Hipoxia con hipocapnia • El 38 % tienen cifras normales • Aumento del gradiente de oxigeno

alveolo-arterial.

DÍMERO D

•  ES UN PRODUCTO DE DEGRADACIÓN DE LA FIBRINA

•  Alta sensibilidad pero poca especificidad

•  FALSOS POSITIVOS Neoplasias, CID, infeccciones severas, trauma, cirugia, vaculitis..

•  VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

TÉCNICAS DE IMAGEN

•  El diagnóstico se puede hacer de una manera indirecta GAMMAGRAFIA de V/P

•  O de forma directa como TC HELICOIDAL ARTERIOGRAFIA

LA ESTRATEGIA DIAGNOSTICA SE BASA EN LA SUMACION DE METODOS DIAGNOSTICOS

PROBABILIDAD DIAGNOSTICA DE TEP

PROBABILIDAD

ALTA INTERMEDIA BAJA

ANGIOTAC CONFIRMA DG 96 %

92 % REQUIERE MAS EXAMENES

positivo

negativo REQUIERE MAS EXAMENES

DESCARTA EL DIAGNSOTICO

ANGIOGRAFIA PULMONAR

•  Es el golstandard del diagnóstico pero tiene limitaciones

•  Es invasiva y debe ser interpretada por un experto

GAMMAGRAFIA PULMONAR

•  LA GAMMAGRAFIA DE V/P CONSISTE EN VALORAR LA PERFUSIÓN PULMONAR Y COMPARARLA CON LA VENTILACION para ver si hay desequilibrio .Por tanto , todas la patologías de pulmonares que alteren la perfusión (enfisemas, bullas, neumonía derrame pleural) harán que la interpretación de la GP sea difícil de valorar

TRATAMIENTO

•  La elección del tto debe tener en cuenta el estado hemodinámico del paciente.

•  TROMBOLISIS

•  EMBOLECTOMIA

•  FILTROS VENOSOS

•  ANTiCOAGULANTES

GRACIAS

TAC