Octubre - 2004

Aprendiendo sobre el Sistema Isapre

Temario

Aspectos Generales del Sistema Isapre

• Datos Estadísticos

Superintendencia de Salud Previsional

• Sus Facultades

Contratos de Salud

• Documentos Integrantes

Problemas más frecuentes

• Su prevención

El Sistema Isapre nace con el DFL N°3, de marzo de 1981, que crea las Instituciones de Salud Previsional y faculta a los trabajadores y personas en general, a depositar sus cotizaciones obligatorias en las isapres

Aspectos generales del Sistema Isapre

Las isapres son organismos que relevan al Estado de funciones que pueden ser asumidas por los particulares; y operan en un sistema de competencia. En base a un esquema de seguros, las personas quedan bajo su protección y cuentan con un financiamiento para sus gastos de salud, obtenido por la vía de un prepago o cotización periódica.

Existen dos tipos de Isapres:

Abiertas

• Promepart• Colmena Golden Cross• Normédica• ING Salud• Vida Tres• Mas Vida• Banmédica• Sfera • Consalud• Alemana (sin operación)

Cerradas

• San Lorenzo• El Teniente• Chuquicamata• Banco del Estado• Ferrosalud• CTC - Istel• Cruz del Norte

• Beneficiarios: 2,68 millones (18% de la población del país).

• Cotizantes: 1,22 millones (1,19 cargas por cotizante).

Datos generales Sistema Isapre a Julio 2004

• Cotización promedio mensual por cotizante: $54.029

• Renta imponible promedio por cotizante: $556.504

800.292

423.003

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1

Hombres

Mujeres

Número de Cotizantes según SexoJulio - 2004

Fuente: Archivo Maestro de Beneficiarios

6,7%

85,6%

3,3% 4,4%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Tipo de cotizante

Dependientes

Independientes

Pensionados

Voluntarios

Distribución según Tipo de CotizanteJulio - 2004

Fuente: Archivo Maestro de Beneficiarios

Promepart4%

ING Salud S.A.21%

Vida Tres5%

Mas Vida7%

Consalud S.A.23% Normédica 2%

Sfera 1%

Banmédica18%

Colmena Golden Cross 13%

Isapres Cerradas

6%

Distribución de Beneficiarios por IsapresJulio - 2004

Fuente: Archivo Maestro de Beneficiarios

Evolución del Sistema Isapre1990 - 2003

Fuente: Archivo Maestro de Beneficiarios

0

800.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

4.000.000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

mile

s de

per

sona

s

Cotizantes Cargas

Superintendencia de Isapres

Desde la creación del Sistema Isapre en 1981, el rol de supervisión y fiscalización correspondió al FONASA, organismo público especializado en materias distintas a la regulación del sistema privado de salud.

Por ello, la Ley 18.933, de marzo de 1990, crea y reglamenta la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional (SISP), como un organismo dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio y que se relaciona con el Presidente de la República por intermedio del Ministerio de Salud.

Funciones y Atribuciones de la SISP

Funciones Reguladoras:Interpretar administrativamente las normas que rigen a las isapres y dictar instrucciones administrativas de general aplicación sobre materias relativas a los contratos de salud; balances y estados financieros; garantía e información de interés para los usuarios.

Funciones Fiscalizadoras:Inspección de las isapres en aspectos jurídicos con el objeto de velar por el cumplimiento de las leyes, reglamentos, instrucciones administrativas y los propios contratos de salud y en aspectos financieros, con el fin fundamental de garantizar la mantención del patrimonio y garantía mínima legal, ambos requisitos esenciales para la operación de las instituciones.

Funciones Arbitrales:Resolver, a través del Superintendente, quien actúa como árbitro arbitrador, sin ulterior recurso, las controversias que surjan entre las Isapres y sus cotizantes y beneficiarios, sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la justicia ordinaria.

Funciones Sancionadoras:Entre las sanciones están las amonestaciones y multas, las que son aplicadas cuando las Isapres incurren en un incumplimiento de las obligaciones que les impone la ley, las instrucciones de general aplicación o los dictámenes que imparta este Organismo Fiscalizador.

El Contrato de Salud Previsional

Documentos integrantes del Contrato:

1. Condiciones Generales del Contrato2. Formulario Único de Notificación (F.U.N.)3. Declaración de Salud4. Plan de Salud5. Selección de Prestaciones Valorizadas (cartilla)6. Condiciones de Cobertura Adicional para

Enfermedades Catastróficas y Red de Prestadores7. Arancel de Prestaciones

Las Modalidades para el otorgamiento de los

beneficios (plazos boletas, programas médicos, etc.)

Las Prestaciones Mínimas Obligatorias

Las Exclusiones y Restricciones a la Cobertura

Los Mecanismos de ajuste del Precio del Plan

Las Causales y procedimientos del término del contrato

Las Obligaciones del Afiliado y sus Cargas

1. Condiciones Generales del Contrato incluyen, entre otros aspectos:

En el Formulario Único de Notificación (FUN) se detalla toda la información requerida respecto del Afiliado y sus Beneficiarios, del Empleador, el Nombre del Plan pactado, el Precio, etc.

El domicilio que registre el afiliado será aquel al que la isapre enviará toda la correspondencia, por ejemplo, la revisión anual del contrato, entre otras.

Cada modificación del contrato se materializa a través de la emisión y firma de un nuevo FUN.

2. Formulario Único de Notificación (FUN)

3. Declaración de Salud:

Declarar todas las preexistencias, es decir, las enfermedades o patologías, cirugías, secuelas de accidentes, malformaciones, embarazos u otra condición de salud, del afiliado y de sus beneficiarios, diagnosticadas médicamente antes de la firma del contrato.

Estas preexistencias deberán declararse aún si no han sido tratadas o el paciente fue dado de alta.

Se debe declarar todo, aunque parezca sin importancia o el agente de ventas indique lo contrario.

En el Plan de Salud se estipulan las prestaciones que otorgará la isapre, los porcentajes de cobertura y sus respectivos topes de bonificación.

Estas prestaciones se agrupan en: Hospitalarias (día cama, honorarios médicos, etc.), Ambulatorias (consultas, exámenes, etc.) y Otras (óptica, traslados, prótesis, etc.).

Aparece también la Tabla de Factores para el cotizante y sus cargas, diferenciadas por sexo y edad.

4. Plan de Salud:

La Selección de Prestaciones Valorizadas es una Cartilla, que contiene las prestaciones de salud más frecuentes valorizadas, en pesos, para un determinado plan de salud.

Es un instrumento que facilita la comparación de las coberturas de los diferentes planes ofrecidos por las isapres.

5. Selección de Prestaciones Valorizadas:

Las Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es el documento que señala las características de este beneficio y su procedimiento de acceso.

La Red de Cerrada de Prestadores es el listado de centros asistenciales establecido por la isapre en donde se otorgará este beneficio adicional.

6. Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas:

El Arancel de Prestaciones es el listado con los valores asignados por la isapre para cada prestación de salud. Con él, se calculan las bonificaciones que correspondan según el plan de salud pactado.

Un ejemplar del Arancel debe estar, para consultas, a disposición de los afiliados en las oficinas de atención de público de la isapre.

Este Arancel debe contemplar como mínimo las prestaciones contenidas en el Arancel FONASA.

7. Arancel de Prestaciones:

Problemas más frecuentes

1. Enfermedades Preexistentes No Declaradas (Declaración de Salud)

2. Deudas de Cotización por Cesantía

3. Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas

4. Desafiliación

5. Cambios de domicilio, empleador, número de beneficiarios, etc.

Reclamos Ingresados a la SISPAño 2003

Causas más frecuentes N° Reclamos Porcentaje

Declaración de Salud 1.253 19%

Deudas por Cesantía 848 12%

Negativa CAEC 570 8%

Otros (2 materias) 599 9%

Total (5 materias) 3.270 48%

Total Ingresos 2003 6.799 100%

Problemas más frecuentes...

N° Reclamos Porcentaje N° Reclamos Porcentaje

Causas más frecuentes (5) 3270 48% 2328 71%

Otras causas de Reclamos 3529 52% 5963 169%

Ingresos ResueltosMateria

Total Reclamos Ingresados y ResueltosAño 2003

AFI AFR AP Otros

Causas más Frecuentes 682 1096 301 249 2328

Porcentaje ( % ) 29% 47% 13% 11% 100%

Otras causas de Reclamos 1081 3503 388 991 5963

Porcentaje ( % ) 18% 59% 7% 16% 100%

Resultado del ReclamoMateria

Total Resuelto

Total Reclamos Resueltos por ResultadoAño 2003

Resultado Reclamo:AFI = A Favor IsapreAFR = A Favor ReclamanteAP = Acogido Parcialmente

Soluciones a los problemas más frecuentes

1. Enfermedades Preexistentes No Declaradas

Llenar la Declaración de Salud de su puño y letra.

Incluir TODAS las enfermedades preexistentes, suyas y de sus beneficiarios, diagnosticadas antes de la firma del contrato y aquellos antecedentes de salud que se le consulten expresamente.

No aceptar presiones del agente de ventas.

No firmar ningún documento contractual antes que la Declaración de Salud sea revisada y aceptada por la isapre (Contraloría Médica).

2. Deudas de Cotización por Cesantía

Informar de inmediato a la isapre la situación de cesantía, presentando el finiquito, carta de despido o de renuncia aceptada por el empleador.

Exigir a la isapre un comprobante que acredite su recepción.

Este trámite es de responsabilidad del afiliado y no del empleador.

El afiliado podrá cambiarse a otro plan (más barato) o desafiliarse. Si opta por esta última alternativa, deberá llenar el Formulario de Desafiliación.

3. Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas

Frente a una hospitalización programada, se debe avisar antes a la isapre para que asigne un prestador de la Red.

En caso de urgencia o accidente grave, se puede hospitalizar en cualquier prestador, pero debe avisar a la isapre dentro de las 48 horas de ocurrido el evento.

En ambos casos, la isapre deberá entregar una copia de la solicitud y la asignación del prestador, con fecha, firma y timbre.

4. Desafiliación

Comunicar la decisión un mes antes que se cumpla el año de vigencia de beneficios y siempre que no haya firmado contrato por un plazo mayor.

Firmar una Carta de Desafiliación y exigir de inmediato, una copia con fecha firma y timbre de la isapre.

Si desea cambiarse de isapre, antes de desafiliarse, se debe asegurar que otra isapre lo recibirá, previa evaluación de las enfermedades preexistentes (Declaración de Salud). Además, comparar precios y beneficios.

5. Cambios de domicilio, empleador, beneficiarios, etc.

Cuando se produce cambio de domicilio (afiliado y/o empleador), se debe avisar de inmediato a la isapre y exigir comprobante de la gestión realizada.

Los cambios de empleador, situación laboral, previsional y número de cargas (incorporación o retiro), se deben comunicar de inmediato y personalmente en la isapre. En estos casos, deberá firmar un FUN, que podrá considerar cambio del monto de la cotización o de plan. La isapre deberá entregarle copia del documento firmado.

Muchas Gracias