El Proyecto PGS y los desafíos pendientes · •Gasto per-cápita ISAPRE es más del doble que el...

El Proyecto PGS y los desafíos

pendientes

Camilo Cid Pedraza, PhD

Académico

Departamento de Salud Pública,

P. Universidad Católica de Chile

Santiago, Junio de 2012

Camilo Cid, junio 2012

Contenidos

• ¿Cuál es el problema? ▫ Es un problema general que requiere una solución

global (TC)

• ¿Cuales son las mejores soluciones conocidas? ▫ Experiencia de países emblemáticos con seguridad

social de salud

• ¿Se ajusta la propuesta de PGS a lo aprendido a nivel internacional? ▫ El diseño tienen problemas y no logra objetivos

• La solución funcional ▫ Existe una solución natural al problema

¿Cuál es el problema?


El esquema de financiamiento

• Sistema de salud segmentado por riesgos e ingresos

• Gasto per-cápita ISAPRE es más del doble que el de FONASA. Unos gastan casi como país desarrollado (como España o Japón) otros menos que la media de América latina (como Ecuador)

• El gasto público en salud es menos de la mitad del gasto total (47%). La OMS sugiere cercano al 6% del PIB para países como Chile: estamos en menos del 4%

• El gasto de bolsillo es el más alto de la OECD (38%). La OMS sugiere que no debe sobrepasar el 10-15%

▫ La cobertura del sistema en su conjunto se ve cuestionada por la baja protección financiera

Pago por evento

Esquema Actual de flujos financieros

del sistema

Altos ingresos

Ciudadanos Prestadores

Isapres

18%

Fonasa

82%

Bajos

ingresos

Atención

ambulatoria

Atención

hospitalaria

Prima 7% del

ingreso y

subsidios

Primas

Según riesgo

e ingreso

(media=10%)

Seguros

Complementarios

Copagos

según plan

Seguros

Evolución de brecha de riesgo

7 Source: C Cid, Author’s analysis in the Thesis pg 65

33%

8

El Problema del aseguramiento

• Sistema de multiseguros con al menos 7 pool de riesgos operando (14 con Isapres cerradas)

• El trade-off entre eficiencia y selección en un mundo de seguros de salud desregulados en competencia relativa

• El aumento de los precios y sus diferenciales que surgen de la tarificación en función del riesgo es sólo la consecuencia del problema.

• Si se atenúa la selección de riesgos, el problema de precios se diluye

• La cuestión clave es Resolver la causa (la selección) o regular la consecuencia (los precios). No se ha resuelto la causa y se ha regulado mal la consecuencia


Competencia en selección

• Existen más de 50 mil planes y más de 12 mil en comercialización y aumentaron un 12% en el último año

• Cerca del 35% de la cartera son cautivos (sólo 43,5% de ellos por enfermedad)

• 40% de los planes son de una persona • Los gastos de administración en promedio han sido de

17% promedio anual desde la creación del sistema • Creciente Poder de mercado: concentración y

centralización • En suma un sistema socialmente ineficiente: caro, de

baja cobertura financiera, poca competencia y con problemas en la libertad de elección


El TC evidenció el problema

• Reclamos y descontento de los usuarios por precios y cautividad

• Fallo del TC que cuestiona el uso de la tablas de factores para tarificar

• Pero las primas ya tienen incorporado mucho del riesgo en el precio base, por eso, el efecto no ha sido dramático

• Y porque las ISAPRE han respondido elevando precios


Precios y rentabilidad

• 31,2% de rentabilidad en promedio desde 1990 a 2011

• Alzas de precios registradas de 5,8 real (2001-2011)

• Desfase en el efecto del precio sobre la rentabilidad

11%

9%

6%

7%

10%

2%

4%

8%

1%

2%

6%

34,6%

28,1%27,6%29,5%

25,3%27,4%

22,8%

16,9%

11,4%

2,0%

10,1%

21,9%

19,0%

31,9%

66,2%

77,8%

65,4%

31,4%

37,2%

23,6%

40,9%

35,7%

-

0

0

0

0

0

0

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Beneficiarios

Utilidad/Capital y Reservas

Fuente: Elaboración propia con datos de la Superintendencia de salud 2009


Pareciera ser que es el propio esquema financiero y de seguro, el que genera las desigualdades del financiamiento y en el acceso a la salud, lo que parece inadmisible para la política pública de un país

Las mejores soluciones

conocidas


Sistemas de ajuste de riesgos

• Los temas de preocupación ▫ Responsabilidad financiera ▫ Movilidad para mayor eficiencia ▫ Selección de riesgos como problema principal ▫ Ajuste de riesgos como solución principal

14

Solidarity

fund

ConsumerHealth

insurance

Solidarity contribution

Premium contribution

Premium subsidy

S witzerlandG ermany

C hile (IS AP R E s )other

Solidarity

fund

ConsumerHealth

insurance



Premium subsidy

S witzerlandG ermany

C hile (IS AP R E s )other

Figure 4: Risk adjustment systems

Source: C Cid, Author’s analysis in the Thesis pg 18 and 20

Solidarity

fund

ConsumerHealth

insurance

.


.

NetherlandsB elgium

Israelother


Premium subsidy

Solidarity

fund

ConsumerHealth

insurance

.


.

NetherlandsB elgium

Israelother


Premium subsidy

Camilo Cid, junio 2012 Fuente: Figura traducida y adaptado desde Ellis, 2009

Fondo Central

Empleadores

Contratos individuales

15 seguros de enfermedad

Planes suplementarios

Me

dic

am

en

tos

Ho

spit

ale

s

Mé

dic

os

Consumidores

Financiador Seguros de salud

Proveedores

Contribución

solidaria de

6,5% de los

primero 30K

euros de

ingreso

Ajuste de riesgo:

Pagos a los seguros

Soluciones: El caso de Holanda (2008)

Otros ejemplos documentados: - Alemania (desde 1994) - Bélgica (desde 1995) - Suiza (desde 1993) - Israel (desde 1995) - EEUU-Medicare (desde 2000) - Holanda (desde 1991)

Primas comunitarias

Las propuesta de PGS


La propuesta de la comisión PGS

• Un listado de prestaciones MLE (incluye GES + CAEC) cuyo costo sería $17.000.

• Cada Isapre podrá cobrar un precio único per-cápita por el PGS

• Fondo de compensación entre ISAPREs exclusivamente para el valor regulado del PGS ajustando por sexo y edad

• Afiliación semi-abierta inter-Isapre. Cerrada para FONASA

• Uso de los diferenciales al 7% y si falta se debe aportar mas o ir a FONASA.

• Co-pagos: GES , CAEC y bonificación fija en pesos tipo MLE en el PGS

• SIL: seguro dentro del seguro con 1,5% de la cotización


Lo recomendable y lo propuesto Aspecto Recomendable Propuesta

Pool de riesgos Un solo Fondo central de riesgos nacional con multiseguros en los sistemas de seguridad social o único en los SNS

Al menos dos Fondos sólo para PGS: Fonasa e Isapres. En lo complementario sigue todo igual (14 fondos)

Contribución solidaria al Fondo

Prima solidaria universal proporcional al ingreso para incorporar solidaridad de renta

Prima plana para PGS ,regresiva, fijada libremente por cada una de las Isapres

Coberturas/Co-pagos

Co-pagos homogéneos asociados a rentas. Un Plan implica un sistema de co-pagos homogéneos

Co-pago fijo y heterogéneo por segmentos del PGS. En el PC se mantienen igual. Varios tipos de co-pagos implica existencia de varios planes

Planes complementarios

Son planes suplementarios separados de Plan de Seguridad Social. Eventualmente administrados por fuera de la seguridad social

Mezclas de planes: PGS y complementarios administrados por las Isapres y complementos en el propio PGS

Contención de costos

Desarrollo de modelos de pago mixtos a proveedores (uso de GRDs y otras herramientas)

Propuesta de IPC de salud, que en caso de usarse resultaría ser una señal de alza cierta

Ajustadores de riesgo

Socio-demográficos e incorporan la morbilidad para mayor capacidad predictiva

Comenzar sólo con sexo y edad que es capaz de predecir hasta el 3%

Movilidad Afiliación abierta y general . Con períodos de cambio pre-definidos

Abierta sólo entre Isapres y sólo para el PGS. Cerrada para Fonasa.

SIL Dentro o fuera de salud, dependiendo si se entiende cercano a salud o a trabajo

Seguro en el seguro: cotización separada dentro del seguro de salud y administrado por la misma Isapre

Selección en el esquema PGS Ejercicio supone primas medias de tres Isapres

PGS

Beneficios Complementarios

PGS

Plan o Beneficios

complementarios(BC)


PGS


PGS

Prima fijada para

la compensación

($17.000?)

Incentivo a la

selección dependerá

de su posición en la

compensación por

riesgos

Alto Incentivo a

la selección en

el Plan

complementario

y SIL

Isapre 1 Isapre 2 Isapre 3

SIL

SIL

SIL SIL

En todos los casos hay un

incentivo basal a la selección

en el Plan complementario

probablemente peor que

ahora por ausencia de

regulaciones actuales

La solución funcional


Recomendaciones OMS sobre el

financiamiento y el seguro

• En cualquier tipo de solución lo básico es seguir las recomendaciones de la OMS

• Aumentar el financiamiento público de acuerdo a los parámetros de OMS-OPS, esto es al 5 a 6% del PIB

• Reformar lo co-pagos y gastos en medicamentos de acuerdo a parámetros OMS-OPS, esto es reducirlos del 38% al 10 a 15%

• Generar sistemas de aseguramiento que mancomunen los recursos y riesgos

22

El “Seguro de Salud” para un país

• ¿Qué es el “Seguro de Salud”? ¿Por qué es bueno que exista y cuales son sus ventajas para los ciudadanos?

• El Seguro de Salud posibilita que los individuos repartan el riesgo derivado de los gastos en salud que puedan necesitar y proporciona acceso a la provisión de salud

▫ La necesidad de repartir el riesgo es consecuencia de la incertidumbre que caracteriza a la demanda por salud, lo que dificulta su predicción

▫ Pero a nivel agregado si se puede predecir la cantidad de servicios a proveer para una población

▫ Entonces el seguro es capaz de absorber los riesgos individuales y convertirlos en un único riesgo poblacional


23

La Solución funcional: Elementos clave • Fondo central financiado con el 7% (un solo pool

de riesgos) • Decisión individual de elección de aseguradora

con afiliación abierta • Plan amplio universal con beneficios y cobertura

financiera homogénea • Prima comunitaria complementaria para todos

los miembros de una ISAPRE (>= 0) • Co-pagos máximos según renta y excepciones

legítimas


La Solución funcional: Elementos clave

• Red de proveedores que diseña cada Isapre: Las personas al elegir seguro eligen una red de atención

• Fondo de riesgo compartido para catastróficas, presupuestado dentro del Fondo Central

• Seguro complementario (suplementario) para lo que no cubre la cartera general de prestaciones. Administrado fuera del sistema de seguridad social.

Pago por evento

Esquema de flujos financieros

de un cambio funcional

Altos ingresos

Ciudadanos Prestadores

Isapres

Fonasa

Bajos

ingresos

Atención

ambulatoria

Atención

hospitalaria

Prima 7% del

ingreso y

subsidios

Primas

Según riesgo

e ingreso

(media=10%)

Seguros

Complementarios

Copagos

según plan

Fuente: Cid C, 2010

Seguros Fondo Central


Flujos Financieros de la solución

Funcional Ciudadanos:

Cotizantes y cargas

Ciudadanos: Población no cotizante FONASA

Proveedores

FONASA

Fondo Central

Contribución

solidaria=7% de

la Renta

Pago percápita

según riesgo

Prima

comunitaria>=0

Co-pagos

homogeneos

ISAPREs

Nuevos Sistemas de pago a proveedores

Proveedores

Fisco

Contribución

solidaria

equivalente Pago percápita

según riesgo

Fuente: Elaboración propia


Comentarios finales

• Estamos en presencia de un sistema de seguridad social de salud segmentado y socialmente ineficiente que se muestra agotado

• Los problemas de un componente son problemas del conjunto del sistema

• Los problemas de precios, factores de riesgos, cautivos etc, son manifestaciones del problema de incentivos al desarrollo de la selección de riesgos

• La propuesta es parcial y no incorpora ideas claves de la experiencia internacional. En lo esencial no considera al conjunto de la seguridad social de salud

• La salida funcional es la salida natural al problema: conformación de un solo pool de riesgos nacional y pagador único de cápitas ajustadas por riesgo

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