Manejo de la

AGUDIZACIÓN DE ASMAen Urgencias

Servicio de Urgencias

Hospital “General Yagüe”

Burgos, Abril 2008

Definición

Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual juegan un papel muchas células y elementos celulares.

La inflamación crónica se asocia con hipereactividad de la vía aérea , lo que condiciona episodios recurrentes de disnea, sibilancias, opresión torácica y tos,especialmente por la noche o en la madrugada.

Estos episodios se asocian, generalmente, con obstrucción generalizada, aunque variable, de la vía aérea,a menudo reversible, espontaneamente o con tratamiento”

GINA 07

Control clínico del asma

1. Ausencia de síntomas diarios ( o menos de dos veces a la semana)

2. Sin limitación de la actividad diaria, incluyendo el ejercicio

3. Ausencia de síntomas nocturnos, o despertares por culpa del asma

4. Sin necesidad de medicación de rescate (o menos de dos veces a la semana)

5. Función pulmonar normal o casi normal

6. Ausencia de exacerbaciones

Diagnóstico

1. Historia clínica

2. Pruebas complementarias

• -Espirometría

• -Medida del pico flujo

• -Medida de la sensibilidad de la vía aérea

(prueba broncodilatadora y test de provocación)

1- ¿Ha tenido el paciente una crisis o crisis recurrentes de disnea?

2- ¿Tiene el paciente algún problema de tos nocturna?

3- ¿Tiene el paciente tos o disnea después del ejercicio?

4- ¿Tiene el paciente experiencia de disnea, opresión torácica o tos,

en relación con alergenos ambientales o contaminantes?

5- ¿Tiene el paciente “resfriados” contínuos o tardan en quitarse más

de diez días?

6- ¿Los síntomas mejoran con un tratamiento apropiado para el asma?

Historia clínica

Espirometría

Tests de provocación

Medidor de Pico Flujo

TAQUICARDIA (FC > 110)

TAQUIPNEA (FR > 25) 11

ASMA SEVERO ASMA NO SEVERO

HIPOXEMIA (SaO2 < 92)

INGRESO: 22%

UCI: 2%

VM: 0%

Valores normales del FEM

CLASIFICACION del ASMA

1. INTERMITENTE

2. LEVE PERSISTENTE

3. MODERADA PERSISTENTE

4. GRAVE PERSISTENTE

CLASIFICACIÓN DEL ASMAIntermitente Leve persistente Moderada persistente Grave persistente

Síntomas

<1vez/semana

Síntomas

>1vez/semana <1

vez/día

Síntomas diarios Síntomas diarios

Exacerbaciones leves Exacerbaciones

pueden afectar al

sueño y a la actividad

física

Exacerbaciones pueden

afectar al sueño y a la

actividad física

Exacerbaciones frecuentes

S. Nocturnos

<2 veces/ mes

S. Nocturnos

>2 veces/mes

S. Nocturnos

>1 vez / semana

S. Nocturnos frecuentes

VEMS o FEM ≥ 80% del

previsto

VEMS o FEM ≥ 80%

del previsto

VEMS o FEM 60-80% del

previsto

VEMS o FEM ≤ 60% del

previsto

Variabilidad del FEM o VEMS

< 20%

Variabilidad del

FEM o VEMS < 20-

30%

Variabilidad del VEMS o

FEM >30%

Variabilidad del VEMS o

FEM > 30%

ETIOLOGIA DE LAS

AGUDIZACIONES DE ASMA

MANEJO DE LAS

EXACERBACIONES DE ASMA

La terapia inicial para el manejo de la exacerbación, incluye

y en este orden según la severidad de la misma:

1- Administración repetida de broncodilatadores

inhalados de acción corta

2- Introducción precoz de glucocorticoides sistémicos

3- Oxígeno suplementario

SEVERIDAD DE LA EXACERBACIÓN

ASMÁTICA

LEVE MODERADA SEVERA

PARADA

INMINENTE

DisneaAndando

Tolera decúbito

Hablando

Prefiere sentado

En reposo

Inclinado hacia delante

Lenguaje Párrafos Frases Palabras

N. de conciencia Puede estar agitado Generalmente agitado Generalmente agitado Somnoliento o Confuso

F.Respiratoria Aumentada Aumentada Superior a 30/min

Ms.accesorios Generalmente no Frecuente Frecuente

Mov.toraco-abdominal

paradójico

SibilantesModerados; a menudo solo en

espiración Fuertes Generalmente fuertes Ausencia de sibilantes

Pulsaciones/min <100 100-120 >120 Bradicardia

FEM tras BDinicial 80% 60-80% <60%

paO2 y/o

paCO2

Normal ,no necesario GA

< 45mmHg

60 mmHg

< 45 mmHg

< 60 mmHg (posible

cianosis)

>45 mmHg (posible

f.respirat)

sO2 basal >95% 91-95% <90%

Tratamiento

Oxigenoterapia:-Habitualmente flujos bajos

-Cánula nasal o mascarilla

-Atención a la hipercapnia

-Objetivo; mantener SO2 >92%, (95% en niños)

-La resolución de la hipoxemia es más lenta que la mejoría del FEM

-Control con pulsioximetría

Beta 2 agonistas de acción corta inhalados1. Comienzo de acción a los 5 minutos y duración 4-6 horas

2. Escasos efectos secundarios

3. Salbutamol (metaproterenol, terbutalina, fenoterol)

4. Formoterol; inicio rápido, larga duración, polvo seco, más caro

5. Vía inhalatoria más rápida y menos efectos secundarios que la

sistémica

6. Uso de dosis múltiples o repetidas

7. Inhalador con cámara versus nebulizador: efectos similares

8. Dosis:2,4 mg/hora de salbutamol (4 puffs cada 10 minutos con

inhalador con cámara) o 2,5mg(0,5cc)/20min con nebulización.

9. Efectos secundarios: taquicardia, temblor, hipopotasemia

NEBULIZACION VS AEROSOL + CAMARA

TIEMPO EN URGENCIAS AUMENTO DEL PF

DOSIS DE SALBUTAMOL

Anticolinérgicos1. Bromuro de ipratropio asociado a beta2 de acción corta

2. Máxima acción entre 30-90min; efecto de 6 horas

3. Reduce las hospitalizaciones y produce incrementos significativos de

la función pulmonar

4. Dosis: 4 disparos (80mcg)cada 10-15min con inhalador y cámara o

500mcg nebulizado cada 20 min.

Glucocorticoides1. Los gcc sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones,

especialmente en aquellos pacientes en que los beta 2 no tienen un

efecto inmediato, los que estaban tomando corticoides orales o han

precisado corticoides en otras exacerbaciones

2. La vía oral pude ser tan efectiva como la sistémica

3. Requieren, al menos, 4 horas para alcanzar su efecto

4. Dosis:60-80 mg de metilprednisolona en dosis única o 300-400 mg

de hidrocortisona en varias dosis ( probablemente 40 mg o 200 mg

respectivamente sean suficientes)

5. 1mg/kg de peso de gc oral al día durante 7 días

Glucocorticoides inhalados1. Pueden ser tan efectivos como la vía oral en la prevención de las

recaídas

2. Budesonida inhalada y prednisona en pacientes dados de alta tienen

menos porcentaje de recidivas que prednisona sola

3. Altas dosis de cch (2.4 mg de Budesonida en 4 dosis) tienen la misma

eficacia que 40 mg de prednisona oral

4. Muy caros

Sulfato de magnesio1. Dosis: 2g en infusión de 20min

2. Indicado en adultos con VEMS 25-30% al inicio, adultos y niños que

no responden al tratamiento inicial y niños cuyo VEMS no alcanza

60% tras una hora de tratamiento

3. Salbutamol inhalado diluido en sulfato de magnesio es más eficaz

que diluido en suero salino

4. No se ha utilizado en lactantes

Criterios de alta desde el Servicio de

Urgencias versus Hospitalización

1. Pauta de corticoides orales de 7 días (3-5 en niños)

2. Los broncodilatadores pueden seguir utilizándose a demanda mientras se

consigue la mejoría clínica y funcional hasta alcanzar las dosis previas a la

exacerbación

3. Se debe iniciar o continuar con corticoides inhalados

4. Se debe revisar la técnica inhalatoria y el uso del medidor de pico- flujo

5. Se debe asegurar una cita con su m. de c. o neumólogo

1. FEM inicial<25% o <40% tras tratamiento en general deben ser

hospitalizados

2. FEM 40-60% tras tratamiento pueden ser dados de alta asegurando

un adecuado seguimiento ambulatorio.

3. FEM>60% pueden ser dados de alta

Manejo de la exacerbación asmática en la sala de agudos

Evaluación inicial

Historia, Exploración (Auscultación, uso de m.accesorios, frecuencia cardiaca y respiratoria, PEF, SO2 o GA)

Tratamiento inicial

O2 hasta SO2>90%

Inhalación de beta2 de acción corta durante una hora

Glucocorticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata o el paciente toma o ha tomado recientemente glucocorticoides orales o el episodio es muy agudo

La sedación está contraindicada

Reevaluación en una hora

Exploración ,PEF, SO2

Criterios de episodio moderado

PEF 60-80% del previsto o del mejor personal

Síntomas moderados

Tratamiento

O2

Beta2 agonistas y anticolinérgicos inhalados cada hora

Glucocorticoides orales

Continuar durante 1-3 horas comprobando mejoría

Criterios de episodio severo

Historia de factores de riesgo para asma casi fatal

PEF<60% del previsto o del mejor personal

Síntomas severos

No mejoría tras tto. inicial

Tratamiento

O2

Beta2 agonistas y anticolinérgicos inhalados

Glucocorticoides sistémicos

Sulfato de magnesio endovenoso

Reevaluación después de 1-2 horas

Buena respuesta en 1-2 horas

Respuesta mantenida 1 hora tras tto.

Examen físico normal: No tiraje

PEF>70% SO2>90%

Respuesta incompleta en 1-2 horas

Leves a moderados signos físicos

PEF<60%

Factores de riesgo para asma casi fatal

No mejoría de la SO2

Pobre respuesta en 1-2 horas

Factores de riesgo para asma casi fatal

Síntomas severos: Confusión,..

PEF<30%

PCO2>45

PO2<60

Mejoría: Criterios de Alta

PEF>60% del previsto o del mejor personal

Mantenimiento con medicación oral/inhalada

Tratamiento ambulatorio

Continuar con Beta2

Considerar, en muchos casos, corticoides orales

Considerar beta2/corticoides combinados inhalados

Educación del paciente: Hacer el tto. correctamente,

revisar el plan de acción y asegurar una cita para seguimiento

Box de agudos

O2

Beta2 + Anticolinérgicos inhalados

Glucocorticoides sistémicos

Sulfato de magnesio endovenoso

Monitorizar PEF, SO2 y FC

UVI

O2

Beta 2+ Anticol.

Glucocorticoides IV

Considerar Beta2

Considerar Teofilina IV

Intubación y VM

Reevaluar a intervalos Si no mejoría en 6-12 horas

Val

ora

ció

nTr

atam

ien

toD

eci

sió

nINTENSIDAD DE LA CRISIS

Historia y Exploracion físicaUso de broncodilatadores en 24 h

Nivel de concienciaFrec respiratoria- cardíaca

Tensión arterialAuscultación

PulsioximetriaPEF

Salbutamol 1 cc ( 5mg) + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEBHidrocortisona IV 200 mg o 40-60 mg 6-metil prednisolona

Oxígeno 40-60% si Sat02<92%

Salbutamol 1cc (5mg) + 0,5 Atrovent cada 30’(hasta 3 veces)

Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’Aminofilina IV (6 mg/kg en 100 SG5% 20 mn

Asegurar fluidoterapia

Salbutamol 1 cc Neb. o 4 -6inh con cámara

Mejora PEF >70%

No mejoríaValoración clínicaPEF en 1 hora

Valoración clínicaPEF en cada pasoGA. si SATO2<92%

Rx tórax

ALTA

SEVERIDAD BASAL DEL ASMA

Síntomas/signos de severidad del asmaCOMORBILIDADES

LEVEPEF > 70%

MODERADAPEF 50-70%

GRAVEPEF < 50% o 200 l/mn

RIESGO VITALPEF < 30% o 100 l/mn o

Incapacidad para hacerlo

BOX GENERAL BOX GENERAL BOX 2 BOX 2

Valoración clínicaPEF en 30mn

No mejoría

No mejoría

Mejoría

CAMASValoración 2 h

ESTABLEPEF > 50%

INESTABLEPEF < 50%

UCI

Mejoría

MejoríaINGRESO.

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Val

ora

ció

n

Trat

amie

nto

De

cisi

ón

Salbutamol 1 cc ( 5mg) + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEBHidrocortisona IV 200 mg o 40-60 mg 6-metil prednisolona

Oxígeno 40-60% si Sat02<92%

Salbutamol 1cc (5mg) + 0,5 Atrovent cada 30’(hasta 3 veces)

Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’Aminofilina IV (6 mg/kg en 100 SG5% 20 mn

Asegurar fluidoterapia

Salbutamol 1 cc Neb. o 4 -6inh con cámara

Mejora PEF >70%

No mejoríaValoración clínica

PEF en 1 hora

ALTA

LEVEPEF > 70%

MODERADAPEF 50-70%

GRAVEPEF < 50% o 200 l/mn

RIESGO VITALPEF < 30% o 100 l/mn o

Incapacidad para hacerlo

BOX GENERAL BOX GENERAL BOX 2 BOX 2

Valoración clínicaPEF en 30mn

No mejoría

No mejoría

Mejoría

CAMASValoración 2 h

ESTABLEPEF > 50%

INESTABLEPEF < 50%

UCI

Mejoría

MejoríaINGRESO.

TRATAMIENTO

INTENSIDAD DE LA CRISISHistoria y Exploracion física

Uso de broncodilatadores en 24 h Nivel de conciencia

Frec respiratoria- cardíacaTensión arterial

AuscultaciónPulsioximetria

PEF

Valoración clínicaPEF en cada pasoGA. si SATO2<92%

Rx tórax

Síntomas/signos de severidad del asma

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SEVERIDAD BASAL DEL ASMA

COMORBILIDADES