¿QUÉ ES FONASA?

El fondo nacional de salud, fonasa, es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales como a aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el estado a través de un aporte fiscal directo.

SUS FUNCIONES PRINCIPALES

Recaudar, administrar y distribuir los recursos financieros del sector salud; financiar las prestaciones de salud otorgadas a sus beneficiarios; identificar a los asegurados e informarles adecuadamente sobre sus derechos; conocer y resolver reclamos; fiscalizar las cotizaciones de salud y los recursos destinados a prestaciones.

Fonasa da cobertura de salud a más de 13, 4 millones de asegurados, sin exclusión de edad, sexo, nivel de ingreso, nº de cargas familiares ni enfermedades preexistentes. Posee cobertura nacional a través de su casa matriz y sus cuatro direcciones zonales: norte, centro norte, centro sur y sur. Su personal está compuesto principalmente por mujeres (67%).

PLANIFICACION ESTRATEGICA

Misión:

Ser un seguro orientado a satisfacer necesidades de salud de sus asegurados (as), a nivel país, que entrega cobertura financiera de las prestaciones de salud en el sector público y privado, y resguarda un eficiente manejo financiero del sector público de salud.

Objetivos estratégicos: Entregar cobertura en salud a los asegurados(as), a través de un mejor plan de salud para aumentar la satisfacción de los asegurados y dar cumplimiento a las obligaciones fijadas por ley y a las garantías auge y no auge.Administrar los recursos financieros del sector salud a través de una eficiente recaudación, cobranza y labor fiscalizadora, para mejorar la calidad de atención de los asegurados(as).

Productos estratégicos: 1.- plan de salud: describe la relación que existe entre el asegurado y el seguro de salud, en lo que se refiere a los derechos del asegurado. Aquí se establecen los beneficios y prestaciones médicas y pecuniarias a que tienen derecho los asegurados de fonasa.

Arancel de prestaciones Cobertura financiera de las prestaciones del arancel Garantías explícitas de salud ges

1.

2.- gestión financiera: describe la relación que existe entre el seguro de salud y los actores externos involucrados. Por una parte, la relación con la red de prestadores. Definiendo los mecanismos de pago a utilizar en la MLE (modalidad libre elección) y en la MAI (modalidad atención institucional). Además de considerar los mecanismos de control presupuestario a ejercer sobre los servicios de salud del SNSS (sistema nacional servicios de salud). Por otra parte, comprende el control y fiscalización sobre terceros, esto es:

Prestadores públicos y privados Empleadores Ente recaudador

3.- atención al asegurado: describe la forma y canales que utiliza el seguro para comunicarse con los asegurados, prestadores, empleadores y en general, con todos aquellos que se relacionan con la institución. Este producto describe la forma y canales que utiliza el seguro para comunicarse con los asegurados, prestadores, empleadores y todos aquellos entes que se relacionan con la institución. Comprende la entrega de información y orientación al asegurado para que acceda al régimen general de garantías en salud, promoviendo el ejercicio de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones.

BENEFICIARIOS SEGÚN TRAMOS

MODALIDAD ATENCIÓN

Los beneficiarios del fonasa acceden a las atenciones de salud a través de 2 (dos) modalidades de atención: modalidad de atención institucional y modalidad de libre elección.

El valor que pagará un beneficiario del fonasa por la atención otorgada, dependerá de la modalidad de atención que utilice.

Si utiliza la modalidad de atención institucional, el pago que deberá efectuar dependerá del grupo de ingreso en el cual se encuentre clasificado (grupos B, C o D). El valor de la atención en consultorios de atención primaria es gratuita.Si utiliza la modalidad de libre elección, el valor de la atención dependerá del nivel de inscripción del profesional o institución de salud en convenio con fonasa.

FORMAS DE PAGO, PRESTACIONES Y BONIFICACIONES

En fonasa, en la modalidad de libre elección, la forma de pago es a través de bonos y estos van de acuerdo al nivel de atención (nivel 1, 2 y 3) que tiene cada afiliado.

También cuenta con algunos programas, como el pago asociado a diagnóstico (PAD), y el pago asociado a emergencias (PAE). Sin embargo fonasa no cuenta con un sistema de reembolsos, o devoluciones de dineros, una vez realizada la prestación requerida.

Las prestaciones de salud se identifican con un código determinado y un valor que lo acompaña (ambos datos conforman el arancel).

Además en fonasa, el financiamiento de las prestaciones (es decir, lo que aporta fonasa o la parte del valor de la prestación que no financia el beneficiario) se encuentra relacionada con el tramo en que se encuentre el paciente (A, B, C o D).

En fonasa, cada prestación tiene una bonificación o monto de dinero que es financiado por la aseguradora.

Luego de conocer el arancel o valor de la prestación o atención, el afiliado debe informarse cuánto bonificará fonasa por cada prestación, y por tanto, cuánto deberá pagar el afiliado en cada caso (copago). Las diferencias dependerán principalmente del grupo de fonasa al que pertenezca el paciente (modalidad institucional), o del nivel de bono 1, 2 o 3 (modalidad de libre elección).

COBERTURA DE ASEGURADORA

En la modalidad institucional, cubre a las personas que cotizan un 7% de su renta, pero también cubre a las personas carentes de recursos con un aporte directo del estado.

El porcentaje que cubre fonasa dependerá del tramo en que se encuentre el beneficiario, en relación a su nivel de ingresos;

Para tramos a, b y mayores de 60 la atención es gratuita.

Para grupo c fonasa le dará una cobertura del 90%.

Para grupo d fonasa le cubrirá un 80%.

TOPES

Es muy importante considerar que las normas técnicas del arancel del fonasa, contemplan topes para algunas de sus prestaciones, que el beneficiario debe tomar en consideración. Por ejemplo, un tope de 30 anuales para consultas médicas en modalidad libre elección.

RESTRICCIONES

En fonasa no se contemplan restricciones de cobertura en atención a enfermedades anteriores al ingreso.

ISAPRES

Las isapre son instituciones privadas que captan la cotización obligatoria de los trabajadores que libre e individualmente han optado. El sistema ha contribuido al desarrollo global del sector salud en chile, descongestionando al sector público y permitiéndole a éste, por tanto, centrar sus esfuerzos en las personas de más bajos recursos. Con la responsabilidad de otorgar atención a casi cuatro millones de beneficiarios y apoyados en la competencia de libre de mercado las isapre han logrado perfeccionar sus servicios y otorgar más y mejores prestaciones de salud. En este contexto, han desarrollado productos de bajo costo como planes colectivos, enfermedades catastróficas y tercera edad. Actualmente, las isapre reúnen a más de 3,4 millones de beneficiarios y, entre ellos, se encuentran más de 140 mil personas con más de 60 años de edad y con ingresos promedios que hoy van desde los 200 mil pesos hacia arriba.

La institución previsional de isapre permite administración privada de la cotización obligatoria de salud de los trabajadores, al mismo tiempo que se reconoció la libertad y capacidad de las personas para optar al sistema de salud de su preferencia.Las isapres son instituciones privadas que captan la cotización obligatoria de los trabajadores que libre e individualmente han optado.

FUNCION

Las isapres otorgan servicios de financiamiento de prestaciones de salud a un 18% de la población en chile. Los servicios de salud y el financiamiento de las licencias médicas por enfermedad se prestan con cargo a las cotizaciones.Las prestaciones de salud se entregan a través de financiamiento de las mismas mediante la contratación de servicios médicos financiados por las isapres.

CARACTERISTICAS

Este sistema se sustenta en el principio que considera a la persona como la principal responsable de su propia salud. Este concepto constituye un cambio radical frente a la creencia arraigada que esa responsabilidad recaía en el estado. También se reconoció, con ello, el derecho de cada personal a elegir el sistema de salud que desee, sea este estatal o privado.

Las instituciones de salud previsional, por tanto, sujetas a las reglas de libertad de mercado y a la libre iniciativa e salud, tratan de entregar el máximo de beneficios para ofrecer la mejor alternativa de servicios de salud a la población.

OBJETIVOS

La isapres tienen como objetivo principal dar un seguro de salud con contratos individuales de duración indefinida; las personas pueden elegir un este sistema teniendo una cobertura dependiendo al plan de salud contratado, con un aporte mensual del 7% (de su remuneración imponible) o uno superior, monto que es convenido voluntariamente entre las partes.

PLANES DE SALUD SEGÚN MODALIDAD DE ATENCIÓN La mayoría de los planes de salud comercializados en el sistema isapre han sido estructurados sobre la base de la libre elección de prestadores, muchos de los cuales consideran a la vez, una cobertura preferente para determinados prestadores. Dicha cobertura preferente se traduce, básicamente, en tarifas rebajadas para los beneficiarios que ejercen la opción de atenderse con los prestadores en convenio. En consecuencia, de acuerdo con el tipo de prestador médico al cual se orientan, los planes de salud pueden clasificarse en:

Planes de libre elección, que no se encuentran orientados a ningún prestador médico específico, pudiendo el beneficiario optar libremente por el prestador de su elección.

Planes con prestador preferente, que orientan al beneficiario de manera preponderante hacia prestadores médicos específicos, con los cuales la isapre ha celebrado algún convenio, pudiendo el beneficiario, en todo caso, optar por otro prestador de su elección.

Planes de atención cerrada, que orientan al beneficiario en forma exclusiva hacia prestadores médicos determinados, con los cuales la isapre se encuentra vinculada a través de algún convenio específico. Estos planes no plantean la opción de la libre elección

El plan de salud es el que establece la cobertura máxima que otorgará la isapre por las prestaciones. La bonificación se expresa en un porcentaje que se aplica sobre lo que cobra el prestador y un monto máximo a pagar por la isapre. También en el plan se estipula el precio de éste*.

*el precio puede variar (título v) por la revisión anual del plan que realiza la isapre (adecuación). Puede variar por cambio en el número de beneficiarios, por cambio en el tramo de edad en la tabla de factores del plan y por reajuste del plan.

LAS ISAPRES ABIERTAS

Que funcionan a diciembre de 2008 son, en orden de cantidad de afiliados:

Isapre consalud : Es la isapre con mayor cantidad de afiliados del sistema, pertenece a la cámara chilena de la construcción y es catalogada como la "isapre social" ya que no es de alto costo y no rechaza por rentas bajas.

Isapre banmédica : Es una isapre del grupo penta, también propietario de la afp cuprum y las clínicas santa maría y dávila, es una isapre comercial, ya que no está segmentada a una sola área de la población chilena. Es una de las isapres integrales.

Isapre cruzblanca: Pertenece al grupo said (bbva chile, parquearauco) y a linzor capital, es la tercera isapre del sistema. Aun siendo una isapre integral, está un poco más derivada al segmento alto que las dos anteriores.

Isapre colmena golden cross : Es la isapre abc1 de chile, la con los mayores costos en planes y totalmente enfocada al segmento alto de la población chilena, posee su propia red médica y una de las mejores coberturas totales. Es cuestionada por sus alzas anuales de planes, que sobrepasan a la media entre las isapres.

Isapre masvida: Es una isapre integral relativamente nueva, aunque data de los 90, sólo desde 2005 ha ido incorporando mayores prestadores a su red. Su política se basa en no subir los planes de salud de manera anual y es cuestionada por los rechazos a sus afiliados en la incorporación a la isapre y en reembolsos y programas médicos.

Isapre vida tres: Aun siendo la más pequeña del sistema, es parte de banmédica, teniendo una de las mejores coberturas en salud. Es otra isapre enfocada al estrato alto, ya que, nació por un joint venture entre la clínica las condes, alemana de santiago e indisa en 1986, hoy es parte del grupo penta.

FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE ISAPRES

El plan de salud puede ser financiado de las siguientes formas:

Cotización o pago legal, que corresponde a un 7% de la remuneración imponible con un tope de 4.2 unidades de fomento y que constituye más del 80% de los ingresos de las isapres.

Cotización o pago adicional, que voluntariamente contratan las personas o empleados para acceder a un mayor financiamiento de prestaciones de salud.

Cotización adicional legal, de hasta un 2% de la remuneración imponible de los trabajadores dependientes, que permite que trabajadores de bajas rentas puedan alcanzar a cubrir el precio del plan.

Cotización de trabajadores independientes y voluntarios que cotizan en una isapre para obtener un plan de salud.

Pago adicional o copago que efectúan los beneficiarios para obtener una prestación médica, que varía según la prestación y el plan.

Si el precio del plan escogido por el afiliado es inferior al 7% de su sueldo, el excedente en dinero es de propiedad del afiliado, quien puede renunciar a él para optar a un plan de salud con una mayor cobertura. De lo contrario, la isapre debe depositarlo en una cuenta de ahorro de condiciones especiales.

La isapre no puede cambiar a un afiliado en particular las condiciones de su contrato. Sin embargo, una vez al año la institución puede revisar los contratos de salud pudiendo adecuar los precios o los beneficios convencionales a condiciones generales que no impliquen una discriminación entre sus afiliados. La ley señala expresamente que estas revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud de los beneficiarios.

El contrato es indefinido para las isapres y éstas no pueden ponerle término, salvo por las circunstancias específicas señaladas en la ley, como aquellas que revisten características de delito o por incumplimiento de contrato del afiliado. No obstante ello, el afiliado -una vez cumplido un año-, puede terminar el contrato dando aviso con un mes de anticipación. Por otra parte, la isapre no puede finalizar un contrato de un afiliado que se encuentre haciendo uso de su período de reposo médico.

Las isapres han contribuido a mejorar sustancialmente la calidad de la salud que reciben los chilenos. En la medida que más personas se incorporen a este sistema, el estado se liberará de una función social que está siendo eficientemente satisfecha por la empresa privada.

LICENCIAS MÉDICAS

La licencia médica es un documento que puede ser extendido por un médico cirujano, dentista o matrona, mediante el cual certifica que un trabajador se encuentra incapacitado temporalmente para trabajar, prescribiendo reposo total o parcial, por un lapso determinado, con el fin de atender el restablecimiento de su salud.

Los plazos para presentar la licencia médica y a quien se deben presentar, varía según el área donde se desempeña el afiliado:

El trabajador del sector privado tiene dos días hábiles contados desde el inicio de la licencia médica, para presentarla a su empleador. Se debe contar como primer día de plazo el primer día hábil con licencia médica.

El trabajador del sector público tiene tres días hábiles contados desde el inicio de la licencia médica para presentarla ante su empleador. Se debe contar como primer día de plazo el primer día hábil con licencia médica.

El trabajador independiente debe tramitar directamente la licencia ante el organismo que corresponda (compin o isapre) y tiene los dos días hábiles siguientes a la fecha de emisión de la licencia.

FORMAS DE PAGO, PRESTACIONES Y BONIFICACIONES

Para las isapres en tanto, los bonos u órdenes de atención, deben ser emitidos, previo pago del copago respectivo, antes de que se realice la atención médica. El reembolso de una boleta o devoluciones del valor cobrado, se entregan una vez realizada la prestación.

En algunos casos los bonos serán emitidos con posterioridad a las atenciones -por ejemplo, tratándose de cirugías- previa emisión de un programa médico por parte del prestador.

Las prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, y pueden ser diferentes dependiendo de la cotización que pacte cada afiliado.

En los contratos las prestaciones se identifican con un arancel determinado, cada uno con sus respectivos valores (similar a un catálogo con nombre de artículos y sus precios). El valor de cada prestación se expresará en pesos ($), unidades de fomento (uf) o valor arancel (va) y el copago a cancelar por cada prestación dependerá del plan contratado por el afiliado.

Es importante, antes de la elección del plan a contratar, pedir en distintas isapres, un documento llamado "selección de prestaciones valorizadas", con el fin de comparar los distintos aranceles para prestaciones en planes de similar valor.

Por otro lado, cada prestación que tenga contemplada cobertura en el plan, tiene una bonificación. Al momento de elegir y contratar un plan de salud, es importante averiguar en la isapre a cuánto asciende esa bonificación, solicitando que los aranceles especifiquen su porcentaje de bonificación y tope de cobertura.

Si la persona ya es afiliada, y no tiene conocimiento de cuánto bonificará la isapre para una determinada prestación, se puede solicitar un presupuesto previo a realizarse la atención.

COBERTURA DE ASEGURADORA

En cambio la isapre tiene la obligatoriedad de otorgar la cobertura pactada en el plan de salud contratado, y al menos ésta debe ser de un 25% de cobertura de lo pactado en el plan (o lo que bonifica fonasa en modalidad libre elección, nivel 1).

Es decir, no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el fondo nacional de salud asegura en esta modalidad.

No todas las prestaciones de salud tienen cobertura, ya que el plan sólo está obligado a incorporar las que se encuentran en el arancel de referencia del fonasa, pudiendo existir otras que no tendrán cobertura si no ha se pactado expresamente así en el plan.

TOPES

Las isapres contemplan en sus distintos planes, topes de cobertura por prestación, y topes generales anuales por beneficiario.

RESTRICCIONES

en isapres existen restricciones de cobertura para las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes, las que se limitan al plazo de tiempo que la isapre señale al analizar la respectiva declaración de salud.

RECLAMOS

Durante el último período anual a junio de 2013, la isapre con menos reclamos por afiliados fue masvida. La mayor tasa de reclamos por beneficiarios correspondió a ferrosalud, triplicando la cifra de la isapre antes mencionada.