Beneficios otorgados por Fonasa e Isapre Charla Educativa.

Beneficios otorgados por Fonasa e IsapreCharla Educativa

Clasificación del sistema de salud

Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes de

recursos

PÚBLICO PRIVADO

Cubre a quienes cotizan el 7% o más, según contrato

ISAPRES

SISTEMA DE SALUD PÚBLICOFONASA

Sistema de Salud Público FONASA

Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a

las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud

en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado

financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público

descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio.

Principales funciones FONASA

Recauda Administra Distribuye

Recursos Transferidos

(Cotizaciones, otros) según Decreto Ley 2763 Art. 33

Financia Prestaciones públicas Salud

Cobertura en Salud a más de 12 millones de

personas sin exclusión de:

Edad Sexo Nº de Cargas familiares

legales

Enfermedades preexistentes

Nivel de Ingresos

Sistema de Salud Público FONASA

¿Cómo ingreso a FONASA?

a) Trabajador Dependiente

Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con :

b) Trabajador Independiente

Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos 12 meses.

c) Pensionados

Personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por cesantía.

¿Cómo ingreso a FONASA?

Beneficiarios de FONASA

Trabajadoras/es dependientes, independientes Cargas

familiares de afiliadas(os)

(DFL 150)

Beneficiarias(os) de Pensiones Asistenciales

de invalidez y ancianidad

Causantes del subsidio único familiar (SUF)

Programa de ReparaciónIntegral de

Salud

Personas carentes de recursos

GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS

A

B

C

D

Carentes de recursos

Beneficiarios de Pensiones Asistenciales y Subsidio Único Familiar

Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $ 182.000,

Ingreso Imponible Mensual Mayor a $182.000 y Menor o igual a $265.720Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo B

Ingreso Imponible Mensual Mayor a $265.720 Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C

Consultorios yHospitales Públicos

Clasificación de FONASA

Modalidades de atención FONASA

Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención:

Modalidad de Atención

Institucional(MAI)

Modalidad Libre

Elección(MLE)

Se otorga en los siguientes establecimientos públicos:

Modalidad de Atención Institucional (MAI)

C.R.S. (Centros de Referencia de Salud)

Consultorios o SAPU

C.D.T. (Centros de Diagnóstico Terapéutico)

Hospitales Públicos

Red Asistencial

Modalidades de atención FONASA

Modalidad de atención Institucional (MAI)

Programa Adulto Mayor

Seguro Catastrófico

¿Qué beneficios otorga?

Préstamos médicos

Garantías explícitas en Salud

Modalidad de atención Institucional (MAI)Beneficios

Garantías Explícitas en Salud GES

o Las GES es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e Isapre.

o Se garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 69 problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud.



o Atención en la Red Pública: Acceso a través del Consultorio de Atención Primaria.

o 100% de cobertura financiera para todos los asegurados, independiente de su tramo (A, B, C o D) en los tratamientos e intervenciones quirúrgicas incluidas en este Programa.

o Los asegurados ingresan al Seguro automáticamente, desde el momento en que el médico especialista del hospital les entrega la indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica en alguno de los establecimientos acreditados, si corresponde.

o El Seguro Catastrófico NO opera en el caso que opte por atenderse en la red privada o libre elección de FONASA.



Las prestaciones incluidas en el Seguro Catastrófico son:

• Cardiocirugía y procedimientos cardiológicos de alta complejidad Neurocirugía• Cirugía bariátrica, obesos mórbidos• Trasplante de pulmón; hepático; cardíaco; de médula autológico adulto• Droga inmunosupresora• Cirugías del Cáncer• Radioterapia•Neurosiquiatría severa e infantil• Implante coclear• Neumología• Malformaciones Congénitas



Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para todas las personas beneficiarias de 60 años o más. Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención oportuna para cirugías electivas y bonificación 100% para atenciones de salud de alto costo.


Préstamos médicos

Los afiliados de FONASA tienen la posibilidad de acceder a un Préstamo Médico para financiar una parte o la totalidad del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud entregadas, tanto a ellos como a sus cargas familiares.

Modalidad de atención Libre Elección (MLE)

Grupos Beneficiarios

B

C

D

Servicios Pago de atenciones

Valor Bono

LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO

Nivel de inscripción del profesional o establecimiento

Establecimientos de salud privados o profesionales en

convenio con FONASA

Modalidad de atención Libre Elección (MLE)Beneficios


Pago Asociado a Diagnóstico

(PAD)

¿Qué beneficios otorga?

Préstamos médicos

Pago asociado a diagnóstico (PAD)


o El PAD es una forma de pago que le permite a las personas beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que están en convenio con FONASA.

o Para acceder, los asegurados deben elegir el centro asistencial en convenio y solicitar ahí mismo el Programa de Salud para que sea valorizado en cualquier sucursal de FONASA. El pago de dicho programa valorizado también lo debe efectuar en las sucursales.



Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a la atención ya sea con profesionales o instituciones de salud en convenio con Fonasa (hospitales privados, clínicas, médicos, enfermeras, entre otros).

Algunos beneficios: Bonificación de lentes ópticos y audífonos, Atención Integral de enfermería en domicilio, Atención integral de enfermería en centros del adulto mayor.


Préstamos médicos

o Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

o PAD: Podrá solicitar un Préstamo Médico de hasta un 42,5% del valor total del programa de salud. De tratarse del PAD Parto, el financiamiento es de hasta un 75%.

SISTEMA DE SALUD PRIVADOISAPRES

Sistema de salud privadoISAPRES

Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud.

a) Trabajador Dependiente

Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija.

b) Trabajador Independiente

Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.

¿Cómo ingreso a una Isapre?

c) Voluntarios

Sólo cotiza para salud, él define el monto a destinar para financiar su plan de salud .


d) Pensionados

Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión.

La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud a partir del mes subsiguiente a su firma.

El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio.

Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel.

Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores.

Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre.

Beneficios adicionales: Dental, Óptica, Farmacia.


Modalidades de atención en Isapres

Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen las siguientes modalidades:

Modalidad Prestadores en

Convenio o Preferentes

Modalidad Libre Elección

Modalidad Cerrada

O Médico de Cabecera

Contrato de saludIsapre

El Contrato de Salud Previsional es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre.

Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes.

¿Cuándo se suscribe?

El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una Isapre.

Y se debe modificar cada vez que:

Retire o incorpore un beneficiario (a)

Cambie de situación laboral o

previsional

La Isapre modifique el precio del plan por adecuación del

Contrato

Cambie de Plan de Salud

Cambie, agregue o elimine empleadores

Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la

cotización legal


El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos:

Condiciones Generales del

Contrato de Salud

GES-AUGE

Plan de Salud Complementario

Arancel Declaración de

Salud

El Formulario Único de Notificación

(F.U.N.)

Cobertura Adicional para Enfermedades

Catastróficas en Chile (CAEC)


¿Qué es el excedente de cotización ?

El excedente de cotización es la diferencia positiva que se genera cuando la suma del valor del plan más el precio del plan AUGE o GES es menor que el 7% que legalmente la persona cotiza.

Los excedentes pueden ser utilizados para:

Cubrir las cotizaciones en caso de cesantía;

Copagar, esto es, financiar aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado;

Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato;

Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y

Financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilación y el momento en que esta se hace efectiva.

Para pagar las cuotas de los préstamos de salud que la Isapre le hubiese otorgado.

¿Para qué se pueden utilizar los excedentes?

¿Qué son los excesos?

Los Excesos se generan cuando hay aportes adicionales de cotización, ya sea por doble empleador o por sueldos variables, entre otros, que superan la cotización legal de salud de la persona (7% del sueldo) y la suma del valor del plan contratado más el precio del AUGE.

Esta diferencia se acumula mensualmente y, una vez al año, específicamente durante el mes de abril, las isapres están obligadas a hacer devolución de los excesos a sus afiliados. Es así como a contar de cada 1° de abril las instituciones de salud previsional comienzan a enviar el cheque respectivo, a través de cartas certificadas, por lo que durante mayo y junio aún deberían estar llegando los documentos a los beneficiarios.

______________________________________________________ Nota: Tope imponible 67.4 UF 7% 4.718

Reclamos por Licencias Médicas

Afiliado(a) a Fonasa o Isapre debe presentar

su apelación por:

COMPIN Superintendencia de Seguridad Social (2º instancia)

COMPIN falla a favor

Superintendencia de Salud

COMPIN Afiliado(a) a Isapre

Aseguradora no responde

Beneficios mínimos que establece la ley sin costo para el afiliado Fonasa o Isapre

Examen de Medicina Preventiva (EMP).

Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).

Protección a la mujer embarazada y hasta el 6º mes de nacimiento del hijo.

Control del recién nacido hasta los seis años.

TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E ISAPRE

ISAPRES

Afiliación

Cotización

Cobertura

Acceso a Atenciones

Beneficiarias/os

No requiere firma de contratoNo requiere firma de contrato

Cotizantes, cargas legalesCotizantes, cargas legales

Cotización obligatoria 7%Cotización obligatoria 7%

• Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según

Arancel

• El financiamiento de lasprestaciones es independiente de

la cotización aportada

• Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según

Arancel

• El financiamiento de lasprestaciones es independiente de

la cotización aportada

Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre

Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta

conocida)

Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre

Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta

conocida)

A través de la suscripciónde un contrato privado

A través de la suscripciónde un contrato privado

Cotizantes, cargas legalesy cargas médicas

Cotizantes, cargas legalesy cargas médicas

Cotización en base a un plan pactadoCotización en base a un plan pactado

•Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización

•Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo

pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1

•Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización

•Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo

pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1

•Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en

convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso

•Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en

convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso

ISAPRES

ISAPRES

Planes deSalud

Modalidadde pago

Precios

Restricciones

AUGE

Topes

Seguro

BonosBonos

Plan único con dos modalidades de atención:MLE - MAI

Plan único con dos modalidades de atención:MLE - MAI

No mide nivel de riesgos, mantiene una misma cotización y

un plan único

No mide nivel de riesgos, mantiene una misma cotización y

un plan único

No contempla restricciones de cobertura

No contempla restricciones de cobertura

Contempla topes por consulta médica (30 anuales)

Contempla topes por consulta médica (30 anuales)

GESGES

Cobertura Catastrófica por diagnóstico

Cobertura Catastrófica por diagnóstico

Bonos y reembolsosBonos y reembolsos

Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y

cobertura

Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y

cobertura

Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género,

edad del cotizante y sus cargas

Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género,

edad del cotizante y sus cargas

Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de

preexistencias

Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de

preexistencias

Tope anual de cobertura por plan y por prestación

Tope anual de cobertura por plan y por prestación

GESGES

Cobertura Catastrófica por costosCobertura Catastrófica por costos

ISAPRES

Facultades

Urgencias

Préstamos

FONASA no emite resoluciones sobre las licencias médicas

FONASA no emite resoluciones sobre las licencias médicas

Las atenciones de urgencia deben ser atendidas en el

prestador de la Red

Las atenciones de urgencia deben ser atendidas en el

prestador de la Red

Préstamos médicos o préstamos de Salud

Préstamos médicos o préstamos de Salud

Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito

Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito

Las ISAPRES están facultadas para autorizar, reducir, rechazar y/o

ampliar una licencia médica

Las ISAPRES están facultadas para autorizar, reducir, rechazar y/o

ampliar una licencia médica

Las atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador según el

plan de salud contratado.

Las atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador según el

plan de salud contratado.

Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible

CAEC

Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible

CAEC

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Fonasa

Dónde debe reclamar

Isapre

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

SALUD RESPONDE 600 360 7777

Call Center Superintendencia de Salud:600 836 9000

Por internetwww.supersalud.gob.cl

www.minsal.cl www.fonasa.cl

Puntos de contacto

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Gracias.

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