Atención Inicial del Politraumatizado Maria Berude.

Atención Inicial del Politraumatizado

Maria Berude

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Manual ATLS 2005

El traumatrauma es una enfermedadenfermedad:

HUESPED paciente

VECTOR DE TRANSMISION VM, AF, AB, etc

1990: 3,2 millones muertes

1990: 312 millones atención medica

1998 EEUU: 1 persona por segundo con lesión incapacitante

Primera causa de muerte en países desarrollados (1-44 años)

2020: “el trauma será 2º/3º causa de muerte” (todas las edades)

0

50

100

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250

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350

0 1 2 3 4 2 3 4 5

Número Número de de

muertesmuertes

Horas

DISTRIBUCION TRIMODAL DE MUERTEDISTRIBUCION TRIMODAL DE MUERTE

Manual ATLS 2005

SemanasTiempo transcurrido desde la lesiónTiempo transcurrido desde la lesión

MUERTES INMEDIATAS

MUERTES TEMPRANAS

MUERTES TARDIAS

o Muerte segundos o minutos. Muy pocos pueden ser salvados.

o Laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral,

lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos.

o Muerte segundos o minutos. Muy pocos pueden ser salvados.

o Laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral,

lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos.

PRIMERA ETAPAPRIMERA ETAPAPRIMERA ETAPAPRIMERA ETAPA

o Muerte primeros minutos o después de algunas horas.

o “Hora de oro" muertes "prevenibles"

o HSD, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática,

fx de pelvis o lesiones múltiples con hemorragia masiva.

o Muerte primeros minutos o después de algunas horas.

o “Hora de oro" muertes "prevenibles"

o HSD, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática,

fx de pelvis o lesiones múltiples con hemorragia masiva.

SEGUNDA ETAPASEGUNDA ETAPASEGUNDA ETAPASEGUNDA ETAPA

o Muerte varios días o semanas.

o Sepsis o falla orgánica múltiple.

o Muerte varios días o semanas.

o Sepsis o falla orgánica múltiple.

TERCERA ETAPATERCERA ETAPATERCERA ETAPATERCERA ETAPA

PELIGRO DE MUERTE INMINENTEPELIGRO DE MUERTE INMINENTE

• Obstrucción de la vía aérea

• Ruptura tráqueo-brónquica

• Hemotórax a tensión

• Hemorragia fulminante

• Shock

• Hemopericardio con taponamiento cardíaco.

• Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

• Tórax inestable

• Contusión pulmonar

• Contusión cerebral grave.

• Hemorragia cerebral masiva.

1- Lesiones del sistema respiratorio1- Lesiones del sistema respiratorio

2- Lesiones del sistema cardiovascular2- Lesiones del sistema cardiovascular

3- Lesiones del sistema nervioso central3- Lesiones del sistema nervioso central

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORBIMORTALIDADFACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORBIMORTALIDAD

NO MODIFICABLESNO MODIFICABLESNO MODIFICABLESNO MODIFICABLES

SISTEMA DE EMERGENCIASSISTEMA DE EMERGENCIAS

- Equipo de rescate, transporte, Centro de operaciones

SISTEMA DE EMERGENCIASSISTEMA DE EMERGENCIAS

- Equipo de rescate, transporte, Centro de operaciones

CENTRO DE TRAUMACENTRO DE TRAUMA

- Cirujano de Trauma, Equipo Diagnóstico, Equipamiento Terapéutico 24 hs

CENTRO DE TRAUMACENTRO DE TRAUMA

- Cirujano de Trauma, Equipo Diagnóstico, Equipamiento Terapéutico 24 hs

1. Gravedad de la lesión

2. Factores del huésped

3. Tiempo transcurrido

4. Calidad de la atención

ATENCION PREHOSPITALARIAATENCION PREHOSPITALARIA

1- Asegurar Area/Extricación:1- Asegurar Area/Extricación: no agravar lesiones!!!

mínimo 2 personas, collar cervical, tabla espinal corta y larga.

NO MEDICONO MEDICO

SI: Bomberos, Policía, Personal de ambulancia entrenado.

2- Procedimientos:2- Procedimientos:

Rápida evaluación y clasificación. (TRIAGE)

AA Vía Aérea/Cervical

BB Ventilación

CC Circulación

DD Neurológico

No evaluar punto siguiente, si no fue resuelto el previo!!!

Tratamiento inicial según gravedad:

1. Establecer una vía aérea permeable

2. Corregir ventilación (neumotórax abierto, a tensión, etc)

3. Restaurar la dinámica circulatoria (PCR)

4. Control de hemorragia externa

5. Inmovilizar fracturas/cubrir fx abiertas (férulas)

6. Colocación del paciente en posición correcta

TRASLADOTRASLADO

1- Prioridad de traslado:1- Prioridad de traslado:

START: R (liebre) A (tortuga) V (ambulancia tachada)

VERDE leves

AMARILLO diferibles

ROJO recuperables, PRIORIDAD!!

NEGRO IRRECUPERABLES/muertos (cruz)

Sistematica ABCD

A- via aérea C- circulación

B- ventilación D- neurológico

2- Medio de traslado: 2- Medio de traslado:

- AEREO

- TERRESTRE

3- Técnica de traslado:3- Técnica de traslado:

Mantener la posición escogida.

Maniobras suaves, Seguras, Rápidas.

Identificación del paciente (datos compl., dx, gravedad/TSR, tto)

Avise a los centros asistenciales.

4- Destino:4- Destino:

HTAL MAS CERCANO:

mediana gravedad / extremadamente graves

HTAL MAYOR COMPLEJIDAD:

resto de los politraumatizados

ETAPA HOSPITALARIAETAPA HOSPITALARIA

1- TRIAGE

2- Evaluación primaria

3- Resucitación

4- Evaluación secundaria

5- Atención médica definitiva

EVALUACION PRIMARIAEVALUACION PRIMARIA

Identificar lesiones que amenazan la vidalesiones que amenazan la vida. Sistemática ABCD

Procedimiento:

1.1. JerarquizaciónJerarquización de lesiones/ Tto inicialTto inicial: (sistematica ABCDE)

2. Cama dura, en decúbito dorsaldecúbito dorsal, sin almohada.

3. RegistroRegistro: S. Vitales, Hora ingreso, Estado gral (ENFERMERO/

AUX)

LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA:LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA:

- Neumotórax a tensión:- Neumotórax a tensión: ausencia de entrada aire, timpanismo aumentado, desviación de traqueadesviación de traquea, ingurgitación de venas yugulares y cianosis.

Tto:Tto: descompresión inmediata. Aguja en 2º EIC en línea medioclavicular. Tto definitivo: APBA.

- Neumotórax Abierto: - Neumotórax Abierto: herida penetrante (herida "aspirante“)Tto:Tto: cubrir herida con un vendaje estéril y oclusivo

parcial (fijar 3 de los 4 extremos) Tto definitivo: APBA + cierre quirúrgico de la herida.

- Hemoneumotórax Masivo: - Hemoneumotórax Masivo: +/= 1.500 cc de sangre en cav pleural. Tto:Tto: Restitucion de volemia + APBA (5º EIC en linea axilar media) Toracotomía (1.500 cc iniciales, c/shock persistente, 300 cc/hora en 4 horas)

- Tórax Inestable: - Tórax Inestable: 2 o mas fracturas costales en doble arco, gravedad 1º parenquimatosa y 2º pared.Tto:Tto: soporte ventilatorio (ARM).

- Taponamiento cardíaco:- Taponamiento cardíaco: hemopericardio c/restricción de actividad cardíaca. Triada de Bec: PVC, TA, entrada de aire. Tto:Tto: QUIRURGICO!!! , sólo Pericardiocentesis (15 a 20 cc) para temporización, de ser necesario.

SISTEMATICA ABCDESISTEMATICA ABCDE

A- A- VIA AEREA / CONTROL CERVICAL VIA AEREA / CONTROL CERVICAL

VIA AÉREA PERMEABLE??? / respuesta verbal???

Inmovilización cervical hasta comprobar indemnidad

Elevación del mentón y mandibu

Aspiración con cánula rígida

Cánula orofarígea

O2 / Intubación

Obstrucción tto directo, laringoscopía, crico/traqueotomía.

Neumotórax a Tensión drenaje pleural.

Neumomediastino ---> drenaje mediastínico.


B-B- VENTILACION VENTILACION

FR

Neumotórax drenaje pleural.

Hemotórax drenaje pleural o toracotomía.

Hemoneumotórax drenaje pleural o toracotomía.


C-C- CIRCULACION CIRCULACION

FC, TA

Shock: identificar causa

- Perfusión inadecuada: FC y FR, TA, relleno capilar (> 2”), alteración de la conciencia. Shock Hipovolémico

- Shock Cardiogénico (c/ FC, ECG alterado, otros según causa)

- Shock Neurogénico ( FC o normal, TA, relleno normal, extremidades calientes)

- Shock Obstructivo

- Shock Inflamatorio/séptico

Evaluar hemorragia interna ecofast (tto qx) / control del daño

Evaluar hemorragia externa hemostasia! (compresión, sutura, etc)

CLASIFICACION DE SHOCK HIPOVOLEMICOCLASIFICACION DE SHOCK HIPOVOLEMICO

CLASESCLASES %% VOL (ml)VOL (ml) FCFC TATA FRFR

II 15 < 750 < 100 NORMAL 14 – 20

IIII 30 750-1500 > 100 NORMAL 20 – 30

IIIIII 40 1500-2000 > 120 DISMINUIDA 30 – 35

IVIV > 40 > 2000 > 140 DISMINUIDA > 35



D- D- NEUROLOGICONEUROLOGICO

Glasgow, Pupilas

TEC simple observación.

Contusión cerebral observación, tto médico.

Hematoma intracraneano observación, tto medico, tto qx.

E-E- EXPOSICION EXPOSICION

Desvestir al paciente

Evitar hipotermia

RESUCITACIONRESUCITACION

A/B- Asegurar vía aérea

C- Reposición de volemia:

Via periferica: 2 vias, c/abocath corto y grueso (nro 14, 16, 18)

Muestras para laboratorio y GRUPO/FACTOR

Bolo de Reanimación: 2.000 cc a chorro (20 ml/kg peso niño), evaluar respuesta:

Rápida respuesta (hemorragia del tipo I)

Respuesta transitoria (hemorragia del tipo II y III). Conducta: continuar la administración de

líquidos o transfusión de sangre. Pantalón neumático antishock, fijación esquelética con fijador externo, etc / Intervención quirúrgica ??

Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control

de la hemorragia. Transfusión masiva.

COMPLEMENTO DE LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACIONCOMPLEMENTO DE LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION

Monitoreo

Cateteres Urinarios y Gástricos

Estudios Diagnósticos:

- Radiología: Rx cervical (p), Rx Torax (f), Rx Pelvis Rx cervical (p), Rx Torax (f), Rx Pelvis (pano),(pano), NO DEBEN EVITARSE, AUN EN EMBARAZADAS

- Otros, TAC (en TEC c/pérdida)TAC (en TEC c/pérdida), etc

CabezaCabeza

Heridas en cuero cabelludo, cefalohematomas

Fractura de cráneo

Otorraquia y/o rinorraquia

Trauma ocular

Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial

C/ compromiso de la vía aérea

Fractura de Le Fort I, II, III

Pérdida de piezas dentarias.

EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA

Columna cervicalColumna cervical

sospechar según el mecanismo lesional

TóraxTórax

Reevaluar

AbdomenAbdomen

Determinar si existe lesión abdominal (ecofast) y si requiere laparotomía

Trauma cerrado: lesiones hígado, bazo y riñón.

Trauma penetrante: lesiones hígado, intestino delgado, colon y estómago.


RectoRecto

Presencia de sangre en lumen intestinal.

Próstata en posición alta (ruptura uretral).

Fractura expuesta de pelvis.

Tono del esfínter anal.

Sistema genitourinarioSistema genitourinario

Hematoma perineal, sangre en meato uretral y próstata alta (L. Uretra)

No sonda vesical, Si talla vesical

Descartar con una uretrocistografía ascendente

Hematuria macro/microscópica (lesión renal o ruptura vesical)


EsqueléticoEsquelético

Estabilidad pelviana

Fracturas (expuestas?)

Asimetría

Impotencia funcional

Indemnidad neurovascular ??

Radiológica completa según el examen clínico.


NeurológicoNeurológico

Estado motor y sensitivo

Reevaluar estado de conciencia, Glasgow < 8/15 TEC grave/coma

Reacción pupilar

TAC, si TEC c/ perdida o según valoración del Neurocirujano


PREGUNTASPREGUNTAS

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