© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 349

I. Aspectos generales y epidemiología

A. El 44% de las fracturas de la mano, la muñeca y el antebrazo afectan al radio y/o al cúbito.

1. El grupo de edad afectado con más frecuencia es el de 5-14 años (34%).

2. Las fracturas de la región distal del radio y/o del cú-bito son más frecuentes que las fracturas diafisarias.

3. Las causas más frecuentes son caídas en el domi-cilio (30%), accidentes de tráfico (14%) y trau-matismos deportivos (14%).

B. Los resultados del tratamiento no quirúrgico y del tratamiento quirúrgico inmediato de las fracturas diafisarias del antebrazo son insatisfactorios.

1. El mejor resultado del tratamiento no quirúrgico implica una disminución 50% de la rotación en el 30% de los pacientes.

2. El tratamiento quirúrgico inmediato precisa en ocasiones inmovilización con un yeso braquiopal-mar, tiene una tasa de no consolidación alta y los resultados funcionales son insatisfactorios.

3. Anderson publicó el primer estudio sobre el trata-miento con placa de compresión recomendado por la AO/ASIF (Association for the Study of Internal Fixation), con una disminución de la tasa de no consolidación y mejores resultados funcionales.

4. El tratamiento de las fracturas diafisarias del an-tebrazo en el adulto mediante reducción abierta y fijación con placa se considera el patrón de refe-rencia con el que se comparan en la actualidad el resto de tratamientos.

5. Las pruebas de diagnóstico por imagen utilizadas para los traumatismos y las fracturas del ante-brazo son por lo general radiografías simples del antebrazo, la muñeca y el codo. La resonancia magnética (RM) puede ser útil en algunos tipos de fracturas asociados a lesión ligamentosa, como las fracturas de Essex-Lopresti y la de Galeazzi.

II. Anatomía y biomecánica

A. A pesar de la naturaleza diafisaria de las porciones centrales del radio y del cúbito, es más apropiado considerar el antebrazo como una unidad articular simple formada por las articulaciones radiocubitales proximal, media y distal

B. El eje de rotación para la pronación/supinación del antebrazo se extiende desde el centro de la cabeza radial hasta la apófisis estiloides cubital y es indepen-diente de la posición del codo

C. La membrana interósea conecta el cúbito y el radio en dirección oblicua, 21° en dirección proximal al eje transversal del antebrazo (Figura 1)

1. La fuerza axial se transmite desde el radio distal al cúbito proximal a través de la membrana interósea.

2. Se calcula que la proporción de fuerza axial en la muñeca es del 80% en el radio, con un aumento de la proporción de fuerza soportada por el cú-bito en dirección proximal, según la posición del codo.

3. Las fibras centrales tienen una tensión máxima en rotación neutra.

4. Las fibras distales tienen una tensión máxima en supinación.

D. El arco radial se adapta a la pronación del antebrazo

1. El arco no está exclusivamente en el plano sagital o frontal.

2. La media del arco radial máximo en el plano frontal es de 15 mm aproximadamente y el 60% se localiza distalmente a lo largo del eje del radio (Figura 2).

3. Si no se restablece esta relación anatómica, se produce una pérdida de rotación y disminuye la fuerza de prensión.

4. El arco de movilidad del antebrazo y de la muñe-ca tiene una correlación directa con las puntua-ciones DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) después del tratamiento de una fractu-ra de ambos huesos del antebrazo.

Capítulo 33

Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazoChristopher McAndrew, MD

3: Traum

atolo

gía

El Dr. McAndrew o alguno de sus familiares inmediatos es miembro del comité de oradores o tiene prestaciones pagadas por Synthes.

Sección 3: Traumatología

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 350

3: Traumatología

1. La incisión cutánea es longitudinal desde lateral al tendón del bíceps hasta la apófisis estiloides del radio, con la longitud determinada por la necesi-dad de exposición del radio.

2. El nervio cutáneo antebraquial externo está en la grasa subcutánea, paralelo a la vena cefálica y junto al borde del músculo braquiorradial.

3. Se utiliza el plano internervioso entre el músculo bra-quiorradial (nervio radial) y los músculos pronador redondo/flexor radial del carpo (nervio mediano).

4. La arteria radial está localizada en profundidad respecto al músculo braquiorradial en la región proximal, y sus ramas radiales se ligan para per-mitir el desplazamiento cubital.

5. El nervio radial superficial se localiza en pro-fundidad al músculo braquiorradial en la región proximal y se desplaza con suavidad en dirección radial con el músculo.

6. En la región proximal el radio, se expone lateral/radial a la inserción del bíceps (la arteria radial es medial/cubital al tendón del bíceps).

a. Con el antebrazo en supinación completa, se identifica y se libera la inserción del músculo supinador.

III. Vías de abordaje quirúrgico para la fijación de las fracturas diafisarias del radio y el cúbito

A. La más utilizada es la vía de abordaje anterior para el radio (vía de Henry)

ARCPCuerda oblicua

Centro de la cabeza radial

Base de la apófisis estiloides cubital

Supinación

Pronación

Eje de pronosupinación

IOM

ARCM

ARCD

ARCP

ARCM

ARDC

Transferencia de fuerza: transferencia radiocubital a través de la membrana

interósea (ARCM)

La membrana interósea estabiliza la ARCM (V)

en las direcciones vertical (Vv) y tranvsersal (Vt)

Vv 21°

Vt

V

Eje de rotación de la ARCP. La ARCM y la ARCD corresponden al eje

de pronosupinación, que une el centro de la cabeza radial

y la base de la apófisis estiloides cubital

Figura 1 Los dibujos muestran las relaciones entre el radio, el cúbito y la membrana interósea. La orientación de la membrana interósea transfiere la fuerza axial desde el radio distal al cúbito proximal. El eje de rotación del antebrazo se extiende desde el centro de la cabeza radial a la apófisis estiloides cubital. ARCD: articulación radiocubital distal, ARCM: articu-lación radiocubital media, ARCP: articulación radiocubital proximal.

Figura 2 Este dibujo muestra la medición de la localización y de la magnitud del arco radial máximo en el plano frontal. El arco máximo mide una media de 15 mm (a) y el 60% es distal a lo largo de la longi-tud del radio (x/y x 100). (Reproducida con autori-zación de Schemitsch EH, Richards RR: The effect of malunion on functional outcome after plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults. J Bone Joint Surg Am 1992;74:1068-1078.)

Capítulo 33: Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazo

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 351

3: Traumato

logía

3. La rama cutánea posterior del nervio cubital se extiende desde el nervio cubital a 6,4 cm del extre-mo distal del cúbito y se hace subcutánea a 5 cm del borde proximal del pisiforme.

IV. Tipos de fracturas específicos del antebrazo

A. Fractura aislada de la diáfisis del radio

1. Se define como una fractura de la diáfisis del radio con menos de 5 mm de varianza cubital positiva en las radiografías.

2. Epidemiología: aproximadamente tres cuartas par-tes de las fracturas de la diáfisis del radio sin una fractura de la diáfisis del cúbito asociada tienen menos de 5 mm de varianza cubital positiva en las radiografías.

3. Anatomía: la mayoría de las fracturas se localizan en el tercio medio del radio.

4. Vías de abordaje quirúrgico: vía de abordaje ante-rior (Henry) o posterior (Thompson) descritas en la sección III.

5. Mecanismo de lesión: probablemente un trau-matismo directo en el lado radial del antebrazo sin fuerzas de rotación considerables o una carga axial a través del antebrazo.

6. Evaluación clínica: comprende una exploración del estado vasculonervioso distal y una evalua-ción del síndrome compartimental y de una lesión articular asociada en el codo o en la muñeca.

7. Evaluación radiográfica: comprende radiografías de la muñeca, el antebrazo y el codo. Si no existe

b. La disección subperióstica desde el lado cubi-tal al radial protege el nervio interóseo poste-rior dentro del músculo supinador.

7. En el tercio medio del antebrazo, una ligera pro-nación expone la inserción del músculo pronador redondo. La liberación subperióstica del pronador re-dondo y del flexor superficial de los dedos en direc-ción radial a cubital expone la diáfisis radial.

8. En la región distal, se liberan de sus orígenes ra-diales los músculos pronador cuadrado y flexor largo del pulgar en la zona más cubital, exponien-do así el radio distal. En la región distal, el nervio radial superficial está entre los tendones de los músculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo, y se hace superficial 9 cm proximal a la apófisis estiloides radial.

B. También puede utilizarse la vía de abordaje posterior para el radio (vía de Thompson)

1. La incisión cutánea es longitudinal desde el epi-cóndilo humeral hasta el lado cubital del tubér-culo de Lister, con la longitud determinada por la necesidad de exposición del radio.

2. Se utiliza el plano internervioso entre el extensor radial corto del carpo (localización del nervio ra-dial) y el extensor común de los dedos/extensor largo del pulgar (localización del nervio interóseo posterior).

3. En la región proximal, debe identificarse el nervio interóseo posterior y debe protegerse en el inte-rior del músculo supinador.

a. El nervio interóseo posterior puede encontrarse distal a la articulación humerorradial después de perforar el músculo supinador a una distan-cia de 3,2 cm en supinación, 4,2 cm en rotación neutra y 5,6 cm en pronación (Figura 3).

b. La presencia de una fractura o de una osteo-tomía disminuye el efecto de la pronación del antebrazo, y en estas circunstancias el nervio interóseo posterior está más cerca de la articu-lación humerorradial.

4. Los músculos abductor largo del pulgar y exten-sor corto del pulgar pueden separarse en direc-ción distal (tercio medio) o proximal (tercio dis-tal) para exponer el radio.

C. La exposición del cúbito se realiza a lo largo del bor-de subcutáneo

1. Se utiliza el intervalo entre el músculo extensor cubital del carpo (nervio interóseo posterior) y el flexor cubital del carpo (nervio cubital).

2. El nervio y la arteria cubitales están en posición anterior respecto al músculo flexor cubital del carpo y pueden ponerse en riesgo si no se realiza una disección cuidadosa directa de este músculo respecto al cúbito.

Figura 3 El dibujo presenta la relación del nervio interóseo posterior con la articulación humerorradial. Con el radio intacto, la distancia entre el articulación humerorradial y la posición mesoaxial del nervio interóseo posterior cambia en supinación (3,2 cm), rotación neutra (4,2 cm) y pronación (5,6 cm). ECD: tendón extensor común de los dedos, ERCC: tendón extensor radial corto del carpo. (Repro-ducida con autorización de Calfee RP, Wilson JM, Wong AH: Variations in the anatomic relations of the posterior interosseous nerve associated with proximal forearm trauma. J Bone Joint Surg Am 2011;93(1):81-90.)

Sección 3: Traumatología

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 352

3: Traumatología

b. La reducción abierta y fijación interna de la apófisis estiloides del cúbito por una vía de abordaje sobre el extensor cubital del carpo puede efectuarse utilizando tornillo sin cabeza o un cerclaje con alambre en banda de tensión.

c. Si la articulación radiocubital distal no está reducida después de la reducción abierta y fi-jación interna del radio, debe explorarse la ar-ticulación radiocubital distal parta extirpar las partes blandas interpuestas (con más frecuen-cia el complejo del fibrocartílago triangular).

d. Para tratar la luxación de la articulación ra-diocubital distal que es inestable en pronación después de la reducción abierta y fijación in-terna del radio, se realiza una inmovilización con férula de la articulación radiocubital distal inestable en posición neutra o en supinación durante 4-6 semanas. Si la articulación radio-cubital distal sigue siendo inestable, se realiza una reducción y una fijación con dos agujas de Kirschner desde el cúbito al radio en supinación y se mantiene durante 4-6 semanas.

9. Rehabilitación: después de la reducción abierta y fijación interna del radio (y de la apófisis estiloi-des cubital), se recomienda empezar pronto (antes de dos semanas) los ejercicios activos de arco de movilidad y evitar la carga hasta que la fractu-ra haya consolidado. La inmovilización con una férula/yeso o la fijación con agujas de Kirschner durante 4-6 semanas se reservan exclusivamente para la articulación radiocubital inestable, con inicio temprano de los ejercicios activos de arco de movilidad inmediatamente después de retirar la férula o de quitar las agujas de Kirschner.

10. Complicaciones: por lo general están relaciona-das con lesiones asociadas desapercibidas en el codo o con una inestabilidad no diagnosticada de la articulación radiocubital distal. El seguimiento a largo plazo demuestra unos resultados objetivos y subjetivos parecidos en los pacientes con y sin una inestabilidad de la articulación radiocubital distal asociada, si el tratamiento es apropiado.

C. Fractura de la diáfisis del cúbito

1. Clásicamente, se han logrado resultados satisfac-torios mediante uso de ortesis o de férulas com-presivas y ejercicios tempranos de arco de movili-dad con una selección adecuada de los pacientes (sin lesiones asociadas).

2. Anatomía: la mayoría de estas fracturas se lo-calizan en el tercio medio del cúbito, pero debe prestarse una atención especial a las fracturas lo-calizadas en el tercio proximal, porque con fre-cuencia se asocian a lesiones en el codo (p. ej., fractura-luxación de Monteggia) y evolucionan a una seudoartrosis.

3. Vía de abordaje quirúrgico: vía de abordaje direc-ta al borde subcutáneo entre el flexor cubital del

subluxación del codo y la varianza cubital en las radiografías realizadas antes de la manipulación de la fractura es menor de 5 mm, el diagnóstico es una fractura aislada de la diáfisis del radio.

8. Tratamiento y rehabilitación: reducción abierta y fijación interna, restableciendo la relación anató-mica del radio y del cúbito, seguida de ejercicios activos de arco de movilidad inmediatos (antes de dos semanas) y limitación de la carga hasta que la fractura consolida.

9. Complicaciones: todas las complicaciones publi-cadas están relacionadas con una parálisis nervio-sa iatrogénica (nervio interóseo posterior) y con la presencia de lesiones asociadas en el codo que pasan desapercibidas.

B. Fractura de Galeazzi

1. Es una fractura de la diáfisis radial asociada a una lesión de la articulación radiocubital distal, que puede presentar también o no una fractura de la apófisis estiloides del cúbito.

2. Epidemiología: aproximadamente un cuarto de las fracturas de la diáfisis del radio sin una frac-tura de la diáfisis del cúbito están asociadas a una lesión de la articulación radiocubital distal.

3. Anatomía: más de la mitad de las fracturas de la diáfisis del radio asociadas a una lesión de la articulación radiocubital distal se localizan en el tercio distal y están asociadas a un aumento de la varianza cubital.

4. Vías de abordaje quirúrgico.

a. Vía de abordaje anterior (Henry) o posterior (Thompson) para la fijación interna de la fractu-ra del radio, como se describe en la sección III.

b. Vía de abordaje longitudinal sobre la vaina del tendón extensor cubital del carpo, con protec-ción de las ramas del nervio cubital transverso superficial, para la reducción abierta y la fija-ción interna de las fracturas desplazadas de la apófisis estiloides del cúbito.

5. Mecanismo de lesión: carga axial, por lo general a través de la mano en extensión.

6. Evaluación clínica: comprende una exploración del estado vasculonervioso distal y una evalua-ción del síndrome compartimental y de una lesión articular asociada en el codo y en la muñeca.

7. Evaluación radiográfica: comprende una evalua-ción de la muñeca, el antebrazo y el codo.

8. Tratamiento.

a. La reducción abierta y fijación interna es el mé-todo de tratamiento más apropiado para este tipo de fractura. La articulación radiocubital distal es estable en la mayoría de los pacientes después de una reconstrucción anatómica del radio.

Capítulo 33: Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazo

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 353

3: Traumato

logía

4. Mecanismo de lesión: para fractura la región dia-fisaria de ambos huesos del antebrazo es necesaria una transferencia de alta energía. Esto se produce con más frecuencia por un accidente de tráfico o por una caída de altura sobre las extremidades su-periores, en los que los momentos de flexión y los traumatismos directos producen las fracturas. Las fracturas causadas por un traumatismo de baja energía deben hacer sospechar al médico posibles lesiones asociadas en el codo y en la muñeca.

5. Evaluación clínica: debe incluir una exploración vasculonerviosa distal, una evaluación de la cu-bierta de partes blandas y una valoración del sín-drome compartimental. Una anamnesis detallada comprende una valoración de la dominancia de la extremidad y de las expectativas profesionales/recreativas.

6. Evaluación radiográfica: comprende radiografías de la muñeca, el antebrazo y el codo. Las radio-grafías de la extremidad superior contraria ayu-dan al traumatólogo porque proporcionan un modelo para planificar la reconstrucción.

7. El tratamiento se expone en la sección V. Se re-comienda un tratamiento quirúrgico de todas las fracturas de ambos huesos del antebrazo si el pa-ciente está en condiciones de soportar la interven-ción quirúrgica (Figura 4).

8. La rehabilitación se analiza en la sección VI.

9. Resultados.

a. Es previsible una pequeña disminución del arco de movilidad activa en pronación (7° menos de lo normal), supinación (9°), flexión de la muñeca (11°) y extensión de la muñeca (5°) después de la reducción abierta y fijación

carpo y extensor cubital del carpo, descrita en la sección III.C.

4. Mecanismo de lesión: por lo general es un trau-matismo directo sobre el lado cubital del ante-brazo (posición de defensa). Pueden estar causa-das por una fuerza de rotación, y la presencia de una fractura de este tipo (identificada durante la anamnesis) debe alertar al médico sobre la posibi-lidad de lesiones asociadas en el codo.

5. Evaluación clínica: debe explorarse el estado vas-culonervioso distal, la cubierta de partes blandas, y el dolor en el codo y en la muñeca. Es primor-dial descartar una lesión en la articulación radio-cubital proximal.

6. Evaluación radiográfica: consiste en radiografías de la muñeca, el antebrazo y el codo. Un desplaza-miento mayor del 50% de la anchura de la diáfisis y una angulación mayor de 10° están relaciona-dos con peores resultados funcionales y no con-solidación, y puede ser más apropiado realizar un tratamiento quirúrgico.

7. Tratamiento.

a. En las fracturas con desplazamiento mínimo sin signos de inestabilidad de muñeca, codo o interósea, se emplea un tratamiento no quirúr-gico mediante inmovilización de corta dura-ción (dos semanas) seguida de ejercicios acti-vos de arco de movilidad.

b. El tratamiento quirúrgico es apropiado para las fracturas con más de 10° de angulación y/o un desplazamiento mayor del 50% de la anchura de la diáfisis para lograr la mejor fun-ción posible del antebrazo y reducir la proba-bilidad de seudoartrosis. Debe prestarse una atención especial a las fracturas diafisarias cu-bitales proximales y muy distales, porque la tasa de no consolidación es más alta.

8. Rehabilitación: en las fracturas estables con des-plazamiento mínimo, los ejercicios activos de arco de movilidad deben empezar pronto (dos semanas). Si se realiza un tratamiento quirúrgico también se recomienda empezar pronto los ejercicios activos de arco de movilidad (descritos en la sección VI).

9. Complicaciones: si se descarta una lesión asocia-da en el codo, la incidencia de complicaciones es baja. La seudoartrosis afecta al 10% de las fractu-ras que reciben tratamiento no quirúrgico, y una selección apropiada del paciente/lesión puede ba-jar esta cifra.

D. Fracturas de ambos huesos del antebrazo

1. La epidemiología ya se ha descrito en la sección I.A.

2. La anatomía se ha descrito con anterioridad en la sección II.

3. Las vías de abordaje quirúrgico se han descrito con anterioridad en la sección III.

Figura 4 Las radiografías laterales (A) preoperatoria y (B) postoperatoria del antebrazo muestran una frac-tura de ambos huesos del antebrazo.

Sección 3: Traumatología

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 354

3: Traumatología

2. El desplazamiento proximal del radio provoca un desplazamiento posterior del cúbito en su extre-mo distal, lo que disminuye la supinación del an-tebrazo y la extensión de la muñeca.

3. Para lograr una función satisfactoria, es funda-mental diagnosticar y tratar la lesión en fase agu-da, porque las técnicas de reconstrucción diferida logran peores resultados funcionales.

a. El primer paso para que el tratamiento tenga éxito es restablecer la longitud radial median-te una reducción anatómica o una reconstruc-ción/artroplastia.

b. Si es necesario, se realiza una estabilización de la articulación radiocubital distal en supinación, probablemente mediante fijación con agujas.

V. Principios de tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias del radio y del cúbito

A. La reducción abierta y fijación interna con compre-sión interfragmentaria es el método de tratamiento más apropiado y el patrón de referencia para compa-ración de los distintos métodos de tratamiento.

1. La colocación de un tornillo interfragmentario con placa de neutralización es apropiada para las fracturas espiroideas y oblicuas.

2. También puede realizarse una fijación con pla-ca de compresión sin (fractura transversa) o con (fractura oblicua, Figura 5) un tornillo de com-presión interfragmentario a través de la placa.

3. Si la fractura es conminuta, no es posible efectuar una compresión interfragmentaria, por lo que se emplea una técnica de placa de puenteo, con aten-ción a la reconstrucción de la longitud, la alineación y la rotación global (Figura 6). Se utilizan como modelo las radiografías del codo, el antebrazo y la muñeca de la extremidad superior contraria sana.

B. La fijación intramedular se ha evaluado en series de po-cos casos y puede lograr resultados parecidos respecto a las tasas de consolidación y el arco de movilidad.

1. La fijación intramedular del cúbito se lleva a cabo por vía anterógrada, con el punto de entrada en el olécranon.

2. La fijación intramedular del radio se realiza por vía retrógrada, con el punto de entrada justo cu-bital al tubérculo de Lister.

C. La fijación externa puede utilizarse de manera provi-sional en situaciones especiales o si el deterioro de las partes blandas impide realizar de manera segura una reducción abierta y fijación interna. La fijación con clavos semifijados puede realizarse de manera segura a través del borde subcutáneo del cúbito y del borde posterior/radial del radio, con disección roma y sepa-ración para proteger las estructuras de partes blandas.

interna de las fracturas de ambos huesos del antebrazo utilizando placas atornilladas y en ausencia de otras complicaciones.

b. También es previsible una disminución de la fuerza en pronación (70% de lo normal), su-pinación (68%), flexión de la muñeca (84%), extensión de la muñeca (63%) y prensión (75%) después de un tratamiento quirúrgico apropiado sin complicaciones de las fracturas de ambos huesos del antebrazo mediante fija-ción con placas atornilladas.

c. En general, es posible conseguir unos resul-tados subjetivos satisfactorios (puntuaciones DASH medias de 12 a 18), pero los peores re-sultados están relacionados con disminución del arco de movilidad, de la fuerza y dolor.

d. En la actualidad, la tasa de no consolidación es inferior al 3% en general, pero aumenta en las fracturas abiertas y en presencia de pérdida ósea.

e. La consolidación viciosa del radio con fraca-so en la reconstrucción de la magnitud y de la localización del arco con un margen de 5% respecto a lado contrario sano produce una pérdida del 20% de la rotación del antebrazo y a una disminución de la fuerza de prensión.

f. La tasa de infección del tratamiento quirúrgico de las fracturas de ambos huesos del antebra-zo es menor del 3%, incluyendo las fracturas abiertas tratadas mediante desbridamiento y reducción abierta y fijación interna inmediata.

g. La sinostosis radiocubital es una complica-ción observada desde hace mucho tiempo que afecta al 2% de las fracturas de ambos hue-sos del antebrazo en el adulto. Los factores de riesgo son el uso de una sola vía de abordaje para la fijación quirúrgica de las fracturas de ambos huesos del antebrazo, una colocación inapropiada de injerto óseo, las fracturas cer-canas o con afectación del codo, el retraso de la reparación quirúrgica de las fracturas, el traumatismo craneoencefálico asociado y los mecanismos de alta energía.

h. La tasa de refractura después de la extracción de las placas es del 4-25%. El riesgo de refrac-tura es más alto si se extraen las placas pron-to (< 1 año), si se utilizan tornillos de grandes fragmentos (4,5 mm) o en presencia de un re-traso de consolidación.

E. Disociación radiocubital longitudinal (lesión de Es-sex-Lopresti)

1. Es frecuente la presencia de una fractura de la ca-beza radial, que permite el desplazamiento proxi-mal si se realiza una extirpación o una reconstruc-ción inadecuada.

Capítulo 33: Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazo

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 355

3: Traumato

logía

D. El tratamiento no quirúrgico se reserva para las frac-turas de un solo hueso del antebrazo con desplaza-miento mínimo que no están asociadas a una lesión de la articulación radiocubital proximal ni distal.

1. Las fracturas aisladas de la diáfisis cubital pueden tratarse con y sin inmovilización, con una tasa de consolidación muy alta y buenos resultados fun-cionales.

a. Las indicaciones de reducción abierta de las fracturas inestables de la diáfisis del cúbito tie-nen como objetivo evitar la no consolidación y la consolidación viciosa que disminuye el arco de movilidad.

b. Se ha señalado que un desplazamiento mayor del 50% y una angulación mayor de 10° son indica-ciones de reducción abierta y fijación interna.

2. El tratamiento no quirúrgico de las fracturas de ambos huesos del antebrazo en el adulto se emplea sólo en los pacientes con enfermedades concurrentes que impiden utilizar la anestesia y realizar una intervención quirúrgica de manera segura.

VI. Rehabilitación

A. Excepto en presencia de conminución grave, pérdida ósea segmentaria, lesiones concomitantes de la extre-midad o lesión grave de partes blandas, el objetivo de la fijación quirúrgica debe ser lograr suficiente estabi-lidad para poder empezar pronto los ejercicios de arco de movilidad del codo, el antebrazo y la muñeca.

B. La carga se limita hasta que la consolidación ósea haya avanzado suficiente para soportar las cargas (6-8 semanas)

Figura 5 Los dibujos explican la fijación de una fractura con una placa de compresión dinámica. A, Se fija a un lado de la fractura una placa con una ligera curva cóncava para poder crear un ángulo agudo en la transición placa-hueso (axila). B, Se perfora un agujero excéntrico (respecto a la fractura) a través de la placa en el otro fragmento de fractu-ra, y se consigue compresión del foco de fractura conforme la cabeza del tornillo se desliza sobre la superficie biselada del agujero de la placa. C, Se hace un agujero preliminar sobredimensionado perpendicular a la fractura y se introduce la broca en una guía de broca insertada en el agujero preliminar para perforar la cortical opuesta con la misma orientación. D, Se atornilla el tornillo interfragmentario. E, Se completa la fijación de la placa con tornillos a ambos lados de la fractura.

Figura 6 Las radiografías anteroposteriores (A) preopera-toria y (B) postoperatoria muestran una fractura de ambos huesos del antebrazo tratada con una técnica de placa de puenteo.

Sección 3: Traumatología

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 356

3: Traumatología

VII. Consideración especial: síndrome compartimental del antebrazo

A. Las causas son fracturas producidas por un mecanis-mo de alta energía, lesión por aplastamiento, hema-toma espontáneo, vendajes muy apretados, cierre a tensión de la fascia y revascularización.

B. El signo clínico observado con más frecuencia es el dolor provocado por un estiramiento pasivo de los músculos del antebrazo, pero las lesiones traumáticas concomitantes pueden hacer que este síndrome sea poco fiable.

C. La pérdida de sensibilidad (incluso las alteraciones poco llamativas, como la disminución de la discrimi-nación entre dos puntos) precede habitualmente a la disfunción motora.

D. Las presiones compartimentales mayores de 30 mmHg durante más de ocho horas producen daño muscular y nervioso irreversible.

E. Se ha comprobado que un gradiente de presión me-nor de 30 mmHg entre la presión compartimental y la presión arterial diastólica es una indicación fiable para realizar una fasciotomía en la pierna.

F. La incidencia de síndrome compartimental agudo asociado a fracturas diafisarias del antebrazo es del 3,1% aproximadamente.

G. Una fasciotomía anterior adecuada comprende una liberación de la fascia del compartimento lateral, del lacertus fibrosus, de la fascia del compartimento ante-rior y del túnel carpiano (Figura 7). Las presiones del compartimento posterior descienden habitualmente al realizar una fasciotomía anterior pero deben vol-ver a medirse durante la intervención quirúrgica para determinar la necesidad de una liberación posterior independiente.

H. Los músculos que suelen estar más afectados son el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pul-gar (los músculos más profundos de la región ante-rior).

C. La inestabilidad de la articulación radiocubital distal puede precisar inmovilización, con o sin estabiliza-ción con agujas, durante 4-6 semanas después de la reducción abierta y fijación interna, como se describe en la sección IV.B

Posterior Anterior

Figura 7 La ilustración muestra las incisiones cutáneas para la fasciotomía del antebrazo. Una fascioto-mía anterior apropiada comprende fasciotomía lateral (grupo radial), sección del lacertus fibrosus, fasciotomía de los músculos extrínsecos anteriores y descompresión del túnel carpiano. Las presiones en el compartimento posterior suelen bajar al realizar la fasciotomía anterior.

Capítulo 33: Traumatismos y fracturas diafisarias del antebrazo

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 357

3: Traumato

logía

Hollister AM, Gellman H, Waters RL: The relationship of the interosseous membrane to the axis of rotation of the forearm. Clin Orthop Relat Res 1994;298:272-276.

McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Acute com-partment syndrome: Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 2000;82(2):200-203.

Ring D, Allende C, Jafarnia K, Allende BT, Jupiter JB: Ununi-ted diaphyseal forearm fractures with segmental defects: Plate fixation and autogenous cancellous bone-grafting. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(11):2440-2445.

Rozental TD, Beredjiklian PK, Bozentka DJ: Longitu-dinal radioulnar dissociation. J Am Acad Orthop Surg 2003;11(1):68-73.

van Duijvenbode DC, Guitton TG, Raaymakers EL, Kloen P, Ring D: Long-term outcome of isolated diaphyseal radius fractures with and without dislocation of the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am 2012;37(3):523-527.

Bibliografía

Anderson LD, Sisk D, Tooms RE, Park WI III: Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna. J Bone Joint Surg Am 1975;57(3):287-297.

Bot AG, Doornberg JN, Lindenhovius AL, Ring D, Goslings JC, van Dijk CN: Long-term outcomes of fractures of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg Am 2011;93(6):527-532.

Calfee RP, Wilson JM, Wong AH: Variations in the anato-mic relations of the posterior interosseous nerve associa-ted with proximal forearm trauma. J Bone Joint Surg Am 2011;93(1):81-90.

Catalano LW III, Zlotolow DA, Hitchcock PB, Shah SN, Barron OA: Surgical exposures of the radius and ulna. J Am Acad Orthop Surg 2011;19(7):430-438.

Droll KP, Perna P, Potter J, Harniman E, Schemitsch EH, McKee MD: Outcomes following plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults. J Bone Joint Surg Am 2007;89(12):2619-2624.

Puntos clave a recordar

1. La fijación con placa de compresión es el método más apropiado para las fracturas de ambos huesos del antebrazo en el adulto.

2. El eje de rotación del antebrazo pasa por el centro de la cabeza radial y la apófisis estiloides del cúbito.

3. El 80% de la carga axial es soportada por el radio en la muñeca y en el codo la proporción es del 50% aproximadamente entre el radio y el cúbito (trans-ferida por la membrana interósea).

4. El arco radial máximo en el plano frontal es de 15 mm y el 60% se localiza distalmente a lo largo del eje del radio. Es esencial para restablecer la biomecánica de rotación (pronosupinación) después de una fractura.

5. La vía de abordaje anterior de Henry utiliza el plano internervioso entre los miotomas inervados por los nervios radial y mediano/interóseo anterior.

6. La vía de abordaje posterior de Thompson utiliza el plano internervioso entre los miotomas inervados por los nervios radial e interóseo posterior.

7. El nervio interóseo posterior está situado a 3-4 cm aproximadamente de la cara posterior de la ar-ticulación humerorradial. En las vías de abordaje anteriores, se protege en supinación, y en las vías de abordaje posteriores, se protege en pronación.

8. Después de la reducción abierta y fijación interna de una fractura de ambos huesos del antebrazo, cabe esperar una disminución de la fuerza del 16-37%.

9. La refractura después de la extracción de las placas afecta al 4-25% de los pacientes, y el riesgo aumen-ta si se quitan las placas demasiado pronto (< 1 año), con implantes de grandes fragmentos y en presencia de un retraso de consolidación.

10. El síndrome compartimental es una complicación que aparece en el 3,1% de las fracturas del antebra-zo, afecta con más intensidad a los músculos flexor profundo de los dedos y flexor largo del pulgar, y puede diagnosticarse en presencia de un gradien-te de presión menor de 30 mmHg entre la presión compartimental y la presión arterial diastólica.