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Pediatra PrcticaArch Dom PedDR-ISSN-0004-0606ADOERBIO 002Vol 41 No. 1Enero-Diciembre, 2008

Solicitud de sobretiros: Dr. Emilio Mena-Castro. Servicio deNefrologa. Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral. Av.Independencia #2. Centro de los Hroes. Santo Domingo. RepblicaDominicana.

Resumen

El manejo de lquido en los pacientes quemadosrepresenta un punto de capital importancia paramantener un balance adecuado del medio interno.Cualquier quemadura, independientemente de suextensin o su profundidad, origina prdida delquido y electrolitos desde el espacio intravascularal espacio intersticial, a travs de los vasossanguneos daados. Esta fuga es inmediata y esmxima en las primeras 2 horas post quemaduras,y con una duracin de 8 36 horas.Hay varios esquemas en los que podemosapoyarnos para iniciar el manejo de lquidos yelectrolitos en los pacientes quemados: Evans,Parkland y Galveston.En esta seccin de Pediatra Prctica analizamoslos esquemas de Parkland y Galveston paraintervencin en las primeras 48 horas deinternamiento.Se recomienda aplicar estos esquemas en todo lospacientes menores de 2 aos, con un porcentaje desuperficie corporal quemada (SCQ) mayor del10%, o bien en pacientes por encima de 2 aoscon ms de un 15% de SCQQuemadura-Esquemas Parkland-Galveston.

Manejo de fluidos para las primeras 48horas, en nios quemadosEmilio Mena-Castro** Jefe Servicio de Nefrologa. Clnica Infantil Dr. Robert Reid Cabral. Santo Domingo.

Repblica Dominicana.

Abstract

The management of fluid and electrolytes in thepatients with burns represents a capital point forthe manteinement of balance of internal medium.All patients burn, independent of profound andextension leads to loss of fluid and electrolytes fromintravascular space to interstitial space, throughblood vessel injury. This leak is immediately and isof maximum expression during the first two hourspost burn and his duration is 8-36 hours. Thereare various forms for management of fluid andelectrolytes for patients with burn: Evans, Parklandy Galveston. In the section Practice Pediatrics weanalyzed the diagrams of Parkland and Galvestonfor the firs 48 hours. It recommended apply thismethod in all patients minor 2 years old with >10% body superficies burn, or in patients major 2years with > 15% body superficies burn.Burn-Diagrams Parkland-Galveston.

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Introduccin

El manejo de lquido en los pacientes quemadosrepresenta un punto de capital importancia paramantener un balance adecuado del medio interno.Cualquier quemadura, independientemente de suextensin o su profundidad, origina prdida defluidos y electrolitos desde el espacio intravascularal espacio intersticial, a travs de las vasossanguneos daados. Esta fuga es inmediata y esmxima en las primeras 2 horas post quemaduras,con una duracin de 8-36 horas.

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Hay varios esquemas en los que podemosapoyarnos para iniciar el manejo de lquidos yelectrolitos en los pacientes quemados: Evans1,Parkland2 y el Galveston3.

El esquema de Evans tiene el inconveniente deque una parte de los fluidos se administran comoplasma, tanto en el da 1, como en el da 2.

En la presente seccin de pediatra prcticadiscutiremos el esquema Parkland y el Galveston.

Se recomienda aplicar estos esquemas en todolos pacientes menores de 2 aos, con un porcentajede superficie corporal quemada (SCQ) mayor del10%, o bien en pacientes por encima de 2 aos conms de un 15% de SCQ. La administracin delquidos se resume en el cuadro 1.

Para tener una idea ms precisa analicemos lossiguientes casos:

Ejemplo 1. Esquema Parkland.Paciente 8 kilos de peso con quemadura por

escaldadura de 25% SQ.Usando esquema Parkland modificado,

tendramos:Calcular Prdidas: 3m/kg/%SQ= 3 x 8 x 25 =

600 mLCalcular Requerimientos Normales: Peso 8

kg, 100 mL/kg = 800 mLVolumen total a reponer primeras 24 horas: 1400

mLReposicin prdidas:Reponer prdidas con Solucin Lactato Ringer,

50% primeras 8 horas, 300 mL; 25% segunda 8horas, 150 mL y el 25% restante, 150 mL, en lasterceras 8 horas, (1/2, , ).

Reposicin Requerimientos Normales:Reponer requerimientos normales con Solucin

de dextrosa al 5%. La mitad, 50% en las primeras8 horas, 400 mL; 25% segunda 8 horas, 200 mL yel 25% restante en las terceras 8 horas. 200 mL (1/2, , ).

En resumen, en las primeras 24 horasposquemadura, el nio debe recibir 1400 mL delquido en total, la mitad de este volumen seadministra en las primeras 8 horas, como 300 mLde solucin de lactato Ringer y 400 mL de solucinglucosa al 5%, y el restante se administra en las 16horas que siguen, la mitad, es decir, 150 mL desolucin de lactato ringer y 200 mL de solucin dedextrosa al 5%, en la segunda 8 horas y el resto enlas terceras 8 horas, hasta completar el primer da.

Para el segundo da, de acuerdo al esquema deParkland se administra el 75% del volumen delprimer da, o sea 150 mL de lactato ringer y 200mL de solucin de dextrosa al 5 %, cada 8 h.

Ejemplo 2. Esquema de Galveston.Ingresamos por urgencias una paciente de 15 kg

de peso con una quemadura de 50% de superficiequemada (SQ). Se decide utilizar el esquema deGalveston modificado.

Calcular la superficie corporal total del pacientepor medio de un nomograma o bien por la formulasiguiente:

Clculo Superficie Corporal (SC) del paciente:[Peso(kg) x 4 +7]/Peso (kg) +90], entonces[15 x 4 + 7]/[15 + 90] = 0.63 m2, es la superficie

corporal del paciente en el Ejemplo.Clculo Superficie Corporal Quemada, en m2

(SCQ)Calcular la superficie corporal quemada, SCQ.0.63 m2, es la SC del paciente, como la

quemadura es de un 50%, si 0.63 m2 equivale al

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Mena-Castro E

Cuadro 1CALCULO EN PACIENTES QUEMADOSDURANTE LAS PRIMERAS 40 HORAS.

Da Peso (kg) Parkland Solucin Galvetston Administrar1ro. Dficit 3 mL/kg Lactato Ringer 500 mL/m2 SCQ 1/2 + 1/4 + 1/4

1-10 10 mL/kg Glucosa 5% 200 mL/m2 SCQ 1/2 + 1/4 + 1/4Mantenimiento 11-20 50 mL/kg

>21 20 mL/kg2do Dficit 2.25 mL/kg/%Q Lactato Ringer 3,750 mL/m2 SCQ 1/3 + 1/3 + 1/3

1-10 75 mL/kg Glucosa 95% 1,500 mL/m2 SCQ11-20 37.5 mL/kg>21 15 mL/kg

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100% del cuerpo, a que proporcin de esa SCcorresponde el 50%.

[0.63 x 50]/100 = 0.31 m2 SCQAplicando la frmula de Galveston:Dficit: 5 000 x 0.31 = 1550 mL. Lactato ringer775 mL primera 8 horas, 387.5 mL segunda 8

horas y 387.5 mL tercera 8 horas.Mantenimiento: 2 000 x 0.63 = 1260 mL de

Solucin dextrosa al 5%630 mL en las primeras 8 horas, 315 mL en la

segunda 8 horas y 315 mL en las terceras 8 horas.Total = 2 810 mL = 1 405 mL en las primeras 8

horas, 702.5 mL en las segundas 8 horas y 702.5mL en las terceras 8 horas

Este paciente debe recibir en sus primeras 24horas posquemadura 2810 mL en total, 1550 mLcomo solucin de lactato ringer y 1260 mL comosolucin de dextrosa al 5%, la mitad, o sea 1 405mL en las primeras 8 horas y el resto a partes igualesen las siguientes 16 horas, o sea 702.5 mL paracada 8 horas.

El segundo da, se administra el 75% de lassoluciones calculadas para el primer da, lo queequivale a una reduccin del 25% en relacin a loque se administr el primer da, y se dividen a partesiguales para pasar cada 8 horas.

Es muy importante recordar que las primerashoras del esquema inician cuando el paciente sufre

la quemadura y no al llegar al hospital, por lo quehabr que acelerar el aporte de lquidos de acuerdoa las horas perdidas. Por ejemplo si el pacientedilat en arribar a la unidad 3 horas, esto obliga aque las primeras soluciones se ministren en 5 horasa fin de que el volumen calculado para las primeras24 horas no disminuya.

Otro punto sumamente importante es recordarque el tope mximo para el clculo de las solucioneses de 50% de superficie quemada, siendo esta lacifra de referencia a utilizar en los esquemas dereposicin. En los casos con quemadura quesuperen el 50% de SQ, ejemplo, un 75% de SQ, elesquema de reposicin solo se basar en 50%.

En lo referente al suministro de albmina, lamayor parte de los centros de quemados coincidenen utilizarla, luego de las primeras 8 horas dequemadura con extensiones por encima del 20%de SQ, edema importante y flujos urinarios bajos.Se administra albmina humana pobre en sal al 20o 25%, a razn de 0.5 a 1 mL /k/dosis cada 8 horas,mezclando con las soluciones a pasar en 8 horas.Los mL de albmina utilizados deben restrsele alvolumen de glucosa al 5%, para no alterar la cuentade reposicin final, igual deber hacerse con elvolumen de medicamentos a pasar en esas 24 h; elobjetivo es mantener una concentracin dealbmina entre 3 y 5 % dentro de las soluciones e

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Manejo de fluidos para las primeras 48 horas, en nios quemados

Cuadro 2TABLA PARA CALCULAR PORCENTAJE SUPERFICIE

QUEMADA (SQ) EN NIOS.

Area/Edad 0-1 Ao 1-4 Aos 4-9 Aos 10-15 AosAntebrazo derecho 3 3 3 3Antebrazo izquierdo 3 3 3 3Brazo derecho 4 4 4 4Brazon izquierdo 4 4 4 4Cabeza 19 17 13 10Cuello 2 2 2 2Genitales 1 1 1 1Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5Muslo derecho 5.5 5.5 5.5 5.5Muslo izquierdo 5.5 5.5 5.5 5.5Nalga derecha 2.5 2.5 2.5 2.5Nalga izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5Tronco anterior 13 17 13 13Tronco posterior 13 17 13 13

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infundir de manera continua el coloide.El estado de alerta, los signos vitales (Presin

arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoriay temperatura) el llenado capilar, los pulsosperifricos, la presin de pulso, deben monitorearsede manera continua a fin de advertir tempranamentelas complicaciones, la exacerbacin del edema yla hipovolemia.

El esquema de restitucin de fluidos, siempredeber ser correctamente monitoreado con larealizacin de Balance Hdrico cada 6 h, u 8 h, yante la evidencia de dficit o sobre hidratacinrealizar los ajustes necesarios. Es convenientemantener un balance hdrico de cero, despus delas primeras 24 horas y una diuresis mnima de1mL/kg/hora.

Otro parmetro para evaluar la hidratacin delpaciente es el hematocrito que generalmenteaumenta ante la reduccin del volumen plasmticoy ha de solicitarse como rutina al ingreso delpaciente. Los electrolitos, la os molaridad serca, ylas pruebas de funcin renal (urea, creatinina)deben ser rutinariamente evaluados al ingreso delenfermo a fin de establecer un punto de referenciaque permita advertir temprano cualquiermodificacin ulterior.

Aunque no existe un parmetro aislado quepermita establecer con toda certeza el estado de

hidratacin del paciente, es conveniente tener encuenta que una hidratacin adecuada permitirmantener un equilibrio del medio interno, por estacircunstancia es importante correlacionar variosparmetros para evaluar el estado de hidratacindel paciente quemado (presin arterial, llenadocapilar, pulsos, presin de pulso, variacin enhematocrito, etc.) y darle seguimiento a los mismosa fin de pautar razonablemente el manejo de lquidoy ajustarlo a las necesidades individuales de cadacaso.

Las quemaduras elctricas o de la varespiratoria, se consideran situaciones especialesy ameritan calcular hasta 2 mL/kg/%SQ, extra,sobre el valor estimado en el esquema de Parkland.

En el caso particular del paciente conquemaduras por alto voltaje, debe establecerse unmonitoreo continuo de la funcin cardiaca, debidoa las alteraciones de conduccin que puedenoriginarse a consecuencia de estas quemaduras.

El apoyo nutricional (alimentacin parenteralinclusive) es de trascendencia fundamental en larecuperacin del paciente quemado

La atencin del nio con quemadura constituyeen un reto. Una actuacin organizada, rpida ycertera puede contribuir a evitar, las complicacionesque con frecuencia acompaan a estos casos.

Arch Dom Ped

Mena-Castro E

Bibliografa

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