ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

ANEMIAS ANEMIAS MEGALOBLASTICASMEGALOBLASTICAS

Dr. José Luis FedeleDr. José Luis FedeleUAPUAP20082008


““Descenso en los niveles de Descenso en los niveles de hemoglobina, con presencia en médula hemoglobina, con presencia en médula ósea de eritroblastos morfológicamente ósea de eritroblastos morfológicamente anormales (megaloblastos), como anormales (megaloblastos), como consecuencia de una alteración consecuencia de una alteración madurativa provocada, la mayoría de las madurativa provocada, la mayoría de las veces por un déficit de vitamina B12 o veces por un déficit de vitamina B12 o ácido fólico”ácido fólico”


Cambios celulares megaloblásticosCambios celulares megaloblásticos- Alteración relación núcleo-citoplasmaAlteración relación núcleo-citoplasma- Maduración citoplasmática normal Maduración citoplasmática normal

(hemoglobinización).(hemoglobinización).- Retraso de maduración nuclearRetraso de maduración nuclear

- Células grandes, núcleos cromatina laxa, Células grandes, núcleos cromatina laxa, citoplasma abundante “acidófilo”citoplasma abundante “acidófilo”


Daño neurológico por déficit de B12Daño neurológico por déficit de B12

- Desmielinización de cordones laterales y Desmielinización de cordones laterales y posteriores de médula espinalposteriores de médula espinal

- Alteración regeneración de mielinaAlteración regeneración de mielina

- ““Degeneración combinada subaguda”Degeneración combinada subaguda”


Células afectadas por cambios Células afectadas por cambios megaloblásticosmegaloblásticos

Células en constante Células en constante duplicaciónduplicación

(hematopoyéticas, epitelios)(hematopoyéticas, epitelios)


Mecanismo de producción de las Mecanismo de producción de las anemias megaloblásticasanemias megaloblásticas

- Eritropoyesis IneficazEritropoyesis Ineficaz

- Hemólisis periféricaHemólisis periférica


Causas de anemia macrocíticas Causas de anemia macrocíticas “ “no megaloblásticas”no megaloblásticas”

- Aumento de eritropoyesis normal (estados Aumento de eritropoyesis normal (estados post-hemorragias, hemólisis agudas)post-hemorragias, hemólisis agudas)

- Aumento de superficie eritrocitaria Aumento de superficie eritrocitaria (hepatopatías crónicas, esplenectomía)(hepatopatías crónicas, esplenectomía)

- Sindrome MielodisplasicoSindrome Mielodisplasico- Alcoholismo. TabaquismoAlcoholismo. Tabaquismo- Metástasis medularMetástasis medular- Artefactos electrónicosArtefactos electrónicos

METABOLISMO B12METABOLISMO B12 Mecanismo absorción complejo y reguladoMecanismo absorción complejo y regulado Necesidades diarias mínimasNecesidades diarias mínimas Depósitos de grandes cantidadesDepósitos de grandes cantidades Pasos metabólicos que requieren B12Pasos metabólicos que requieren B12

- Conversión de metionina a homocisteína (metil-Conversión de metionina a homocisteína (metil-cobalamina).cobalamina).

- Conversión de metilmalonil-CoA a succinil CoA (5-Conversión de metilmalonil-CoA a succinil CoA (5-deoxiadenosil B12)deoxiadenosil B12)

““Trampa del metilo”Trampa del metilo” Estrecha relación con metabolismo de folatoEstrecha relación con metabolismo de folato

METABOLISMO de METABOLISMO de FOLATOFOLATO Mecanismo de absorción sencilloMecanismo de absorción sencillo Necesidades diarias un poco mayoresNecesidades diarias un poco mayores Depósitos corporales escasosDepósitos corporales escasos Interviene en traspaso de grupos Interviene en traspaso de grupos

monocarbonados intracelularesmonocarbonados intracelulares ““Trampa del metilo”Trampa del metilo”


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA- Trastorno madurativo de eritroblastosTrastorno madurativo de eritroblastos- Alargamiento de fase SAlargamiento de fase S- Disociación núcleo-citoplasmaDisociación núcleo-citoplasma- Afecta todas las líneas celularesAfecta todas las líneas celulares- Alteraciones en otros tejidos (epitelios, Alteraciones en otros tejidos (epitelios,

mucosas, epitelio GI, neurológico)mucosas, epitelio GI, neurológico)


ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA- Déficit de B12Déficit de B12

- Dieta insuficiente: Vegetarianos, recién nacidosDieta insuficiente: Vegetarianos, recién nacidos- Déficit de FI: Anemia perniciosa, gastectomíaDéficit de FI: Anemia perniciosa, gastectomía- Alteraciones íleon: Resección, Esprue, TBC, Alteraciones íleon: Resección, Esprue, TBC,

LinfomaLinfoma- Alteraciones microambiente intestinal: Alteraciones microambiente intestinal:

Insuficiencia parncreática, inactivación bacterianaInsuficiencia parncreática, inactivación bacteriana- ParasitosisParasitosis- HemodiálisisHemodiálisis


ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA- Déficit de B12Déficit de B12

- Déficit de FI GASTRITIS ATROFICADéficit de FI GASTRITIS ATROFICA- Inflamación + Atrofia mucosa gástricaInflamación + Atrofia mucosa gástrica- Enfermedad Autoinmune oligosintomáticaEnfermedad Autoinmune oligosintomática- > 60 años. Raza blanca. > 60 años. Raza blanca. - Nórdicos y EEUUNórdicos y EEUU- Alteración inmunidad humoral y/o celularAlteración inmunidad humoral y/o celular- Frecuentemente asociada a otras Frecuentemente asociada a otras

enfermedades autoinmunesenfermedades autoinmunes


ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA- Déficit de FolatoDéficit de Folato

- Dieta insuficiente: alcoholismo crónico, ancianos, Dieta insuficiente: alcoholismo crónico, ancianos, desnutricióndesnutrición

- Aumento del consumo: embarazo, prematuros, Aumento del consumo: embarazo, prematuros, lactancia, hemodiálisis, hipertiroidismo.lactancia, hemodiálisis, hipertiroidismo.

- Malabsorción inducida por medicamentosMalabsorción inducida por medicamentos- Alteraciones intestinales: Esprue, Enteritis Alteraciones intestinales: Esprue, Enteritis

regionalregional- Resección amplia de intestino delgadoResección amplia de intestino delgado


ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA- Déficit combinado de B12 y FólicoDéficit combinado de B12 y Fólico

- Enfermedad CelíacaEnfermedad Celíaca- Esprue TropicalEsprue Tropical- Enteritis Regional (Enf. Crohn).Enteritis Regional (Enf. Crohn).


SintomatologíaSintomatología

Síntomas generales de anemia: astenia – Síntomas generales de anemia: astenia – palidezpalidez

cansancio fácil – taquicardia – disnea.cansancio fácil – taquicardia – disnea.

Síntomas específicos: piel y mucosas – Síntomas específicos: piel y mucosas – digestivo neurológicosdigestivo neurológicos


SintomatologíaSintomatología- Piel y MucosasPiel y Mucosas

- VitiligoVitiligo- Glositis (Glosistis atrófica de Hunter)Glositis (Glosistis atrófica de Hunter)- Queilitis angularQueilitis angular- Cabello fino. Calvicie precozCabello fino. Calvicie precoz


SintomatologíaSintomatología- DigestivoDigestivo

- DispepsiaDispepsia- Cambios hábito evacuatorioCambios hábito evacuatorio- Plenitud post-prandialPlenitud post-prandial- Esplenomegalia (10-15 %)Esplenomegalia (10-15 %)- Hepatomegalia (5-10 %)Hepatomegalia (5-10 %)


SintomatologíaSintomatología- NeurológicoNeurológico

- Degeneración Combinada SubagudaDegeneración Combinada Subaguda- Neuropatía periférica sensitivo-motoraNeuropatía periférica sensitivo-motora- Desmielinización cordones laterales y Desmielinización cordones laterales y

posteriores de médula espinalposteriores de médula espinal- Parestesias progresivas manos y piesParestesias progresivas manos y pies- Alteración sensibilidad profundaAlteración sensibilidad profunda- Transtornos motoresTranstornos motores- Hiperreflexia. Espasticidad. Alteraciones Hiperreflexia. Espasticidad. Alteraciones

memoria y conductamemoria y conducta


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO- Historia ClínicaHistoria Clínica: hábitos alimentarios, : hábitos alimentarios,

estado nutricional, coexistencia estado nutricional, coexistencia enfermedades autoinmunes, edadenfermedades autoinmunes, edad

- HematimetríaHematimetría: anemia macrocítica, puede : anemia macrocítica, puede haber leucopenia o plaquetopenia. haber leucopenia o plaquetopenia. Macrocitosis. ReticulocitosMacrocitosis. Reticulocitos

- Frotis periféricoFrotis periférico: macrocitos, ovalocitos, : macrocitos, ovalocitos, neutrófilos hipersegmentados, cuerpos neutrófilos hipersegmentados, cuerpos Howell-Jolly, anillos de CabotHowell-Jolly, anillos de Cabot

Anemia Macrocítica

Ovalocitos

Anillos de Cabot

Cuerpos de Howell-Jolly


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO- Exámen de Médula Osea: MegaloblastosExámen de Médula Osea: Megaloblastos- Laboratorio: Eritropoyesis ineficaz: aumento Laboratorio: Eritropoyesis ineficaz: aumento

de LDH, hiperbilirrubinemia indirectade LDH, hiperbilirrubinemia indirecta- Determinación B12 y folato séricoDeterminación B12 y folato sérico- Determinación fólico eritrocitarioDeterminación fólico eritrocitario- Test SchillingTest Schilling- Ac. Anti-FI Ac. Anti-célula parietalAc. Anti-FI Ac. Anti-célula parietal- Estudios endoscópicos.Estudios endoscópicos.- Búsqueda de parásitosBúsqueda de parásitos


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

- Corregir la anemiaCorregir la anemia

- Tratar la causa subyacenteTratar la causa subyacente


TRATAMIENTOTRATAMIENTO- Suplementos dietarios B12 y fólicoSuplementos dietarios B12 y fólico- Cianocobalamina – HidroxicobalaminaCianocobalamina – Hidroxicobalamina- B12 parenteral semanal y/o mensualB12 parenteral semanal y/o mensual- El tratamiento con folato no corrige los El tratamiento con folato no corrige los

trastornos neurológico y puede agravarlostrastornos neurológico y puede agravarlos- La gastritis atrófica no tiene tratamientoLa gastritis atrófica no tiene tratamiento- Control periódico Evolución a cáncer gástricoControl periódico Evolución a cáncer gástrico- La anemia por déficit de B12 puede responder La anemia por déficit de B12 puede responder

a altas dosis de folato pero no a la inversaa altas dosis de folato pero no a la inversa

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