aspectos medico legales en urgencias Taller Urgencias

Aspectos medico-Aspectos medico-legales en legales en urgencias urgencias

traumatológicastraumatológicasSalvador Pendón FernándezSalvador Pendón Fernández

Médico de FamiliaMédico de FamiliaAdjunto del SCCU Hospital AxarquíaAdjunto del SCCU Hospital Axarquía

Marzo-Abril 2011Marzo-Abril 2011

El desconocimiento de El desconocimiento de la ley no elude su la ley no elude su

cumplimiento (y su cumplimiento (y su conocimiento puede conocimiento puede

ahorrarnos algún ahorrarnos algún dolor de cabeza)dolor de cabeza)

Urgencias es una de las situaciones con mayor número de reclamaciones.

Los profesionales deben ir asimilando que cada vez es más habitual que tengan que responder judicialmente por su prestación sanitaria.

Las patologías más reclamadas están implicados directamente 1. El error de diagnóstico en el infarto de miocardio (dolor

torácico). 2. El suicidio (por mal manejo de pacientes con ideas autolíticas

o incorrecta vigilancia). 3. Mal resultado en el traumatismo. 4. Error diagnostico en el accidente cerebrovascular.

Traumatología médico-legal.Traumatología médico-legal. Partes de lesiones.Partes de lesiones. La Historia clínica y el informe de alta. Implicaciones La Historia clínica y el informe de alta. Implicaciones

médico legales.médico legales. Consentimiento informado en urgencias traumatológicas.Consentimiento informado en urgencias traumatológicas.

Responsabilidad: entre la ética y la legalidad.Responsabilidad: entre la ética y la legalidad. Responsabilidad civil y penal del médico.Responsabilidad civil y penal del médico. Confidencialidad e incapacidad legal del paciente.Confidencialidad e incapacidad legal del paciente.

Situaciones especiales. Casos prácticosSituaciones especiales. Casos prácticos Accidentes de tráfico.Accidentes de tráfico. Violencia sobre menores.Violencia sobre menores. Violencia hacia la mujer.Violencia hacia la mujer. Agresión sexual.Agresión sexual.

La legislaciónLa legislación Código Penal. Código Penal. Última reforma Diciembre 2010Última reforma Diciembre 2010

Ley de Enjuiciamiento Criminal. Ley de Enjuiciamiento Criminal. 20102010

Ley General de Sanidad Ley General de Sanidad 14/198614/1986

Ley de Autonomía del paciente Ley de Autonomía del paciente 41/200241/2002

Código de Ética y Deontología Médica.Código de Ética y Deontología Médica. Fundamentos de Bioética: Convenio de Fundamentos de Bioética: Convenio de

Asturias de Bioética, Asturias de Bioética, 19971997..

TRAUMATOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA MEDICO-LEGALMEDICO-LEGAL

1.-El parte de lesiones1.-El parte de lesiones

Una lesión: ¿Es Una lesión: ¿Es falta o delito?falta o delito?

Concepto de lesiónConcepto de lesión

Toda alteración anatómica o Toda alteración anatómica o funcional, física o psíquica, funcional, física o psíquica, producida de forma producida de forma violentaviolenta, , que finaliza con la que finaliza con la curacióncuración completa o con el completa o con el establecimiento de establecimiento de secuelassecuelas..

Código PenalCódigo Penal Artículo 147 Artículo 147 El que, por cualquier medio o procedimiento, causare aEl que, por cualquier medio o procedimiento, causare aotro una lesión que menoscabe su integridad corporal o su saludotro una lesión que menoscabe su integridad corporal o su saludfísica o mental, será castigado como reo del delito de lesionesfísica o mental, será castigado como reo del delito de lesionescon la pena de prisión de seis meses a tres años, siemprecon la pena de prisión de seis meses a tres años, siempreque que la lesión requiera objetivamente para su sanidad, ademásla lesión requiera objetivamente para su sanidad, ademásde una primera asistencia facultativa, tratamiento médico ode una primera asistencia facultativa, tratamiento médico oquirúrgico.quirúrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del La simple vigilancia o seguimiento facultativo delcurso de la lesión no se considerará tratamiento médico.curso de la lesión no se considerará tratamiento médico.

Código PenalCódigo Penal Artículo 617 Artículo 617 -El que, por cualquier medio o procedimiento, -El que, por cualquier medio o procedimiento,

causara a otro una causara a otro una lesión no definida como lesión no definida como delito en este Códigodelito en este Código será castigado con la pena será castigado con la pena de localización permanente de seis a 12 días o de localización permanente de seis a 12 días o multa de uno a dos meses.multa de uno a dos meses.

-El que golpeare o maltratare de obra a otro -El que golpeare o maltratare de obra a otro sin sin causarlecausarle lesión será castigado con la pena de lesión será castigado con la pena de localización permanente de dos a seis días o localización permanente de dos a seis días o multa de 10 a 30 días.multa de 10 a 30 días.

AgresionesAgresiones

Sin lesión: Sin lesión: FaltaFalta.. Con lesión pero no necesita nuevo Con lesión pero no necesita nuevo

tratamiento médico o quirúrgico: tratamiento médico o quirúrgico: FaltaFalta.. Con lesión pero necesita nuevo Con lesión pero necesita nuevo

tratamiento médico o quirúrgico: tratamiento médico o quirúrgico: DelitoDelito

¿Cuándo debo emitir un ¿Cuándo debo emitir un Parte de lesiones?Parte de lesiones?

(Ley de Enjuiciamiento Criminal)(Ley de Enjuiciamiento Criminal) Artículo 262Artículo 262Los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren Los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren

noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, al Tribunal competente, al inmediatamente al Ministerio Fiscal, al Tribunal competente, al Juez de instrucción y, en su defecto, al municipal o al funcionario Juez de instrucción y, en su defecto, al municipal o al funcionario de policía más próximo al sitio, si se tratare de un delito flagrante.de policía más próximo al sitio, si se tratare de un delito flagrante.

Artículo 355Artículo 355Los que no cumpliesen esta obligación incurrirán en la multa Los que no cumpliesen esta obligación incurrirán en la multa

señalada en el art. 259, que se impondrá disciplinariamente. Si el señalada en el art. 259, que se impondrá disciplinariamente. Si el hecho criminal que motivare la formación de una causa hecho criminal que motivare la formación de una causa cualquiera consistiese en lesiones, los Médicos que asistieren al cualquiera consistiese en lesiones, los Médicos que asistieren al herido estarán obligados a dar parte de su estado y adelantos en herido estarán obligados a dar parte de su estado y adelantos en los períodos que se les señalen, e inmediatamente que ocurra los períodos que se les señalen, e inmediatamente que ocurra cualquiera novedad que merezca ser puesta en conocimiento del cualquiera novedad que merezca ser puesta en conocimiento del Juez instructor.Juez instructor.

Elementos obligatorios a rellenarElementos obligatorios a rellenar* * Filiación del paciente. Fecha y hora de llegada.Filiación del paciente. Fecha y hora de llegada.* Filiación del médico que asiste al paciente.* Filiación del médico que asiste al paciente.* Descripción de las lesiones: Localización, extensión,* Descripción de las lesiones: Localización, extensión, morfología, posible afectación de órganos vitales.morfología, posible afectación de órganos vitales.* Posible mecanismo lesivo, según lo refiera el paciente.* Posible mecanismo lesivo, según lo refiera el paciente.* Juicio diagnóstico.* Juicio diagnóstico.* Tratamiento prescrito.* Tratamiento prescrito.* Pronóstico * Pronóstico quo ad vitam quo ad vitam (es decir, el de riesgo que (es decir, el de riesgo que

para la vida supone la lesión o enfermedad).para la vida supone la lesión o enfermedad).

Procedimiento de comunicaciónProcedimiento de comunicación Accidentes de tráficoAccidentes de tráfico Accidentes laborales.Accidentes laborales. A petición del lesionado.A petición del lesionado. Intoxicaciones.Intoxicaciones. Intentos autolíticos.Intentos autolíticos. Agresiones y peleas.Agresiones y peleas. Ayuda o cooperación a suicidio.Ayuda o cooperación a suicidio. Agresión por animales.Agresión por animales. Lesiones sospechosas.Lesiones sospechosas. Cualquier lesión que podemos suponer que supone o ha sido causada por Cualquier lesión que podemos suponer que supone o ha sido causada por

un delitoun delito

Parte Judicial por vía normal: gestionado por servicio de admisión.

Procedimiento de comunicaciónProcedimiento de comunicación

Violencia sobre menores.Violencia sobre menores. Sospecha de delito flagrante (arma blanca, arma de Sospecha de delito flagrante (arma blanca, arma de

fuego, etc…)fuego, etc…) Muerte violenta.Muerte violenta. Muerte súbita no esperada de causa descocnocida Muerte súbita no esperada de causa descocnocida

o sospecha de muerte violenta.o sospecha de muerte violenta. Muerte por enevenenamiento/intoxicación.Muerte por enevenenamiento/intoxicación. Violencia sobre incapacitadosViolencia sobre incapacitados

Parte Judicial ordinario por vía urgente: cursado por fax a Policía Nacional y Juzgado de Guardia


Violencia de género.Violencia de género. Violencia hacia la mujer cometida Violencia hacia la mujer cometida

por hombres.por hombres. Independientemente de la posterior Independientemente de la posterior

denuncia de la mujer debemos emitir denuncia de la mujer debemos emitir el parte de lesiones según la LEC.el parte de lesiones según la LEC.

-Parte Judicial especial de violencia de género por vía urgente: cursado por fax a Policía Nacional y Juzgado de Guardia.

-Contacto telefónico con Policía Nacional.


Violencia sobre menor de 18 años (edad legal)Violencia sobre menor de 18 años (edad legal) cualquier acción, omisión o trato negligente, cualquier acción, omisión o trato negligente,

no accidental, por parte de los padres, no accidental, por parte de los padres, cuidadores o instituciones, que comprometa la cuidadores o instituciones, que comprometa la satisfacción de las necesidades básicas del satisfacción de las necesidades básicas del menor e impida o interfiera en su desarrollo menor e impida o interfiera en su desarrollo físico, psíquico y/o social.físico, psíquico y/o social.

Parte Judicial ordinario por vía cursado por fax a Policía Nacional y Juzgado de Guardia Hoja de Detección y Notificación de Maltrato Infantil, cursado a la

Delegación Provincial de Asuntos Sociales.


Agresión sexual: protocolo específico.Agresión sexual: protocolo específico.

Valoración urgente con recogida de muestras

biológicas por Ginecología y forense.

¿Es necesario un parte de lesiones en ¿Es necesario un parte de lesiones en cada asistencia?cada asistencia?

Es obligatorio comunicar al juzgado la primera Es obligatorio comunicar al juzgado la primera asistencia en caso de lesiones (Ley de asistencia en caso de lesiones (Ley de Enjuiciamiento Criminal). Enjuiciamiento Criminal).

El paciente tiene derecho, además del informe El paciente tiene derecho, además del informe de alta, a un informe médico de su situación de alta, a un informe médico de su situación (Ley de Autonomía del paciente)(Ley de Autonomía del paciente)

Por tanto, no estamos a hacer parte de lesiones Por tanto, no estamos a hacer parte de lesiones “de oficio” en las sucesivas revisiones, aunque “de oficio” en las sucesivas revisiones, aunque sí deberíamos hacerlo si el paciente lo solicita.sí deberíamos hacerlo si el paciente lo solicita.

Poner aquí parte de lesiones diraya, Poner aquí parte de lesiones diraya, parte de violencia a la mujer, parte parte de violencia a la mujer, parte de comunicación de violencia al de comunicación de violencia al menormenor

TRAUMATOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA MEDICO-LEGALMEDICO-LEGAL

2.-La Historia clínica y el 2.-La Historia clínica y el Informe de AltaInforme de Alta

Ley general de sanidadLey general de sanidad El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito

de todo su proceso. En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración

de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial.

Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica.

Elementos importantesElementos importantes Se asume que lo que se escribe es lo que se ha Se asume que lo que se escribe es lo que se ha

realizado. Lo que no queda escrito se presume realizado. Lo que no queda escrito se presume no realizado.no realizado.

El informe de alta pertenece a la historia El informe de alta pertenece a la historia clínica, y como tal debe guardarse copia de la clínica, y como tal debe guardarse copia de la misma.misma.

El p10 no es un documento aceptable como El p10 no es un documento aceptable como informe de alta y/o derivación.informe de alta y/o derivación.

La falta de tiempo no está aceptada como causa La falta de tiempo no está aceptada como causa para eludir el hecho de rellenar el informe de para eludir el hecho de rellenar el informe de asistencia o parte de alta. asistencia o parte de alta.

Elementos importantesElementos importantes Asistencia longitudinal: El documento de Asistencia longitudinal: El documento de

derivación no es un informe de alta, pero derivación no es un informe de alta, pero formará parte de la historia clínica,y formará parte de la historia clínica,y como tal, será reclamado por los como tal, será reclamado por los tribunales en caso de reclamación tribunales en caso de reclamación judicial, con lo cual un documento de judicial, con lo cual un documento de derivación erróneo, ininteligible, derivación erróneo, ininteligible, incompleto puede ser un elemento que incompleto puede ser un elemento que contribuya en el error finalmente contribuya en el error finalmente reclamado.reclamado.

La hoja de alta de urgencias, debe recoger:

1.- Datos del paciente: a) Nombre y apellidos. b) Número de historia clínica y/o número de registro de urgencias. c) Fecha de nacimiento. d) Domicilio actual y teléfono. e) Fecha y hora en que se realiza la asistencia. f) Médico que recibe y/o atiende al paciente.

2.- Datos clínicos más relevantes derivados de la asistencia efectuada: a) Motivo de la consulta. b) Constantes clínicas. c) Hallazgos de la exploración física por aparatos y sistemas. d) Pruebas y exploraciones de interés practicadas. e) Tratamiento recibido en su caso. f) Evolución del enfermo. g) Diagnóstico provisional. h) Recomendaciones terapéuticas, si las hay, al alta. i) Fecha y hora en el que el paciente abandona el área de urgencias y el destino del mismo

TRAUMATOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA MEDICO-LEGALMEDICO-LEGAL3.-Consentimiento 3.-Consentimiento

informado.informado.

Tanto la Ley General de Sanidad, como el Código de Ética y Deontología de la OMC12, exigen el deber de información al paciente sobre su enfermedad, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.

Excepciones al Excepciones al consentimiento informadoconsentimiento informado

Art. 10 LGS Cuando la no intervención suponga un

riesgo para la salud pública. Cuando no esté capacitado para tomar

decisiones; en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.

Cuando la urgencia no permita demoras, por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento

Derechos recogidos en el Derechos recogidos en el Artículo 10 de la LGSArtículo 10 de la LGS

Apartado 6. A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento por escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos: a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud

pública. b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones; en cuyo caso,

el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas. c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar

lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. Apartado 9. A negarse al tratamiento, excepto en los casos

señalados en el apartado 6; debiendo, para ello, solicitar el alta voluntaria.

En la asistencia a los accidentados por parte del Servicio de Emergencia, pueden plantearse dos situaciones: a. Debido a la urgencia vital, imposibilidad de obtener

el consentimiento del paciente, en cuyo caso, el médico actuará según le dicte su conciencia profesional.

b. Negativa expresa del paciente a ser tratado o trasladado a un centro hospitalario. Para estas situaciones, el Servicio de Emergencia debe disponer un "Documento de acreditación de negativa a la asistencia o al traslado" en el que el paciente reconozca haber sido informado de los riesgos de la enfermedad, y exprese su negativa a ser tratado o trasladado, aceptando de esta forma, la responsabilidad de las consecuencias de su decisión.

¿cuál es actitud ante un paciente grave

que se niega al tratamiento De acuerdo con el principio de autonomía

del paciente, el tratamiento, y por consiguiente , el alta hospitalaria son voluntarios.

Sólo se admite el tratamiento involuntario en casos de salud pública (enfermedades de declaración obligatoria) o en pacientes incapacitados que exigen tratamiento por riesgo para su vida o para su integridad física o moral.

Sin embargo, la negativa del paciente a tratarse no debe interpretarse como

una ruptura de la relación asistencial, Debe informarse al paciente de los riesgos

de su decisión y siempre hay que tener presente que la negativa al tratamiento planteado no implica la negativa del paciente a tratarse, porque puede estar demandando un tratamiento

El alta voluntaria no anula ningún otro derecho del paciente (informe de alta, tratamiento recomendado, recomendaciones, parte de lesiones, etc...)

RESPONSABILIDAD: RESPONSABILIDAD: ENTRE LA ÉTICA Y LA ENTRE LA ÉTICA Y LA

LEGALIDAD LEGALIDAD 1.-Responsabilidad 1.-Responsabilidad

profesionalprofesional

Tipos de responsabilidadTipos de responsabilidad CivilCivil

Contractual: derivada de un contrato (contrato de Contractual: derivada de un contrato (contrato de servicio medico-paciente, no de resultados)servicio medico-paciente, no de resultados)

Extracontractual: derivada de una acción no sometida Extracontractual: derivada de una acción no sometida a contratoa contrato

PenalPenal Mediada por dolo (delito doloso): mala feMediada por dolo (delito doloso): mala fe Mediada por culpa (delito culposo) ya sea por Mediada por culpa (delito culposo) ya sea por

imprudencia temeraria o impericia. Iimprudencia temeraria o impericia. Individual y personal. No es asegurable. Su consecuencia va desde la inhabilitación profesional hasta la privación de libertad.

OBJETO DE RECLAMACIÓN EN URGENCIAS

TRAUMATOLÓGICAS Fracturas. Objetos en mano/cara. Traumatismos craneoencefálicos

(especialmente en pacientes conintoxicación etílica).

Tardanza excesiva de asistencia por ausencia de triaje.

Caídas de camas o camillas. No preguntar por alergias.

¿Por qué nos demandan en Urgencias?

1. Defectos de la información-comunicación

2. Demanda social de servicio inmediato (falsas expectativas de tiempos)

3. Impacto emocional4. Opinión sobre actos de otros.

¿Por qué nos condenan en Urgencias?

1. Ausencia de documentación que acredite la asistencia.

2. Mala redacción de la hoja de asistencia (ininteligible)

3. Cumplimentación incompleta de la hoja de asistencia.

Los tribunales presumen COMO NORMA GENERAL que todo lo que se anota en la historia clínica es cierto, y por la misma razón lo que no se pone por escrito se presupone que no se ha realizado

Aunque el número de reclamaciones se ha incrementado, no ha sucedido lo mismo con las condenas, sobre todo las penales, que no son el resultado final ni del 5% de los procesos.

2- El temor que genera el error diagnóstico es infundado, por cuanto solo genera responsabilidad cuando es “aberrante”, entendiendo como tal el que no hubiera cometido otro facultativo medio en las mismas circunstancias de tiempo y lugar que el afectado.

Además los tribunales reconocen que el enjuiciamiento de un caso no puede ser “a posteriori “

Algunas formas de “ponerse Algunas formas de “ponerse la soga al cuello”la soga al cuello”

Poner como diagnóstico Poner como diagnóstico sin patología urgente Es un riesgo anotar aseveraciones que pueden

no ser ciertas. Es necesario aprender determinadas nociones

para la redacción de la historia clínica, como sustituir “sin patología urgente” por “atendido en urgencias, puede continuar estudio y/o tratamiento con carácter ambulatorio

Es grave la falta de diagnóstico en la hoja de urgencias


Anotar: Exploración anodina, o Anotar: Exploración anodina, o Exploración normal.Exploración normal.

Los tribunales conceden una gran importancia a la realización de la exploración por lo que es preciso reflejar su realización( describir claramente las que se realizan: física, neurológica, etc) y anotar tanto los signos positivos como negativos y no caracterizarla de una forma general.


Anotar en la historia Anotar en la historia críticas a otros críticas a otros

profesionales no profesionales no fundadas o basadas en fundadas o basadas en impresiones subjetivasimpresiones subjetivas


Pensar que la responsabilidad queda cubierta con la mera derivación del paciente y la anotación de esta en la historia clínica. Los tribunales contemplan el trabajo en equipo en base a dos principios fundamentales: el de confianza y el de división del trabajo.

PRINCIPIO DE CONFIANZA

1. Quien actúa correctamente dentro del equipo debe confiar en que los demás miembros del equipo también actuarán correctamente.

2. No debe extender la Responsabilidad Penal de quien no observó las correspondientes normas o reglas de conducta a quien, contrariamente, sí las respetó.

3. No se puede invocar al principio de confianza cuando se produzca un descuido grave por parte de otro miembro del equipo, ante la ineptitud o falta de cualificación de un miembro del equipo para la actuación que esta realizando o por no ajustarse éste a las normas de su “lex artis”.

PRINCIPIO DE DIVISIÓN DEL TRABAJO

1. Cada miembro del equipo debe de actuar en su propio ámbito de competencia y responderá, en su caso, por los daños ocasionados en dicho ámbito.

2. Este principio debe analizarse en dos dimensiones: Horizontal: condiciones de paridad entre los

profesionales con el mismo nivel de formación y cualificación.

Vertical: relación de supra y subordinación que se establece entre los médicos y el personal no facultativo y también con los MIR.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EVITAR

UNA MALA PRÁCTICA MÉDICA - Realizar una historia clínica lo más completa posible.

- Establecer con los pacientes y sus acompañantes una relación respetuosa.

- Informar al paciente tanto de su enfermedad y pronóstico, como de los posibles efectos adversos de las pruebas diagnósticas y terapéuticas.

- Informar por escrito a la autoridad sanitaria correspondiente de las deficiencias detectadas

en las instalaciones y el material del que disponemos. - No responsabilizarse de aquellas enfermedades que sobrepasen

nuestros conocimientos o capacidad de resolución (consultar siempre a otros profesionales o centros sanitarios si es preciso).

- En cuanto a las consultas telefónicas registrarlas siempre e identificar a los interlocutores; centrar las consultas en dudas y consejos evitando sustituir el diagnóstico y tratamiento presencial.

- Aplicar si es posible programas o protocolos consensuados por instituciones científicas médicas de reconocido prestigio

RESPONSABILIDAD: RESPONSABILIDAD: ENTRE LA ÉTICA Y LA ENTRE LA ÉTICA Y LA

LEGALIDAD LEGALIDAD 2.-Confidencialidad e 2.-Confidencialidad e

incapacidad legal.incapacidad legal.

Ante un paciente ¿en qué términos informar al paciente y

la familia? 1. La legislación cambio en 2002

descartando el concepto de “información completa” que puede hacer daño al paciente y a la familia.

2. La ley 41/2002 establece el principio de “información adecuada” a las circunstancias del paciente y de sus familiares.

3. Es muy importante no generar falsas expectativas por temor al sufrimiento del enfermo o sus familiares.

Confidencialidad: El secreto Confidencialidad: El secreto médicomédico

El derecho a la propia informaciónEl derecho a la propia información 1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de

cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle.

Confidencialidad: El secreto Confidencialidad: El secreto médicomédico

El derecho a la propia informaciónEl derecho a la propia información 1. El titular del derecho a la información es el paciente. También

serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.

2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal.

3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.

Consentimiento Consentimiento informadoinformado

Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.


El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica procedimientos diagnósticos y

terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.


Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

Limites al CI e intimidad La renuncia del paciente a recibir información

está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su con sentimiento previo para la intervención

Si se utilizan estas excepciones, es preciso dejar constancia en la historia clínica y comunicárselo a familiares o allegados.

El consentimiento por El consentimiento por representaciónrepresentación

1.-1.-Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Declaración de voluntad vital anticipada. Declaración de voluntad vital anticipada. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

2.-Menores de 16 años: El menor maduro.2.-Menores de 16 años: El menor maduro. 3.-Peligro evidente sobre sí mismo o entorno.3.-Peligro evidente sobre sí mismo o entorno. 4.-Pacientes incapacitados legalmente o patología 4.-Pacientes incapacitados legalmente o patología

psiquiatrica evidentepsiquiatrica evidente

1.-Imposibilidad de 1.-Imposibilidad de comunicación: Declaración comunicación: Declaración

de voluntad vital de voluntad vital anticipada.anticipada.

Consultar en Salud responde Consultar en Salud responde la existencia de Declaración la existencia de Declaración de voluntades anticipadas. de voluntades anticipadas. Solicitar copia por escrito.Solicitar copia por escrito.

2.-Menores de 16 años: El 2.-Menores de 16 años: El menor maduro.menor maduro.

>16 años: se asume madurez salvo >16 años: se asume madurez salvo prueba en contra (valoración del médico).prueba en contra (valoración del médico).

<16 años: se asume inmadurez salvo <16 años: se asume inmadurez salvo prueba en contra (valoración del médico).prueba en contra (valoración del médico).

La ley no fija una edad para poder La ley no fija una edad para poder calificar como “maduro” a un menor de 16 calificar como “maduro” a un menor de 16 años, pero se asume en la prácitca clínica años, pero se asume en la prácitca clínica habitual que entre 14 y 16 años el médico habitual que entre 14 y 16 años el médico puede valorar la madurez del paciente puede valorar la madurez del paciente para asumir decisiones sobre su salud.para asumir decisiones sobre su salud.

Factores para definir al Factores para definir al menor maduromenor maduro

Edad (excepcional en mayores de 12 Edad (excepcional en mayores de 12 años)años)

Necesidad del procedimientoNecesidad del procedimiento Beneficio del procedimientoBeneficio del procedimiento Riesgo del procedimientoRiesgo del procedimiento Capacidad emocional y cognitivaCapacidad emocional y cognitiva

Comprende la información recibidaComprende la información recibida Preve riesgos y consecuencias de los actosPreve riesgos y consecuencias de los actos

-La doctrina establece que por debajo de -La doctrina establece que por debajo de 13 años se debe contar con el permiso 13 años se debe contar con el permiso de los padresde los padres

-Entre 13 y 16 años se recomienda -Entre 13 y 16 años se recomienda consultar a los padres, pero el médico consultar a los padres, pero el médico puede asumir que “aquí y ahora” el puede asumir que “aquí y ahora” el menor el capaz de adoptar decisiones menor el capaz de adoptar decisiones sobre su salud.sobre su salud.

-12 años se debe escuchar al niño, pero -12 años se debe escuchar al niño, pero los padres son los responsables de los padres son los responsables de decidir.decidir.

¿Y si los padres son ¿Y si los padres son divorciados?divorciados?

Siempre que ostenten la patria Siempre que ostenten la patria postestad, ambos padres tienen postestad, ambos padres tienen derecho al mismo nivel de derecho al mismo nivel de información acerca de su hijo.información acerca de su hijo.

Información a tercerosInformación a terceros No debemos emitir información No debemos emitir información

médica a terceros (Aseguradoras, médica a terceros (Aseguradoras, policía, medios de comunicación…) policía, medios de comunicación…) sin que medie un requerimiento sin que medie un requerimiento judicial.judicial.

Excepciones a la doctrina Excepciones a la doctrina del menor madurodel menor maduro

16 años: 16 años: IVEIVE

18 años18 años Ensayos clínicosEnsayos clínicos Técnicas de reproducción humanaTécnicas de reproducción humana EsterilizacionEsterilizacion Cirugía transexualCirugía transexual Donación de órganos en vivosDonación de órganos en vivos

Edades importantesEdades importantes 12 años: debe ser escuchado.12 años: debe ser escuchado. 13 años: puede consentir 13 años: puede consentir

relaciones sexuales sin que sean relaciones sexuales sin que sean delito (C. Penal).delito (C. Penal).

16 años: mayoría de edad sanitaria.16 años: mayoría de edad sanitaria. 18 años: mayoría de edad legal y 18 años: mayoría de edad legal y

penal.penal.

3.-Peligro evidente sobre sí 3.-Peligro evidente sobre sí mismo o entorno.mismo o entorno.

Intentos de autolisis y casos de Intentos de autolisis y casos de agresividad extrema contra personas agresividad extrema contra personas y cosas.y cosas.

Dejar claras las circunstacias de Dejar claras las circunstacias de peligro en la historia clínicapeligro en la historia clínica

Comunicación posterior al juzgado.Comunicación posterior al juzgado.

4.-Problemas psiquiátricos.4.-Problemas psiquiátricos.

Hacer constancia en la historia la existencia Hacer constancia en la historia la existencia de síntomas psicóticos y tratamientos de síntomas psicóticos y tratamientos aplicados.aplicados.

Descartar previamente o constatar por la Descartar previamente o constatar por la historia que se ha descartado patología historia que se ha descartado patología orgánica.orgánica.

Sería ideal la existencia de Protocolos de Sería ideal la existencia de Protocolos de inmovilización adaptados a cada centro por inmovilización adaptados a cada centro por escrito (correas homologadas, personas que escrito (correas homologadas, personas que deben intervenir en la inmovilización, etc…)deben intervenir en la inmovilización, etc…)

Caso clínico 1Caso clínico 1 AF, paciente de 82 años AF, paciente de 82 años AP: DM2, HTA, enolismo crónico activo que ha AP: DM2, HTA, enolismo crónico activo que ha

sufrido un accidente de tráfico. Como resultado sufrido un accidente de tráfico. Como resultado ha sufrido una fractura de húmero izquierdo. ha sufrido una fractura de húmero izquierdo. En su día se emitió el correspondiente informe En su día se emitió el correspondiente informe médico y parte de lesiones. Tres meses más médico y parte de lesiones. Tres meses más tarde nos avisan desde admisión: Aquí está su tarde nos avisan desde admisión: Aquí está su hijo, que solicita copia de “los papeles de la hijo, que solicita copia de “los papeles de la historia para el seguro del coche” porque el historia para el seguro del coche” porque el padre está en cama impedido para caminarpadre está en cama impedido para caminar

Nosotros tenemos acceso a la historia digital Nosotros tenemos acceso a la historia digital completa. completa.

¿Cuál sería el proceder ¿Cuál sería el proceder válido?válido?

1.-Procedemos a imprimir toda la 1.-Procedemos a imprimir toda la documentación que aparece en Diraya documentación que aparece en Diraya y la entregamos al hijo.y la entregamos al hijo.

2.-Imprimimos sólo el parte de 2.-Imprimimos sólo el parte de lesiones y la hoja de alta del día que lesiones y la hoja de alta del día que nos solicita el hijo, y se lo entregamos nos solicita el hijo, y se lo entregamos (firmado o sin firmar)(firmado o sin firmar)

3.-Le indicamos el día que estará de 3.-Le indicamos el día que estará de guardia el médico que lo atendió para guardia el médico que lo atendió para que le entregue copia firmada.que le entregue copia firmada.

¿Cuál sería el proceder ¿Cuál sería el proceder válido?válido?

4.- Solicitamos el DNI al hijo y le entregamos 4.- Solicitamos el DNI al hijo y le entregamos luego la documentación del padreluego la documentación del padre

5.- Le decimos a admisión que no tenemos 5.- Le decimos a admisión que no tenemos nada que hablar con el hijo de AF.nada que hablar con el hijo de AF.

6.-Le decimos a admisión que el hijo de AF 6.-Le decimos a admisión que el hijo de AF debe “sacarse un ficha” y pasar a consulta debe “sacarse un ficha” y pasar a consulta para darle toda la documentaciónpara darle toda la documentación

7.- Indicamos a recepción que diga al hijo de 7.- Indicamos a recepción que diga al hijo de AF que acuda el lunes al servicio de atención AF que acuda el lunes al servicio de atención al usuario.al usuario.

PL es una paciente de 14 años sin alergias PL es una paciente de 14 años sin alergias ni otros AP de interés que acude ni otros AP de interés que acude acompañada por el monitor del campamento acompañada por el monitor del campamento de verano tras haberse caído en el campo. de verano tras haberse caído en el campo. Se queja de dolor en antebrazo derecho. Se queja de dolor en antebrazo derecho. Nos comenta que es posible que esté Nos comenta que es posible que esté embarazada. Test de gestación positivo.embarazada. Test de gestación positivo.

Es necesario realizar , analgesia y Es necesario realizar , analgesia y posiblemente cirugía de la fractura. posiblemente cirugía de la fractura. Consideramos que se necesita CI para Consideramos que se necesita CI para ambos procedimientos. Llamamos a los ambos procedimientos. Llamamos a los padres pero no responden a la llamada padres pero no responden a la llamada telefónica. ¿qué harías?.telefónica. ¿qué harías?.

Caso clínico 2Caso clínico 2

AJ es un paciente de 15 años que atendemos un AJ es un paciente de 15 años que atendemos un sábado por la noche. Acude junto a un amigo sábado por la noche. Acude junto a un amigo presentando herida en ceja derecha tras presentando herida en ceja derecha tras unaccidnete de tráfico donde ha habido otros unaccidnete de tráfico donde ha habido otros heridos. El paciente confiesa haber tomado heridos. El paciente confiesa haber tomado unas copas y fumado unos porros.unas copas y fumado unos porros.

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Caso clínico 3Caso clínico 3

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