6 Fracturas Del Antebrazo

8/16/2019 6 Fracturas Del Antebrazo

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Capitulo 6Fracturas del antebrazo

Emil H. Schemitsch, M.D., F.R.C.S.C.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas diafisarias del cúbitoy del radio presentan pro blemas especiales Que no se presentan en las fracturas de la diáfisis deotros huesos largos. La recuperación funcional tras una fractura del antebrazo dependerá del restablecimiento de la rotac ión, de la

conservación de una ampl i tud funcional de movimiento del codoy de la muñecay de la recuperación de la fuerza de prensión. Elantebrazo es indispensable para Que la mano adopte una posición adecuada en el espacio. El tratamiento de las fracturas diafisariasdel antebrazo con desplazamiento ha de ser meticulosoy enérgico. ara lograr una evolución funcional satisfactoria son esencialesla reducción anatómica de la fractura !a fin de recuperar la relación normal entre el cúbito y el ra" dio!y la fi #ación estable de lafractura, para facil i tar la recupe" ración precoz de la movil idad del antebrazo. La reducción anatómica y la recuperación de lalongitu d normal as$ como de la alineación a%ial y rotatoria supone un prob lema,ya &ue es prec iso tratar dos huesos móviles paralelos.

CLASIFICACIÓN

Las fracturas del antebrazo se clasifican normalmente en función de s u ubicación y patrón, el grado de desplazamiento, laafectación de las articulaciones del codo o la muñeca, el grado de conminución, la presencia de pérdida ósea y el estado de lascapas de te#ido blando adyacentes.

E%isten dos sistemas de clasificación para documentar las lesiones del antebrazo' la clasificación propuesta por la (rthopaedic)rauma *ssociation+y la propuesta por el grupo *(*-/ dentro de su Clasíficacíón general de lasfracturas de los huesos largos' 0fig. 1"23. Estos sistemas adolecen de ciertas l imitaciones debido a su comple#idad y al elevado grado de variabil idad entre losobservadores.

EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES

Las fracturas diaf isarias en el antebrazo obedecen habitualmente a un traumatismo de al ta energ$a. La lesión suele estarprovocada por un golpe directo sufrido en un accidente de co

che o por una ca$da desde lo al to. -on frecuentes las lesiones generales y musculoes&ueléticas asociadas. or esta razón, seefectuará una e %ploración minuciosa del pa cientey de la e%tre midad traumatizada.

La e%ploración del miembro comprenderá una evaluación neurológicay vascular pormenorizada as$ como una valoracióncuidadosa de los te# idos blandos. El estudio neurológico comprende una e%ploración motoray sensi t iva de los nervios radial ,medianoy cubital. -e e%aminar á asimismo la c apa de los te#idos blandos para buscar posibles heridas abiertas. -i se detecta una tumefacciónnotable, es posible &ue e%ista o se esté iniciando un s$ndrome compartimental. 4uando no se diagnostica, las consecuencias deesta enfermedad son devastadoras. El s$ndro me de los compartimientos de l antebrazo e%ige una fasciotom$a de urgencia.

*l margen de las conocidas lesiones de 5onteggiay 6aleazzi, se han descrito otras muchas lesiones combinadas del hueso y loste#idos blandos Que implican la fractura de uno o los dos huesos del antebrazo 7,8. or consiguiente, en la evaluación rad iológicainicial son imprescindibles las proyecciones lateraly anteroposter ior de todo el antebrazo, la muñecay el codo. - in estasproyecciones, se rá imposible detectar cual&uier lu%ación o fractura articular asociada.

Pacientes con politraumatismo

Las fracturas del antebrazo se producen a menudo #unto con otras lesiones generales9. Los ob#etivos terapéuticos son simi lares


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a los f i #ados para los enfermos con un traumatismo aislado. -e opta por el t ratamiento &uirúrgico precoz :, ; , < , ya Que lasintervenciones tard$as comportan más complicaciones y, en pr incipio, e levan el r iesgo de s inostosis radiocubi ta l 1 , ; , = . >oobstante, para los pacientes con politraumatismo grave, conviene posponer la intervención &uirúrgica de la fractura del antebrazohasta &ue me#ore el cuadro cl$nico general 8.

Lesión musculoesuel!tica asocia"a * veces se producen lesiones ligamentosasy óseas ipsolate" vales además de fracturas de la diáfisis de uno o ambos huesos del

antebrazo 7 Estos traumatismos pueden afectara la muñeca, el codo y la diáfisis humeral. Las fracturas ipsolaterales de la

abierta y fi#ación interna de las fracturas tanto del húmero como " del antebrazo 2?, 22. @ecientemente se ha descrito la evoluciónfuncional de las lesiones de codo flotan te 2A . La incidencia de com" plicaciones !por e#emplo, infección profunda, seudoartrosis yconsolidación viciosaBBBes elevada.

Las otras lesiones clásicas del antebrazo son las fracturas"lu%aciones de 6aleazzi y 5onteggia. La fractura de 6aleazzi se define comola Que se produce en cual&uier punto de la diáfisis del radio Que a veces se acompaña de una fractura del cúbito unida siempre a untraumatismo de la articulación radiocubital inferior. La fractura"lu%ación de 5onteggia consiste en una fractura de la diáfisis cubitalasociada a una lu%ación de la cabeza del radio. Esta descripción engloba diversas variantes y otras lesiones e&uivalentes 27 0tabla 1"23.

AunQue la lesión de 5onteggia de tipo 2 asociada a lu%ación anterior de la cabeza del radio es la más común, la lesión posterior de5onteggia es más frecuente de lo Que se cre$a en un principio 28 . @ecientemente se ha caracterizado como una fractura pro%imal del cúbito

acompañada de una fractura triangular o cuadrangular de la apófisis coronoides o de sus pro%imidades, una lu%ación humerorradialposterior o posterolate raly, en la mayor$a de los casos, una fractura de la cabeza del radio.

Las lesiones de 6aleazzi y 5onteggia constituyen en esencia la asociación de una fractura de uno o ambos huesos del antebrazoyuna lesión pro%imal o distaC del codo, el antebrazo o la muñeca. -e subraya as$ Que las fracturas del antebrazo casi nunca ocurrende forma aislada y Que a menudo se pasan por alto las lesiones de la articulación radiocubital superior e inferior. -e trata detraumatismos muy inestables &ue, en los adultos, precisan intervención &uirúrgica para la estabil ización r$gida de la fractura delantebrazo as$ como el tratamiento adecuado del traumatismo asociado. -i no se diagnost ican, la evolución fun cional puederesultar afectada negativamente, lo &ue supondr$a implicaciones medicolegales. Es necesario e%tremar la precaución y obtenerradiogr af$as de calida d d e t odo el antebr azo, incluidos el 6odoy la muñeca.


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/ig 1.2 4lasificación de la *(*-/ de las fracturas de la diáfisis del antebrazo. *. fracturasimple' 2, cúbito 0radio intacto3D A, radio 0cúbito intacto3D 7, ambos huesos. . /ractura en cuña' 2, cúbito 0radio intacto3D A, radio 0cúbito intacto3D 7, amboshuesos 0fragmento en cuña de un hueso, fractura simple o en cuña deC otro3. 4. /ractura comple#a 0segmentaria o conminuta3' 2, cúbito 0radio intacto, simple oen cuña3D A, radio 0cúbito intacto, simple o en cuña3D 7, ambos huesos. 0*daptado con autorización de 5Fller 5E, >azafian -, Goch y cols. 0eds.3' TheComprehensiva Classification of fracturesOf Long Bones Berlín Alemania Springer-verlag 1990 pags. 96"1OS )

diáfisis humeraly del antebrazo son graves traumatismos de alta energ$a y reciben el nombre "de codo f lotante. Estas lesionessuelen ser abiertas y aco mpañarse de ot ros muc hos trauma tis mos 2?,22. La evolución óptima se ha logrado mediante reducción

ta#la $%& Lesiones "e 'onte((ia

2. Lu%ación anterior de la cabeza del r adio con fractura de la diáfisis cubital con angulación anterior.EHuivalente' fractura de la diáfisis del cúbito y fractura de la cabeza o el cuello del radio.

2. Lu%ación posterior o posterolateral de la cabeza del radio asociada a fractura de la diáfisis del cúbito con angulación posterior.EHuivalente' lu%ación posterior del codo con fractura de la diáfisis cubital con angulación posterior y fractura de la ca beza o elcuello del radio.

A. Lu%a ción later al o ante rolat eral de l a ca beza del radio y fractura del tercio pro%imal de la metáfisis del cúbito.7. Lu%a ción ante rior de la cabe za del radio asoc iada a u na fractura pro%imal de la diáfisis de arribos huesos del ante"

Los signos radiológicos de traumatismo de la art iculación radiocubital inferior comprenden una fractura de la apófisis estiloides delcúbito, el aumento del espacio de la articulación radiocubital inferior en la proyección anteroposterior, la lu%ación del radio enrelación con el cúbito en la proyección lateral y un acortamiento del radio I: mm . * veces se precisa una resonancia magnética paradiagnosticar las lesiones ocultas. En una serie formada por 2A pacientes con traumatismos de 6aleazzi, : personas presentabansignos de lesión del comple#o del fibrocart$lago triangular en la resonancia magnética preoperatoria9. ara descartar una lu%aciónde la cabeza del radio, la l$nea &ue atraviesa el cuelloy la cabeza radiales debe estar alineada con el cóndilo humeral en todas lasproyecciones radiológicas.


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Fracturas a#iertas

Las fracturas abiertas del antebrazo suponen una urgencia &uirúrgica. El tratamiento inicial consiste en la irrigación y eldesbridamiento meticuloso de la herida abiertay en la instauración de un antibiótico adecuado por v$a intravenosa. La incisión&uirúrgica incluirá la herida traumática si es posible. En un principio, las lesiones traumáticas siempre se de#an abiertas. )odas lasfracturas abiertas del antebrazo precisan la estabilización inmediata de la fractura del cúbito o del radio. El método de estabilización

dependerá del tiempo transcurrido entre el traurnatismo y la intervención &uirúrgicay de la magnitud de la lesión de los te#idosblandos. -i el tratamiento se retrasa menos de A8 horas, se optará por la reducción abierta y la fi#ación con placa para laestabilización aguda de las fracturas abiertas de grados , y III * de 6ustilo. La gravedad de la herida constituye el factor pronóstico demayor importancia en el tratamiento de las fracturas abiertas del antebrazoJ9. *nte una fractura abierta, se pospondrá el in#ertoautógeno de hueso espon#oso, al menos, hasta la cicatrización definitiva de la heriday, si es posible, incluso más tiempo.

@ara vez se debe usar la fi#ación con placas para las lesiones de grados y 4 9. -e considerará la fi#ación e%terna para los pacientes&ue presenten una amplia pérdida de te#ido blando o de hueso, contaminación intensa de la herida o afectación de las articulaciones dela muñeca o el codoJ. -i se opta por la fi#ación e%terna, deberán evitarse las agu#as de transfi%ión dado el riesgo de lesiónneurovascular. 4on independencia del método terapéutico, los resultados de estas graves lesiones son mucho más desfavorables &uelos de los de los traumatismos de grados 2, l y *.

Las fracturas abiertas causadas por arma de fuego representan una situación especial. Las fracturas por proyectiles de ar mas de

fuego de ba#a velocidad no precisan desbridamientoy se tratarán como las lesiones de grado .

ese a &ue estos traumatismos son deba#a energ$a, determinan una elevada incidencia de lesión neurovascular asociada, s$ndrome compartimental y conminuciónfracturariaJ. El t ratamiento óptimo consiste en la reducción abiertay la fi#ación con placa. Los traumatismos de alta energ$a, como losprovocados por disparo de arma de fuego

de corto alcance o de alta velocidad, han de tratarse como $os traumatismos de grado .

S)n"rome compartimental

El s$ndrome compartimental del antebrazo puede asociarse a traumatismos de altay de ba#a energ$a. Entre los factores &uepredisponen a este s$ndrome se encuentran la lesión vascular, la coagulopat$a y los antecedentes de compresión e%terna delmiembro. Los traumatismos importantes del miembro superior &ue se asocian a s$ndrome compartimental comprenden las fracturassupracond$leas del húmeroy las fracturas del antebrazo. * veces aparece un s$ndrome compartimental tras un traumatismo o unaintervención &uirúrgica. Kn s$ndrome compartimental no diagnosticado puede representar una pesadilla medicolegal. Los datos f$sicosmás fiables son induración palpable del compartimiento, dolor notable con la e%tensión pasiva de los músculos del compartimientoafectadoy presencia de parestesias o de alteraciones sensitivas de la mano. Kn pulso palpable no descarta la e%istencia de uns$ndrome compartimental, por lo &ue es necesario e%tremar la precaución. @esulta de utilidad controlar la presión compartimental, mental,en especial si se compara con la diastólica. -i la diferencia entre ambas supera los 7? mm g, será necesaria una intervención &uirúrgicaA1.

La recuperación se basa en el diagnóstico precozy la fasciotom$a subsiguiente A:,A;. La fasciotom$a anterior del antebrazo comprenderála liberación de la aponeurosis bicipital del 6odoy del canal del carpo. )ras la fasciotom$a, no resulta afectada la consolidación de lafractura, aun&ue son frecuentes la debilidad y la rigidez del brazo . La incidencia de s$ndrome compartimental yatrogénico puedereducirse si se evita el cierre de la fascia profunda tras la cirug$a de la fractura del antebrazoy se garantiza una hemostasis adecuada.

Las adhesiones entre el músculoy el hueso tras una fractura del antebrazo remedan a veces una contractura is&uémica deMolNmann de carácter leve. Littlefieldy cols.9 describieron : casos de contracturas digitales por fle%ión secundarias a fracturas

consolidadas del antebrazo &ue se diagnosticaron erróneamente como contracturas is&uémicas de MolNmann. Ourante la opera" ción,los comple#os musculotendinosos se adhirieron con fuerza al huesoy al callo de la fracturay no se apreció ningún signo de afectaciónis&uémica del músculo. La liberación de las adherenciasy el alargamiento del músculo contra$do corrigieron las deformidades.

Lesión neuro*ascular

Las lesiones neurovasculares son poco frecuentes tras las fracturas cerradas del antebrazo. Kn patrón fracturarlo común es lalesión del nervio interóseo posterior del antebrazo asociada a una lesión de 5onteggia. -u pronóstico es favorable. Las lesionesnerviosas se asocian a menudo con fracturas abiertas, en especial de grado 2222=A?. El pronóstico para la recuperación esdesfavorabley la lesión nerviosa casi siempre afecta de forma negativa a la evolución funcional

TRATA'IENTO

La me#or f orma de lograr un resul tado fu ncional s at isfac torio tras el t ratamiento de las fracturas diaf isarias del cúbi to o del


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radio es la reducción anatómica unida a la corrección del desplazamiento y a la recuperación de la longi tud normal y de laal ineación a%ial y rotacional . los estudios c l $n icos y de laborator io indican &ue el antebrazo apenas tolera las re ducc ionesd e f e c t u o s a s A = " 7 8 . En dist i ntos estud ios de cadá veres se ha puesto de mani fiesto &ue la movi lidad del antebrazo resul ta limitadapor una deformidad angular mayor de 2?P de uno o ambos huesos . La deformidad angular por s$ sola no proporciona unacorrelación completamente e%acta con la l imi tación de la movi l idad del antebrazo. La recuperación de la curvatura radialnormal &ue abarca el p lano, el n ively el desplazamiento de la f ractura representa un indica dor pronóst ico sumamenteimpor tante de l a evo luc ión func iona l 7 2 0 f ig. 1"A3 . -e han cuant if i cado la magni tudy la ubi " cación de la curvatura radialmá%ima 2A . - i no se recuperan estos valores, los parámetros de la evolución funcional , como la fuerza de prensión y Qarotación del antebrazo, resultan afectados negativamente 2A.

)ras la fi #ación de las fracturas del antebrazo, es esencial la movil ización activa precoz9. ese a &ue están indicados los tra "tamientos basados en la inmovil ización conyesoy en la fi #ación intramedular, e%terna y con placas, la reducción más e%acta y &ueme#or se mantiene se logra mediante la f i #ación con placas y, por lo tanto, es la &ue más probabil idades tiene de permitir lamovilización relativamente inmediata.

/ig 1.A ara medir la curvatura radial,se traza una l$nea 0y3 desde la tuberosidad bicipital hasta la cara del radio más pró%ima al cúbito a la altura de la muñeca. * continuación, se dibu#a una l$neaperpendicular 0a3 a la primera desde el punto má%imo de la curvatura radial. -e mide en mil$metros la altura de la l$nea perpendicular 0curvatura radialmá%ima3. -e determina la distancia desde la tuberosidad bicipital hasta la l$nea perpendicular medida anteriormente a la altura de la curvatura radial má%ima0%3 y se registra en forma de porcenta#e 0%y % 2??3 de la longitud de toda la curvatura 0la distancia desde el punto medio de la tuberosidad bicipital hasta la caramás cercana al cúbito del hueso subcondral del tercio distaC del radio3. Esta medición recibe el nombre de localización de la curvatura radial má%ima.0@eproducido con autorización de -chemitsch E, @ichards @@' )he effect of malunion on functional outcome alter p$ate fi%ation of fractures of both bones ofthe forearm in adults. R Bone Joint Surg 2==AD ;8*'2?1


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y del radio de los adultos, todas las fracturas aisladas y desplazadas del radio, todas las lesiones de 5onteggia y 6aleazzi ytodas las fracturas abiertas. -e evitará el tratamiento cerrado de las fracturas aisladas de la diáfisis del radioy de las fracturas deambos huesos del antebrazo, aun&ue el desplazamiento sea m$nimo. Estas fracturas, aun cuando estuvieran bien alineadas en unprimer momento, tienden a desplazarse, lo &ue determina su consolidac ión viciosay el consiguien te déficit fun cional significativo unidoa un importante problema terapéutico.

El tratamiento cerrado de las fracturas desplazadas de la diáfisis del antebrazo resulta óptimo para las fracturas aisladas establesde los dos tercios d$stales del cúbito con deformidad angular SB2?P. Las fracturas estables se definen como las &ue pres entan undesplaza miento S:? T del d iámetro de la diáfis is. -i se considera necesario intentar reducir la fractura, ésta no deberá tratarse d eforma no &uirúrgica. *simismo, resulta esencial confirmar &ue no e%iste ninguna lesión asociada de la articulación radiocubitalsuperior o inferior. Las fracturas con una angulación Il?P o con un desplazamiento del :? T, las &ue afecten al tercio pro%imal delantebrazoy las de la art iculación radiocubital superior o infer ior son candidatas al t rata miento &uirúrgico J. Los resul tados deltratamiento cerrado suelen ser e%celentesD se ha recuperado la movilidad normal y se ha lograd o la consolidación de las fracturas del=1"== T de los y te- y se han obtenido resultados funcionales buenos o e%celentes en más del =1 T7= . En una seri e de Ao se emplea de forma sistemática" la fi#ación e%terna como tratamiento de las fracturas diafisarias del antebrazo. La indica ciónprincipal es el tratamiento de las fracturas abiertas asociadas a lesión intensa de los te#idos blandosJ. )ambién puede resultar de utilidadpara las fracturas de la diáfisis &ue se e%tiendan a la articulación radiocarpiana. El ob#etivo de la fi#ación e%terna de los traumatismosabiertos consiste en estabil izar el miembro y, al mismo tiempo, reducir al m$nimo el riesgo de infección.

El problema reside en &ue a menudo se precisa una nueva reducción o un procedimiento secundario y en la apar ición f re" B cuent e de infecciones de l trayecto de inserc ión de los to rnillos y de las lesiones del nervio radial 9,9"9.!La evolución funcional de

estos pacientes también es limitada y a veces está más relacionada con la magnitud del traumatismo original &ue con los problemasasociados a la fi#ación e%terna.

Encla*amiento intrame"ularLos dispositivos intramedu Cares han cobrado una gran popularidad como tratamiento de las fracturas del antebrazo. La venta#a

teórica de estos implantes radica en la posibilidad de tratar las conminuciones segmentarias y la pérdida ósea además de laosteopenia sin practicar grandes randes incisiones. ese a todo, aún preocupan la inestabilidad rotacional, la reducción inadecuada unida ala pérdida de la curvatura fisiológica del radio, el acortamiento de las fracturas a%ialmente inestables y la pseudoartrosisJ. *ún no se hadesarrollado un método de bloHueo satisfactorio aplicable a las fracturas del antebrazo. -e ha demostrado &ue los clavosanatómicos del antebrazo mantienen una alineación satisfactoria pero, debido a su forma, carecen de pernos cruzados convencionalesde bloHueoJ. Estos clavos son mucho menos r$gidos en la torsión Que las placas9. Los clavos para antebrazo Que no poseen lospernos cruzados tradicionales no suelen ser anatómicosy, por consiguiente, se asocian a una reducción defectuosa. )ambiénsupone un problema la discrepancia entre el diámetro del tornilloy el del conducto intramedular. -i el clavo es demasiado pe&ueño,aparece inestabilidad, mientras &ue si es demasiado grande, puede producirse una conminución importante. asta la fecha no se handefinido las indicaciones del enclavamiento intramedular del antebrazo.

Fi,ación con placa

La reducción abiertay la fi#ación con placa r$gida constituyen el tratamiento de elección de las fracturas cerradasy de las fracturasabiertas de la diáfisis del antebrazo de grados 2, 22 y

* 5,70,19,32.411,49 . La fi#ación con placa se asocia a una elevadatasa de consolidación, &ue oscila entre el =1y el =< T9 "7z,8o obstante, no se hademostrado si la fi#ación con placa resulta igual de satisfactoria para las fracturas abiertas de grados y 4. Los resultadosfuncionales no parecen ópt imosy los riesgos de infección son mayores9

La mayor$a de los fracasos tras la fi#ación con placa guardan relación con algún error técnico o con una infección. ara acceder alradioy al cúbito se practicarán dos incisiones distintas. ara acceder al radio se empleará la incisión anterior de enry en vez del

aborda#e dorsal de )hompson9,9. El aborda#e anterior reduce el riesgo de lesión del nervio interóseo posterior, protege me#or el


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te#ido blando y facilita el contorneado de laplaca 32,S2.

*un&ue con la fi#ación con placa se logra una me#or alineación de la fractura, la mera aplicación de una placa no garantiza laalineación anatómica. Es preciso prestar atención al modelado de la placay a la reducción de la fractura a fin de conseguir una

alineación aceptable." La alineación angular habrá de ser inferior a 2?P con respecto a la normal, se recuperará la magnitudy la lo"

calización de la curvatura radial má%ima y se mantendrá la longitud original del hueso fracturado. Kn defecto de reduccióny dealineación puede determinar un mal funcionamiento, en especial si se pierde la rotación del antebrazoy la fuerza de prensión .

La fractura se reducirá de la forma más e%acta posible sin &ue resulte afectada la perfusión de los fragmentos óseos. -i se fracturan elcúbitoy el radio, se reducirán ambos de forma provisional antes de su fi#ación final a fin de garantizar una reducción e%actayatraumática de los dos huesos.

*ún no se ha acordado cuál debe ser el tamaño de las placas empleadas para la fi#ación de las fracturas del antebrazo. -e em plean laplaca de compresión dinámica de 7,: mm o la placa de compresión dinámica de contacto limitado. Oe ordinario, se re curre a placasde < orificios con < tornillos corticales en cada fragmento principal. -i e% iste conminución, se empleará una placa de mayor tamaño.>o se dispone de documentos biomecánicos relativos a la longitud óptima de la placa. Los tornillos unicorticales fi#ados en el e%tremode la placa no aportan ninguna venta#ay, de hecho, pueden resultar per#udiciales, ya Que reducen de forma notable la rigidez delmonta#e. En la medida de lo posible, se recomienda la utilización de un tornillo de compresión interfragmentario.

El tratamiento óptimo de las fracturas de antebrazo asociadas a traumatismos de la articulación radiocubital superior o inferior

consiste en la fi#ación con placa. Es preciso proceder a la reducción anatómica de la fractura diafisaria para recuperar la alineación a%ialnormal de los huesos antebra&uiales, lo Que posibilita la reducción de la lu%aciónJ"J. En la mayor parte de los casos, la reduccióny lafi#ación anatómicas de la fractura diafisaria se traducen en una reducción anatómicay estable indirecta de la lu%ación articularJ. Lainestabilidad y la imposibilidad de reducir la lu%ación obedecen casi siempre a un defecto de la reducción de la fractura diafisaria.Usta se evalúa con radiograf$as intraoperatoriasy, si resulta inadecuada, se revisa la fi#ación.

4uando no resulta posible reducir la cabeza del radio tras la fi#ación anatómica de la diáfisis cubital en una lesión de 5onteggia,se procederá a la reducción abierta de la articulación humerorradial 9. Los impedimentos habituales de la reducción abierta son lacápsulay el ligamento anular del radio. -i la cabeza del radio no se ha estabilizado, puede ser preciso reconstruir el ligamento anular.

4uando la articulación radiocubital inferior está reduciday se mantiene estable en la amplitud del movimiento tras la fi#ación interna delradio, se procede a la movilización activa precoz. -i la articulación radiocubital inferior sigue inestable después de la fi#ación anatómicacon placa del radio, será preciso evaluar el grado"de inestabilidad para determinar si se mantiene durante todo el arco de rotación del

antebrazo o sólo aparece con la pronación9. -i la articulación sólo es inestable en pronación, se mantendrá reducida inmovilizando elmiembro en supinación durante unas 8"1 semanas tras la operación. -in embargo, si se mantiene inestable en todo el arco demovimiento, será precisa la fi#ación temporal con agu#as pro%imales a la articulación ra"

diocubital infer ior durante las 8 semanas siguientes a la intervención. -i no se logra reducir la articulación radiocubital inferior, seprocurará &ue no se produzca una reducción inadecuada de la fractura del radio. En caso de e%istir, se revisará la fi #ación de lafractura del radio. -i ésta es satisfactoriay se detecta una lu%ación irreducible de la articulación radiocubital inferior, se practicaráuna reducc ión abi ert a d e l a a rtic ulación a fin de corregir la interposición de los te#idos blandos.

*ntiguamente se recomendaba el autoin#erto de espon#osa de la cresta i l$aca para las fracturas conminutas con pérdida ósea J.Entre los cr i ter ios para impla ntar un in#ert o óse o se encontraban &ue la conminución afectara a más de la tercera parte de lacircunferencia cort ical , una conminución fracturar$a &ue impidiera la compresión interfragmentaria, las fracturas abiertas y lapérdida ósea+ , + ,J . >o obstante, los estudios de a&uella época carec$an de un grupo de cont rol formado por pacientes confracturas conminutas &ue no hubieran recibido un in#erto óseo. En otras investigaciones más recientes se ha con firmado &ue no seprecisa de forma sistemática el autoin#erto de espon#osa para tratar las fracturas conminutas de la diáfisis del antebraV(2A J+. En una

revisión de 2=< fracturas, Wrighty cols.9 averiguaron &ue la tasa total de consol idación de las fracturas de antebrazo sinconminucióny no tratadas con in#erto ascend$a al =< T, mientras &ue la tasa de consolidación de las fracturas conminutas y sinin#erto era también del =< T. -egún este estudio, el in#erto óseo sistemático no está indicado para las fracturas conminutas delantebrazoy las técnicas adecuadas de fi #ación interna unidas a los cuidados de los te#idos blandos tienen una mayor importancia&ue la adición de un in#erto óseo para lograr la consolidación de las fracturas conminutas de la diáfisis del antebrazo9.

Complicaciones "e la .i,ación con placa

Infección. La infección profunda es poco frecuente tras la f i #ación con placa de las fracturas cerradas del antebrazoy de lasabiertas de grado ba#o. La infección profunda suele aparecer tras la lesión grave de partes blandas y la contaminación. La in fecciónaguda precisa la irrigacióny el desb ridamiento de todo el te#ido inviabley la instauración de antibioticoterapia adecua da. -i la placase mantiene estable, no es necesario e%traerla. -i está suelta, habrá &ue revisar la fi#ación y e%tirpar todo el hueso inviable. 4uando

sea necesario revisar la fi#ación, se pasará a la fi#ación e%terna o se utilizará una placa en puente. Kna vez controlada la infección, se


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procederá al in#erto óseo. -i la infección aparece de forma tard$a tras la consolidación de la fractura, puede tratarse mediantedesbridamiento y e%tracción de la placa+.

Lesión nerviosa yatrogénica. Las lesiones nerviosas &ue complican el tratamiento &uirúrgico casi siempre afectan a u na rama delnervio radia 27A.8


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-e muestra en la gráfica la relaciónentre la localización de la curvatura radial má%ima y la rotación del antebrazoD se compara la rotación I


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-e muestra en la gráfica la relaciónentre la curvatura radial má%ima y la rotación del antebrazoD se compara la rotación


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consolidación cruzada, insertando o no una barrera 0como una lámina de sil icona o grasa3, restablece la rotación úti l del antebrazode casi la mitad de los pacientes 9, 9. El pronóstico más desfavorable es el de las lesiones de tipo Cy el ópti"

1,61mo, el de las lesiones de t ipo A =1 ; . 4onviene practicar la re sección &uirúrgica entre unoy tres años después de la intervención9. Laradiación coadyuvante administrada en dosis ba#as

fig 1.1 4lasificación de las consolidaciones cruzadasHue pueden complicar las fracturas del antebrazo. El tipo 2 0distaC3 se localiza en el tercio intraarticular distaC del antebrazo. El tipo A 0diafisaria3afecta a los tercios medio y dista3 no articular del antebrazo. El tipo 7 0pro%imal3 se produce en el tercio pro%imal, determinado por la longituddel cúbito. 0@eproducido con autorización de Mence G6, 5illerRE' 4ross"union complicating fracture of the forearm' arX . *dults. RBoneJointSurg 2=


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-! 6olciberg O, [oung RW, @einar , @esniN 4-, 6i l lespie )E' Oouble in #ur ies of the forearm' * common occurrence.@adiology 2==AD2


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9. ;i&&le*el !, Has&ings H ll, S&ricieminen -R, -alo K, Luoma @' *ntebrachium fractures' @ush pin f i%at ion today in the l ight of late re sults. R )rauma2=un ley R* ' so la ted para l ys is o f t he e% tensor d ig i t o rum communis


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frag+entos grandes. Las tasas de recidivas corresondientes fueron del -,-, 1,9, 9,9 y ! , resectiva+ente.;2. @osson R , Egan R , -hearer R , 5onro ' one \eaN ness a f te r t he remova l o f p la tes and scre\s' 4or t ica3 at rophy or

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6 Fracturas Del Antebrazo

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