Burn

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAREPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOSUNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS

HOSPITAL GENERAL GUATIRES - GUARENASHOSPITAL GENERAL GUATIRES - GUARENAS

IPG.: HILDA OSIOIPG.: HILDA OSIO

QUEMADURASQUEMADURAS

SUMARIOSUMARIOSUMARIOSUMARIODEFINICIÓN

HISTORIA

SISTEMA TEGUMENTARIO

FISIOPATOLOGÍA

CLASIFICACIÓN

ETIOLOGIAEXTENSIÓN

PROFUNDIDADGRAVEDAD

TRATAMIENTO

COMPLICACIONES

HISTORIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS

Año Evento Histórico

1600 a.C. Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos religiosos

400 a.C. Predominio de los Criterios de Hipócrates

1 d.n.e. Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras

700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo

900 d.n.e Sustancias refrigerantes

1596 "A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro exclusivo sobre quemaduras por William Clowes

1607 Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de profundidad

1797 Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish

1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad

HISTORIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS

1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme

1900's Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto

1920's Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados

1930's Uso del Nitrato de Plata

1950's Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación

1960's Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal Especializado, campañas de prevención de quemaduras

1980's Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos

1990's Cultivos de queratinocitos, piel transgénica

Siglo 21 Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva, rehabilitación, prevención de quemaduras.

SISTEMA TEGUMENTARIO

FUNCIONES DE LA PIEL

• Epidermis:- Protección contra

bacterias - Protección contra

toxinas - Balance fluidos a

través de la perdida de líquidos

- Neurosensorial - Social-interactivo

• Dermis:

- Proteccion contra el trauma debido a propiedades elasticas.

- Termorregulación y balance líquidos a través regulación del flujo sanguíneo en la piel.

- Contiene factores de crecimiento para replicación epidérmica y reparación dermal

• En el Gran-Quemado, se producen una serie de alteraciones fisiopatológicas sobre : - La Piel - El Sistema Vascular - Cambios Hemodinámicos y

- Respuesta metabólica como : Shock Hipovolémico, Fase Catabólica y Fase de Restauración

FISIOPATOLOGIA

A) SOBRE LA PIEL:

Fisiológicamente, la piel tiene dos misiones fundamentales:

-Proteger el interior del organismo de la acción de factores externos (frío, calor, etc.) y de los gérmenes contaminantes.

-Evitar la perdida de líquidos corporales y calor.

Actúa por lo tanto como una barrera, cuando esa barrera se destruye por la acción del calor (quemadura), esas dos funciones se pierden: no protege del calor, ni del frío, ni de las infecciones, ni evita la perdida de líquidos, etc.

Además por este motivo hay que considerar cualquier quemadura como si estuviese infectada, nunca se suturarán.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS

B) SOBRE EL SISTEMA VASCULAR Y LA SANGRE. ALTERACIONES HEMODINÁMICAS:

Es el efecto más importante. La acción del calor sobre el organismo produce:

-“Vasodilatación”.

-“Aumento de la permeabilidad capilar”.

-Edema.

-“Evaporación” de H2O (70 veces mayor si se afecta la capa cornea).

-“HIPOVOLEMIA”.

-“HEMOCONCENTRACION”.

-HIPOXIA TISULAR”.

-“SHOCK HIPOVOLEMICO”, produciéndose ALTERACIONES HEMODINÁMICAS.

-“ANEMIA”.

Las repercusiones clínicas mas evidentes serian:

-Marcada depresión de la capacidad defensiva, debidas a las alteraciones del sistema inmunológico, riesgo de infecciones graves.

-Progresiva perdida de panículo adiposo, masas musculares y capacidad de epitelización espontánea, alcanzando un aspecto caquético.

C) SOBRE EL METABOLISMO:

Inicialmente los quemados presentan un HIPOMETABOLISMO, propio de la fase de respuesta a la agresión, pero a partir de la 24 horas, se va cambiando a un HIPERMETABOLISMO, con intensidad relacionada directamente con la extensión de la superficie quemada.

Perdida de reserva energética y de proteínas y creciente descenso del peso corporal, debida a:-El consumo calórico requerido por el incremento de la evaporación a

través de las superficies quemadas.

-La mayor energía consumida por organismos en situación deficitaria de O2 y con funciones aumentadas (hiperventilación, mayor gasto cardiaco, incremento de función renal, etc.).-El fallo metabólico general parece centrado en la alteración del metabolismo celular, regulado a su vez por la membrana celular, cuya función requiere unas condiciones que se ven alteradas por la quemadura.La hiperactividad metabólica es puesta en marcha por un considerable

aumento de la síntesis y utilización de las catecolaminas (principales mediadoras de la respuesta adrenérgica presente).

D) SOBRE EL SISTEMA INMUNOLÓGICO:

Esta demostrada la influencia negativa que la desnutrición, el trastorno metabólico, la perdida proteica y las toxinas bacterianas ejercen sobre las defensas del quemado.

Las alteraciones mas importantes del sistema inmunitario, en estos casos, son:

+ Descenso de las inmunoglobulinas.

+ Supresión de la actividad opsónica.

+ Depresión de la capacidad de respuesta a los antígenos cutáneos.

+ Descenso de la actividad de los Linfocitos T.

+ Incremento del numero de Linfocitos T supresores.

+ Descenso de la actividad fagocitaria y de la capacidad bactericida de los granulocitos.

CLASIFICACIÓN DE CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURASLAS QUEMADURAS

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

EXTENSIÓNEXTENSIÓN

PROFUNDIDADPROFUNDIDAD

PRONÓSTICPRONÓSTICOO

ETIOLOGÍA

•Las fuentes que producen quemaduras son de variada naturaleza

•Los agentes se agrupan en tres :

–Físicos

–Químicos

–Biológicos

Térmicos: (Calor o frío). * Sólidos: Planchas o estufas, carbón de piedra

o leña.*Líquidos Hirvientes (agua, aceite, sopa, etc.) *Gases*Vapor *Fuego directo*Frío (temperaturas bajo cero)

Eléctricos: Electricidad doméstica, atmosférica o industrial

Radiantes: Sol, energía atómica, Rayos X

AGENTES FÍSICOS

Térmicos: (Calor o frío): Sólidos, líquidos, vapores y fuego directo.

Eléctricos: Electricidad doméstica, atmosférica o industrial.

Radiantes: Sol, energía atómica, Rayos X.

Térmicos: (Calor o frío): Sólidos, líquidos, vapores y fuego directo.

Eléctricos: Electricidad doméstica, atmosférica o industrial.

Radiantes: Sol, energía atómica, Rayos X.

*Oxidantes (hipoclorito de sodio) *Ácidos (clorhídrico, sulfúrico, acético) *Cáusticos (soda, cal viva, potasa) *Corrosivos (fósforo, metal sódico) *Adherentes (alquitrán, neme)

SUSTANCIAS QUÍMICAS

AGENTES BIOLÓGICOS

Causados por algunos organismos vivos (Insectos, medusas, sapos, siete cueros), secreciones del aparato digestivo que causan lesiones tan igual que por otros agentes.

Su determinación es el factor clave para decidir la instauración o no del tratamiento necesario para reponer las pérdidas hidroelectrolíticas que se empiezan a producir.

Adultos: la regla de los 9 de “TENNISON Y PULASKY”**.

Niños: “LUND Y BROWDER”**.

Superior al 15% de un niño o anciano o 25% en adulto, puede producirse un Shock hipovolémico.

Superior a 50%, puede producir la muerte.

EXTENSIÓN

Regla de los Nueves

Adultos: Cabeza y Cuello.... 9% Brazos................ 18% Torso.................. 36%Piernas................36%Periné................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.REGLA DE LOS 9 DE “TENNISON Y PULASKY”

TABLA DE LUND – BROWDERTABLA DE LUND – BROWDER

(Porcentaje relativo de áreas según edad)(Porcentaje relativo de áreas según edad)

Su estimación tiene mas importancia para la futura evolución del paciente, en cuanto a su pronostico y a posibles secuelas, que para el tratamiento.

Según, profundidad podremos distinguir:

PROFUNDIDADCLASIFICACIÓN DE BOYER

QUEMADURA DE 1ER GRADO

-Afectan a la epidermis (frecuentes en el verano por el sol).

-Agentes de poca intensidad calorífica.

-Piel enrojecida (eritema), ligeramente edematosa y sin vesículas.

-Muy dolorosas.

-Cicatrizan en pocos días (5 días) espontáneamente con mínimos cuidados.

-Sin complicaciones generales.

QUEMADURA DE 1ER GRADO

QUEMADURA DE 2DO GRADO

* Hay dos tipos:

A.- Dérmica superficial:- Afecta a epidermis y dermis superficial (conserva su estrato germinativo).

- Producidas por lo general por líquidos calientes.

-Aspecto húmedo (gran exudado).

-Dolorosa al aire ambiental.

- Edema importante con formación de Flictenas o ampollas (liquido

seroso). - Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico.

- Color rojizo brillante de la superficie quemada.

- Remisión en 14-21 días.


DÉRMICA SUPERFICIAL

- Alcanza Estrato Germinativo, pero conservando folículos pilo sebáceos y glándulas sudoríparas.

- Pueden existir o no Flictenas (ampollas)

- Color pardo - rojizo, con zonas moteadas.

- Exudado.

- Relativamente dolorosa, depende de la masa de

terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas.

-Fenómeno de retorno capilar, por presión, retardado.

- Puede requerir escarotomía.

- Si en 21 días no reepiteliza, se obtienen mejores

resultados con desbridamiento y auto injerto.

-Despigmentación cutánea.

-Curan lentamente, con formación de cicatrices residuales.

- Hipertrofias cicatriciales.

B.- Dérmica profunda:



DÉRMICA PROFUNDA

-Destruye la totalidad de la piel, pudiendo afectar a otros tejidos.

- Producidas por llama, electricidad o agentes químicos.

- Color blanquecino o marrón oscuro

- No dolorosas, insensibles y duras.

-Poco edema.

- Requiere tratamiento quirúrgico, siempre.

- Son tejidos irrecuperables, cuando se calcinan.

- Requiere de escarotomia.

- Puede requerir amputación.

QUEMADURA 3ER GRADO (Subdérmica)

QUEMADURA 3ER GRADO(SUBDÉRMICA):

CLASIFICACIÓN DE ROMERO TORRES

Quemaduras Superficiales (TipoA)EritematosasFlictenulares

Quemaduras Intermedias (Tipo A-B)

Quemaduras Profundas (Tipo B)

Compromiso de EPIDERMIS y DERMIS SUPERFICIAL

EPIDERMIS, DERMIS SUPERFICIAL y PARCIAL, DERMIS PORFUNDA

EPIDERMIS y DERMIS TOTAL

1.- Quemaduras graves: Las de 2º grado de extensión superior al 25% en adultos o al 15% en

niños o ancianos.

Las de 3er grado superiores al 10% o a las de una menor profundidad

e igual extensión si están localizadas en manos, caras, pies o

genitales.

Las complicadas con lesiones por inhalación o cualquier clase de

traumatismo asociado.

Las superiores al 15 % de cualquier profundidad que inciden en

individuos que sufren alguna de las enfermedades antes

mencionadas.

Las originadas por electricidad o agentes químicos.

PRONÓSTICO:

2.- Quemaduras Moderadas:

Las de 2º grado que afectan entre el 10 y el 25 % de la superficie

corporal de los adultos o entre el 5 y 15 % en el niño.

Las de 3er grado menores del 10% siempre que no se localicen en

cara, manos o genitales.

3.- Quemaduras leves:

Las de 2º grado inferiores al 10%.

Todas las de 1er grado, menos las que se acompañen de la

sintomatología propia del golpe de calor que puede requerir

tratamiento previo y evacuación.

Las de 3er grado inferiores al 2%.

Profundidad: condiciona la cicatrización. Extensión: el peligro de muerte es directamente proporcional a la superficie quemada. Localización: cara, cuello, mamas, manos, pies, orificios naturales, genitales, pliegues. Estas son llamadas áreas críticas. Edad: niños y ancianos. Riesgos de infección: se produce siempre por la pérdida de la piel.

LOS FACTORES QUE DETERMINAN LA GRAVEDAD DE UNA QUEMADURA

QUEMADURAS

• TRATAMIENTO AMBULATORIO

•TRATAMIENTO HOSPITALARIO

MEDIDAS GENERALES

•ANALGÉSICOS•ANTIBIÓTICOS Y P. ANTITETANICA•REPOSO

MEDIDAS LOCALES

•LIMPÍEZA CUIDADOSA•NO ES NECESARIO ROMPER LAS AMPOLLAS•AMPLICACION DE ANTIBIOTICO TOPICO•TECNICA CERRADA•INJERTOS PEQUEÑOS

TRATAMIENTO AMBULATORIO

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN(Asociación Americana de quemaduras)

1.- Quemaduras 2° grado >15% SCQ* (> 10 niños)1.- Quemaduras 2° grado >15% SCQ* (> 10 niños)

2.- Quemaduras 3° grado > 2% SCQ.2.- Quemaduras 3° grado > 2% SCQ.

3.-Afectación de cara, manos periné, genitales, 3.-Afectación de cara, manos periné, genitales, áreas de flexión.áreas de flexión.

4.-Lesiones concomitantes graves.4.-Lesiones concomitantes graves.

5.-Quemaduras electricas o químicas.5.-Quemaduras electricas o químicas.

6.-Patologia previa grave.6.-Patologia previa grave.

*SCQ*SCQ: Superficie corporal quemada: Superficie corporal quemada

-Informe de la actuación extrahospitalaria.

-Si es necesario continuar con la RCP.

-Valoración exhaustiva del estado general (ver lesiones asociadas) y de las zonas quemadas (Regla de los 9).

-Mantener permeables vías respiratorias.

-Calmar el dolor que es intenso. Se puede recurrir incluso a morfina. Hay que evitar que el dolor le produzca un Shock Neurogénico.

-Cateterizar una vía central (DRUM) y vía periférica, si no se hizo en la ambulancia.

-Medir Presión Venosa Central (P.V.C.).

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO:

A.-RECEPCIÓN DE URGENCIAS

-Poner Sonda vesical, conectada a un sistema cerrado, para controlar la diuresis horaria, coloración, analítica (glucosuria), descartar Insuficiencia Renal.

-Extraer muestra de sangre para hacer un recuento de los parámetros de la sangre (hematología, bioquímica y gases arteriales).

-Retirar de su cuerpo todo lo que le comprima (ropa, anillos, etc.) ya que se producirán edemas en mas o menos tiempo y se hincharan algunas zonas de su cuerpo y por tanto será mas difícil después quitarle las prendas y las joyas.

-Administrar líquidos por vía central (Ver reposición volemia).

-S.N.G., si no se puso en el traslado. Dieta absoluta.

-Profilaxis antitetánica.

-Hª clínica, registrar todo lo hecho. Registro de enfermería.

A.-RECEPCIÓN DE URGENCIAS:

-“Traqueotomía”:En edema laringeo.

-“Escarotomia”:Son incisiones longitudinales. En quemaduras profundas que afectan circularmente al tórax dificultando la respiración o en los miembros provocando isquemias distales.

-“Amputaciones”:En carbonizaciones de los miembros, si el estado del paciente lo aconseja.

B.-INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE URGENCIAS:

-Solo en quemaduras de 2º y 3er grado.

-Cualquier método de reposición que se utilice, acompañado de una adecuada vigilancia y analítica suele ser efectivo para reponer la perdida y prevenir del Shock hipovolémico.

-Es necesaria la constante verificación de valores de la PVC, PA, Equilibrio Acido-Base, Ionogramas, Osmolaridad y Clínica general.

-Hacer un control exhaustivo del liquido que entra y el que sale del organismo, valorando heces, diuresis, vómitos sudor, evaporación, etc. según protocolos.

C.-REPOSICIÓN VOLEMICA:

* Formula de reposición en ADULTOS :

PRIMERAS 24 HORAS:

-Ringer Lactado en cantidad = Peso ( Kg. ) x % Quemadura x 2.

-Glucosado al 4,5 % = Según necesidades Basales ( 2000 CC. Aprox. ).

-La cantidad resultante se administra en razón a:

* 1/2 durante las primeras 8 horas.

* 1/4 en las 8 horas siguientes.

* 1/4 en las 8 horas siguientes.

-Ejemplo:

+ “Quemado con 60 Kg. De peso corporal y 40 % de superficie quemada”.

+ 60 x 40 x 2 = 4800 cc de Ringer Lactado.

+ 2000 cc de S. Glucosado al 4,5 %.

------------------------------------

+ 6800 cc de Fluido las primeras 24 horas.

+ 1/2 las primeras 8 horas = 3400 : 8 = 420 ml/h = 140 gotas/minuto.

+ 1/4 las siguientes 8 horas = 1700 : 8 = 212 ml/h = 70 gotas/minuto.

+ 1/4 las siguientes 8 horas = 1700 : 8 = 212 ml/h = 70 gotas/minuto.

SEGUNDAS 24 HORAS:

-La mitad de Ringer Lactado.

-Misma cantidad de Glucosado al 4,5 %.

-Albúmina o plasma adaptado al peso del paciente y variaciones clínicas.

-La cantidad total se administrara distribuida en las 24 horas.

* Formula de Reposición en NIÑOS:

-En líneas generales es idéntico al de los adultos, aunque matizado por algunas diferencias biológicas, mas acusadas cuando son menores de 2 años.

* Formula de reposición en ADULTOS :

Los quemados necesitan un aporte nutricional elevado, sobre todo los de superficie quemada superior al 30-40 %.

La dieta normal debe ser incrementada en 2 a 3 gramos de proteínas y 50 a 70 calorías x Kg. de peso x día.

Se administran por vía oral, y si es insuficiente por

S. N.G. (Enteral). Excepcionalmente se utiliza la vía parenteral.

Dieta Hiperproteica.

D.-NUTRICIÓN:

Se compone de:

1. MEDIDAS PREVENTIVAS:

+ Asepsia total en la técnica.

+ Aislamiento, limitando el contacto personal no indispensable y evitar las infecciones cruzadas.

+ Tratamiento tópico de las quemaduras (cura).

2.TRATAMIENTO GENERAL:

+ Antibioterapia parenteral (antibiograma previo).

+ Tratamiento del Shock séptico si se presentara.

3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

+ Escarectomia (eliminar tejidos necróticos).

+ Cobertura precoz con injertos.

E.-TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN:

-Técnica totalmente aséptica.-Prevenir la infección cruzada y favorecer la cicatrización.-Limpiar herida con suero salino o con agua corriente templada con jabón neutro, utilizando torundas. Si la superficie quemada es superior al 5-10 % no aplicar agua fría por el riesgo de hipotermia.-Rasurar, si fuese necesario.-Nunca aplicar antisépticos colorantes en la zona, se puede utilizar Povidona yodada diluida al 10% solo en quemaduras leves.-Extirpar tejidos desvitalizados, escaras (Escarectomias). Debemos ceñirnos únicamente al tejido muerto y no tocar tejido sano.

F.-TRATAMIENTO TÓPICO (CURA):

Evacuar ampollas (Flictenas), sin recortar la piel, pues seria una puerta de entrada para gérmenes, etc.

En las quemaduras de gran extensión, moderadas y graves, se practica la “Cura de Exposición” (Cura al aire libre, sin cubrir con apósito) , usando una gruesa capa de “Sulfadiacina de plata” (Flammacine) renovable cada 12 horas, suele mantenerse hasta la eliminación de la escara y salida de tejido de granulación, en cuyo momento se pasa a la “Cura oclusiva” o la aplicación de apósitos biológicos.

La Sulfadiacina es un potente antiséptico, sobre todo contra gérmenes Gram -y tiene cierta capacidad de penetración en la escara.

En quemaduras leves se utiliza de entrada la “Cura Oclusiva”, aplicando Sulfadiacina Argéntica, cuando tengamos escara, o utilizar Furantoina, si vemos signos de infección. Si aparece tejido de granularon se puede utilizar gasas vaselinadas (Linitul).

Cubrir la zona con apósitos o vendajes no compresivos.

No aplicar pomadas antibióticas, ni administrarlos oralmente, ni parenteralmente.

Para evitar atrofias y cicatrices retráctiles hay que hacer rehabilitación de extremidades dañadas. Hay que movilizar también al paciente y evitar que se levante para evitar las ulceras por decúbito.No despertar el dolor es decir no hacer daño al paciente.

Reducir al máximo las secciones de anestesia a las que se le somete ya que podemos cortar lo que no le duele al estar anestesiado.

F.-TRATAMIENTO TÓPICO (CURA):

Son sustitutos de piel, renovados periódicamente o mantenidos hasta su rechazo, con objeto de:

* Reducir las perdidas por evaporación.

* Disminuir la contaminación.

* Preparar el lecho receptor para el “Auto injerto” que es el definitivo.

G.-APLICACIÓN DE APOSITOS BIOLÓGICOS:

G.-APLICACIÓN DE APOSITOS BIOLÓGICOS:

Tipos:

* “Homo injertos” o “Alo injertos”: Piel de cadáver o donantes vivos. No definitivo.

* “Heteroinjertos” o “Xenoinjertos”: Piel animal (cerdo). No definitivo.

* “Membrana Amniótica”: Impide evaporación. Se absorbe. No definitivo.

* “Piel sintética”: De membranas de colágeno. Se absorbe. No definitivo.

* “Auto injerto”: Del propio organismo. Es definitivo.

Cuando una persona tiene poca piel para el Auto injerto, se puede utilizar la piel mallada, para que crezca la piel por los bordes, aunque posteriormente se tenga que poner el injerto definitivo, pero en menos superficie.

En la zona injertada hay que poner vendaje oclusivo e inmovilización, para que la piel prenda en la zona.

ESCAROTOMIAESCAROTOMIA

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