UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS

SERVICIO DE PSICOLOGA

ESCUELA

Psicolg@ ___________

No. de expediente______ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

Nombre del nio: ___________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ________________________________________________________

Edad: ______aos______ meses Sexo: M_____ F_____ Grado que cursa:___________

Nombre del Padre: __________________________________________________________

Escolaridad: _____________________ Ocupacin: ______________________________

Religin: ________________________ Estado Civil: _____________________________

Nombre de la Madre: _______________________________________________________

Escolaridad: _____________________ Ocupacin: _______________________________

Religin: ________________________ Estado Civil: _____________________________

Direccin: _____________________________ Telfono: __________________________

Datos de otra persona significativa: ____________________________________________II. MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

(Cuando comenz a manifestarse; como y que acontecimiento se asocia)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________IV. PERSONALIDAD PREMRBIDA: (Cmo era antes de presentar el problema)________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

V. HISTORIA PERSONAL:

A. Periodo Prenatal

Edad de los padres al embarazo: a) la madre_________________ b) el padre___________________

Embarazos anteriores: __________________________________ Abortos _____________________

Durante el embarazo, hubo amenaza de aborto? _________________________________________

Cul fue la reaccin de los padres ante el embarazo? (deseado o no) __________________________

Hubo control prenatal? ______________ Mdico________________ Comadrona______________Cmo se aliment durante el embarazo? _______________________________________________

Us algn medicamento: __________________________ Cul? ____________________________

Us drogas: _________________________ Cul? _______________________________________

Cigarrillos ____________________________ Bebidas Alcohlicas ___________________________

Cantidades y frecuencia _____________________________________________________________

Padeci de alguna enfermedad durante el embarazo? (Rubola, sarampin, infecciones, otras)

________________________________________________________________________________

Hubo problemas emocionales durante el embarazo? ______________________________________

Actividad cotidiana durante el embarazo? _______________________________________________

Duracin del embarazo: _____________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

B. Periodo Perinatal:

Dnde fue atendido el parto? ________________________________________________________

Quin atendi el parto? ____________________________________________________________

Cunto dur la labor? ________________________ Se us frceps? ________________________Hubo llanto espontneo? ___________________ Asfixia, se puso moradito? __________________

Naci amarillo? ______________________ En qu posicin? _____________________________

Cunto pes al nacer? _____________________ Cunto midi? ____________________________Hubo otras complicaciones durante el parto; Cuales? ______________________________________

________________________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

C. Periodo Postnatal:

Cunto tiempo permaneci el nio en el hospital al nacer? __________________________________

Se le dio pecho? ________________________ Hasta qu edad _____________________________

Si no se le dio o se le suspendi Por qu razn? __________________________________________Si se le dio otra leche hasta que edad? __________________________________________________

A qu edad inicio con alimentos slidos? _______________________________________________

Cmo fue su sueo durante los primeros meses de vida? ___________________________________

Horario en que dorma? ________________________ Observaciones: _______________________

________________________________________________________________________________

D. Desarrollo Neuropsquico

a. Desarrollo Motor

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:

Sostuvo la cabeza _________________________ Volte el cuerpo __________________________

Se sent ________________________________ Gate___________________________________

Camin con ayuda ________________________ Camin sin ayuda _________________________

Subi gradas _____________________________ Corri __________________________________

Salt ___________________________________ Pint ___________________________________

Hizo rayas _____________________________ Dibuj garabatos ___________________________

Mano que utiliza ms ________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

b. Control de Esfnteres:

A qu edad avis para orinar? ___________ A qu edad avis para defecar? _________________

Qu mtodos utiliz para ensearle a avisar? ____________________________________________

A qu edad dej de orinarse en la cama? ________________________________________________

Si el nio es mayor de cuatro aos y no controla esfnteres indague todas las afecciones y antelas

________________________________________________________________________________

c. Lenguaje:

A qu edad alcanz cada una de las habilidades verbales:

Sonri por primera vez: ______________________ Gorje _______________________________

Vocaliz __________________________________ Habl ________________________________

Dijo frases ________________________________ Oraciones ______________________________

Sigui instrucciones ____________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

d. Sueo:

A qu hora acostumbra a dormirse el nio? _____________ A qu hora se levanta?______________

Se duerme con dificultad _______________________ Duerme tranquilo? _____________________

Con quin duerme? __________________________ Se despierta asustado? ___________________

Habla dormido? ___________________________ Rechina los dientes? ______________________

Se levanta dormido? ____________________ Se mece o cabecea antes de dormir? _____________

Observaciones: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

e. Alimentacin:

Qu comidas prefiere? ______________________ Qu comidas rechaza?_____________________Come mucho? _______________________ Come poco? _________________________________

Con quienes come y a qu hora? ______________________________________________________

Refacciona en la escuela? _________________________________

Ingiere alguna otra cosa que no sea alimento? ____________________________________________

Otras caractersticas de la alimentacin del nio? _________________________________________

f. Salud

Vacunas que se le han puestoEnfermedades que ha padecidoEdad

Sarampin Sarampin

Poliomielitis Poliomielitis

DifteriaTos ferina

Tos ferinaTtanos

TtanosRubola

RubolaPaperas

PaperasBCG

BCGTifoidea

Tifoidea Bronquitis

Otras enfermedades padecidas ________________________________________________________Ha sido hospitalizado ______________________ Razn ___________________________________

Cunto tiempo ____________________________ Edad ___________________________________

Golpes fuertes que haya sufrido _______________________________________________________

Antecedentes familiares de salud: (Enfermedades padecidas por los padres u otros familiares: cardiopatas, diabetes, cncer, sfilis, etc.) ________________________________________________

________________________________________________________________________________

Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal? ________________________ ________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA FAMILIAR:

Miembros que componen el ncleo familiar y viven en la misma casa.

MiembroParentescoSexoEdadEmpleoAporte al mesSalud

Cmo se dan las relaciones entre los miembros del grupo familiar? ___________________________

Entre el padre y la madre ____________________ entre el padre y el nio _____________________

Entre la madre y el nio _____________________________________________________________

Con cul de los padres tiene mejor relacin? _____________________________________________

Entre los padres y los dems hijos? ___________________________________________________

Entre el nio y sus hermanos? _______________________________________________________

Con otras personas que viven es su casa? _______________________________________________

Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido? ________________________________________

Quin? ________________ Cundo? ________________________ Motivo?_________________

Cul ha sido la reaccin del grupo familiar y especialmente del nio? __________________________

________________________________________________________________________________

Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia; como ha influido en ella? _____________________________________________________________________________________________

De qu manera colabora el nio en los oficios de la casa? ___________________________________

De qu manera corrige la familia las fallas del nio? _______________________________________

De qu manera premia las acciones del nio? ___________________________________________

Cmo ven los padres el comportamiento del nio dentro de la familia? ________________________

Tiene miedo a que lo regaen o castiguen? _________ Cmo se comporta? ___________________

________________________________________________________________________________

Quin lo castiga o regaa ms? ________________ Por qu? ______________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________VII. PERFIL SOCIAL:

Cmo es la relacin del nio con las dems personas? _____________________________________

________________________________________________________________________________

Qu juegos le gustan ms? __________________________________________________________

Prefiere jugar con: nio mayores ______________________ nios menores ____________________

Con nios de su edad _________________________ con nios del otro sexo __________________

Qu animales le gustan? ____________________________________________________________

Qu animales le desagradan? ________________________________________________________

Prefiera estar: Solo ______________________________ Acompaado _______________________

Cmo se comporta dentro de un grupo? _______________________________________________

Cmo es su relacin con su vecindario? ________________________________________________

Le gusta ir a reuniones sociales? ______________________________________________________

Qu diversiones le gustan? __________________________________________________________

Participa en grupos de algn tipo? ____________________________________________________

Independencia Personal.

Se baa por s mismo___________ Se viste solo ___________ Se amarra los zapatos ____________

Se sirve sus alimentos __________________ Come por su cuenta ____________________________Observaciones: ___________________________________________________________________

VIII. HISTORIA ESCOLAR

A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela? ________________________________

Cul fue su reaccin (fue a gusto, se resisti o tuvo dificultades de adaptacin) __________________

________________________________________________________________________________

Cmo ha sido su rendimiento escolar? _________________________________________________

Ha repetido grados____________ Cules?___________________ Motivo de repitencia__________

Cmo ha sido la relacin del nio con sus maestros? ______________________________________

Cmo ha sido la relacin del nio con sus compaeros de clase? ____________________________

Cmo es su comportamiento en el recreo? ____________________________________________Juega slo? _______________________ Con nios mayores _______________________________Con nios menores ____________________ Con el grupo de la clase _________________________

Rie o pelea con otros nios de la escuela? ______________________________________________

Ha tomado casas que no son de l? ___________________________________________________

Cumple con sus tareas? _____________ Dice ir a la escuela y en realidad no asiste ______________

Falta con frecuencia a la escuela? _____________________________________________________

Ha sido castigado? ________________________ Por qu motivo? __________________________

Ha sido expulsado? ________________________ Por qu motivo? _________________________

Ha sido cambiado de escuela? ____________ Por qu motivo? _____________________________Qu materia le gusta ms? __________________________________________________________

Qu materia se le dificulta? _________________________________________________________

Participa en algn equipo deportivo u grupo en la escuela? _________________________________

Cmo premia o castiga la familia el rendimiento escolar del nio? ____________________________

IX. EXPLORACIN DE FACTORES EMOCIONALES

Es miedoso? _________ A qu le tiene miedo? _________________________________________

Es llorn? ___________ Cuesta calmarlo? __________ Qu lo hace llorar?___________________

Se come las uas? ___________ Cada cunto lo hace? ____________________________________

En qu situacin lo hace? ___________________________________________________________

Se orina en la cama? ______________________ Desde cundo? ___________________________

Qu ha hecho para ayudarlo? ________________________________________________________

Es agresivo? ________________________

Destroza los juguetes________________

Provoca peleas _________________

Destroza los muebles _______________

Muerde ________________________

Destroza sus libros _________________

Es cruel con los animales _______________

X. SEXUALIDAD:

Ha preguntado sobre aspectos sexuales? ________________________________________________

Quin le ha brindado la informacin sobre sexualidad? ____________________________________

Ha sido vctima de abuso sexual? _____________________________________________________

Observaciones. ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

XI. OBSERVACIONES GENERALES:

Actitud de la madre / padre frente a la entrevista: _________________________________________

________________________________________________________________________________

Fecha de la entrevista: ______________________________________________________________

f.__________________________________