en el paciente ancianoen el paciente ancianoen el paciente ancianoen el paciente anciano

Ana Pagá CasanovaAna Pagá CasanovaMIR1MIR1 -- MFYCMFYC

Sagunto, 24 de marzo de 2009Sagunto, 24 de marzo de 2009

Para situarnos...

1. Interés

2. Epidemiología

3. Qué es / Subtipos

4. Fisiopatología

5. Diagnóstico de delirium

2

5. Diagnóstico de delirium

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico etiológico

6. Prevención / Tratamiento / Seguimiento

7. Complicaciones / Pronóstico

1. INTERÉS DE LA SESIÓN

• Prevalencia / Población geriátrica

• Infradiagnóstico

• Patologías graves (presentación /evolución)

3

• Urgencia médica

• Prevenible / Tratable

• Complicacionesmédicas/sociales/económicas

• Pronóstico

Programas formativos del MSC

MFYC• Atención al anciano

– Prioridad I (indispensable)

– Nivel de responsabilidad primario (diagnóstico y tto 90%)

• Paciente inmovilizado

– Prioridad I

– Nivel de responsabilidad primario/secundario

4

– Nivel de responsabilidad primario/secundario

• Problemas del sistema nervioso

– Prioridad I

– Nivel de responsabilidad secundario (consulta a otro nivel)

MI• Ítem que figura en enfermedades del envejecimiento

• Tercer período de rotación

• Objetivo: manejo avanzado

2. EPIDEMIOLOGÍA

• Prev. PG > 55 ã: 1%• Prev. Urgencias Hospital:

• Total: 5%• >70ã: 10,5 %

• Prev. al ingreso 11,9 - 9,1 %• Prev. Pac. con enf. médicas: 10-15%• Prev. Hospitalizados ancianos: 20-40%

5

• Prev. Hospitalizados ancianos: 20-40%• UCI• Ortopedia: 10-52% (cadera)• Cirugía General: 5-11% (qx mayor abdominal)

• 2º sd. Psiquiátrico más prevalente en hospitalizados• Prev. Pacientes institucionalizados 55%

• † ingreso 9 – 23,9 %• No se identifica en 32 – 67 %

SEGG y J Gen Intern Med 1998 Apr;13(4):234-42Diferentes resultados según población (EDAD) y criterios diagnósticos

3. QUÉ ES

Síndrome confusional agudo

Delirium

Síndrome cerebral orgánico

Insuficiencia cerebral aguda

Encefalopatía metabólica

6

Encefalopatía metabólica

Psicosis tóxica reversible

Psicosis de la UCI

Estado confusional agudo reversible

Síndrome confuso-onírico

…

Concepto que ha ido modificándose

(años 50)

Definición: aún no establecida

7

Diagnóstico se basa en consensos degrupos de expertos (DSM, CIE)

Trastorno cognitivo generalizadoagudo.

Su dato más característico es eldeterioro del nivel de conciencia.

8

deterioro del nivel de conciencia.

Inicio brusco (horas o días) y cursofluctuante y autolimitado.

DSM IV TR

1. Alteración de la conciencia con disminución dela capacidad para centrar, mantener o dirigir laatención.

2. Cambio en las funciones cognitivas noexplicable por una demencia previa o endesarrollo:

- Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje)

9

- Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje)- Desorientación (tiempo, espacio, persona)- Alteración del lenguaje y pensamiento

desorganizado- Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones)

3. Presentación aguda (habitualmente horas o días)y tendencia a fluctuar durante el día.

4. Demostración a través de la HC, EF y EC de unaetiología orgánica.

CIE 10

1. Alteración de la conciencia y atención.2. Alteración global del área cognitiva:

- memoria reciente- desorientación- pensamiento- percepción

10

- percepción

3. Alteraciones psicomotoras (hiper-, hipo-)4. Desórdenes ciclo sueño-vigilia5. Disturbios emocionales

Conciencia ↓ Atención Emocional: miedo,angustia, irritabilidad,euforia, apatía…

Conducta:agitación/inhibicónpsicomotriz

Agresividadauto/heteroagresión

Alt Cognitiva

Memoria

Desorientación

Lenguaje ypensamiento

Percepción

11

Agudo

Debut horas / días

Duración <7d 60% 7-13d 20% 2-4sem 15% >1mes 5%

Déficits residuales

Fluctuante◙ agitación psicomotriz y desorientación

☼ somnolencia

OrganicidadPlurietiológico

Reversible, prevenible y tratable

Subtipos clínicosen función de actividad psicomotora

• Hiperalerta-hiperactivo (15-25%)• Abstinencia (alcohol, sedantes) o intoxicación

• Fármacos anticolinérgicos

• Hipoalerta-hipoactivo (20-25%)

12

• Hipoalerta-hipoactivo (20-25%)• Ancianos

• Alteraciones metabólicas

• Mixto (35-50%)Alterna de forma impredecible hiper-hipoactividad

• No clasificable

Puede pasar desapercibidoo confundirse con estadodepresivo! Peor pronóstico!

4. FISIOPATOLOGÍA y ETIOLOGÍA

• No se conoce bien…

• Sustrato funcional

• Múltiples causas orgánicas cuadro clínico común(sinérgicas, acumulativas)

F. PREDISPONENTES

13

F. PREDISPONENTES+

F. PRECIPITANTES=

DELIRIUM

EnvejecimientoCambios estructurales

Cambios metabólicos

↓ irrigación, ↓ neuronas y sinapsis

↑ citocinas de envejecimiento

Lesionescerebrales previas

DISMINUCIÓN

↑↓ NT

↓ ACETILCOLINA

↓ Serotonina

D

E

L

I

R

I

U

14

DISMINUCIÓNRESERVA

COGNITIVA

↑ Dopamina

↑ NT neurotóxicos – glu

disfunción mb neuronal

↑ DEMANDASMETABÓLICAS

Cirugía,enfermedades

FÁRMACOSAnticolinérgicos…

DAÑOCEREBRAL

U

M

• Edad avanzada o <12ã• Enfermedad cerebral orgánica previa

Deterioro cognitivo x 2-5

Enfermedad vascular

• Factores psicosocialesDepresión, Estrés,

factores PREDISPONENTES

15

Depresión, Estrés,Institucionalización, Escaso estímulo-apoyofamiliar

• Deshidratación• Malnutrición (hipoalbuminemia)• Enfermedades• Déficits sensoriales• Tóxicos o fármacos

factores PRECIPITANTES

contención física

malnutrición

16

>3 fármacos

sonda vesical

yatrogenia

• Enfermedad cerebral: vascular, trauma, neoplasia,infección, desmielinizante, crisis epiléptica, encefalopatía hta,encefalopatía hepática, hipoxia…

• Enfermedad sistémica: metabólicas, alteraciones ácido-base, infecciones, hormonales, anemia grave, cardiopatíaisquémica, IC, TEP, hepatopatía, insuficiencia renal, hiper-hipotermia, postoperatorio…

• Intoxicación / Abstinencia: alcohol, alucinógenos,anfetaminas, cocaína, cannabis, disolventes, CO, nitritos, opiáceos,

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anfetaminas, cocaína, cannabis, disolventes, CO, nitritos, opiáceos,salicilatos, sedantes, antidepresivos… / Alcohol, ansiolíticos,hipnóticos, sedantes…

• Fármacos (*)

• Otros: impactación fecal, retención aguda de orina, cambiomedio ambiente, traumatismos banales

• Desconocida (5-20%):…se puede suponer etiología psiquiátrica

FármacosANTICOLINÉRGICOS

AntihistamínicosAntiparkinsonianosAntiespasmódicosAntidepresivostricíclicosNeurolépticos

ISRSLitioLevodopaAntiepilépticosAINESAnti H2Metoclopramida

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NeurolépticosCorticoidesAntiHTAAntiarrítmicos, digoxina

MetoclopramidaTratamiento VIHAntibióticos

Cualquier fármaco, cualquier dosisNúmero de fármacos

No prescritos (antigripales, cafeína,herboristería…)

Lo más frecuente, población anciana:

INFECCIÓN (ITU, Respiratoria)

FÁRMACOS

Trastornos HIDROELECTROLÍTICOS

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POSTQUIRÚRGICO

HIPOXIA

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

FACTORES AMBIENTALES

Entonces…

• Multifactorial

– Susceptibilidad

– Factores etiológicos externos

• Hasta el 80% de las causas pueden seridentificadas

20

identificadas

• Obligatorio descartar ITU, infección respiratoria,y demás causas más frecuentes de delirium…

• …No olvidar delirium como 1ªmanifestación de patología grave!

21

Lo que suele ocurrir:• Anciano con factores predisponentes que se ve

expuesto a factores precipitantes en su medio oen el hospital…

• Al principio: dificultades de atención,concentración y desorientación (1º temporal, 2º

5. DIAGNÓSTICO

22

concentración y desorientación (1º temporal, 2ºespacial)

• Conforme evoluciona: desestructuración delpensamiento (incoherente, enlentecido,contenidos delirantes…) y de la percepción(visuales más frecuente; también auditivas otactiles)

Pródromos (prevención)

80%

Horas-1 día

Personal de enfermería

• Sueños vívidos, insomnio

• Inquietud, irritabilidad

• Dificultad en la concentración y pensamiento lógico

23

• Dificultad en la concentración y pensamiento lógico

• Atención aumentada para imágenes y sonidos

• Cansancio y fatigabilidad

• Decaimiento general

• Ansiedad

• Ilusiones, alucinaciones

… pero no olvidar otras formas de presentación!

• No siempre se manifiesta como un cuadroevidente de déficit cognitivo (30%) o de agitación:– ansiedad, depresión

– alucinaciones, ideas delirantes

– comportamiento inapropiado (irritabilidad, falta decolaboración, resistencia a las recomendaciones

24

colaboración, resistencia a las recomendacionesmédicas…)

– alteraciones motoras: marcha, temblor, mioclonías

– cuadro vegetativo…

• Atención a tipo hipoactivo!

“Cualquier trastornopsiquiátrico en un pacientecon factores

de riesgo se debe considerar

25

de riesgo se debe considerar

DELIRIUM

hasta que se demuestre locontrario”

sospechade delirium

Atcd HCEF general

EF neurológica

Criterios DSM IV

26

Evaluación General• Antecedentes• Revisión del registro de anestesia (si cirugía)• Constantes vitales• Exploración Física• Exploración Neurológica• Revisión de evolución y registros médicos

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• Revisión de evolución y registros médicos• Revisión medicación -vs. comportamiento:

introducción, dosis, buscar interacciones yRAMs

Importante observación longitudinal:momentos de lucidez!

DSM IV TR

1. Alteración de la conciencia con disminución dela capacidad para centrar, mantener o dirigir laatención.

2. Cambio en las funciones cognitivas noexplicable por una demencia previa o endesarrollo:

- Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje)

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- Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje)- Desorientación (tiempo, espacio, persona)- Alteración del lenguaje y pensamiento

desorganizado- Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones)

3. Presentación aguda (habitualmente horas o días)y tendencia a fluctuar durante el día.

4. Demostración a través de la HC, EF y EC de unaetiología orgánica.

Criterios diagnósticos

CIE 10

DSM IV TRCAM (DSM III R)

DRS-R-98

29

DRS-R-98AMTMMSEMDAS

TMTCTDSDMT

…

CAM(basado enDSM III)

Rápido

Sencillo

S y E > 90%(entrenamiento)

No considera causaorgánica

Atención (consciencia)

No uso generalizado

30

MMSESencillo

Evolución

↓S detección delirium vs demencia

Nivel cultural

DRS-R-98E, S > 90%

Gravedad

Tiempo

Complejo

CAM(Confusion Assessment Method)

basado en criterios DSM-III-R

1- Inicio agudo y curso fluctuante

2- Falta de atención

31

2- Falta de atención

3- Pensamiento desorganizado

4- Alteración nivel de conciencia

Delirio = 1 + 2 + (3 ó 4)

DRS-R-98(Delirium Rating Scale)

• 10 ítems

• Las puntuaciones reflejan la gravedadde los síntomas.

32

sospechade delirium

Atcd HCEF general

EF neurológica

Criterios DSM IV

NO

DIAG DIFERENCIAL

33

DIAG DIFERENCIAL

• Demencia• Lesiones cerebrales• Afasias• Crisis epilépticas

• Ansiedad

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

34

• Ansiedad• Depresión• Esquizofrenia• Episodios psicóticos no orgánicos• Episodio maniaco• Simulación…

Delirium Demencia Depresión Esquizofrenia

Inicio Agudo Insidioso Subagudo Subagudo

Curso 24h Fluctuante Estable Estable Estable

Conciencia Alterado Normal Normal Normal

AtenciónAlteración

graveDéficit parcial Déficit parcial Déficit parcial

Memoria ↓ ↓ Normal Normal

35

Memoria ↓ ↓ Normal Normal

Percepción

Frecuentes

Fluctuantes

A Visuales

D pocosistematizados

Raro Raro

Frecuentes

A Auditivas

D sistematizados

Orientación Alterada Alterada Normal Normal

A.Psicomotriz

↓, ↑, mixta Normal Normal Normal

sospechade delirium

Atcd HCEF general

EF neurológica

Criterios DSM IV

NO SÍ

DELIRIUM

DIAG DIFERENCIAL

36

HCEF

EC iniciales

DIAG DIFERENCIAL

Exploración complementaria básica

• Bioquímica (glucosa, iones, f renal, fhepática, albúmina, calcio, magnesio,fosfato)

• Hemograma

37

• Sedimento de orina

• Electrocardiograma

• Radiografía de tórax

No hay acuerdo sobre EC…

sospechade delirium

Atcd HCEF general

EF neurológica

Criterios DSM IV

NO SÍ

DELIRIUMDIAG DIFERENCIAL

demencia,

38

HCEF

EC iniciales

Identificación etiología

demencia,l cerebral,tr psiq…

sospechade delirium

Atcd HCEF general

EF neurológica

Criterios DSM IV

NO SÍ

DELIRIUMDIAG DIFERENCIAL

demencia,

39

HCEF

EC iniciales

Identificación etiología

NO

EC diferidos

demencia,l cerebral,tr psiq…

Exploración complementaria dirigida

• Laboratorio: h tiroideas, NP fármacos,tóxicos, gasometría…

• Urocultivo y antibiograma,Hemocultivos

40

Hemocultivos

• Serologías

• Punción lumbar

• Electroencefalograma

• Neuroimagen: TAC o RM

Exploración complementaria dirigida

• Laboratorio: h tiroideas, NP fármacos,tóxicos, gasometría…

• Urocultivo y antibiograma,Hemocultivos

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Hemocultivos

• Serologías

• Punción lumbar

• Electroencefalograma

• Neuroimagen: TAC o RM

Necesarioen <10%

Entonces…

- Diagnóstico: clínico

- Los criterios (DSM, etc): no dejan de seropiniones de expertos

42

opiniones de expertos

- Pruebas diagnósticas específicas: no hay

- Por una parte, diagnóstico de DELIRIUM

- Por otra, diagnóstico ETIOLÓGICO

6. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

• Prevención: intervención precoz

¡una vez iniciado tto menos eficaz!

– Identificar riesgo

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– Identificar riesgo

– Detección síntomas prodrómicos

• Tratamiento etiológico

• Tratamiento sintomático

Prevenir deterioro cognitivo

- Estimulación cognitiva

- Juego palabras

- Habilidades

- Orientación a la realidad

44

- Orientación a la realidad

- Horario

- Comunicación reorientadora

Evitar privación de sueño

- Reducción del ruido- Buscapersonas silencioso

- Silencio en los pasillos

- Ajustar el horario de intervenciones al paciente,respetando el sueño

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respetando el sueño- Medicaciones, procedimientos, tomas de constantes,

actividad de enfermería

- Protocolo no farmacológico de sueño- Horario de acostarse

- Bebidas calientes

Inmovilización

- Movilización precoz

- Deambulación o ejercicios motores activos 3veces al día

- Minimizar equipos de inmovilización

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- Minimizar equipos de inmovilización

- Reducir sondajes (vesicales…) innecesarios

- Evitar restricciones

- Alargaderas de O2

Medidas psicoactivas

- Restringir su uso a lo estrictamentenecesario

- Sedantes

- Anticolinérgicos

47

- Anticolinérgicos

- Reducir la dosis

- Sustituir por alternativas menos tóxicas

Déficits sensitivos

- Proporcionar las ayudas

- Gafas

- Audífono propio, pilas, reparación

- Retirar tapones cerumen

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- Retirar tapones cerumen

- Proporcionar equipos de adaptación

- Luces, interruptores…

Evitar deshidratación

- Detección precoz

- Replección de volumen si DH

- Forzar ingesta hídrica, valorarfluidoterapia iv

49

fluidoterapia iv

TRATAMIENTO ETIOLOGICO

• Específico

• Analgesia, Antitérmicos…

• Fármacos:

– Retirar

50

– Retirar

– Reducir a dosis mínima eficaz

– Sustituir por fármaco menos lipofílico (BHE)

• Ej: propanolol atenolol

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

• No farmacológico

• Farmacológico

51

Medidas generales

- Asegurar constantes vitales

- Vía venosa

- Aporte nutritivo

- Equilibrio hidroelectrolítico

52

- Equilibrio hidroelectrolítico

- Barras laterales (evitar lesiones)

- Retirar objetos peligrosos

- Restricción física

- Si peligro para sí mismo u otras personas

- Si impide manejo terapéutico

Intervención ambiental

- Iluminación- Acompañante permanentemente- Incorporar familiares a cuidados- No juntar en la misma habitación con otro

paciente con lo mismo…

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paciente con lo mismo…- Ayuda para mantener orientación (reloj,

calendario…)- Información médica- Audífono, gafas…- Sueño-vigilia

Tto farmacológico- Evitar: Sedantes, Hipnóticos, “BZDs” -

EXCEPTO Abstinencia alcohol o fármacos

- Ningún fármaco ideal

- Elegir en función del paciente: RAMs, Estadodel paciente, Vía de administración (vía oral

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del paciente, Vía de administración (vía oralsiempre que sea posible)

- Bajas dosis

- Menor tiempo posible

- OBJETIVO: aminorar síntomas (no sedar),manteniendo al paciente lo más despiertoposible

Neurolépticos típicosHALOPERIDOL

- El + usado- Primera elección en fase aguda- Rápido (10-30 min im)- Pocas RAM

- Menor efecto anticolinérgico / sedativo / hipoTA

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- Menor efecto anticolinérgico / sedativo / hipoTA- Extrapiramidales- Sd neuroléptico maligno- Parenteral monitorización cardiaca ancianos y cardiópatas

(arritmias, ↑ QT)

- Oral / parenteral (si muy agitados)- 0,5 mg x2 cada 30 min hasta control agitación- Día siguiente: ½ dosis total requerida repartida en 3 tomas

hasta cese cuadro

LEVOPROMACINA (SINOGAN),

CLORPROMACINA (LARGACTIL)

- Más sedantes

- Más RAM

- Cardiovasculares (HipoTA)

56

- Cardiovasculares (HipoTA)

- Anticolinérgicos

- EVITAR

Neurolépticos atípicosRISPERIDONA

- El de elección en este grupo

- Rápido

- Pocas RAM, No efecto anticolinérgico

- Usar si- No control con HALOPERIDOL

- Necesario tto prolongado

57

- Necesario tto prolongado

- OMS: fármaco de elección (dosis bajas)

- Elección en ancianos con deterioro cognitivo previo o reservacognitiva baja (por su menor actividad anticolinérgica)

- 0,25-0,5 mg cada 4 horas

- Posibilidad de ↑ dosis nocturna si ↓ diurna

CLOZAPINA- RAM hematológicas (agranulocitosis), precisa controles

periódicos

OLANZAPINA- Escasa respuesta en ancianos- Atcd demencia o delirium hipoactivo- Mejora estado ánimo- 2,5-5 mg noche (hasta 20 mg)

BZD- De elección en delirum causado por abstinencia de alcohol o hipnóticos

sedantes- Puede agravar el delirium (desorientación)- Agitación paradójica (midazolam, usar poco tiempo)- Como coadyuvante de neuroléptico (si necesarias dosis más bajas o si

58

- Como coadyuvante de neuroléptico (si necesarias dosis más bajas o sise necesita acción sedante o ansiolítica)

- LORAZEPAM, MIDAZOLAM (vida ½ corta)- 2,5-5 mg IM

CLORMETIAZOL- Rápido- Sd abstinencia alcohol

dosis indicaciones

HALOPERIDOL ↓ RAM ↓ anticolinérgico

RAM cardiacas

RAM extrapiramidales

ORAL / parenteral

1º 0,5 mg x2 30 mins

Mantenimiento: ½ dosistotal requerida, en 3tomas

Primera elección enfase aguda

LEVOPROMACINA

CLORPROMACINA

Más sedantes

Más RAM EVITAR

RISPERIDONA ↓ RAM

NO anticolinérgico

Tto prolongados

Sólo parenteral 0,25-0,5 / 4 horas Elección OMS

Alternativahaloperidol

59

Tto prolongados haloperidol

Deterioro cognitivoprevio

OLANZAPINA Ánimo Escasa rta ancianos 2,5-5 mg (hasta 20)noche

Demencia

Delirium tippohipoactivo

BZD V½ cortalorazepam

midazolam

Agrava delirium

Reacción paradójica

2,5-5 mg im Abstinencia alcohol ohipnóticos sedantes

Coadyuvantes

CLORMETIAZOL Rápido Sólo vo Abstinencia alcohol

Seguimiento

• Evaluación geriátrica

• Exploración cognitiva rutinaria en todopaciente anciano ingresado

• Restringir y ajustar fármacos (alto

60

• Restringir y ajustar fármacos (altoporcentaje de fármacos recetados deforma ambulatoria innecesarios)

6. COMPLICACIONES

MÉDICAS

• Caídas

• Úlceras

• Deterioro funcional

• Probabilidad de daño cerebral con deterioro

61

• Probabilidad de daño cerebral con deteriorocognitivo permanente (?)

• Incontinencia urinaria

• Infección nosocomial

• Sedación excesiva

– Microaspiraciones

– Apneas

– Inmovilidad

SOCIO-ECONÓMICAS

• Estancia hospitalaria

• Institucionalización

• Consumo de recursos sanitarios y sociales

• Necesidad de asistencia en domicilio

62

• Necesidad de asistencia en domicilio

• Rehabilitación, cuidados paliativos tras el alta

AGUDO: Relacionado con severidadde enfermedad subyacente

Delirium como marcador deseveridad

7. PRONÓSTICO

63

severidad

A LARGO PLAZO: Independiente dela enfermedad subyacente

Delirium como marcador pronósticoper se

• Posibilidad de recuperación:

– Edad

– Duración enfermedad

– Diagnóstico correcto

64

• Peor pronóstico:

– Déficit cognitivo previo

– Duración delirium

– Severidad delirium

– Severidad patología desencadenante

• Calidad de vida– Pérdida de autonomía funcional

– Pérdida de autonomía cognitiva

• Mortalidad

65

– Ancianos 15-30%

– hospitalaria 11- 41%

– 1 mes 14%

– 6 meses 22%

– 1 año 35-40%

• Complicaciones médico - sociales, y gastoeconómico derivado

• Marcador de severidad• Predictor de mal pronóstico• Marcador de riesgo de muerte a largo plazo• Pronóstico condicionado por estado neurológico

66

• Pronóstico condicionado por estado neurológicoy general previo

• El delirium estaría en relación conalteración subyacente que de por sí puedecondicionar pronóstico

Algunos autores (Inouye, 1999) proponen:

Delirium como marcador de calidad de los

cuidados hospitalarios que reciben los

ancianos (yatrogenia, complicaciones

67

ancianos (yatrogenia, complicaciones

nosocomiales, formación en geriatría…)

CASO CLÍNICO

68

Mujer de 82 años que es traídaa PU por su hija porencontrarla “desorientada”

69

ANTECEDENTES:

- No RAMs

- HTA

- DM2, vista 10 días antes en PU por hipoglucemia sintomáticaen el contexto de GEA

- Hipotiroidismo

- Anemia

- Hepatitis crónica VHC, un episodio de descompensaciónhidrópica 2007

- Insuficiencia renal

70

- Insuficiencia renal

- Pericarditis hace años

- AIT hace 20 años, valorado en Barcelona

- Temblor postural leve

- Artrosis, prótesis rodillas, cirugía fractura msi

- No deterioro cognitivo

- Dependencia parcial ABVD (vestido, aseo)

- Deambula con andador

- No sale de casa

ANTECEDENTES: TRATAMIENTO

- Cozaar 50 mg 1-0-0

- Aldactone A 1-0-0

- Seguril 40 mg 1-0-0

- Doxazosina 2 mg 1-0-0

- Amlodipino 10 mg ½-0-½

- Omeprazol 20 mg 1-0-0

71

- Omeprazol 20 mg 1-0-0

- Eutirox 25 ug 0-1½-0

- Orfidal 0-0-1

- Termalgin 1g 0-0-1

- Tromalyt 300 mg 0-1-0

- Insulina humulina 30:70 38-0-23

HISTORIA ACTUAL:

Paciente traida por su hija, quien narra cuadro de inicioagudo de desorientación, temblores en ambasmanos, habla “enredada” y debilidad generalizada.

Episodio de 30 minutos de duración esa mañana;posteriormente en urgencias.

72

Según la hija, aunque mejor, la paciente no seencuentra en su situación basal (encuentra a lapaciente confusa, con alteración delcomportamiento).

No otra clínica acompañante ni los días previos.

INGRESA por SINDROME CONFUSIONAL,

con diagnósticos de sospecha de:

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA LEVE

73

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA LEVE

vs

NUEVO AIT CARDIOEMBÓLICO

EF:

- TA 164/54, SaO2 94%, Tª 37’3º, FC 66.

- Palidez cutánea, bien hidratada.

- AC: arrítmica.

- AP: normal.

- Abdomen con cicatriz qx antigua

74

- Abdomen con cicatriz qx antiguamedial, globuloso, RHA +, no ascitis,no doloroso, depresible, nomasas/visceromegalias.

- EE edemas crónicos, bien perfundidas.

- Desorientada en tiempo, nivel de consciencianormal pero bradipsiquia y lenguaje malelaborado

- No focalidad neurológica aparente.

- Leve temblor postural e intencional en mmssI>D, variable a la EF! ; no claro flapping.

- Apraxia manos, variable!

75

- Apraxia manos, variable!

- Torpeza motora general, Debilidad.

- F y S conservadas salvo claudicación 5-/5msd y 4/5 mid (antecedentes traumáticos).

- Reconoce déficit (“se siente rara”; “algo lepasa”)

EC iniciales- Hemograma: 6300 leucos, fórmula

leucocitaria normal, Hb 10,5 plaquetas177000

- Bioquímica: Glu 278, Cr 1,3 Urea 93, Na 137,K 4’8, enzimas cardiacas normales

- Sedimento orina –- Hemostasia: IQ 87%, TP 14’1

76

- Hemostasia: IQ 87%, TP 14’1- ECG: ACxFA (no documentada)- RX tórax: ligera cardiomegalia.- TC cerebral: hipodensidades antiguas en

hemisferio cerebeloso y lacunar en centrosensorial derecho.

- Durante la noche del primer día deingreso, el médico de guardia es avisadoen 2 ocasiones por agitación intensa. Sequeja de dolor generalizado, sinevidenciarse ninguna causa a la EF. Seadministra analgesia y tiaprizal 1 ampolla

77

administra analgesia y tiaprizal 1 ampollaiv.

- Al día siguiente, ilusiones visuales.

EC dirigidas

- Eco abdomen: hipertrofia LHI, no lesionesfocales, no líquido libre.

- RM cerebral…

78

79

INFARTO ISQUÉMICO AGUDOPARIETAL POSTERIOR

DERECHO

DIAGNOSTICO:

- INFARTO ISQUÉMICO EN LA RAMAPOSTERIOR DE LA ACM DERECHA

- Síntomas de síndrome confusional agudo

- Componente funcional asociado

80

- Probable cardioembolia

- FA de cronología incierta

• Se inicia tratamiento anticoagulante, seresuelve cuadro confusional, evolucionafavorablemente, sin complicaciones…

• Un mes después la paciente reingresa porICC, con mala respuesta clínica desde el

81

ICC, con mala respuesta clínica desde elinicio

• Doble lesión mitral reumática, HTP

• Exitus

82