Anamnesis de prótesis en ancianos

Sede TemucoCarrera de fonoaudiología

Nombre: Pedro Zuñiga GallardoDocente: María Tatiana Salas VerdugoIntervención Fonoaudiológica en audición y equilibrioFecha: Martes, 9 de abril de 2013

Anamnesis de prótesis en ancianos

Identificación

Nombre:Rut:Edad:Sexo:Estado civil:Ocupación:Dirección:Nivel de estudios:

Fecha de evaluación:Contexto de evaluación (lugar):Nombre del evaluador:

Antecedentes personales

Motivo de consulta: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes mórbidos: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lateralidad: ______________________________________________________________

Sede TemucoCarrera de fonoaudiología

SI NO OTROS DATOSAcufenos (objetivo: pulsátil, discontinuo arrítmico. Subjetivo: compensado, descompensado)

Intervenciones quirúrgicas

Algiacusia

Otalgia

Afecciones alérgicas

Problemas dermatológicos

Tapones de cerumen

Dentaduras postizas

Problemas de visión

Uso de lentes

Datos socioeconómicos y culturalesSI NO OTROS DATOS

Autosuficiente

Diestro/Zurdo

Uso de teléfono

Medicación SI NO OTROS DATOS

Antidepresivos

Antihipertensivos

Vasodilatadores

Insulina

Antibióticos

Otros medicamentos

Aspectos psiconeurológicosSI NO OTROS DATOS

Retraso procesamiento mental

Demencia

Alzheimer

Parkinson

Demencia senil

Otros problemas

Trastornos osteoarticularesSI NO OTROS DATOS

Artritis reumatoide

Artrosico-cervical

Otros antecedentes amnésicos relevantes: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estudio audiométrico

Audiometría tonal

Audiometría tonal aéreaObservaciones

Oído izquierdo

Oído derecho

Observaciones de la audiometría tonal: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Umbral de mínima audición: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Umbral de disconforme: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Audiometría tonal óseaObservaciones

Oído izquierdo

Oído derecho

Observaciones de la audiometría tonal: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Umbral de mínima audición: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Campo libre

Audiometría tonal en campo libre: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Umbral de mínima audición binaural: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Localización espacial del sonido: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Audiometría vocal

Umbral de precepción: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Umbral de inteligibilidad: ____________________________________________________________________________________________________________________________

Porcentaje de inteligibilidad: _________________________________________________________________________________________________________________________

Porcentaje de discriminación: ________________________________________________________________________________________________________________________

Umbral de distorsión: ______________________________________________________________________________________________________________________________

Audiometría vocal con lectura labial: __________________________________________________________________________________________________________________

Audiometría vocal con configuración de la curva: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Impedanciometria

Impedanciometria: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Configuración de la curva: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Reflejo estapedial

Reflejo estapediano: _______________________________________________________________________________________________________________________________

Umbral del reflejo: _________________________________________________________