ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA1. DATOS DE IDENTIFICACIN.

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Edad: Nmero de ficha:

Profesin:

Bilingsmo:

Escolaridad:

Lectoescritura:

Actividad antes de la patologa: ________________________________ Domicilio:

Telfono:

Familiar responsable:

Motivo de consulta:

_____

Derivado por:_______________________________________________ Fecha de evaluacin:

Nombre del interno:__________________________________________

2. ANTECEDENTES TERAPUTICOS.

Terapia fonoaudiolgica previa:

Terapia paralela:

Derivado por:

Motricidad:

3. ANTECEDENTES RELEVANTES DE LA FICHA MDICA:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ANTECEDENTES FAMILIARES. Constitucin del hogar: (Personas con que vive)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Actitud de la familia frente al problema:_________________________________________

5. ANTECEDENTES PERSONALES.-Antecedentes mrbidos:

Meningitis _____ Encefalitis _____ Difteria: ______ TEC _____ Epilepsia _______

Otitis _____Parlisis __________________ HTA: ______ Diabetes: _______ Otros:

Operaciones:

Enfermedades sensoriales:Vista:

Audicin:

Agnosias: _______________________

Antecedentes familiares de alteracin del Lenguaje:

_____ Hbitos:Fuma:

Bebe:

Medicamentos:

Personalidad del paciente:

6. ANTECEDENTES LINGUISTICOS PREVIOS

Le gusta leer?_____ Qu tipo de Lectura?_________________________

Le gusta hablar? ____

7. PREFERENCIAS DEL PACIENTE

Recreativas: Ver televisin____ Tejer____ Deportes_____ Otro:_________

Alimenticias: _________________________________________________

_____________________________________________________________Actitudes que le molestan: _____________________________________

____________________________________________________________

8. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS

Tipo de vivienda: Arrendada_____ Propia:____ Otro:

Casa:____ Departamento:_____ Pieza:_____ Allegado:_______ Otra: OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________