ANEMIAS FACULTAD

05/08/2010

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ANEMIAS

Dr. Jesús Rosillo de León (UASLP)

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INTRODUCCIÓN

La sangre del ser humano, como la de todos los

mamíferos contiene una serie de células

especializadas esenciales para la supervivencia:

los eritrocitos encargados del transporte de

oxigeno a los tejidos, las plaquetas que

intervienen en la coagulación y en la integridad

tisular y los leucocitos que cumplen funciones de

defensa del huésped.

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LA HEMATOPOYESIS

La hematopoyesis es el proceso mediante el cual

se forman las células de la sangre en la médula

ósea a partir de una célula madre pluripotencial

o stem cell. De dicha célula se originan las

diferentes series celulares: eritrocitos, leucocitos

y plaquetas.

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FORMULA O SERIE ROJA

Los eritrocitos son células altamente

especializadas en el transporte de oxígeno hacia

los tejidos. El conjunto de células de la serie

roja, es decir desde los progenitores hasta la

célula madura, se conoce con el nombre de

eritrón, unidad considerada un verdadero órgano

en términos funcionales.

ERITROPOYESIS

La eritropoyesis (que tiene lugar en la médula

ósea) es el proceso mediante el cual los

progenitores eritroides progresan a través de

diferentes estadios madurativos,

transformándose en células cada vez mas

especializadas y maduras hasta alcanzar la

circulación sanguínea.

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Una representación del proceso de diferenciación, proliferación y maduración subyacente en la producción y destrucción de los hematíes. Las células madre multipotenciales responden a una serie de factores de crecimiento: factores estimulantes de las colonias granulocito-monocito (GM-CSF), la interleucina-3 (IL-3), el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) y el factor de las células madre (SCF) entre otros, diferencian a las células progenitoras comprometidas con el desarrollo eritroide.

LA ERITROPOYESIS

imagenSERIE ROJA CELULA MADRE

FACTORES DE

CRCIMIENTO

GM-CSF

IL-3

IGF-1

SCF

↑ EPO

VIT. B12

AC. FOLICO

FE

CE

LU

LA

S

PR

OG

EN

ITO

RA

S

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Las células progenitoras, unidades formadoras de

estallidos eritroides (BFU-E) y las unidades

formadoras de colonias (CFU-E), proliferan

bajo el control de la eritropoyetina (EPO), y

finalmente se diferencian en células precursoras

(eritroblastos).

LA ERITROPOYESIS


FACTORES DE

CRCIMIENTO

GM-CSF

IL-3

IGF-1

SCF

UNIDADES FORMADORAS DE

ESTALLIDOS ERITROIDES

BFU-E

CFU-E

↑ EPO

CE

LU

LA

S

PR

OG

EN

ITO

RA

S

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En presencia de cantidades adecuadas de

nutrientes como la vit. B12, el acido fólico y el

hierro, las células precursoras proliferaran y

maduraran en hematíes nucleados, reticulocitos

y hematíes maduros. Tras 120 días de vida, estas

células envejecerán y serán destruidas.

LA ERITROPOYESIS


FACTORES DE

CRCIMIENTO

GM-CSF

IL-3

IGF-1

SCF

UNIDADES FORMADORAS DE

ESTALLIDOS ERITROIDES

BFU-E

CFU-E

↑ EPO

VIT. B12

AC. FOLICO

HIERRO

CE

LU

LA

S

PR

OG

EN

ITO

RA

S

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Equipo que proporciona un alto grado de precisión

en los resultados de análisis hematológicos aún en

presencia de muestras patológicas, gracias a dos

avanzadas tecnologías:

•Impedancia electrónica

•Citometría de alta resolución por flujo enfocado

CITOMETRO DE

FLUJO

Citometría de

flujo

La citometría de flujo es un método analítico que permite la medición rápida de ciertas características físicas y químicas de células o partículas suspendidas en líquido que producen una señal de forma individual al interferir con una fuente de luz. Gracias a su gran especificidad es capaz de distinguir entre varias sub-poblaciones diferentes, y detectar una población celular en una muestra en la que predominan otras poblaciones celulares mayoritarias.

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Impedancia

eléctrica

Cuando una célula pasa a través de una apertura por la cual fluye una corriente eléctrica continua y constante, en un medio electrolítico que puede o no ser isotónico, genera una variación en la velocidad de flujo de esta corriente eléctrica (impedancia) que será directamente proporcional al volumen celular e inversamente proporcional al diámetro de la apertura.

SERIE ROJA

Parámetros:

Hemoglobina (Hb) g/dL

Hematocrito (Hct) %

No. de glóbulos rojos (millones/µL)

Volumen globular medio (VGM) fL o micras cúbicas

Hemoglobina corpuscular media (HCM) picogramos (pg = 10 -9 g)

Coeficiente de variación del VGM (RDW) %

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Coeficiente de variación del VGM (RDW)

Se mide como %

Es aproximadamente del 11 – 14 % en condiciones normales

En las anemias ferroprivas esta caracteristicamente aumentado 15 – 18 %

En las talasemias es normal a pesar de la microcitosis e hipocromia (no en todos los casos).

SERIE ROJA

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LAS ANEMIAS

Se entiende por anemia a la disminución de la

concentración de la hemoglobina (Hb) por

debajo del limite inferior para la edad, sexo y

condición fisiológica. En términos fisiológicos,

dado que la función de la hemoglobina es el

transporte de oxígeno, puede decirse que una

anemia es la reducción de la capacidad de

transporte de oxígeno de la sangre

CLASIFICACIÓN DE LAS

ANEMIAS

Existen múltiples clasificaciones propuestas

para las anemias, dentro de las cuales las

mas utilizadas son:

La fisiopatogénica:

1. Arregenerativa: sin respuesta reticulocitaria

(capacidad eritropoyetica de la médula ósea)

2. Regenerativa: con respuesta reticulocitaria

La morfológica: según el tamaño de los

eritrocitos

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1. ANEMIAS REGENERATIVAS (Respuesta

reticulocitaria elevada):

Anemias hemolíticas.

Anemia por perdida de sangre

2. ANEMIAS ARREGENERATIVAS (Respuesta

reticulocitaria baja):

Alteración de la síntesis de hemoglobina

Alteración de la eritropoyesis

Secundarias a enfermedades sistémicas.

Respuesta eritropoyética ajustada a nivel bajo.

ANEMIA

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOGÉNICA

DE ACUERDO AL VOLUMEN

CORPUSCULAR MEDIO (VCM)

1. Normocítica: VCM = 83 – 98 fL

2. Macrocítica: VCM > 98 fL

3. Microcíticas: VCM < 83 fL

ANEMIA

CLASIFICACIÓN

MORFOLÓGICA

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ANEMIA

CLASIFICACIÓN

MORFOLÓGICA

Volumen globular medio (VGM)

Se mide en femtolitros (fL) o micras cúbicas

Sus valores permiten saber si una anemia es macrocítica, microcítica o normocítica.

Valores normales: H = 83 – 98 fl

M = 78 – 103 fl

90 % de los casos de anemia en la república mexicana esta dado por anemias microcíticas y de ellas la mas frecuente es la anemia por deficiencia de hierro.

G.J. Ruiz Arguelles.

Fundamentos de hematología

3ª. Edición ed. panamericana

Es la forma más común de carencia

nutricional en países desarrollados y en

desarrollo; se ha comunicado como la causa

más frecuente de anemia, en la práctica

médica general y hematológica y también

como la alteración orgánica mas habitual.

Varones adultos = 1.6 %

Mujeres no embarazadas = 14.3 – 25 %

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

PREVALENCIA




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ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

ETIOLOGIA MÁS FRECUENTE EN

MÉXICOVarones adultos:

hemorragia crónica:

várices esofágicas

neoplasias de tubo digestivo

gastritis y ulcera péptica

hemorroides

uncinariasis

Mujeres adultas:

Sangrados ginecológicos, además de las anteriores




ANEMIA POR DEFICIENCIA DE

HIERRO

La deficiencia de hierro es el resultado final de un

periodo prolongado de balance negativo de este metal.

Conforme el contenido de hierro corporal total empieza

a disminuir aparece una secuencia de procesos

característicos:

1. Decremento de las reservas de hierro en hepatocitos y

macrófagos de hígado, bazo y medula ósea.

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2. Una vez que han desaparecido las reservas, el contenido de hierro plasmático se reduce y el aporte de este metal a la médula ósea llega a ser inadecuado para la regeneración normal de la hemoglobina, entonces:

• ↑ la protoporfirina eritrocitaria libre

• ↓hierro sérico y saturación de la transferrina

• ↓ ferritina

• ↑ la producción de eritrocitos microciticos hipocrómicos

(microcitosis e hipocromia)

• ↓ hemoglobina

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE

HIERRO

ESTADIOS EN EL DESARROLLO DE LA

DEFICIENCIA DE HIERRO

NORMAL PRELATENTE LATENTE TEMPRANA TARDÍA

HIERRO SÉRICO NORMAL NORMAL NORMAL O

DISMINUIDO

DISMINUIDO DISMINUIDO

HIERRO EN

MEDULA ÓSEA

NORMAL DISMINUIDO AUSENTE AUSENTE AUSENTE

FERRITINA SERICA NORMAL DISMINUIDA < 12 < 12 < 12

SATURACIÓN DE

TRANSFERRINA

NORMAL NORMAL < 17% < 17% < 17%

PROTOPORFIRINA

ERITROCITARIA

NORMAL NORMAL ↑ ↑

++

↑

++

HEMOGLOBINA NORMAL NORMAL NORMAL 8 – 14 < 8

VGM NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL O

< 80

< 80

HCM NORMAL NORMAL < 27 < 27 < 27

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CAUSAS DE LA DEFICIENCIA

DE HIERROLa deficiencia de hierro se debe a tres principales causas:

1. Balance negativo de hierro

- disminución de la ingesta de hierro

- dietas vegetarianas estrictas

- lactancia prolongada

- Absorción deficiente

· aclorhidria

· cirugía gástrica

· enfermedad celiaca


DE HIERRO2. Perdidas sanguíneas

• Hemorragia gastrointestinal

· ulcera péptica

· varices esofágicas

· salicilismo

· hernia hiatal

· diverticulosis

· neoplasias

· parasitosis (uncinariasis)

· colitis ulcerativa

• Uterinas

· meno metrorragias

· parto

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• Donación de sangre

• Urinarias

· hemoglobinuria

· hemoglobinuria paroxística nocturna

· hematuria: lesión renal o vesical

• Otras

· telangiectasia hemorrágica hereditaria

· enfermedades de la hemostasia

· hemodiálisis


DE HIERRO

3. Requerimientos elevados de hierro

• infancia

• embarazo

• lactancia


DE HIERRO

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BIOMETRÍA NORMAL

Eritrocitos (x106/µl) 5.0

Hemoglobina (g/dl) 15.0

Hematocrito (%) 45.0

V.C.M. (fl) 90

C.Hb.C.M. (g/dl) 33.0

RDW (%) 12.0

Plaquetas (x103/µl) 235

Leucocitos (x103/µl) 5.5

Anemia por deficiencia de hierro




V.C.M. (fl) 79.3

C.Hb.C.M. (g/dl) 25.0

Reticulocitos (%) 1.0

RDW (anisocitosis++) 20%



Anisocitosis

Microcitosis

Hipocromía

Poiquilocitosis

Plaquetas: levemente aumentadas

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• Astenia, debilidad, disnea, palpitaciones

• Taquicardia, soplo sistólico eyectivo,

insuficiencia cardiaca, angina

• Palidez de piel y mucosas

• Alopecia, coiloniquia

• Pagofagia (ingesta de hielo)

• Pica (ingesta de tierra,arcilla...)

• Lipotimias, amenorrea

• Disminución de la líbido, impotencia etc.

• Parestesias, irritabilidad, tinitus

• Disfagia, dispepsia

Anemia principales síntomas

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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

FISIOPATOGENIA

Son causadas por un impedimento en la síntesis de

ácidos nucleicos debido a deficiencia de acido fólico,

vit. B12 o ambas

•Son anemias arregenerativas, macrocíticas (VCM >

100 fl).

•La anemia es la manifestación mas llamativa , pero

toda la hematopoyesis se ve afectada.


Pseudomacrocitosis Macrocitosis sin

megaloblastosis

•Gran reticulocitosis.

•Agregados eritrocitarios

(pilas de monedas

aglutininas)

•Alcoholismo

•SMD( en ocasiones cursan

con megaloblastosis).

•Hepatopatía crónica.

•Hipotiroidismo.

•Aplasia medular

ocasionalmente).

•Recién nacido.

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El cambio megaloblástico:

• Es la transformación morfológica de los eritroblastos

normales en megaloblastos, principalmente por

asincronismo madurativo entre el citoplasma y el núcleo,

efectos de división o división aberrante.

•Los megaloblastos se caracterizan por su gran tamaño ,

con cromatina de aspecto inmaduro o fenestrada.


Fisiología básica de la vitamina B12 y del ácido

fólico

•Los trastornos en la síntesis del ADN que conducen a la

megaloblastosis son producidos esencialmente por la

carencia de folato, cuyos metabolitos activos actúan como

dadores de metilos en diversas reacciones.

•La vitamina B12 interviene en algunos de estos pasos como

cofactor, de ahí que su carencia conduzca al mismo

resultado.

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Ácido Fólico

Alimentos en

los que se

encuentra

Vegetales y animales ( sobre todo hígado y

riñones)

Principales

reacciones en

que interviene

a) Síntesis de metionina.

b) Conversión del deoxiuridilato(dUMP) a

deoxitimidilato(dTMP).

c) Catabolismo de la histidina.


Vitamina B12

Alimentos en

los que se

encuentra

•De origen animal especialmente hígado,

riñones y corazón)

•En nuestro medio, en forma de suplementos

en productos comerciales, como los cereales.

Principales

reacciones en

que interviene

•Cofactor de reacciones en el metabolismo del

folato.

•Transformación del metil malonil CoA en

succinil-CoA, en la oxidación de los ácidos

grasos.

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Otras células Pueden mostrar cambios

megaloblásticos, como las de la

mucosa oral, lengua, estómago,

vagina y cuello uterino.

Bioquímica

Sanguínea

Como consecuencia del aborto

intramedular, detecta aumento

notable de LDH y discreto de la

bilirrubina indirecta.

Síntomas y signos casos por ciento

Palidez, hipodinamia 100

Pérdida de peso 93

Diarrea y vómito 72

Fiebre 53

Glositis 40

Ictericia 35

Signos neurológicos 30

Anemia 100

Trombocitopenia 64

Leucopenia 62

Deshidrogenasa láctica (mayor 500u) 90

CUADRO CLÍNICO DE LA ANEMIA

MEGALOBLÁSTICA

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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICASClasificación general etiopatogénica: Tres grandes grupos

1) Déficit de

vitamina B12

Déficit alimentario

Mal absorción •Anemia perniciosa

•Cirugía gástrica

•Infección por Helicobacter pylori

•Tx con inhibidores de la bomba

de protones.

•Ancianos

•Insuficiencia pancreatica

exocrina.

•Afección del íleon terminal.

•Síndromes malabsortivos

generales.

•Competencia por la vitamina

B12.

•Hemodiálisis


2)déficit de ácido Fólico •Déficit nutricional

•Alcoholismo

•Habito de fumar

•Fármacos

•Malabsorción

•Exceso de

requerimientos

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3) Sin déficit de

ácido fólico ó

vitamina B12

Transtornos hereditarios

del metabolismo

•Del ácido fólico

•De la cobalamina

•Otros: Oroticuaciduria,

Síndr. de Lesch Nyhan.

Fármacos •Antagónistas del

folato(metotrexato).

•Análogos de purinas(6-

MP. 6-TG, aciclovir,

azatiopina)

•Análogos de pirimidina

•Ihnibidores de reductasa

de ribonucleótido

(hidroxiurea, citarabina)

•Inactivación de la

cobalamina(óxido nitroso)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA




V.C.M. (fl) 115

C.Hb.C.M. (g/dl) 32

Reticulocitos (%) 2



Fórmula diferencial

Caracteres del frotis:

Anisocitosis: marcada

Poiquilocitosis moderada; microcitosis: leve

Macrocitosis: marcada

Macroovalocitos: moderada

Se observa hipersegmentación de neutrófilos

Plaquetas: levemente disminuidas

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Anemia perniciosa

Generalmente la deficiencia de vit. B12 resulta de

un defecto de absorción intestinal prolongado.

Esto se observa claramente en la anemia

perniciosa, que es la variedad mas común del

déficit de cobalaminas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA




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ANEMIAS HEMOLÍTICAS

las anemias hemolíticas se caracterizan por la

disminución de la vida media del eritrocito debido

a su destrucción prematura intravascular o

extravascular (en el sistema reticuloendotelial).

Esto trae como consecuencia un aumento de la

actividad eritropoyética medular en un intento de

compensar la perdida de hematíes y la

acumulación de productos el catabolismo de la

hemoglobina (bilirrubina indirecta y urobilina).

Las anemias hemolíticas se dividen en dos grandes grupos :

1. Anemias intrínsecas o intracorpuscularesCuando el defecto radica en el propio eritrocito y lo hace

mas frágil y destructible

A. Suelen ser hereditarias :

I. Defectos de membrana

II. Defectos en la síntesis de hemoglobina

III. Defectos enzimáticos.


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I. Defectos de membrana:

microesferocitosis hereditaria, estomatocitosis hereditaria, eliptocitosis, incremento en la fosfatidilcolina de la membrana, HEMPAS

II. Defectos en la síntesis de hemoglobina:

hemoglobinopatias S,C,D y E, talasemia beta, talasemia alfa, hemoglobinas inestables

III. Defectos enzimáticos:

deficiencia de glucosa 6 fosfato, piruvatocinasa, defecto de glutation sintetasa, pirimidina-5-nucleotidasa


MEMBRANA ERITROCITARIA

http://3.bp.blogspot.com/_P1w05EdHKio/SxXw7vs1vrI/AAAAAAAAACo/_gmy-MAbkSs/s1600-h/membrana+eritro.jpg

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2. Anemias extrínsecas o extracorpusculares

adquiridas

Cuando existe una agresión externa que destruye al glóbulo rojo, dentro de

los vasos sanguíneos.

I. Por anticuerpos calientes (37°C)

II. Por anticuerpos fríos

III. Hemoglobinuria paroxistica al frió

IV. Inducidas por medicamentos

V. Inducidas por isoanticuerpos

VI. Microangiopatica

VII. Hemólisis macroangiocardiopatica

VIII. Hemólisis por deficiencia de nutrientes

IX. Hemólisis por alteración del mecanismo de oxido-reducción de los

eritrocitos

X. Otras


I. Por anticuerpos calientes (37°C):

anemia hemolítica autoinmune, síndrome de Evans (acs contra plaquetas y eritrocitos), LES, leucemias, linfomas, hepatitis viral, etc.

II. Por anticuerpos frios:

anemia hemolítica autoinmune, Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa, otras virosis, leucemia linfocítica crónica, linfomas.

III. Hemoglobinuria paroxistica al frio

IV. Inducidas por medicamentos:

penicilina, quinidina, metildopa

V. Por isoanticuerpos:

enfermedad hemolítica del recién nacido, transfusión incompatible


Anemias extrínsecas o extracorpusculares

adquiridas

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VI. Hemólisis microangiopatica:

coagulación intravascular diseminada, síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica

VII. Hemolisis macroangiocardiopatica:

estenosis aortica, coartación de la aorta, aneurisma, valvulopatias reumáticas, prótesis valvulares, circulación extracorpórea.

VIII. Por deficiencia de nutrientes

anemia megaloblástica (vit. B12, folatos), vit. D

IX. Alteración del mecanismo de oxidorreducción de los eritrocitos

X. Otras condiciones:

HPN, marcha, paludismo, picadura de insectos, veneno de víbora,

quemaduras.


Anemias extrínsecas o extracorpusculares

adquiridas

MICROESFEROCITOSIS

HEREDITARIA.• Anemia hemolítica hereditaria, generalmente

dominante, de gravedad leve a moderada,

caracterizada por presencia de esferocitos en el frotis

sanguíneo y que responde bien a la esplenectomía.

• Patogenia: defecto primario de espectrina, de

ankirina o de banda 3, proteínas constituyentes del

citoesqueleto.

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ESFEROCITOSISEritrocitos (x106/µl) 2.4



V.C.M. (fl) 114.6

C.Hb.C.M. (g/dl) 32.7

Reticulocitos (%) 20



Fórmula diferencial

Caracteres del frotis:

Anisocitosis, microcitosis: leve

Macrocitosis, : marcada

Microesferocitos, equinocitos, Howell-Jolly: Leve

Policromasia : marcada

Se observa tendencia a la algutinación de lo gR

Alt. tóxicas degenerativas de los leucocitos: leve

Plaquetas: levemente aumentadas ++

Macroplaquetas: leve

2 eritroblastos por cada 100 leucocitos

ELIPTOCITOSIS

Defecto en las proteínas del esqueleto de la

membrana que provoca inestabilidad, rigidez y

lisis celular ante los cambios de la presión

intravascular.

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Casos clínicosCaso No. 1

Femenino de 70 años que acude al médico

por presentar adenopatía no dolorosa en

cuello. A la exploración física se encontró

adenomegalia moderada en cuello así como

discreta esplenomegalia. La paciente no

manifiesta otros síntomas.

La biometría hemática mostró leucocitosis con

linfocitosis. Serie roja y plaquetas normales.

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Diagnostico

Leucemia linfocitica crónica de células B

Características: es la mas común en Estados Unidos y Europa (30%)

En México se observa con alguna frecuencia, probablemente ocupa el último lugar solo antes que la leucemia de células peludas.

La mayoría es de tipo B y de buen pronóstico.

Caso No.2

Femenino de 49 años con diagnóstico previo de Lupus eritematoso sistémico con anemia microcitica hipocromica con importante poiquilocitosis, RDW = 16% (anisocitosis leve). Su padecimiento inmunológico esta controlado y después de dos meses de tratamiento con hierro oral y parenteral las cifras de hemoglobina no se incrementan. No hay evidencia de sangrado por ninguna vía.

La electroforesis de hemoglobinas mostró un patrón AAF compatible con estado heterocigoto de β-talasemia. Hierro, ferritina y protoporfirina zinc eritrocitica en cifras normales.

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Caso No. 3

Femenino de 44 años que acude con su ginecólogo por presentar polimenorreas abundantes de 6 meses de evolución.

Su biometría hemática muestra anemia de 11.5 g/dl con importante microcitosis con hipocromia.

Hierro serico 10 µg/dl, capacidad de saturación de la transferrina 500 µg/dl, % de saturación 2%, ferritina muy baja y protoporfirina zinc eritrocitaria muy incrementada.

Diagnostico

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Muchas gracias por su atención

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