asma bronquial, Gina asma 2015

ASMAPediatría

Dr. Artemio Lagunas Flores

Alumna: Ricart Ramírez Alejandra

803

• Conocer todos los aspectos clínicos, diagnósticosdel asma bronquial.

• Conocer las recomendaciones terapéuticas de laGuía GINA para el asma 2015.

Objetivos

• Asma

• Asma bronquial

Nombre

• Síndrome caracterizado por obstrucción de lasvías respiratorias lo cual varia mucho, tanto demanera espontanea como cuando se administratratamiento.

– Inflamación de la vía respiratoria

– Reducción excesiva de la luz y disminución de lacorriente de aire

Definición

Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .

Disnea

Sibilancias

• Enfermedad caracterizada por ampliasvariaciones en la resistencia al flujo en las víasaéreas pulmonares, en periodos de tiempobreves.

– Hiperreactividad

– Reacciones Ag-Ac especificas

– Disminución de la resistencia en respuesta a drogasbroncodilatadoras o corticoesteroides.

– Típicamente es episódico

Definición

Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición

• Trastorno heterogéneo usualmente caracterizado porinflamación crónica de la vía aérea.

• Historia de signos y síntomas como:

– sibilancias

– Disnea

– Opresión en el pecho

– Tos

– limitación del flujo espiratorio

– Variables en tiempo e intensidad

Definición

Comúnmente asociada a hiperreactividad o inflamación dela vía aérea, pero esto no es suficiente para hacer el diagnostico.

Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015

• Del verbo griego aazein, Asthma <<jadear>>

• Se conoce desde el antiguo Egipto

• Los griegos fueron los primeros en describirla

<<Enfermedad antigua con tratamientos modernos>>

Antecedentes

Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)

Henry Hyde Salter, en 1860: tratado Onasthma, on patology and treatment: «El asma esuna enfermedad no solamente rara, sino que provocauno de los sufrimientos más espantosos.

Los horrores del paroxismo asmático superan enmucho a cualquier otro dolor.La sensación de ahogo inminente, el forcejeoagonizante por el hálito vital son tan terribles, que noes posible explicarlos sin compartirlos con quien lossufre. Una facies, expresión de la ansiedad másintensa, incapaz de moverse, de hablar, e incluso dehacer señas, un tórax distendido e inmóvil, la cabezainclinada hacia atrás entre los hombros elevados, losmúsculos respiratorios rígidos y tirantes comocuerdas. La piel pálida o lívida, fría y sudorosa. Eincluso, durante los intervalos sanos, los sufrimientosdel asmático no cesan…

Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)

• 300 millones de personas

• 10-18% adultos

• 15% niños

Enfermedad crónica mas común en la infancia

• 25% primer año de vida, 50% a los dos años

• En México 2.78 por 1,000 habitantes

• 10% de la población infantil

• En México hay 4000 muertes al año causadas por asma

• Dentro de las 10 primeras causas de consulta

Epidemiología

Aparece a cualquier edad, frecuencia máxima a los tres años

Frecuencia de ataques mayor en hombres 2:1



Factores de riesgo Intrínsecos

•Predisposición genética

•Atopia (IgE)

•Hiperreactividad de la vía aérea

•Genero

•Raza

•Obesidad /Alimentación

•Infecciones virales incipientes

Extrínsecos o ambientales

•Alérgenos, ácaros, etc…

•Tabaquismo pasivo

•Inhalación de químicos irritantes

•Agentes farmacológicos

•Agentes físicos

•Infecciones respiratorias


Elementos desencadenantes

•Alérgenos (Ácaros, mascotas)

•Infecciones virales de las vías respiratorias altas

•Ejercicio e hiperventilación

•Aire frio

•Dióxido de azufre y gases irritantes

•Fármacos ( bloqueadores B, AAS)

•Estrés

•Irritantes (aerosoles domésticos, humos)

Virus Sincitial Respiratorio – Lactantes

Rinovirus y parainfluenza en niños mayores

Menor edad de la madre

Duración de la lactancia

Prematurez

Bajo peso al nacer

Consumo de paracetamol

• Poligenica

Cromosoma 5q

• IL-3, 4, 5, 9, 13

• 5q31-33 gen tH1, Th2, receptores esteroideos, B2adrenérgico y C-4 sintetasa

Cromosoma 19q13

• Codifica para el TGF-B remodelación de la víaaérea

Genética del asma


• Mucosa infiltrada por eosinofilos, linfocitos T y mastocitos activados

INFLAMACION EN TODA LA VIA RESPIRATORIA

• Engrosamiento de la membrana basal – colágeno

• Pared engrosada, edema

• Pared friable

• Obstrucción por un tapón de de moco

• Angiogenesis

Patología


• Broncoconstricción

• Edema en la pared bronquial

• Congestión vascular aumento de resistencia

• Obstrucción de la luz

• Atrapamiento aereo

• Reducción del volumen espiratorio forzado en 1s (FEV1)

• Capacidad espiratoria forzada

• Flujo espiratorio máximo

• Aumento del volumen residual

• Desigualdad entre ventilación-irrigación

• pCO2 tiende a ser baja

Fisiopatología


Proceso de inflamación y remodelado continuo

Fisiopatología


Células inflamatorias

•Mastocitos

•Eosinofilos

•Células TH2

•Basofilos

•Neutrofilos

•Plaquetas

Células estructurales

•De epitelio

•De musculo liso

•De endotelio

•Fibroblasto

•Nervios

Mediadores

•Histamina

•Leucotrienos

•Prostanoides

•Factor activador de

plaquetas

•Cininas

•Adenosina

•Endotelinas

•Oxido nítrico

•Citocinas

•Quimiocinas

•Factores de crecimiento

Efectos

•Broncoespasmo

•Exudado de plasma

•Secreción de moco

•Cambios estructurales

•Hiperreactividad bronquial

Edema y deterioro de la función mucociliar

El niño respira mayor volumen de aire

Aumento de trabajo elástico

Presión pleural mas negativa

Limita el flujo sanguíneo pulmonar

Hipertensión venosa

Fisiopatología


Diferencias anatómicas y fisiológicas en < 5 años

•Aumento de la resistencia periférica espasmo leve, gran efecto

•Disminución de la presión de retracción elástica y cierre precoz de la vía aérea

•Vías colaterales de ventilación deficientes Atelectasias

•Caja torácica inestable

•Menor eficiencia del diafragma

Síntoma Características sugestivas de asma

Tos Recurrente o persistente, no productiva, que empeora por la noche o acompañado con sibilancias o dificultad respiratoria.La tos ocurre con el ejercicio, llanto o exposición al tabaco en ausencia aparente de infección respiratoria

Sibilancias Recurrentes incluso mientras duerme, desencadenadas con la actividad, llanto, exposición al tabaco o contaminación ambiental.

Falta de aliento o dificultad para respirar

Ocurre con el ejercicio, la risa o llanto

Actividad reducida No corre, no corre ni juega con la misma intensidad que otros niños, se cansa pronto cuando camina

Historia familiar Otras enfermedades alérgicas (dermatitis atópica o rinitis). Asma en familiares de primer grado

Plan terapéutico con dosis bajas de corticoesteroide inhalado y Beta2 agonista de acción corta

Mejoria clinica durante 2-3 meses con tratamiento y empeoramiento cuando se descontinua con el tratamiento.

Sintomatología

•Sibilancias 3 o > crisis (Tabachhnik y Levison)•Tos crónica y recidivante

•Expectoración •Disnea, fatiga o sincope

•Dolor torácico


Tos, sibilancias, dificultad respiratoria por <10 días durante la infección del tracto respiratorio superior.

2-3 episodios por año

No hay síntomas entre cada episodio



>3 episodios por año, o episodios severos y/o empeoramiento por las noches

Entre cada episodio el niño presenta tos ocasional, sibilancias o dificultad para respirar.


>3 episodios por año, o episodios severos y/o empeoramiento por las noches

Entre cada episodio el niño presenta tos ocasional, sibilancias o dificultad para respirar que incrementa cuando juega o cuando ríe.

Atopia o historia familiar de asma

Evaluación del niño asmático


Patrón de los síntomas

•Perenne, estacional, con exacerbaciones estacionales

•Continuo paroxístico o continuo con paroxismos

•Frecuencia: días/meses sintomáticos

•Variación diurna

•Variación geográfica

Factores agravantes

•Clima

•Exposiciones

•Alimentos

•Humo, aerosoles

•Estrés

•Infecciones

•Paracetamol o aspirina

Perfil del episodio típico

•Signos y síntomas prodrómicos

•Curso

•Forma de tratamiento

•Resultado habitual

Impacto de la enfermedad

•Sobre el niño: escuela, desarrollo,

internamientos

•Sobre la familia

•Efecto en hermanos

•Conflicto

Desarrollo de la enfermedad

•Edad de comienzo dx

•Gravedad

•Cambios importantes en el curso

•Estudios y tratamientos previos

•Tratamiento actual

Diagnostico•Historia clínica

•Exploración física

•Prueba terapéutica con corticoesteroides

•Pruebas de función pulmonar

•Espirometria simple

•Sensibilidad de las vías respiratorias

•Pruebas hematológicas

•IgE total en suero

•IgE especificas contra alérgenos inhalados

•Estudios de imagen

•Radiografía de tórax: hiperinsuflación pulmonar, atelectasias, neumotórax,

neumonía o infiltrado eosinofilico,

•TAC: engrosamiento de la pared bronquial

•Pruebas cutáneas

•Pruebas de punción

•Oxido nítrico exhalado


Diagnostico

Identificación de fenotipos

Alérgica

•Historia familiar

•Asociado a eccema y rinitis alérgica

•Responde bien a corticoesteroides

•Esputo con eosinofilia

No alérgica

•Neutrofilos en esputo

Tardía

•Mujeres en vida adulta

•Refractaria a tratamiento cn corticoesteroides

Con flujo aéreo limitado

•Alta remodelación

Con obesidad

•Síntomas prominentes

•Poca inflamación/eosinofilos


Fernando D Martinez, MD. Development of wheezing disorders and asthma in Preschool Children, Pediatrics 2002:109:362-367

Fenotipos del asma infantil Edad debut (años)

Edad de desaparición

Antecedentes familiares de atopia

Historia personal de atopia

Función pulmonar inicial

Función pulmonar final

Sibilancias transitorias precoces <3 <3 - - - -

Sibilancias persistentes no atópicas

<3 <13 - - N N/-

Sibilancias atópicas precoces <3 Persiste + + N/- -

Sibilancias atópicas tardías >3 Persiste + + N -

• Bronquitis, laringotraqueitis• Cuerpos extraños en la tráquea• Fibrosis quística, bronquiectasias• Anillo vascular• Quistes y tumores mediastinales• Membranas o estenosis traqueales• Traqueomalacia, bronquimalacia• Tumores traqueales o bronquiales• Adenoides o amígdalas hipertróficas• Pólipos• Lesiones laríngeas• Aspiración de contenido gastrointestinal• Atresia bronquial congénita• Fistula traqueoesofágica• Inmunodeficiencia• Angioedema hereditario• Discinesia ciliar primaria• Tuberculosis• Deficiencia inmune

Diagnostico diferencial



• Buen control de los síntomas y niveles normales de actividad

• Reducir los riesgos y mantener la función pulmonar

• Disminuir efectos secundarios de los medicamentos

• Familia - equipo medico

• Educar al familiar sobre la enfermedad y cuidados

• Valorar: dx, adherencia, técnica

• Ajustes de medicamentos y terapia no farmacológica

• Tener un plan de acción

Tratamiento



MEDICAMENTOS

DE CONTROL

•Glucocorticoides inhalados

•Modificadores de leucotrienos

•Teofilina de acción prolongada

• Cromonas

•ß2- agonistas inhalados deacción prolongad

•Inmunomoduladores

DE RESCATE

•ß 2-agonistas inhalados deacción rápida•ß 2-agonistas de acción cortaorales•Anticolinérgicos inhalados•Teofilina de acción corta

Tratamiento

INHALADOS (ICS)

• Beclometasona (Airbeclosona)

• Budesonide (Pulmicort TH)

• Ciclesonide (Alvesco)

• Flunisolide (Aerobit)

• Fluticasona (Flovent)

• Mometasona (Metason)

• Triamcinolona (Azmacort)

Inhalados asma persistente Vía oral exacerbaciones agudas

Glucocorticoides

TABLETAS O JARABES

• Hidrocortisona

• Metilprednisolona

• Prednisolona

• Prednisona

Dosis equivalentes estimadas de corticoesteroides

inhalados para niños mayores de 5 años

Medicamento Dosis baja diaria(μg)

Dosis Moderada diaria (μg)

Dosis Alta diaria(μg)

Dipropionato deBeclometasona

100 - 200 >200 - 400 >400

Budesonide NebinhalacionSuspensión

250 - 500 >500 - 1000 >1000

Ciclesonide* 80 - 160 > 160 - 320 >320 - 1280

Flunisolide 500 -750 > 750 -1250 >1250

Propionato deFluticasona

100- 200 > 200 - 500 >500 - 1000

FuroatodeMometasona*

100 – 200 >200 – 400 > 400

Acetonide deTriamcinolona

400 - 800 >800 - 1200 >1200

Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico en < 5 años

MEDICAMENTO DOSIS DIARIA BAJA (ug)

Dipropionato de beclometasona

100

Budesonida inhalada 200

Budesonida nebulizada 500

Propionato de fluticasona 100

Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis inicial y continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 ó 6 horas

Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas

Prednisolona 1-2 mg/kg/día

Prednisona 1-2 mg/kg/dia

Dosis vía oral

Antagonistas de los receptores Cisteinil-leucotrienos 1

exacerbaciones de asma persistente y aquellas inducidas

Modificadores de leucotrienos

Teofilina

Asma nocturna o asma de difícil control

Aminofilina 1-2mg/kg

Crisasma >1 año de edad: 0,2 (edad en sem) +5 = mg/kg/dia

≥1 año de edad: 16 mg/kg/dia

Crisis inducidas por aire o frío

Cromonas

Anticolinérgicos inhalados

CROMOGLICATO SODICO (spralyn)NEDOCROMIL (Tilade)

Adyuvante a β-agonistas y corticoidesBronquitis crónicabroncoespasmo secundario a β-antagonistas

BROMURO DE IPRATROPIO

De acción rápida y duración de 4 a 6 horas

Asma aguda

Broncoespasmo inducido por ejercicio

Agonistas B

Agonistas B

Salbutamolterbutalina

De acción prolongada 10-12 horas Asma nocturna Evitar el broncoespasmo inducido por el ejercicioFármaco «complementario»

SalmeterolFormoterol

PASOS DEL TRATAMIENTO Incrementar

•Paso 1

•Usar B2 agonistas de acción corta (SABA)•Considerar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis bajas en niños con infecciones virales recurrentes(ICS)

•Paso 2

•Dosis diaria baja de ICS y SABA en caso necesario•Evaluar en tres meses•Otro: utilizar antagonistas de leucotrienos (LTRA) (Evidencia D)

•Paso 3

•Si a los 3 meses falla el tratamiento con ICS, control adicional con SABA en caso necesario•Vigilar técnica, adherencia y factores de riesgo•Indicar dosis moderada de ICS (doblar dosis baja previa)•Mantener dosis baja y añadir LTRA

•Paso 4

•Tratamiento controlado continuo y referencia al especialista•Si doblando la dosis no se consigue un buen control, vigilar la técnica, adherencia y factores de riesgo•Si persisten los síntomas: aumentar la dosis de ICT por algunas semanas•Agregar LTRA, teofilina o dosis baja de corticoesteroide oral al tratamiento de base•Agregar dosis intermitentes de ICT a la dosis habitual cuando las exacerbaciones representen un problema•No hay evidencia suficiente del uso de ICT y SABA para el control de los síntomas refractarios


Salbutamol

Montelukast

Budesonida x2

Budesonida

MontelukastMontelukast

Budesonida x2

Teofilina



Síntomas Leves Severos

Alteración de la concienciaOximetría SaO2LenguajePulso

Cianosis central Intensidad de las sibilancias

No <95%Oraciones <100 Lxm

Ausente Variable

Agitado, confuso <92%Palabras >200Lxm (0-3años)>180Lxm (4-5 años)Probable El tórax puede estar tranquilo

•El niño no puede hablar o comer •Cianosis •Retracción costal •SaO2 <92%•Pecho silencioso a la auscultación •No responde a seis disparos del inhalador SABA (2x3 tiempos) c/1-2 horas•Taquipnea persistente•(Normal: 0-2 meses < de 60Rxm, 2-12 meses <50 Rxm, 1-5 años <40Rxm)

Exacerbaciones

Necesidad de hospitalización o transferencia

Terapia Dosis y administración

Oxigeno suplementario 1L/min, mantener saturación entre 94-98%

Agonistas B2 de acción corta (SABA) 2-6 disparos cada 20 minutos durante la primera hora(2.5mg de Salbutamol)Si los síntomas persisten o recurren dar 2-3 disparospor hora. Hospitalizar cuando supere >10 disparos enun día

Corticoesteroides sistémicos Dosis inicial de Prednisona (1-2 mg/kg, máximo 20mg para niños de <2 años, 30 mg para niños entre2-5 años) Metilprednisolona 1mg/kg/6h en un día

Opciones adicionales en la primera hora de tratamiento

Bromuro de ipatropio Para niños con exacerbaciones moderadas a severas2 disparos de Bromuro de ipatropio (80 mcg or250 mcg cada 20 minutos por una hora en un día)

Sulfato de Magnesio Considerar nebulización con 150mg 3 dosis en laprimera hora de tratamiento para niños > o igual ados años con exacerbaciones severas.

Si la inhalación no es posible poner un bolo IV de Terbutalina 2mcg/kg durante 5 minutos,seguido de 5mcg/kg/hora (evidencia C)


Manejo inicial de las exacerbaciones


•EN LAS ULTIMAS CUATRO SEMANAS, EL NIÑO HA PRESENTADO:1. Síntomas que duran mas de cinco minutos, mas de una vez a la

semana2. Limitación de alguna actividad debido al asma3. Necesidad de medicación de rescate mas de una vez a la semana4. Tos nocturna o que lo despierta la tos durante la noche

•Bien controlado – ningún parámetro•Parcialmente controlado -1-2 parámetros (+)•No controlado – 3-4 parámetros (+)

Control del asma

• El asma es una de lasenfermedades masfrecuentes a nivel mundial ysu aparición espredominantemente en lainfancia.

• Su aparición afecta eldesarrollo normal del niño,pues es una enfermedad quelimita su actividad y calidadde vida.

Conclusión

asma bronquial, Gina asma 2015

Health & Medicine

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