Cardiopatía Isquémica (AMF 2012) Actualizaciones ... AMF marzo 2012 2 Jaime...

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  • AMF marzo 2012 1

    Desde la publicación del artículo en junio20111, apenas se han publicado novedades que obliguen a modificar el comportamiento de nuestra práctica clínica en los pacien- tes coronarios.

    Las sociedades europeas de cardiología (ESC) y ateroscle- rosis han publicado las guías para el manejo de las dislipe- mias2, que clasifican a los pacientes con cardiopatía isqué- mica (CI) como de riesgo cardiovascular (RCV) muy alto y ponen como objetivo de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL)  70 mg/dl o la reducción de al menos un 50% respecto de las cifras iniciales (grado de recomendación A). Asimismo, hacen hincapié en usar es- tatinas hasta las dosis más altas permitidas, basándose especialmente en un metaanálisis3 que confirmó que la re- ducción de la enfermedad cardiovascular (ECV) depende de la dosis del tratamiento hipolipemiante para el c-LDL.

    La ESC actualizó la guía de práctica clínica del 2008 para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin ele- vación persistente de segmento ST4 (SCASEST). Como novedades, recomienda clopidogrel a los pacientes que no puedan tomar ticagrelor o prasugrel y usar en prevención secundaria un betabloqueador, solo en los pacientes con función sistólica ventricular izquierda reducida (FEV1  40%) o en hipertensos (grado de recomendación A) y no en to- dos los postinfartados como hacía antes. También pone como objetivo alcanzar cifras de c-LDL  70 mg/dl. La in- clusión del prasugrel como antiagregante es la principal novedad de la actualización de las guías del 2007 de la American College of Cardiology y la American Heart Asso- ciation del manejo del SCASEST en 20115.

    En el último año han aparecido nuevas evidencias sobre el RCV y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Un metaanálisis en red6 evalúa 7 AINE (5 comercializados en España) y concluye que todos incrementan el RCV, que al prescribir un AINE hay que tener en cuenta ese riesgo y que naproxeno en un análisis global parece el menos per- judicial. El etoricoxib, diclofenaco e ibuprofeno se asocia- ron con mayor riesgo de muerte cardiovascular. El celeco- xib aporta datos aparentemente contradictorios a partir

    de diferentes ensayos clínicos; probablemente, hasta que se publiquen en 2013 los resultados del estudio PRECI- SIÓN, un ensayo prospectivo, aleatorizado y diseñado con este propósito (naproxeno frente a ibuprofeno frente a celecoxib), no lo sabremos.

    Un estudio7 danés confirmó que en pacientes con IAM previo, el tratamiento con los AINE aumenta significati- vamente el riesgo de muerte o reinfarto incluso durante la primera semana del tratamiento (riesgo relativo [RR] 1,45 intervalo de confianza [IC] 95% 1,29 a 1,62), el RR au- menta a 1,55 tras los primeros 90 días, y diclofenaco es el fármaco que se asoció con más episodios (RR 3,26 en la primera semana de tratamiento).

    En septiembre de 2011 se publicó8 una revisión sistemáti- ca y un metaanálisis de estudios observacionales con va- rios AINE (1985-2010). De los AINE ampliamente estu- diados ( 10 estudios) los investigadores encontraron que el riesgo era elevado con dosis bajas de rofecoxib, ce- lecoxib y diclofenaco, y aumentaba en todos los casos con mayor dosis. El ibuprofeno solo presentó riesgo con do- sis  1.200 mg/día y naproxeno no causó riesgo adicional con ninguna dosis. De los menos estudiados etoricoxib (RR 2,05, IC 95% 1,45 a 2,88), etodolaco e indometacina tuvieron el mayor RCV.

    Las guías de la ESC4 siguen haciendo referencia a la pro- bable interacción de ibuprofeno con el ácido acetilsalicíli- co (AAS) ya que puede inhibir reversiblemente la ciclooxi- genasa (COX)-1 y prevenir la acción irreversible del AAS, por lo que sigue vigente la precaución de mediar al menos 8 horas entre la toma de ibuprofeno y la de AAS, y al me- nos 30 minutos entre la de AAS y la de ibuprofeno9.

    Dos artículos publicados hace meses destacan la impor- tancia de la rehabilitación cardíaca (RC) en el pronóstico de los enfermos coronarios (grado de recomendación A). El primero10 analiza la RC tras angioplastia. Con una me- diana de 13 sesiones, se asoció a una reducción significa- tiva de la mortalidad global y a una tendencia a la reduc- ción de la mortalidad cardíaca. El otro, un metaanalisis11,

    Cardiopatía isquémica Jaime López de la Iglesia Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Condesa. León.

    Aránzazu Rodríguez Garrote Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Virgen de la Concha. Zamora.

    Susana Fernández Cordero Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Ribera del Órbigo. León.

    Actualización de los principales problemas de salud

  • AMF marzo 2012 2

    Jaime López de la Iglesia Cardiopatía isquémica Aránzazu Rodríguez Garrote Susana Fernández Cordero

    examina el efecto del ejercicio físico durante un programa de RC en pacientes postinfartados. Es el primero en de- mostrar de forma significativa un beneficio adicional en la reducción de la tasa de reinfarto (odds ratio [OR] 0,53, IC 95% 0,38-0,76), menor mortalidad cardíaca (OR 0,64, IC 95%, 0,46-0,88), y menor mortalidad por todas las causas (OR 0,74, IC 95% 0,58-0,95). Los beneficios son consistentes, independientemente de las características de cada programa y del tiempo de duración, incluso en los más cortos (1-3 meses). Los programas de RC son poco utilizados en España (menos del 5% de las indicaciones) y la derivación desde los equipos de Atención Primaria (AP) es muy escasa. Son muy pocos los centros de salud donde participan médicos de familia en programas de RC con pacientes infartados de bajo riesgo.

    También en el ámbito de la prevención secundaria, un es- tudio de casos y controles, de casi 40.000 pacientes con CI, publicado en 201112 confirmó que la suspensión de la toma de AAS como antiagregante incrementa el riesgo combinado de presentar nuevos infartos no fatales o muerte de origen coronario en relación con los que tienen buen cumplimiento (OR 1,43, IC 95% 1,12 a 1,84); la falta de adherencia fue la principal causa de abandono, motivo por el que se debe investigar y reforzar el cumplimiento terapéutico de los pacientes con CI.

    Bibliografía 1. López de la Iglesia J, Rodríguez Garrote A, Fernández Cordero S. Los

    principales problemas de salud. Cardiopatía isquémica. AMF. 2011; 7(6):304-15.

    2. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al.; the Task Force the Management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atheroclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the Manage- ment of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011;32:1769-818.

    3. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analy-

    sis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lan- cet. 2010;376:1670-81.

    4. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999- 3054. Epub 2011 Aug 26.

    5. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Asso- ciation Task Force on Practice Guidelines.

    6. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebran P, Tschannen B, Villi- ger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflamma- tory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011;342:c7086;10.1136/ bmj.c7086.

    7. Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J, Folke F, Charlot M, Selmer C, et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-infla- mmatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2011;123:2226-35.

    8. Mc Gettigan P, Henry D. Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Systematic Review of Population-Based Controlled Observational Studies. Plos Med 2011;8(9):e1001098.

    9. FDA Postmarket Drug Safety Information for Patients and Provi- ders. Information for Healthcare Professionals: Concomitant Use of Ibuprofen and Aspirin. New information (9/2006). Disponible en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyIn- formationforPatientsandProviders/ucm125222.htm

    10. Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, Squires RW, Thomas RJ. Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community. Circulation. 2011;123:2344-52.

    11. Lawler Patrick R, Filion Kristian B, Eisemberg Mark J. Efficacy of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation Post-Myocardial Infarction: a Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am Heart J. 2011;162:571-84.

    12. García Rodríguez LA, Cea-Soriano L, Martín-Merino E, Johansson S. Discontinuation of low dose aspirin and risk of myocardial in- farction: case-control study in UK primary care. BMJ. 2011;343: d409.