ANAMNESIS
-
Upload
codazon-ruthii -
Category
Documents
-
view
266 -
download
4
Transcript of ANAMNESIS
![Page 1: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/1.jpg)
Introducción a la Semiología
Dr. Becker Cilliani Aguirre
![Page 2: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/2.jpg)
Semiología - Definición
Disciplina médica que recoge e interpreta síntomas y signos de enfermedades.
![Page 3: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/3.jpg)
Grandes semiólogos de la Historia
Hipócrates Galeno Avicena Laennec Osler
![Page 4: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/4.jpg)
Fuentes del conocimiento en Semiología
• Libros de texto• Estudios clínicos• Experiencias personales • Experiencias ajenas• Otras fuentes
![Page 5: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/5.jpg)
HISTORIA CLINICAANAMNESIS
PROPEDEUTICA CLINICA
FACULTAD DE MEDICINA
U.P.A.O
![Page 6: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/6.jpg)
HISTORIA CLINICA
DEFINICION:Documento escrito donde el médico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la identificación de la enfermedad, establecer su pronóstico y el tratamiento más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.
![Page 7: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/7.jpg)
HISTORIA CLINICA
PARTES:1. ANAMNESIS2. EXAMEN FISICO3. RESUMEN4. PROBLEMAS DE SALUD5. PLAN DIAGNOSTICO6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL7. NOTAS DE EVOLUCION8. NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS
![Page 8: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/8.jpg)
HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS
OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clínica e identificar sus partes.
2. Definir anamnesis y conocer las condiciones más importantes para un adecuado interrogatorio.
3. Conocer las partes de la anamnesis.
![Page 9: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/9.jpg)
ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del médico, para registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.
![Page 10: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/10.jpg)
ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.Mostrar interés por el paciente.No juzgar al paciente.Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.Ser perseverante y paciente.Una buena anamnesis requiere experiencia.Utilizar lenguaje sencilloRecoger la anamnesis requiere de un ambiente
cómodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo específico
![Page 11: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/11.jpg)
ANAMNESIS
TIPOS:
1. DIRECTA: Se interroga al paciente.
2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil, coma, niños pequeños.
![Page 12: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/12.jpg)
ANAMNESIS
PARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis
1. FILIACION
2. PERFIL DE PACIENTE
3. MOLESTIA PRINCIPAL
4. ENFERMEDAD ACTUAL
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS
![Page 13: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/13.jpg)
“Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico”
Korner
![Page 14: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/14.jpg)
FILIACION
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religión
Grado de instrucción
Ocupación
Lugar de Nacimiento
Procedencia
Domicilio
Persona responsable
Fecha de ingreso
![Page 15: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/15.jpg)
FILIACION
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo masculino, raza mestiza, casado, religión católica, 5to de primaria, albañil, natural de Piura, procedente de Trujillo, domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable: María Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002
![Page 16: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/16.jpg)
PERFIL DE PACIENTE
Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando la base para una evaluación de su personalidad y estado emocional.
Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el empleo y la familia.
Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y económicos, educación y sentimientos de logro y frustración.
![Page 17: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/17.jpg)
PERFIL DE PACIENTE
Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos, grado de instrucción, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.
No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar.
![Page 18: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/18.jpg)
PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronológicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez
y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y ocupacional.
2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, condiciones vivienda, situación económica, ocupación y actividades que desempeña, actividades sociales, hábitos: alimenticios, ssueño, adicciones ( tabaco, café, alcohol, etc). Describir un día rutinario de su vida.
![Page 19: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/19.jpg)
PERFIL DEL PACIENTE
DATOS BIOGRAFICOS:Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos.
Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...
MODO DE VIDA ACTUAL:Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de
material noble, con servicios de agua, luz y desague.Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música...Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el
almuerzo...
No fuma, no consume alcohol.Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma
desayuno 7:30 a.m....
![Page 20: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/20.jpg)
MOLESTIA PRINCIPAL
Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la
consulta. Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en
las propias palabras del paciente, si es posible. Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital ? Anotar uno o dos molestias principales. Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vómitos, tos, NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días,
![Page 21: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/21.jpg)
ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años.Desde inicio de síntomas, nodesde que se agrava.
FORMA DE INICIO: Súbito o gradual CURSO: Progresivo o episódico
![Page 22: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/22.jpg)
ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.
FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueño, cambios de peso.
![Page 23: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/23.jpg)
ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:T.E: 2 días FC: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.
Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude a la Emergencia.
Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.
![Page 24: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/24.jpg)
ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo
Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...
![Page 25: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/25.jpg)
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronológicamente sobre enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnóstico de las enfermedades, precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnóstico sustentado, usar “ “
![Page 26: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/26.jpg)
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:
Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico
particular en 1987. Recibió tratamiento completo por 6 meses, con curación. ( BK - ).
Apendicectomía en 1993, Hospital Belén, no complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.No eliminación de parásitos.
![Page 27: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/27.jpg)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo ( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y causa de su fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relación con la enfermedad del paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o contagio ( TBC ).
![Page 28: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/28.jpg)
ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto de miocardio.
Abuela materna , 68 años, referida como sana.
Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra gástrica.
Padre, 58 años, referido sano.
Madre, 50 años con dislipidemia.
Hnos: varón, 16 años, referido sano.
mujer, 12 años, referida sana.
![Page 29: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/29.jpg)
REVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMAS
Es una descripción global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato.
Su finalidad es:1. Valoración cabal del estado presente de cada aparato o sistema.2. Evitar omisiones de datos importantes en relación con la enfermedad actual .
Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada sistema revisado.
En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso contrario quedarse en este item.
![Page 30: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/30.jpg)
REVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMAS
EJEMPLO:Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBCCardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.
EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: Tamaño de lesión, características de soplos, etc.
![Page 31: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/31.jpg)
PROCESO DIAGNOSTICO
Anamnesis
DIAGNOSTICO
DESCARTADO
Ex. Fisico
PROBLEMAS HIPOTESIS DIAGNOSTICO
DE SALUD DIAGNOSTICA CONFIRMADO
Ex laboratorio
Imágenes Análisis PLAN
Experiencia DIAGNOSTICO
Conocimiento
![Page 32: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/32.jpg)
ANAMNESIS
EMERGENCIA HOSPITALIZACION
![Page 33: ANAMNESIS](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022052902/5571fa834979599169926401/html5/thumbnails/33.jpg)
ANAMNESIS