HERPES ZOSTER

Carmen Santandreu GarcíaR2 MFYC

INTRODUCCIÓN• Enfermedad autolimitada, caracterizada por una erupción dérmica vesicular

distribuida en la región de un dermatoma cutáneo, asociado o no a dolorneuropático.

• Se produce por la reactivación del Virus Varicela Zoster -VVZ-, que permanecelatente en los ganglios sensitivos sensitivos dorsales de los nervios craneales oespinales,tras haber padecido la Varicela (infección primaria). En periodos deinmunodeficiencia se puede reactivar produciendo lesiones dérmicas y una neuralgiaaguda.

• La Neuralgia Post Herpética (NPH) es la complicación más frecuente de laenfermedad y se caracteriza por la presencia de dolor de tipo punzante o quemantelocalizado en el dermatoma afecto por la erupción al menos un mes después de laaparición de las vesículas.

EPIDEMIOLOGIA

215 casos/100.000 habitantes/año (estudios en EE.UU.)

300 casos/100.000 habitantes/año en Europa (1.000 casos/100.000 habitantes/año en pacientes mayores de 80 años).

Sexo: no existen diferencias Sexo: no existen diferencias

FACTORES DE RIESGO Edad: la incidencia de padecer Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética aumenta con la

edad (>60 años).

Enfermedades que alteran el sistema inmune:

- Neoplasias

- Quimioterapia,- Quimioterapia,

- VIH,

- Transplantados

CLÍNICA• Síntomas prodrómicos:

- parestesias del dermatoma afecto

-fiebre

-malestar general.

• Erupción cutánea:

-Lesiones eritematoso-vesiculares: rápidamente evolucionan hacia la formación de-Lesiones eritematoso-vesiculares: rápidamente evolucionan hacia la formación devesículas (12-24 horas), luego a pústulas (en 3-4 días) y finalmente a costras (en 7-10días).

- El proceso se repite en brotes durante 7 días aproximadamente.

- Curación en 10-15 días.

- Dermatoma más comúnmente afectado:torácico (62%),lumbar (14%), cervical (11%),Oftálmico (8%), otros (5%).

- En inmunodeprimidos y ancianos clínica más intensa y extensa.

- Curación en 10-15 días.

- Infectividad desde que aparecen las vesículas hasta que las lesiones se han secado

COMPLICACIONES Complicaciones (Aumentan con la edad).

Neuralgia Postherpética (NPH) (8%-25%)

Sobreinfeciones dérmicas (2.3%)

Oftálmicos: uveítis, queratitis (1.6%)

Neurológicas: neuropatía motora (0.9%), meningitis aséptica (0.5%) Neurológicas: neuropatía motora (0.9%), meningitis aséptica (0.5%)

Ótica (síndrome de Ramsay-Hunt, asociado a parálisis facial) (0.2%)

DIAGNÓSTICO Fundamentalmente clínico

pruebas complementarias :

-citodiagnóstico de Tzanck

- biopsia

- estudio histopatológico- estudio histopatológico

- cultivo del virus

- técnicas de biología molecular y serologías16.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDe las lesiones cutáneas Del dolor del episodio agudo o de

la neuralgia postherpética

Impértigo.Eccema herpeticum (causado por el herpes

Patología del hueso, músculo o víscera que sesitua por debajo del dermatoma afectado:Eccema herpeticum (causado por el herpes

simple).Enfermedad mano-pie-boca.Penfigoide y otras enfermedades ampollosas.

situa por debajo del dermatoma afectado:trauma, neoplasia, fractura, inflamación(colecistitis, apendicitis), infección.Mononeuritis diabética.Patología vertebral: aplastamiento,degeneración, neoplasia.Isquemia cardíaca.Pleuritis.Tabes dorsal.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

NPH• Persistencia de síntomas sensoriales 30 días después del comienzo del herpes

zoster.

• Patogenia. El nervio queda afectado tras la inflamación y necrosis hemorrágicaproducida por la infección del VVZ. La movilización de partículas virales de losnervios sensoriales a la piel también contribuye a la aparición del dolor.

• Sintomatología:

- no período asintomático tras la resolución de las lesiones cutáneas.

-dolor quemante, constante y que suele interferir el sueño.

- alodinia (aparición de dolor con estímulos normalmente no dolorosos).

- anestesia (termal, vibratoria) o parestesias.

– Complicación más frecuente del Herpes Zoster 0-25%.

– En un estudio observacional, se apunta a que la aparición de NPH, tras el episodiode herpes zoster es muy poco frecuente en pacientes con edades menores a 50-60años. En pacientes con edades superiores a 60-70 años, la prevalencia es mayor.

– Factores de Riesgo:

• Edad (a mayor edad mayor riesgo).

• Síntomas prodrómicos sensoriales (parestesias, dolor, etc.).• Síntomas prodrómicos sensoriales (parestesias, dolor, etc.).

• Severidad de las lesiones dermatológicas.

• Severidad del dolor en el episodio agudo

• Inmunosupresión (HIV, trasplantados).

TRATAMIENTO

Tratamiento de las Lesiones Dermatológicas:

- Higiene de la piel para evitar una infección bacteriana secundaria

- -Ropa holgada para reducir el roce y disminuir el dolor asociado.

• Tratamiento del Dolor:

-“Escalera analgésica” propuesta por la OMS

– Primer Paso: Paracetamol.( AINES eficacia modesta en el dolor neurálgico agudodel Herpes Zoster.)

– Segundo Paso: combinar al paracetamol un analgésico opioide débil (p.e: codeína)

– Tercer Paso: combinar al paracetamol un analgésico opioide potente (p.e: Morfina).

• Tratamiento antiviral (uso en las primeras 72 horas).

– Aciclovir comparado con placebo acelera la resolución del dolor neuropáticoagudo (este efecto es mayor en pacientes mayores de 50 años).

– Valaciclovir (pacientes>50 años) disminuye la duración de dolor neuropático– Valaciclovir (pacientes>50 años) disminuye la duración de dolor neuropáticoagudo comparado con aciclovir (media de días de dolor: Valaciclovir 38-48 días vs.51 días aciclovir)

– Famciclovir 250 mg/8 horas (7 días) o el Famciclovir 750/ 24 horas (7 días) sontan eficaces como el aciclovir 800 mg cinco veces al día (7 días) para reducir laduración de la erupción de las lesiones dérmicas y del dolor asociado.

• Corticosteroides

– Asociar prednisona al aciclovir disminuye el dolor en el momento agudo y acelera laresolución de las lesiones dermatológicas.

– Valorar los efectos adversos de los mismos, frente al potencial beneficio que se va aobtener.obtener.

• Gabapentina: dosis única de 900 mg reduce el dolor y la alodinia asociada al HerpesZoster agudo respecto al placebo. (66% frente a 33%)

PREVENCIÓN NPH_< 50 años: no se recomienda de manera rutinaria el uso de fármacos antivirales salvo

• Afectación oftálmica.

• Inmunosupresión.

• Síndrome de Ramsay Hunt (Herpes zoster ótico).

• Valorar también en pacientes con posibilidades de complicaciones posteriores:afectación dermatológica importante (p. Ej.: eccema atópico generalizado).

– > 50 años

• Tratar a todos dentro de las primeras 72 horas tras la aparición de las lesionesdérmicas.

• Documentos de consenso recomiendan tratamiento en aquellos pacientesmayores de 50 años que tras 72 horas de comienzo del Herpes Zoster siguenapareciendo lesiones dérmicas nuevas.

• Eficacia de los fármacos antivirales

– La administración de fármacos antivirales dentro de las primeras 72 horas, reducenla intensidad del dolor y la duración de la NPH

• La eficacia de los fármacos antivirales a la hora de reducir la incidencia y la prevalenciade la NPH está menos claro.de la NPH está menos claro.

• Estudios observacionales apuntan a que la incidencia de la NPH es baja tras el primerepisodio de herpes zoster.

• Fármacos antivirales orales.

• Aciclovir. Una revisión sistemática de cinco estudios (con muestras pequeñas) deAciclovir 800 mg / 5 horas durante 7-10 días sugiere que el Aciclovir redujo laintensidad del dolor a los 1-3 meses comparados con el placebo. Sin embargo, losestudios eran demasiado heterogéneos permitir realizar un metaanálisis de losdatos

• Valaciclovir:comparando Valaciclovir 1 gr/8 h vs. aciclovir 800 mg/5 veces al díadurante 7 días, sugiere que el valaciclovir puede ser levemente más eficaz en ladurante 7 días, sugiere que el valaciclovir puede ser levemente más eficaz en laresolución del dolor. La NPH era del 57% en el grupo del aciclovir y el 50% delgrupo del valaciclovir. El dolor a los 6 meses fue del 25,7% en el grupo aciclovir ydel 18,6% en el valaciclovir.

• Famciclovir. :comparando Famciclovir a dosis altas (500 mg/8 horas ó 750 mg/8 horas) durante 7 días, frente a placebo no encontró disminución de la incidenciade NPH, pero si en su duración. En este mismo ECA, y para el grupo depacientes mayores de 50 años, se observó que la duración de la NPH era de 2,2meses de media en el grupo del Famciclovir, frente a los 5,5 meses del grupoplacebo.

Corticoides. Los ensayos realizados hasta la fecha no encontraron eficacia deltratamiento con esteroides en el momento agudo respecto a la incidencia oduración de la Neuralgia Post Herpética.

Antidepresivos tricíclicos: no hay evidencias suficientes de que el tratamiento conamitriptilina en el Herpes Zoster Agudo prevenga la NPH.

TRATAMIENTO DE NPHESTABLECIDA

FÁRMACOS DE 1ª ELECCIÓN

• Antidepresivos tricíclicos(ADT) :

- Los ADT vs. placebo reducen significativamente el dolor a las 3-6 semanas detratamiento.

--Precaución en ancianos, especialmente si son cardiópatas, por sus efectos--Precaución en ancianos, especialmente si son cardiópatas, por sus efectossecundarios potencialmente graves (cardiotoxicidad: hipotensión postural, arritmias,síncopes)

• Gabapentina.

-- La gabapentina versus placebo en la NPH reduce significativamente el dolor a las 8semanas de tratamiento.

- Efectos secundarios más frecuentes : somnolencia, temblor, ataxia.

Pregabalina.

-Estructura similar a la Gabapentina.

-Mejora el sueño y disminuye el dolor a dosis de 150 a 600 mg/día.

- Dosis de inicio con 75 mg/ día por la noche.

Su lugar en la terapéutica es más discutido, en algunos países como GB se consideraSu lugar en la terapéutica es más discutido, en algunos países como GB se considerade segunda elección (Prodigy Guidelines, 2005. National Health Service,) tras laGabapentina y los ADT. La Asociación Americana de Neurología lo considera deprimera elección junto a Gabapentina y ADT .

• Mórficos. Una revisión sistemática describe que los mórficos (Oxicodona y Morfina deLiberación retardada) podrían ser efectivos en la NPH, pero tienen un porcentajeelevado de efectos secundarios.

TRATAMIENTOS TÓPICOS• Capsaicina.

-es efectivo.

-sin indicación específica en NPH.

-efectos secundarios locales (quemaduras, prurito, eritema) hasta en el 50% de loscasos.

Lidocaina.• Lidocaina.

-es efectivo.

-sin indicación específica en NPH.

-efectos Secundarios: reacciones locales transitorias en la zona de aplicación, comopalidez, eritema y edema.

Terapia intratecal: metilprednisolona intratecal parece que se asocia a buenos resultados ,pero su seguridad requiere de más investigaciones.