ANEMIAS INMUNITARIAS

Destrucción prematura por

proceso inmunitario

ANEMIA

Ig

C’ Adheridos al eritrocito

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNITARIAS

SEGÚN ESTIMULO PARA PRODUCCION DE AC

Anemia Hemolítica Autoinmunitaria

(AHAI)

Ac Ag Eritrocitario

AGLUTINAN

LISAN

SENSIBILIZAN

1.

AHAI

CALIENTES

( 35 – 40°C)

Auto Ac Incompletos

Auto Hemolisinas

Ac Ig G

Ac Ig M

Ac Ig A

Ac Ig M por

activación del C’

FRIAS

( < 30 °C)

AC Ig MC’

CALENTAMIENTO C’

AC Ig M

Lisis celular

directa

Inicio de

Hemólisis

2.Anemias Hemolíticas

Inducidas por Fármacos

FARMACO

Proteína

Plasmática

Membrana del

Eritrocito

Ac contra

Fármaco

Ac – Membrana

Cubierta de AcMembrana del

Eritrocito

2.Anemias Hemolíticas

Aloinmunitarias

Donante Receptor

Producción de Ac

Ag. CélulasSanguíneas

Linfocitosx

* Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido

* Reacción Hemolítica a la Transfusión

SITIOS DE LA HEMÓLISISSITIOS DE LA HEMÓLISIS

SEGUNSEGUN

CLASE DE ANTICUERPOSCLASE DE ANTICUERPOS CASCADA DE C’ COMPLETACASCADA DE C’ COMPLETA

EXTRAVASCULAREXTRAVASCULARINTRAVASCULARINTRAVASCULAR

C5 a C9C5 a C9

MECANISMOS DE LA HEMÓLISISMECANISMOS DE LA HEMÓLISIS

HEMOLISIS MEDIADA x Ig G

Ig G

Atrapada con el Bazo

Fragmenta la mem. celular

EsferocitoRígido

- deformable

Fagocitado

Fagocitado

Bazo - Hígado

EsplenomegaliaAMI Calientes

HEMÓLISIS HEMÓLISIS MEDIADA MEDIADA

POR POR COMPLEMENTOCOMPLEMENTO

En AMISensibilización

Lisis

C5 a C9

C8

C9

Comienza el rompimiento

Considerablemente

Na K Ca

C´Completo

Incompleto

Hemólisis Intravascular

La membrana no se lisa

C1-C9

C1-C3

C3BC3B

Retiradas en este órgano

SueroInactivador de C3b

C3c

C3d

C3c

Se disocia de la membrana

Permanece adherida

Factor acelerador del decaimientoFAD

Proteína fijadora de C-8

Proteína P18 / CD5g

C3dC3d

Tasa de Supervivencia Normal

HEMÓLISIS MEDIDA x Ig MHEMÓLISIS MEDIDA x Ig M

Ig MIg M

AHAI FRIA

Los macrófagos no tienen receptores para la porción Fc de la Ig M

Ig M Activador del C’ Aglutinan células

C’Completo Hemólisis intravascular Incompleta Hemólisis Extravascular

C3BC3B

Menos eficiente

FACTORES QUE AFECTAN FACTORES QUE AFECTAN LA HEMÓLISISLA HEMÓLISIS

Clase de Ig

# de moléculas de Ig por eritrocito

Habilidad de la Ig para activar C’

Amplitud térmica del Ac

Nivel de actividad de los macrófagos

Identificación en el laboratorio de eritrocitos sensibilizados

Ac. Casuales en AHA

Anticuerpos completos:

Ig. M sueros – eritrocitos en solución

salina

Anticuerpos incompletos:

Ig. G (PAGH) característica en base a su tamaño.

Potencial Z: potencial electroestático que se crea por la diferencia de las cargas entre la capas interior y exterior del eritrocito al estar en Ssi. Los mantiene separados a 25nm.

La Ig mas grande es capaz de cerrar el espacio entre los 2 (IgG 14nm, IgM 35 nm) produce aglutinación.

Para reconocer IgG: prueba de globulina antihumana (GAH), o de Coombs es directa o indirecta:

Directa o PDGA: detecta eritrocitos sensibilizados con Ac o C´, o los 2. Solo para identificar AHAI.

• Se mezclan antisueros de amplio espectro poli específicos (anti IgG + Anti C´)+ suero de Coombs o GAH + células del paciente lavadas en SS.

• EL antisuero GAH forma un puente entre las 2 células separadas y produce aglutinación.

+

T° Ambiente

C

E N

T

R

I

F

U

G

A

R

O

B

S

E

R

V

A

R

T° 37 °c

CELULAS

CONTOL

COOMBS

Glóbulos rojos lavados 5%

Suero de Coombs

NO AGLUTINACIÓN

AGLUTINACIÓN

Reacción que se presentaY Y Y Y

37° C

Y Y

Y Y Y

YGammaglobulina humana

C’ Y Ig.

Indirecta: detecta Ac en el suero del paciente que reaccionan con Ag definidos del eritrocito.

• Se hace reaccionar una muestra de suero del paciente con GR (con Ag adherido)

• Se incuban, se lavan y se elimina el exceso de sueroSe agrega Anti suero GAH.

• Si el Ac reacciona con el Ag del GR, se produce la aglutinación.

T° Ambiente

C

E N

T

R

I

F

U

G

A

R

O

B

S

E

R

V

A

R

T° 37 °c

CELULAS

CONTOL

COOMBSPotenciador

Suero

Lavar 4 vecesCon SSi

NO AGLUTINACIÓN

AGLUTINACIÓN

http://www.wikidoc.org/images/1/1c/Coombs_test_schematic.png

Excepciones:

PDGA negativo en AHAI: cuando el Ac esta disminuido en la célula Y es insuficiente para detectarse por la prueba. Usar PDGA ligada a enzimas.

PDGA + en personas sanas.• Por macrófagos de baja actividad• Pacientes con hipergammaglobulinemia• Temperatura menor de 37 C• Poco Ac• Subclases de Ac sensibilizante que no reconocen los macrófagos• Fármacos (a- metildopa)• Por C´ en los eritrocitos.

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNITARIAS (AHAI)

Se dan por un defecto en la TOLERANCIA INMUNITARIA, donde normalmente los LTs inducen

tolerancia a los antígenos propios (inhibiendo a los LB en producción de Ac contra estos)

La causa es desconocida, se vinculan con infecciones, neoplasia, fármacos, etc.

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNITARIA CALIENTE:

70%

Principalmente los GR están sensibilizados con IgG (y/o C´) de tipo 1 y 3 que reacciona a 37C.

Idiopatica y vinculada con trastornos subyacentes (primaria y secundaria)

Primaria: Forma aguda, anemia intensa en 2-3 días. Hemólisis espontánea y se detiene en meses o años, o ser crónica y no se detiene.

Secundarias:trastornos subyacentes como; Enfermedades linfoproliferativas, Neoplásicas, Trastornos auto inmunes,InfeccionesEnfermedades inflamatorias crónicas.

Fisiopatología:

•El AC calientes Ag de los GR.

•Es específico contra el sistema Rh (Sistema D)

•Puede ser específico contra un Ag (auto anti D)

• Contra todos los GR (menos células Rh nulas).

•La porción Fc de Ig.G en el Eritrocito, permite la adhesión de la célula a macrófagos esplénicos por receptores Fc.

•Se fragmenta la membrana al retirarse el complejo Ag-Ac de la misma

•Se conforma esferocito

•Aunque también puede ser fagocitado.

Se desarrolla ANEMIA si la destrucción excede la producción

Datos Clínicos:Datos Clínicos:•Debilidad progresiva•Mareos •Ictericia•Hepatoesplenomegalia

Datos de laboratorio:Datos de laboratorio:

a. Sangre Periférica:• En anemia bien compensada: PDGA positiva,

reticulocitos con índice de 6, 7 o más.• Esferocitos, esquistocitos y otros poiquilocitos.

Policromacia y eritrocitos nucleados.• Eritrofagocitosis por monocitos• Leucocitos normales o elevados con neutrofilia.• Plaquetas normales o bajas: trombocitopenia

síndrome de Evan.(equimosis, púrpura)

RETICULOCITOS

ERITROFAGOCITOSIS

ESFEROCITOS

c. otras pruebas:1. PDGA: es positiva con antisueropoliespecifico y

monoespecifico. Anti IgG

2. Bilirrubina superior a 5mg/dl (no conjugada)

3. Alto urobilinógeno fecal y en la orina

4. Excreción respiratoria de CO

5. Hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria

b. Medula ósea: hiperplasia eritroide.

- eritrofagocitosis por macrófagosen hemólisis crónica: se gastan altas cantidades de acido fólico.

Diagnostico diferencial:

•Se diferencia de la esferosis Hereditaria por la PDGA: Negativa en EH ya que los Ac no son responsables

•Autohemolisis anormal en las dos: se corrige con glucosa en EH, pero en la AHAT no.

Terapéutica:

• Es difícil realizar pruebas de autocompatibilidad para transfusión• Glucocorticoides• Esplenectomia• Fármacos inmunosupresores• Cambio de plasma

ANEMIAS AUTOINMUNITARIOS POR FRIO

TIPOS:

1. ANEMIA DE HEMAGLUTININAS FRIAS

Ac Ig. M ( F complemento, T Menos de 37°C)

Puede ser PRIMARIA crónica( de 50 años)

SECUNDARIA Infecciosa –proliferativas

2. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA POR EL FRIO

Esta vinculada a anticuerpos Ig.G bifásico

MECANISMO

1.AMBIENTE FRIO 32 C

Ig.G

FIJA COMPLEMETO

Activacion del complemento

Disociacion AC-celula

LISIS CELULAR2. TIPOS DE LESION

Hemólisis intravascular (C8 y C9)

Hemólisis extravascular (hasta C3b+ opsonizacion)

3. BLANCOS DE LOS AC ACTIVADOS

1. ANTIGENO I

2. ANTI-I (EHF)

ADULTO

LACTANTES (- de 2 años)

El C’ permanece adherido

4. ESPECIFICIDAD DE LOS AC ACTIVADOSESPECIFICIDAD DE LOS AC ACTIVADOS

a. Antigenos I (blanco del Ac)

b. En EHG Ac contra Ag Pr

c. Antigenos Pr (oiligosacaridos sializados)

d. Son Ag sensibles proteasa y neuramidasa

e. Otros anti-Gd, anti-lud,anti-F1 ,anti-vo, anti-D

Proteasas

Neuramidasas

GR de adulto-lactante

DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS

Anemia hemolítica crónica con o sin ictericia

Aglutinación de eritrocitos

Piel (blanca-azul-roja)

Cambios vasculares FENOMENO DE RAYNAUD

Flujo sanguíneo

1. Hemogramas electrónicos

2. Eritrocitos disminuidos y VCM falsamente aumentado

3. HGM y CHGM están falsamente aumentadas

4. Autoaglutinacion en sangre anticoagulada al enfriarse a T ambiente

5. A temperatura de 37 los resultados son anemia normocrómica y normocítica.

6. Frotis de sangre esferocitos -pilas de monedas

eritrocitos nucleados

7. Hemólisis aguda por estrés medular

DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO

8. bilirrubina en suero aumentada (3mg/dl)

9. Hemoglobinemia - hemoglobinuria – hemosiderinuria

10. Prueba del dedo de Ehrlich:

•Interrumpir el flujo sanguíneo en dos dedos.

•Introducirlos en agua fría y caliente

•Tomar muestra de sangre con tubos capilares

•Centrifugar examinar plasma (hemólisis)

•Prueba(+) en la sangre en agua fría

•Prueba(-) en la sangre en agua caliente

H2O a 20°C

H2O a 37°C

DIFERENCIACION ENTRE LAS EHF Y LAS AGLUTININAS FRIAS BENIGNAS

Suero de persona normalPresenta anticuerpos cuando el suero y las células se incuban 4°C

Autoaglutininas frías

Las algutininas frías patológicas, la PDGA con GAH poli especifica y antisuero anticomplemento monoespecifico es (+), las benignas son (-)

La PDGA con el uso de antisuero IgG monoespecifica es negativa con la GAH y con las algutininas frías benignas.

PRUEBAS DX PARA AHAI FRIA

PRUEBA DE AGLUTININAS FRIAS::

1. Demuestra la capacidad del Ac patológico para aglutinar las células a T de

El titulo de aglutininas es de 1: 1 000 a 1: 30 000.

0 a 20 c en SS Hasta 32 c en sus de albúmina

2. Demuestra la capacidad del Ac benigno para a temperatura de 0 a 4 C. Hasta 20.

Los títulos son de 1:64 en personas normales.

TRATAMIENTOCalentamiento de las extremidades. Clorambucilo o intercambio de plasma en A.H. Crónica Esplenectomia.

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA POR EL FRIO

Hay hemólisis aguda masiva e intermitente , y hemoglobinuria después de la exposición al frió

FISIOPATOLOGIA

Es causada por una IgG bifasica (Ac de donath-landsteiner).

AC

CAPILARES 15°C.

Calentamiento a 37 c

Activacion del complemento

LISIS

Ag P

Sífilis congénita-terciaria, infecciones virales (sarampión, paperas)

DATOS CLINICOS

PACIENTE + FRIOEscalofríos

dolor de espalda y miembros

Fiebre con hemoglobinuria

Fenómeno de Raynaud + ictericia

DATOS DE LABORATORIO

•El grado de anemia depende de la intensidad de los ataques.

•En cada ataque hay una caída brusca de la concentración de la Hb con hemobloginemia ,metahemalbuminemia y hemoglobinuria.

•La hemólisis se acompaña de una leucopenia (TIPO NEUTROPENIA) con desviación a la izquierda.

•Aumento de la bilirrubina del suero y la haptoglogina disminuyen.

•PDGA levemente positiva con suero anticomplemento.

•Prueba de GAH indirecta positiva si se practica en frió.

•Reacción bifasica ayuda a detectar Ac D-L :

Sangre del paciente Tubos de coagulación

T de incubación 4°C/30m

37°C/30m

HEMÓLISIS

NO HEMÓLISIS

ANEMIAS HEMOLITICAS VINCULADAS CON FARMACOSANEMIAS HEMOLITICAS VINCULADAS CON FARMACOS

TIPOS:TIPOS:

H. no inmunitaria inducida por fármacosH. no inmunitaria inducida por fármacos

H inmunitaria concomitanteH inmunitaria concomitante

Defectos metabólicosDefectos metabólicos

Alt. Antigenicas del GRAlt. Antigenicas del GR

Ambas son benignasAmbas son benignas

MECANISMOS DE LAS ANEMIAS INMUNITARIAS

1. ABSORCION DE FARMACOS

fármaco

Penicilina cefalosporina

fármaco

Complejo inmunógenoProteína men

Producción de Acfármaco

Ac

Ac Ac

Ac

Complejo antígeno fármaco-célulaMacrófago

•Hemoglobinemia - hemoglobinuria

•Inicio de la anemia (7-10dias)

•ocasional esferocitos y reticulocitos.

Con sin

penicilina

Detección de Ac contra el complejo penicilina proteína de membrana

Eritrocitos penicilados(+)

Eritrocitos sin penicilina(-)

PRUEBA GAH INDIRECTA

2. FORMACION DE COMPLEJOS INMUNITARIOS

fármaco + proteína del plasma neoantígeno

Formación de anticuerpos IgM-IgG Complejo inmunitario

complemento hemólisis

Diagnostico se utiliza al prueba de GAH indirecta usando antisuero para

complemento

El complejo también se une

a leucocitos-plaquetas

Signos de hemólisis

intravascular

La PDGA con antiC3 es positiva y con anti - IgG

es negativa

La cantidad del medicamento es

escasa

3. MODIFICACION DE LA MEMBRANA

fármaco

Proteínas plasmáticas

Complemento

IgG

•Modificación de la membrana del eritrocito

•La PDGA es positiva con antisueros poliespecificos

•Positiva para anti-IgG y anti-C3 con reactivos inespecificos

•Las cefalosporinas inducen PDGA positiva

4. INDUCCION POR ANTICUERPO

fármaco Induccion de Ac Ig G

•Pacientes que reciben fármacos antidepresivos ( metildopa)

•La PDGA es positiva y proporcional a la dosis

•El fármaco suprime la función de células T supresoras y activación de LB

•Alteración de los antígenos eritrociticos

•Anemia extravascular

•Suprimir el consumo del fármaco PDGA(+)

ANEMIA HEMOLÍTICA ALOINMUNITARIA (ISOINMUNITARIA)

RECEPTORRECEPTOR AgAg DONADASDONADAS

EXTRAÑASEXTRAÑAS

AcAc

xx

AcAcAcAc

REACCION HEMOLITICA A LA TRANSFUSION

REACCION HEMOLITICAREACCION HEMOLITICA

(AGUDA O TARDIA)(AGUDA O TARDIA)

AGUDAAGUDA ERRORERROR IncorrectaIncorrecta

COMPATIBLECOMPATIBLE PuedePuedeREACCIONREACCION

INMUNEINMUNE

Reacción Hemolítica Reacción Hemolítica Transfusional TardíaTransfusional Tardía

Reacción AnamnesicaReacción Anamnesica

AgAg

DonadasDonadas

AcAc

AcAc

AcAc

DonadasDonadas

Hemólisis por Activación de C’Hemólisis por Activación de C’

DonadasDonadas

Ig MIg M Ig GIg G

Hemólisis Hemólisis Intravascular Intravascular AgudaAguda

HemoglobinuriaHemoglobinuriaCONCON ==Ac ( Ig M)

+ + Activación Secuencial Completa

C’

Anti Cuerpos EspecíficosAnti Cuerpos Específicos

Anti-A, Anti-B, Anti-I, Anti-P

< Frecuencia

Anti-Jk , Anti-K y Anti-Fy

Hemólisis Extravascular Bazo

Ag

Ag Ag

Ag

Velocidad de Eliminación # Ac

Reacciones Tardías 2-14 días

Ag

Ag Ag

Ag

AcAc ContraContra Ag Puede no detectarse

Pruebas Previas Concentración < Umbral de sensibilidad de la prueba de compatibilidad

Ag

Ag

Donante

Estimulo Ag Secundario Ac Ig G = Hemólisis Extravascular

1ra Indicación de una reacción hemolítica transfusional Súbita

Concentración Hb días Pos Transfusión

Ac Transfusión Demorada SON:

Sistema Kidd ( )

Sistema Rh ( Anti-E, Anti-C y Anti-D )

Otros ( Anti-K y Anti-Fy )

Reacción

a

DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS

SINTOMAS Reacción Inmediata ( Minutos Horas )

Inespecíficos

* Fiebre * Dolor de Espalda * Sensación de Compresión Torácica * Hipotensión * Nauseas * Vomito

CHOQUE

COMPLICACIONES Anuria

Gravedad Lesión

Extensión de daño de Órganos

Directamente Proporcional Cant.

TERAPEUTICA

Reacción Aguda a la Transfusión Terminación Inmediata

Mantener Flujo Urinario Daño renal

Choque y Hemorragia Atención Inmediata

Vida FetalNeonatal

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO (EHRN)

EHRNEnf. Aloinmunitaria

Incompatibilidad Grupo Sanguíneo

Fetomaterno

Eritroblastosis Fetal Abundancia Sangre Periférica

FISIOPATOLOGIACONDICIONES

1. Madre Expone Ag. Eritrocitico Extraño

2. Madre Produce Ac Ag Extraños

3. Ac Capacidad Cruzar Placenta

4. Feto Posee Ag. Extraños

EHRN 95% Debido Ac Rh (D) o ABO

Enf. Grave + Común

5% Restante Anti-C, Anti-E y Anti-Kell

Inmunización Madre Ig G Ig M Ig A

Cruza Placenta Transporte Activo Porción Fc

CONSECUENCIAS

Anemia

Insuficiencia cardiaca + Grave

Hematopoyesis extramedular

Hepatoesplenomegalia

Concentración Hemoglobina (Bilirrubina no conjugada

(Indirecta)

Bilirrubina Placenta Excreta x la madre

Conjugar y excretar Bilirrubina

Albúmina EscasaTransporte Bilirrubina Acumulación

Bilirrubina no conjugada Toxica Liposoluble

Puede atravesar Mem. celularesGanglios Básales SNC

Kernicterus

7 – 8 % ♀ Rh ( - ) Ac contra

Rh ( + )

Rh (+), ABO compatible

RhIG #↑Anti-D ♀ Rh (-) Disminuye EHRN

Ig. G anti Rh0

INCOMPATIBILIDAD ABO

Lactantes

Madre

A o B

O

Ig G anti-A anti-B

DATOS CLINICOS

Anemia 1ras 24H Hepatoesplenomegalia

Bilirrubinemia Después

PATOGEN I A

ENFERMEDAD

HEMOL I T I CA

Sistema

Grupo sanguí

neo

Antígenos relacionado

s a enfermedad hemolítica

Severidad de la enfermedad hemolítica

manejo propuesto

Rh (no-D)

C Leve a moderada Estudio LA

c Leve a severa Estudio LA

E Leve a severa Estudio LA

e Leve a moderada Estudio LA

Kell K

Leve a severa con hidrops fetal

Estudio LA

k Leve a severa Estudio LA

Duffy Fya Leve a severa con hidrops fetal

Estudio LA

Fyb No es causa de enfermedad hemolítica

Kidd Jka Leve a severa Estudio LA

Jkb Leve a severa Estudio LA

MNSs

M Leve a severa

Estudio LA cuando título IgG elevado

N Leve Expectante

S Leve a severa Estudio LA

s Leve a severa Estudio LA

Lutheran

Lua Leve Expectante

Lub Leve Expectante

Diego Dia Leve a severa Estudio LA

Dib Leve a severa Estudio LA

ANT I CUERPOS

CAUSANTES

ENFERMEDAD

HEMOL I T I CA

DE

Eritroblastosis fetalEritroblastosis fetal

FRECUENCIAUNION A

FAGOCITOS

CRUCE BARRERA

PLACENTARIA

PODER HEMOLITICO

IgG 1

mayor si 18 - 20 sem menor

IgG 2

menor no

IgG 3

mayor si 28 - 32 sem mayor

IgG 4

menor no

Subclase de Ig. G

TERAPEUTICA

Prevención Hiperbilirrubinemia

Infusión Albúmina < Frecuencia

Bilirrubina 19-20 mg /dl Exsanguinotransfusión

Efectos1. Diluye la concentración de AC

2. Elimina algunos

3. Disminuye concentración de bilirrubina.

4. Corrige anemia y revierte ICC en lactantes hidrópicos

AgAg

Fototerapia

Transfusión intrauterina

• Wallerstein, 1945. • RBCs cubiertos con Ab son reemplazados• Corrige la anemia, previene la hipérbilirrubinemia,

remueve la bilirrubina.• 1.5 a 2 vol. 130-170 mL/Kg en alícuotas de 10-20 mL.

Reemplaza el 90% de RBCs• CHb <110g/L o C bilirrubina:5.5mg/dL (4mg/dL si es

prematuro)

EXSANGUINEOTRANSFUSIÓN

“Sólo en el diccionario

el éxito está antes que el

trabajo. “PROFESOR LUIS HUGUET