ANAMNESIS 2015 (1)

INTRODUCCIOacuteN A LA SEMIOLOGIacuteA

SEMIOLOGIA(Semion signo Logo ciencia)

bull Estudia no soacutelo lo referido a lo que observa el meacutedico sino tambieacuten lo que percibe el paciente Por tanto estudia todo lo que puede ser indicio de enfermedad

bull Para ello se vale de los siacutentomas y signos que se definen como el conjunto de manifestaciones patoloacutegicas

GENERALIDADES

bull SEMIOLOGIacuteA estudio de los signos y siacutentomas de las enfermedades y sus consecuencias

bull 1048708 SIGNO ------- Objetivo Alteracioacuten fiacutesica yo quiacutemica (sudoracioacuten hiper ndash glucemia dilatacioacuten pupilar)

bull 1048708 SIacuteNTOMA ---- Subjetivo Difiacutecil de comprobar por interrogatorio

Semiologiacutea - Definicioacuten

Disciplina meacutedica que recoge e interpreta o edstudia los siacutentomas y signos de enfermedades

La teacutecnica para recogerlos es la Semiotecnia

SEMIOLOGIacuteA

bull SEMIOTEacuteCNIA Estudio de los procedimientos que nos ayudan a recoger los siacutentomas y signos

bull 1048708 Anamneacutesis o Interrogatoriobull 1048708 Exameacuten Fiacutesico o Examen Cliacutenicobull 1048708 CLIacuteNICA PROPEDEacuteUTICA Interpreta los

signos y siacutentomas para llegar a un diagnoacutestico presuntivo

HISTORIA CLINICAANAMNESIS

HISTORIA CLINICA

DEFINICIONDocumento escrito donde el meacutedico consigna en

forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos anteriores o actuales familiares o personales relativos a un enfermo Ello permite un juicio adecuado para la identificacioacuten de la enfermedad establecer su pronoacutestico y el tratamiento maacutes indicado

Una buena historia cliacutenica evita procedimientos innecesarios reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria

HISTORIA CLINICA

PARTES1 ANAMNESIS2 EXAMEN FISICO3 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA4 PLAN DIAGNOSTICO (ExAuxiliares)5 PLAN TERAPEUTICO EDUCACIONAL6 NOTAS DE EVOLUCION7 NOTAS DE ENFERMERIA

8 EPICRISIS

ANAMNESIS

DEFINICIONActo basado en el interrogatorio del paciente por

parte del meacutedico para registrar cronoloacutegicamente el desarrollo de los siacutentomas desde el inicio de su enfermedad incluye enfermedades previas lesiones operaciones estilos de vida etc

ANAMNESIS

FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERARRelacioacuten de confianza respeto mutuo y sinceridadMostrar intereacutes por el pacienteNo juzgar al pacienteCuidar nuestra apariencia trato amable ser modestoSaber escuchar preguntar observar y luego integrarSer perseverante y paciente

Una buena anamnesis requiere experienciaUtilizar lenguaje sencilloRecoger la anamnesis requiere de un ambiente coacutemodo silencioso y libre de interrupciones Pregunte una cosa a la vez procediendo de lo general a lo

especiacutefico

ANAMNESIS

TIPOS

1 DIRECTA Se interroga al paciente

2 INDIRECTA Se interroga a los familiares o personas cercanas Ejm ancianos con demencia senil

coma nintildeos pequentildeos

ANAMNESIS

PARTES Anotar fecha de historia hora Tipo de anamnesis

1 FILIACION2 ENFERMEDAD ACTUAL

3 ANTECEDENTES FISIOLOGICOS4 ANTECEDENTES PATOLOGICOS5 ANTECEDENTES FAMILIARES6 ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS

ldquoUna buena anamnesis representa la mitad del diagnoacutesticordquo

Korner

FILIACION

EJEMPLO

Luis Fernando Valderrama Garciacutea 45 antildeos sexo masculino raza mestiza casado religioacuten catoacutelica 5to de primaria albantildeil natural de Piura procedente de Trujillo domicilio en Jr Grau 154 Trujillo Persona responsable Mariacutea Ibantildeez Mejiacutea Fecha de ingreso 01 042002

FILIACION

Nombre y apellidosEdadSexoRazaEstado civilReligioacutenGrado de instruccioacuten

OcupacioacutenLugar de NacimientoProcedenciaDomicilioPersona responsableFecha de ingreso

ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES

TIEMPO DE ENFERMEDAD Diacuteas semanas meses antildeosDesde inicio de siacutentomas no

desde que se agrava FORMA DE INICIO Suacutebito o gradual CURSO Progresivo o episoacutedico SIGNOS Y SIacuteNTOMAS PRINCIPALES Motivo de la consulta

ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES

ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD Diabetes mellitus HTA Asma bronquial ICC Precisar tiempo de Dx tratamiento cumplimiento complicaciones

RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS Precisar todas las cualidades calidad intensidad ubicacioacuten factores que lo alivian manifestaciones asociadas

FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito sed deposiciones diuresis suentildeo cambios de peso

MOLESTIA PRINCIPAL(signos y siacutentomas principales)

Es el siacutentoma que llevoacute al paciente a requerir la

consulta Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las

propias palabras del paciente si es posible Preguntar iquestQueacute molestias lo llevaron al hospital Anotar uno o dos molestias principales Ejemplos Dolor toraacutecico dolor de cabeza fiebre

diarrea voacutemitos tos NO Dolor de cabeza pulsaacutetil diarrea de 8 diacuteas

Principales Motivos de Consulta

Dolor

UbicacioacutenIrradiacioacutenTipo IntensidadEvolucioacuten o TemporalidadFactores aliviantes o

agravantesManifestaciones asociadas

Tos

Temporalidad Aguda vs Croacutenica- 2 semanas

Tipo e Intensidad Con o sin expectoracioacutenTipo de expectoracioacutenManifestaciones asociadas

Disnea

Respiratoria vs Cardiaca

Temporalidad - Aguda vs Croacutenica- Circunstancias en las que aparece

Manifestaciones asociadas- Ortopnea- DPN- Sibilancias

ENFERMEDAD ACTUAL

EJEMPLO 1TE 2 diacuteas FC Insidioso Curso Progresivo

Paciente aparentemente sano quien hace dos diacuteas presenta dolor abdominal difuso tipo coacutelico moderada intensidad que se intensifica con ingesta de alimentos Concomitantemente deposiciones liacutequidas amarillentas sin moco oacute sangre volumen aprox 250 ml 05 caacutemaras por diacutea

Hace un diacutea dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace maacutes frecuentes y de volumen 300 ml aprox se acompantildea de voacutemitos amarillentos 100 ml por vez nuacutemero de 3 Debido a que los siacutentomas se incrementan acude a la Emergencia

Funciones bioloacutegicas Hiporexia sed aumentada deposicionesHaacutebito defecatorio normal 1 vez diacutea formadas Diuresis 500 ml diacutea amarillentaPeso Normal 68 Kg refiere disminucioacuten de 3 Kg Suentildeo disminuido

ENFERMEDAD ACTUAL

Ejemplo 2TE 2 meses FC Insidioso C Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensioacuten arterial desde hace 10 antildeos toma irregularmente captopril 25 mg diacutea desde hace 01 antildeo

Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo

Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequentildeos esfuerzos ( lavarse comer ) y ortopnea

Debido a que disnea se incrementa es traiacutedo a la emergencia

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

Interrogar sobre los siguientes puntos - Datos sobre el proceso de la gestacioacuten (duracioacuten tipo de parto) - Desarrollo psicomotor ( edad en que se sentoacute habloacute caminoacute) - Escolaridad

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Investigar cronoloacutegicamente sobre enfermedades anteriores y Tx hospitalizaciones previas intervenciones Qx accidentes y secuelas vacunaciones sueros transfusiones alergia a medicamentos uacuteltima Rx de pulmones etcNO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus HTA asma bronquial etcExigir certeza en el diagnoacutestico de las enfermedades precisando datos como tiempo lugar Si no es diagnoacutestico sustentado usar ldquo ldquo


EJEMPLO

Varicela a los 4 antildeos de edad recibioacute Tx sintomaacuteticoTBC pulmonar ( BK + ) realizado por meacutedico particular en 1987 Recibioacute tratamiento completo por 6 meses con curacioacuten ( BK - )Apendicectomiacutea en 1993 Hospital Beleacuten no

complicaciones No transfusiones vacunaciones completas de nintildeezUltima Rx de pulmones en 1993 con lesiones residualesNo eliminacioacuten de paraacutesitos

ANTECEDENTES FAMILIARES

Precisar la salud de los parientes del enfermo ( abuelos padres hermanos hijos etc )Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos edad en que murieron y causa de su fallecimientoPrecisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relacioacuten con la enfermedad del paciente geneacuteticamente( hemofilia diabetes mellitus) o contagio ( TBC ) enfermedades cardiovasculares (hipertensioacuten arterial infartos de miocardio)

ANTECEDENTES FAMILIARESEJEMPLOAbuelo paterno fallecido a los 62 antildeos con Infarto de miocardioAbuela materna 68 antildeos referida como sanaAbuela paterna 73 antildeos con diagnoacutestico de Ulceacutera gaacutestricaPadre 58 antildeos referido sanoMadre 50 antildeos con dislipidemiaHnos varoacuten 16 antildeos referido sanomujer 12 antildeos referida sana

PERFIL DE PACIENTE(ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS)

Nos permite revelar al individuo como un todo brindando la base para una evaluacioacuten de su personalidad y estado emocional

Valora su respuesta al ambiente las relaciones sociales el empleo y la familia

Nos informa sobre aspectos sociales religiosos y econoacutemicos educacioacuten y sentimientos de logro y frustracioacuten

PERFIL DE PACIENTEPARTES

1 DATOS BIOGRAFICOS Narrar cronoloacutegicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su nintildeez y adolescencia vida sexual viajes y residencias ocupacioacuten de los padres o sustitutos y su relacioacuten con ellos historia educacional y ocupacional

2 MODO DE VIDA ACTUAL Hogar y familia condiciones vivienda situacioacuten econoacutemica ocupacioacuten y actividades que desempentildea actividades sociales haacutebitos alimenticios suentildeo adicciones ( tabaco cafeacute alcohol etc) Describir un diacutea rutinario de su vida

PERFIL DE PACIENTE

Incluye residencias anteriores aspecto socioeconoacutemicos grado de instruccioacuten ocupaciones viviendas tipo de alimentacioacuten haacutebitos comportamientos en la nintildeez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar vida sexual relaciones dentro de la familia etc

No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOSPaciente nacida de parto eutoacutecico Es la primera de 4 hijos Fue

criada en una familia nuclear funcional bajo la tutela de sus padre y abuela materna Refiere una familia tranquila y feliz

MODO DE VIDA ACTUALPertenece a una familia de 6 miembros La vivienda es de

material noble con servicios de agua luz y desagueGusta en sus diacuteas libres de ver TV escuchar muacutesicaSu alimentacioacuten en el desayuno es leche y dos panes En el

almuerzoNo fuma no consume alcoholUn diacutea rutinario de su vida se despierta a 6 30 am toma

desayuno 730 am

REVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMAS

Es una descripcioacuten global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato

Su finalidad es1 Valoracioacuten cabal del estado presente de cada

aparato o sistema2 Evitar omisiones de datos importantes en relacioacuten

con la enfermedad actual Registrar la ausencia y presencia de siacutentomas por cada

sistema revisado En caso de detectarse un dato (+) referir el dato a la

enfermedad actual antecedentes patoloacutegicos o en caso contrario quedarse en este item


EJEMPLOPiel Niega erupciones prurito equimosis seborreaOjos Miopiacutea desde los 18 antildeos de edad usa lentes No

enrojecimiento no lagrimeoRespiratorio Niega hemoptisis no disnea no cianosis no asma

niega haberse enfermado de TBCCardiovasc Niega angina ortopnea palpitaciones soplos

hipertensioacuten fiebre reumaacutetica

EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO Tamantildeo de lesioacuten caracteriacutesticas de soplos etc

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bull Para ello se vale de los siacutentomas y signos que se definen como el conjunto de manifestaciones patoloacutegicas

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