CISTITIS YPIELONEFRITIS AGUDAPIELONEFRITIS AGUDA

Carmen Santandreu García

R1 MFYC

1. INTRODUCCIÓN

• Las infecciones del tracto urinario son la 2ª patologíainfecciosa mas frecuente en el ámbito de la AtenciónPrimaria.

• La mayor parte de las infecciones urinarias son banales(cistitis), aunque no debe olvidarse que existen otrasformas clínicas más graves (pielonefritis asociada areflujo, obstrucción o litiasis) que son la causa de lainsuficiencia renal terminal en el 20% de los pacientesen diálisis.

2. EPIDEMIOLOGIA

• La incidencia de las ITU varia con la edad y el sexo. Enlos niños, la mayor incidencia se da en el 1ª año de vidarespecto a las niñas, pero esto se va revirtiendo deforma progresiva, y a partir del 1 ª año, son másfrecuentes en las niñas.frecuentes en las niñas.

• Entre 1-3% de las mujeres jóvenes padecen al menosun episodio de ITU al año. La mayoría son ITU nocomplicadas y a esta edad son 30 veces más frecuentesque en los varones.

• Las ITU en varones comienzan a aumentar a partir de los80 años, pero aun así, sigue siendo más frecuente en lasmujeres.

• La gestantes presentan la misma prevalencia de ITU quelas no gestantes, pero con la diferencia de que tienenlas no gestantes, pero con la diferencia de que tienenmayor incidencia de pielonefritis agudas ( 1-4%).

3. ETIOLOGIA

4. CLASIFICACION

ITUs BAJAS ITUs ALTAS

Disuria Disuria

Polaquiuria PolaquiuriaPolaquiuria Polaquiuria

Tenesmo vesical Dolor lumbar

Dolor en hipogastrio Afectación estado general

Fiebre, escalofríos

5. CISTITIS

• Engloba todos los procesos que tienen en común lapresencia de microorganismos en la orina, pero que noafectan al parénquima renal.

• Son infecciones provocadas frecuentemente porbacterias intestinales que desde el ano llegan a la uretra ydesde allí a la vejiga. Se producen sobre todo en mujeresya que tienen la uretra más corta.

• 5.1. Clínica

– Disuria.

– Polaquiuria.

– Micción urgente.

– Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo o– Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo odolor suprapúbico que aumente con la micción yhematuria.

– La fiebre y otras manifestaciones sistémicas sonraras.

• 5.2. Exploraciones Complementarias

– Análisis de orina es suficiente para el diagnostico.

– En caso de infecciones recurrentes será necesario– En caso de infecciones recurrentes será necesariorealizar Rx, Eco y citoscopia para una evaluaciónmás profunda.

5.3. Diagnóstico

• 5.4. Tratamiento

– Medidas higiénico-dietéticas:

• Hidratación abundante

• Evitar alcohol y cafeína

• Evitar prendas ceñidas o muy ajustadas

• Orinar después de mantener relaciones• Orinar después de mantener relacionessexuales, ya que ayuda a eliminar bacterias

• Tratar de orinar cada 3 horas

• Usar jabones o geles de ph neutro

• Existe un grupo especial de pacientes cuyotto debe durar 7 días:

– Menores 5 años

– Embarazadas

– Mujer diabética

– Clínica de más de 7 días de duración

– Uso del diafragma– Uso del diafragma

– Infección de proteus

– Anomalías anatómicas

– Mayores de 65 años

– Insuficiencia renal

– Inmunodeprimidos

• 5.4.1. Cistitis Agudas No Complicadas en MujerJoven

– Se utilizan las fluorquinolonas yamoxiclavulanico durante 3 días.

– Se ha demostrado que dosis únicas (3 g defosfomicina trometarol) erradica la infecciónvesical pero tiene mayor recurrencias.vesical pero tiene mayor recurrencias.

• 5.4.2. Infección Urinaria No Resuelta

– Se solicita urinocultivo y antibiograma y se

modifica el tto en función del Atb

• 5.4.3. Infección Recurrente en la Mujer

– Se define como 2 ITU en 6 meses o >3infecciones /año.

– Se administra tto antimicrobianoprofiláctico y puede administrarse deforma crónica ( diariamente o 3veces/semana), de forma intermitenteveces/semana), de forma intermitente(cuando aparecen los síntomas).

– Se administra:• Nitrofurantoina 500 mg/día

• Norfloxacino 200mg/día

• Ciprofloxacino 250 mg/día

– En mujeres postmenopáusicas lahipoestrogenemia se asocia a una mayorcolonización de E.coli.

– Se ha demostrado que la aplicacióntópica en la mucosa vaginal de 0,5tópica en la mucosa vaginal de 0,5mg/día de estriol 2 semanas, seguido desu administración 2 veces por semanadurante 8 meses disminuye lacolonización.

• 5.4.4. Infección en el Embarazo

– Son 7 días de tto con nitrofurantoina,amoxicilina y/o ampicilina, ya que no sonpeligrosos durante la gestación.

• 5.4.5. Infecciones Asociadas a Catéteres• 5.4.5. Infecciones Asociadas a Catéteres

– La prevención es la mejor medida: inserciónestéril, uso de S cerrados, retirada precoz delcatéter.

– Cuando aparecen los síntomas se retira elcatéter y se administra el Atb durante 7 días.

• 5.4.6.Bacteriurias Asintomáticas

– No son necesarias tratarlas salvo en:

• Menores de 5 años

• Embarazadas

• Catéteres urinarios

• Paciente que va a ser sometido a cirugía• Paciente que va a ser sometido a cirugíaurológica

• Inmunodeprimidos

• Infecciones por proteus

• 5.4.7. Infecciones en Varones

– Cualquier ITU en varón debeconsiderarse complicada y hay queasumir que existen problemasconcomitantes como obstrucciónurinaria, litiasis o afectación del tejidourinaria, litiasis o afectación del tejidoprostático por ello el tto debe serprolongado, no siendo adecuado los ttocortos.

• 5.5. Diagnóstico Diferencial

– Traumatismo uretral

– Vaginitis

– Uretritis por agentes físicos o químicos

– Uretritis por diversos gérmenes– Uretritis por diversos gérmenes

(N gonorrea, C trachomatis)

6. PIELONEFRITIS AGUDA

• Síndrome clínico caracterizado por dolorlumbar, fiebre y escalofríos,presumiblemente debido a la invasiónbacteriana del parénquima renal.bacteriana del parénquima renal.

• Aparece con frecuencia como resultado deuna infección del tracto urinarioparticularmente en presencia de reflujourinario ocasional o persistente de la vejiga

hacia los uréteres o la pelvis renal.

• 6.1. Clínica

– Dolor en costado o lumbar, fiebre,escalofríos, nauseas, micción dolorosa,polaquiuria, disuria y nicturia, coloranormal o turbio de la orina.

• 6.2. Exploración Física

– Malestar general, dolor a la palpaciónrenal y a la percusión en el ángulocostovertebral.

• 6.3. Exploraciones Complementarias

– Análisis de orina

– Cultivo de orina

– Hemocultivo

– Pielograma intravenoso o TAC abdominal– Pielograma intravenoso o TAC abdominalque pueden mostrar riñones agrandadoscon flujo pobre del medio de contraste através de los riñones.

• 6.4. Diagnostico Diferencial

– Obstrucción de vías urinarias

– Infarto renal

– Necrosis papilar

– Abceso perirenal y pararenal– Abceso perirenal y pararenal

– Nefrolitiasis

– Colecistitis aguda

– Apendicitis aguda

– Trombosis de la vena renal

• 6.5. Criterios de ingreso

– Dificultad para asegurar la hidratación y la tomade medicación

– Embarazo

– Inmunodeprimidos

– Fiebre elevada, astenia marcada y dolor intenso– Fiebre elevada, astenia marcada y dolor intenso

– Insuficiencia renal

– Aparición tras manipulación instrumental

– Portadores de sonda vesical

– Sospechas de litiasis

• 6.6. Tratamiento

– Los síntomas agudos por lo general resuelven 48-72 horas.– En pielonefritis aguda no complicadas se pauta un antibiótico de

forma empírica 14 días vía oral.– Se utilizan:

-2 ATB:(B-lact(10 días)+AMG(si no hay afectación de la funciónrenal, sólo durante los primeros 3-5 días)

• Cotrimoxazol( 160-800 mg c/12h)• Ampicilina ( 500mg/ 6h)• Cefalosporina (500 mg c/12 h)• Levofloxacino (500mg c/24h)• Levofloxacino (500mg c/24h)• Ciprofloxacino ( 500mg/12h)

– En paciente que requiere ingreso se pauta antibioterapiaparenteral hasta que el paciente este afebril y puedan tolerar lamedicación vía oral: Cefotaxima (1 g /6h), Ceftriaxona 1-2g/24h)

– Si el paciente tras el ciclo de Atb recayera se comenzaría unnuevo ciclo de tto.

– En algunos departamentos de urgencia hospitalaria seadministran 100 mg tobramicina o 500 mg levofloxacino im previoa la toma de Atb oral pero no existe suficiente evidencia clínicaque sustente esta practica.

• 6.7. Controles

– Generalmente se realiza un urinocultivode control a las 2 semanas de haberterminado el tto en cualquier tipo depaciente, pero si a los 2 días no existeninguna mejoría puede ser ya útil elurinocultivo.

• 6.8. Pronóstico

– La mayoría de las pielonefritis sesolucionan sin complicaciones tras el ttopero en algunas ocasiones pueden existircomplicaciones tales como:complicaciones tales como:

• Recurrencia de la pielonefritis

• Abceso perinefrítico

• Septicemia

• Insuficiencia renal aguda

7. CONCLUSIONES

• La frecuencia de las infecciones urinarias no se hanmodificado con el paso del tiempo a pesar de que cada vezexiste más y mejores antimicrobianos en el mercado.

• Ello es fundamentalmente a que la mayoría de las infeccionesson de origen endógeno causadas por microorganismos de laflora intestinal habitual.flora intestinal habitual.

• Desde la 5 hasta los 60 años las infecciones son másfrecuentes en las mujeres y aunque a partir de los 70-80años aumenten en el hombre prevalece la supremacía en lasmujeres.

• La detección precoz y el adecuado tto van a poder minimizartanto los coste humanos como los sociales de estaenfermedad tan frecuente.