RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN URGENCIAS

HOSPITAL DE SAGUNTO Jose  J.  Noceda  Bermejo  

 

JUNIO  2013

•  20-­‐30%  de  los  pacientes  desarrollan  un  cuadro  grave  (SRIS,  FMO  y  muerte)  

•  Las  principales  complicaciones  son  la  necrosis  (con  o  sin  infección),  la  sepsis  y  la  DMO  

•  La  mortalidad  global  es  del  5%  •  La  idenGficación  temprana  de  los  

signos  de  gravedad  mejora  el  pronósGco  y  reduce  la  mortalidad  

•  El  enfoque  mulGdisciplinar  asegura  la  gesGón  y  seguridad  del  paciente  que  ingresa  en  el  hospital  

INTRODUCCIÓN

•  20-­‐30%  de  los  pacientes  desarrollan  un  cuadro  grave  (SRIS,  FMO  y  muerte)  

•  Las  principales  complicaciones  son  la  necrosis  (con  o  sin  infección),  la  sepsis  y  la  DMO  

•  La  mortalidad  global  es  del  5%  •  La  idenGficación  temprana  de  los  

signos  de  gravedad  mejora  el  pronósGco  y  reduce  la  mortalidad  

•  El  enfoque  mulGdisciplinar  asegura  la  gesGón  y  seguridad  del  paciente  que  ingresa  en  el  hospital  

INTRODUCCIÓN !

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UNIDAD DE PATOLOGÍA PANCREÁTICA

SERVICIO DE URGENCIAS SERVICIO DE MEDICINA INTERNA UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA

SERVICIO DE CIRUGÍA SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS

SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

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Proceso   inflamatorio   agudo   del   páncreas   con   afectación   variable   de   otros  tejidos  locales  y  sistemas  orgánicos  lejanos.      Requiere  2  de  los  3  siguientes  hallazgos:        

DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS

Dolor  abdominal  fuertemente  sugesGvo  de  pancreaGGs  

Niveles  de  amilasa  sérica  y/o  lipasa  al  menos  3  veces  el  valor  normal  

Hallazgos  caracterísGcos  en  ecograXa  abdominal  o  TC  

•  Nueva  definición  en  función  de:  –  Factores  reales  de  gravedad  y  no  factores  predicGvos  –  Determinantes  de  la  evolución:  necrosis  peripancreáGca  y  fallo  orgánico  

CLASIFICACIÓN

PANCREATITIS  AGUDA  LEVE  Ausencia  de  necrosis  peripancreáGca  y  de  fallo  orgánico  

PANCREATITIS  AGUDA  MODERADA  Necrosis  peripancreáGca  estéril  o  fallo  orgánico  transitorio  

PANCREATITIS  AGUDA  GRAVE  Necrosis  peripancreáGca  infectada  o  fallo  orgánico  persistente  

PANCREATITIS  AGUDA  CRÍTICA  Necrosis  peripancreáGca  infectada  y  fallo  orgánico  persistente  

       

FALLO ORGÁNICO

HIPOTENSIÓN  TAS  <  90  mmHg  o  disminución  en  40  mmHg  de  TAS  basal,    con  signos  de  hipoperfusión  Gsular  (lactato  >  3  mmol/L);    

Saturación  de  oxigeno  venosa  central  SvcO2  <  70%  

FALLO  RESPIRATORIO  PaO2  <  60  mmHg  basal  (sin  O2  suplementario);    

o  PaO2/FiO2  <  300  mmHg  

FALLO  RENAL  AGUDO  Incremento  de  la  creaGnina  basal  x2  

y/o  disminución  del  flujo  urinario  (oliguria)  <  0.5  ml/kg/h  x  12  horas  

•  Clínicos:  obesidad,  edad,  defensa  abdominal,  derrame  pleural,  alteración  del  nivel  de  conciencia    

•  AnalíJcos:  PCR  >  150mg/dl  (o  elevación  progresiva),  Hto  >  44%,  PCT  >  0.5  ng/ml  en  primeras  24  horas  

•  Radiológicos:  derrame  pleural,  líquido  libre  peritoneal  •  Escalas  pronósJcas:  APACHE  II  ≥  8  ó  APACHE  II-­‐Obesidad  ≥  6  

CRITERIOS DE INGRESO PRECOZ EN UCI (signos de alarma pancreática)

PANCREATITIS  AGUDA  POTENCIALMENTE  GRAVE  Aquella  pancreaGGs  aguda  que  presenta  uno  o  más  fallos  orgánicos  

(hipotensión  arterial,  insuficiencia  respiratoria,  renal)  o  signos  de  alarma    

•  Detección  de  signos  de  fallo  orgánico  y  de  signos  de  alarma  •  Monitorización  frecuente  de  los  signos  vitales  •  Medidas  de  soporte:  

–  Dieta  absoluta  –  Fluidos  iv  (diuresis  0.5-­‐1  ml/Kg/h):  2000cc  RL  +  1000cc  G10%  +  60mEq  ClK  –  Analgesia  iv:  Metamizol,  Tramadol  o  Meperidina    

•  Radiología:  EcograXa  ±  TC-­‐CR  (si  dudas  diagnósGcas)    •  Emplear  la  escala  de  severidad:  APACHE  II  ó  APACHE  II-­‐O  •  Otros:  

–  AnJbióJcos:  sólo  si  presencia  de  colangiGs  –  Cirugía:  si  existe  sospecha  de  perforación  intesGnal  –  Profilaxis  ETEV  y  gastrointesJnal:  Enoxaparina  sc  y  Pantoprazol  iv  –  Vitamina  B1:  si  eGlismo  acGvo  y  previa  a  los  fluidos  

MANEJO EN URGENCIAS

Los  pacientes  deben  recibir  un  seguimiento  clínico  y  analíGco  protocolizado  y  periódico  

durante  las  primeras  72  horas,  para  detectar  precozmente  el  fallo  orgánico  e  iniciar  su  

tratamiento  enérgico  lo  antes  posible