ATENCIîN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO INICIAL AL... · atenciîn inicial al paciente...

ATENCIÓN INICIALAL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

Dr.VICENTE PELLICER GARCÍADr. PEDRO GUTIERREZ CARBONELL

SERVICIO CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍAHOSPITAL VERGE DELS LLIRIS - ALCOI

CONCEPTO

Paciente que presenta lesiones de dos o más sistemas o segmentos orgánicos, que pueden llegar a comprometer su supervivencia.

Fracturas múltiples graves sin afectación de sistemas internos, que pueden comprometer la supervivencia del paciente.

politraumatizado

polifracturado

Múltiples fracturas sin afectación del estado general.fracturado múltiple

traumatizado múltipleMúltiples lesiones traumáticas, leves, sin afectación general.

EPIDEMIOLOGÍA

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:S2.Lenehan B, Street J, Kwon BK, et al. The epidemiology of traumatic spinal cord injury in British Columbia, Canada. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:321.Ackery A, Tator C, Krassioukov A. A global perspective on spinal cord injury epidemiology. J Neurotrauma 2004; 21:1355.

-La enfermedad traumática es la 4ª causa de muerte.

-1ª causa de muerte en < 45 años.

-20-30 casos / 100.000 habitantes / año.

-Mortalidad global 4%. Morbilidad 20-25 pacientes / fallecido.

EPIDEMIOLOGÍA

1ª fase: Mortalidad Inmediata

-Graves lesiones cerebrales, del tronco cerebral o de la médula espinal.

-Graves lesiones cardiacas y de los grandes vasos.

-Lesiones múltiples exsanguinantes torácicas y abdominales.

2ª fase: Mortalidad Temprana

-Hematoma subdural / epidural.

-Hemoneumotórax.

-Rotura esplenica / Laceración hepática.

-Fractura pelvis.

-Lesiones múltiples exsanguinates.

EPIDEMIOLOGÍA

HORA DORADA

EPIDEMIOLOGÍA

3ª fase: Mortalidad Tardía

-Sepsis.

-Fallo multiorgánico.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

’50 ’60 ’70 ’80 ’90 2000

“too sick for an operation” inmovilización enyesada

tracciones blandas / esqueléticas

“The care of fractures in the patient with multiple injuries” Compere EL. J Int Coll Surg. 1961 Feb;35:216-20


’50 ’60 ’70 ’80 ’90 2000

“too sick for an operation?” sistemas de fresado

enclavados endomedulares

“The care of fractures in the patient with multiple injuries” Compere EL. J Int Coll Surg. 1961 Feb;35:216-20


’50 ’60 ’70 ’80 ’90 2000

Seibel R, LaDuca J, Hassett JM, et al. Blunt multiple trauma (ISS 36), femur traction, and the pulmonary failure-septic state. Ann Surg 1985;202:283–95.Johnson KD, Cadambi A, Seibert GB. Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of fractures. J Trauma 1985;25: 375–84.Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg (Am) 1989;71:336– 40.

RiskaEB,BonsdorffH,HakkinenS,etal. Primary operative fixation of long bone fractures in patients with multiple injuries. J Trauma 1977;17:111–21.Goris RJA, Gimbrere JSF, Niekerk JLM, et al. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the multitrauma patient. J Trauma 1982;22:895–903.TalucciRC,ManningJ,LampardS.Early intramedullary nailing of femoral shaft fractures: a cause of fat embolism syndrome. Am J Surg 1983;146:107–11.

“too sick not to be operated”“the OR is the safest place”early total care


SDRA

TVP / TEP

FMO

Sd. EMBOLIA MÉDULA GRASA

Pape HC, Regel G, Tscherne H. Local and systemic effects of fat embolization after intramedullary reaming and its influence by cofactors. Tech Orthop. 1996;11:2.Pape HC, Schmidt RE, Rice J, et al. Biochemical changes after trauma and skeletal surgery of the lower extremity: quantifica- tion of the operative burden. Crit Care Med. 2000;28:3441-8.Nowotarski PJ, Turen CH, Brumback RJ, Scarboro JM. Conver-sion of external fixation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jun;82(6):781-8.Nau T, Aldrian S, Koenig F, Vécsei V. Fixation of femoral fractures in multiple-injury patients with combined chest and head injuries. ANZ J Surg. 2003;73(12):1018-21.

Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, et al. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopaedics. J Trauma 2000;48: 613–23.

Nowotarski PJ, Turen CH, Brumback RJ, Scarboro JM. Conversion of external fixation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients. J Bone Joint Surg (Am) 2000;82:781–8.

Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Panzika M, Grimme K, Krettek C. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopaedic surgery. J Trauma. 2002;53:452–462.

“damage control orthopaedics”


fijación externa

’50 ’60 ’70 ’80 ’90 2000

descompresión medular

fracturas pélvicas

sínd. compartimentales

fracturas abiertas

fracturas huesos largos


“live to fight another day”

“capacity of the ship to absorb damage and maintain mission intigrity”


“damage control orthopaedics”

“an approach that contains and stabilizes orthopaedic injuries so that the patient’s overall physiology can improve”

“adcanced trauma life support”


’50 ’60 ’70 ’80 ’90 2000

Lenz A, Franklin GA, Cheadle WG. Systemic inflammation after trauma. Injury. 2007 Dec; 38(12): 1336 - 45.Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury. 2005 Jun; 36(6): 691 - 709.Tschoeke SK, Hellmuth M, Hostmann A, Ertel W. The early second hit in trauma management augments the proinflammatory inmune response to multiple injuries. Trauma 2007 Jun; 62 (6): 1396 - 403.

“definitive surgical trauma care”

atls

dstc

FISIOPATOLOGIA

Reynolds MA, Richardson JD, Spain DA. Is timing of fracture fixation important for the patient with multiple trauma? Ann Surg 1995; 222:470–81.Hildebrand F et al;The importance of cytokines in the posttraumatic inflammatory reaction. Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 678—689

“La decisión respecto al TIEMPO y al TIPO de tratamiento quirúrgico, es el factor másdeterminante en el pronóstico del paciente”.

FISIOPATOLOGIA

Hildebrand F et al;The importance of cytokines in the posttraumatic inflammatory reaction. Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 678—689Reynolds MA, Richardson JD, Spain DA. Is timing of fracture fixation important for the patient with multiple trauma? Ann Surg 1995; 222:470–81.

PRIORIDADES

1º DIA

DÍAS 1-3

DÍAS 3- 10

>3 SEMANAS

RESUCITACIÓN

SRIS

VENTANA

INMUNOSUPRESIÓN

RECOVERY

EARLY TOTAL CARE

DAMAGE CONTROL

“SECOND LOOK”

CIRUGÍA PROGRAMADA

NO CIRUGÍA

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida sanguínea ≤ 750 cc 750 – 1500 cc 1500 – 2000 cc ≥ 2000 cc

% Volemia ≤ 15% 15 – 30% 30 – 40% ≥ 40%

Frecuencia Cardiaca ≤ 100 lpm 100 – 120 lpm 120 - 140 lpm ≥ 140 lpm

Tensión Arterial normal normal baja muy baja

Presión del Pulso normal normal / baja baja muy baja

Relleno Capilar normal (≤ 2 seg) retrasado (≥ 2 seg) retrasado muy retrasado

Fr. Respiratoria 14-20 rpm 20-30 rpm 30-40 rpm ≥ 40 rpm

Diuresis (ml/h) ≥ 30 20 - 30 5 - 20 ≤ 5

Nivel conciencia ansioso intranquilo confuso estuporoso

Reposición Vol. cristaloides cristaloides cristaloides + sangre cristaloides + sangre

CLASIFICACIÓN

advanced trauma life support

CLASIFICACIÓN

PA >100 80-100 60-80 <60UCH 0-2 2-8 5-15 >15

LACTATO normal 2,5 >2,5 acidosis severaDÉFICIT BASE normal sin datos sin datos >6-8

ATLS I II-III III-IV IV

estado hipovolemia

estable límite inestable in extremis

PLAQUETAS >110.000 90.000-110.000 70.000-90.000 <70.000

FACTOR II-V (%) >1 70-80 50-70 >50

FIBRINÓGENO normal 1,0 < 1 coagulopatía

coagulación

ºC >34º 33-35º 30-32º <30ºtemperatura

FUNCIÓN PULMONAR 350-400 300-350 200-300 <200

TRAUMA TÓRAX AIS I - II AIS > II AIS > II AIS > III

TRAUMA PELVIS tipo A tipo B-C tipo C tipo C

lesión partes blandas

estrategia quirúrgica ETC DCO

CLASIFICACIÓN

estable

Hemodinámicamente estableSaturación estableLactato < 2 mmol/lNo coagulopatíasTª normalOrina > 1 ml / kg / horaNo requerimientos inotrópicos

Roberts, Pape, Jones, Malkani, Rodriguez, Giannoudis. Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Journal of Bone and Joint Surgery. 2005. Vol.87 A, Iss. 2; pg. 434-449

early total care

CLASIFICACIÓN

ISS >20 con trauma tórax (AIS >2)Politraumatismo abdominal y pélvico (Moore >3)Shock hemodinámico (PA < 90) -ISS > 40Contusión pulmonar bilateral (Rx)Resucitación difícil o inestableCoagulopatía con plaquetas < 90000Hipotermia < 32°Shock que requiera transfusión >2-5 U Glasgow < 8 Sangrado intracranealMúltiples fracturas de huesos largos + lesión de tronco Lesión arterial e inestabilidad hemodinámicaRespuesta inflamatoria exagerada (IL6 > 80 pgs/ml


límite

early total care - damage control

CLASIFICACIÓN

Inestabilidad hemodinámica.Traumatismo pélvico o torácico grave.Coagulopatia severa.Hipotermia.


inestable

damage control

in extremis

CLASIFICACIÓN

ÍNDICES FISIOLÓGICOS

ÍNDICES ANATÓMICOS

ÍNDICES COMBINADOS

REVISED TRAUMA SCORE (RTS)

SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS)

ABBREVIATED INJURY SCALE (AIS)

INJURY SEVERITY SCORE (ISS)

TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

EVALUACIÓN INICIAL

A

B

C

D

E

Airway maintenance with cervical spine protection

Breathing and ventilation

Circulation and hemorrhage control

Disability

Exposure, extremities, environmental control

primary survey

SALVAR LA VIDA

CONSERVAR EL MIEMBRO

PRESERVAR LA FUNCIÓN

life threatening

1

2

3

PRIORIDADES

limb threatening

function threatening

hemorragia pélvica

1

SALVAR LA VIDA

life threatening

1PRIORIDADES

hemorragia pélvica

PRIORIDADES

urgencias

Hak DJ., Smith WR., Suzuki T. Management of hemorrhage in life-threating pelvic fracture. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17: 447-457.Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, et al: A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002;53:303-308.Croce MA, Magnotti LJ, Savage SA, Wood GW II, Fabian TC: Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures. J Am Coll Surg 2007;204:935-942

SALVAR LA VIDA

life threatening

1PRIORIDADES

hemorragia pélvica

40% 60%

SALVAR LA VIDA

life threatening

1PRIORIDADES

hemorragia pélvica

Hak DJ., Smith WR., Suzuki T. Management of hemorrhage in life-threating pelvic fracture. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17: 447-457.Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, et al: A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002;53:303-308.Croce MA, Magnotti LJ, Savage SA, Wood GW II, Fabian TC: Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures. J Am Coll Surg 2007;204:935-942

SALVAR LA VIDA



life threatening

1

2

3

PRIORIDADES

limb threatening


lesión vascular

síndrome compartimental

fracturas abiertas

dislocaciones irreductibles

2

articulaciones flotantes

CONSERVAR EL MIEMBRO2PRIORIDADES

limb threatening

lesión vascular


fracturas abiertas

dislocaciones irreductibles

articulaciones flotantes


limb threatening fracturas abiertas

I II IIIA IIIB IIIC

Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses.J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453–458.Gustilo R, Merkow R, Templeman D. Current concepts review: the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. 1990;72: 299–304.Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Use of antibiotics in open tibial fractures. Clin Orthop Relat Res. 1983;178:31–35.Byrd H, Spicer T, Cierney G. Management of open tibial fractures. Plast Reconstr Surg. 1985;76:719–730.


Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses.J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453–458.Gustilo R, Merkow R, Templeman D. Current concepts review: the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. 1990;72: 299–304.Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Use of antibiotics in open tibial fractures. Clin Orthop Relat Res. 1983;178:31–35.Byrd H, Spicer T, Cierney G. Management of open tibial fractures. Plast Reconstr Surg. 1985;76:719–730.

SALVAR LA VIDA



life threatening

1

2

3

PRIORIDADES

limb threatening


fracturas articulares

3

lesiones nerviosas


PRESERVAR LA FUNCIÓN3

PRIORIDADES


PRIORIDADES

B C D

PRIORIDADES

CASO CLÍNICO I

Varón 40 años precipitado

CASO CLÍNICO I

damage control orthopaedics

delayed total care

CASO CLÍNICO II

CONCLUSIONES

Importancia de establecer protocolos ATLS, enfoque multidisciplinar y estructura horizontal.1Individualizar el tratamiento. Identificar precozmente aquellos pacientes susceptibles de ETC / DCO. 2Prevención del “segundo golpe”.3Identificación de la “ventana terapéutica”.4Lo más evidente no siempre es lo más grave.5Importancia de los cursos de formación continuada.6

Gracias

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