Amenaza de parto pretermino (app)
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AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO (APP)
Irene AngelMaria Margarita Badel
Blas LopezClaudia Yeneris
DEFINICIONES
• Parto Pretermino (PTT):El que se presenta después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 (259 días de gestacion).
• Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios en el cuello.
• Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de una o más contracciones uterinas en 10 minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de 37 semanas
COMPLICACIONES ASOCIADAS A PREMATUREZ
• Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
• Hemorragia intraventricular (HIV)
• Leucomalacia periventricular• Enterocolitis necrotizante (ECN)• Displasia broncopulmonar (DBP)• Sepsis • Persistencia del ductus arterioso.
• Parálisis cerebral• El retardo mental• Retinopatía del
prematuro.
Corto Plazo Largo Plazo
EPIDEMIOLOGIA• La incidencia de TPPT y de PPT en el mundo permanece
constante entre el 5% y el 10%.
• La APP Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal.
• OMS• Año 2005:
• 12,9 millones de partos prematuros• 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial.• América Latina y el Caribe, 0,9 millones.
• Constituye 70% de mortalidad perinatal.• 50% de anormalidades neurológicas
FACTORES PREDISPONENTES
1. INFECCIÓN (40-50%)
• Vaginosis bacteriana: ↑ 1.5 a 3 veces el riesgo
• La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de término y casi el 25 % de los partos de pretérmino
• Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides
ACOG NEWS RELEASE November 2002
Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce, hay una
fuerte evidencia de que la infección intrauterina puede jugar un papel en el
trabajo de parto prematuro muy temprano
FACTORES PREDISPONENTES
• Antecedentes ginecoobstetricos y personales
• Factores demográficos
Antecedente PPT (Recurrencia 17-40%). Abortos recurrentes. Paridad Malformaciones Uterinas Miomas Submucosos Conizacion Desgarros cervicales Peso Previo al embarazo <45 Kg Ganancia Insuficiencia o perdidad de peso durante la gestacion
Edad <17 años o >35 años. Bajo nivel socioeconomico y cultural Madre soltera Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor) Estilo de vida
• Hábitos y conductas
• Carencia o inadecuado control prenatal.
• Complicaciones medicas
• Complicaciones obstétricas
• Trauma, cx abdominal, enfermedades virales.
Tabaquismo (20-30%) Drogadicción Alcoholismo Estrés físico y psíquico.
HTA DBT Enfermedades renales Anemia DNT Sífilis.
ETIOLOGIA• Iatrogenico
MATERNAS UTERINAS. PLACENTARIAS. LIQUIDO AMNIOTICO
FETALES CERVICALES
Enfermedad sistémica grave
Malformaciones Abruptio placentario Polihidramnios Malformación fetal.
Incompetencia cervical
Patología abdominal no obstétrica grave
Sobredistensión aguda.
Placenta previa RPM Gestación múltiple.
Cervicitis
Abuso de drogas Miomas Corioangioma Infección intramniótica
subclínica.
Hidrops fetalis.
vaginitis aguda.
Eclampsia/preeclampsia.
Deciduitis. Sangrado marginal por la placenta
Corioamnionitis clínica.
CIR.Sufrimient
o fetal agudo.
Traumatismos Actividad uterina
idiopática
Muerte fetal.
FISIOPATOGENIA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos) contracciones frecuentes (más de 4 por hora), calambres, presión pelviana, dolor lumbar sordo,molestias en hipogastrio (dolor menstrual),excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta.
El diagnóstico deberá realizarse en pacientesentre 20 y 36,6 semanas de gestación si las cc
uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y están acompañadas de:
RPM, dilatación cervical >2 cm, borramientocervical del 50%, o cambios cervicales detectados
en exámenes seriados.
FIBRONECTINA FETAL
La fibronectina fetal es una glucoproteína presente en el líquido amniótico, la placenta y la membrana decidua, que normalmente aparece en las secreciones cérvicovaginales hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.En un Metaanálisis con 27 estudios prospectivos donde se dosó fibronectina en las 24/26/28/30semanas de gestación en pac sintomáticas seobtuvo una alta especificidad (84%) y baja sensibilidad (61%) para un punto de corte de 50 ng/ml British Journal of Obstetrics & Gynecology 104(4):436-444. The CochraneLibrary (4):1.
La presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelentevalor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino enpacientes sintomáticas.
La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérminoevitando así intervenciones innecesarias
ESTRIOL EN SALIVA
El nivel de estriol en suero materno es un marcadorde la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan con los niveles de estriol séricos .
McGregor JA y col. encontraron que valores deE3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana eratambién >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérminose incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001).
Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.
CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretérmino ha sido Asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina10 y FNT.Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.
TEST RAPIDO (phIGFBP)
Se basa en la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP), por inmunocromato-grafía en secrec. cervicales. PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua.
En un estudio prospectivo de 36 pacientes con contracciones regulares, 18 tuvieron un test (+) y 18 (-). De las 18 mujeres con test (-) solo 2tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test (+)finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). Lasensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo yvalor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%,94,4% y 88,9% respectivamente. La presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 sem de gestación). Los resultados son prometedores, dadoque es un test rápido y de fácil aplicación.
Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-712.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSRutina, cultivo de orina y cérvicovaginales para la detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,Streptococo beta hemolítico y gérmenes comunes. Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asoc con amenaza de parto pretérmino.
Ecografía obstétrica y transvaginalpara la medición de la longitud cervical, dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).
Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayoreso iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia.
PREVENCION• Detección y tratamiento de la infección asintomática.
• Control prenatal adecuado con detección precoz de FR.
• VDRL, hemograma, no fumar, suplemento nutricional (calcio, selenio, magnesio, hierro) manejo adecuado del estress, ansiedad, depresión, tamización para trombofilias.
• Administración de progesterona: óvulos de 100 mg/dia de la sem 24-34.
• Intervenciones preconcepcionales: aumento del periodo intergenesico, planificación familiar, mejorar la nutrición, condiciones físico-emocionales y laborales adecuadas.
MANEJO
APP
Puede ser ambulatorio• reposo en cama• hidratación oral• tocolitico como Nifedipina 10 mg por VO cada 6 horas o 30
mg de Nifedipina de liberación lenta cada 12 hora• Paraclinicos (HLG con sedimentación, estudio del exudado
vaginal para VB o tricomonas, VDRL, glicemia pre y posprandial y PCR )
TPPT
MEDIDAS GENERALES• Reposo en cama• Hidratación y sedación (fenobarbital)
MANEJO FARMACOLOGICO
• Nifedipino: bloqueador de los canales de calcio• Dosis: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta
40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas.• Efectos adversos: Vértigo, cefalea, náuseas,
hipotensión transitoria• Contraindicaciones: Hipersensibilidad.• Debe darse con precaución en pacientes con
Enfermedad coronaria y cerebrovascular
Atosiban:
• antagonista competitivo del receptor de oxitocina, bloqueando la acción de esta sobre la proteína G, lo cual suprime la actividad de la fosfolipasa C inhibiendo finalmente la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico
•disminuye la incidencia de parto pretermino a las 24 h, 48 h y 7 dias posterior al inicio del medicamento
•Es menos efectivo por debajo de las 28 semanas
Terbutalina
• Agonista selectivo de los receptores B2 adrenérgicos del musculo liso, produce liberación de AMPc inhibiendo a la proteincinasa que estimula la fosforilación de la miosina y la liberación de calcio hiperpolarizando la membrana muscular
• Dosis: 2.5 mg/hora = 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h•Suspendiendo a las 8 horas del control de la actividad uterina.
efectos adversos : dolor torácico, disnea,taquicardia fetal y materna, palpitaciones, temblor, cefalea, Hipokalemia e hiperglicemia
Indometacina
• Es un antiinflamatorio y analgésico, potente inhibidor de prostaglandinas, perteneciente a la familia de los AINES.
• controversial debido a la asociación de riesgo neonatal de leucomalasia periventricular y enterocolitis necrotizante en prematuros
• uso en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimético.
• cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y oligohidramnios
Dosis: Dosis: 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs
Sulfato de Magnesio
• fármaco depresor del sistema nervioso central y tocolítico
• en la alteración de la excitabilidad de la fibra miometrial, que se alcanza inhibiendo la entrada de Ca al sarcoplasma, inhibiendo la liberación de acetilcolina y reduciendo la frecuencia de los potenciales de acción
•Uso como tocolitico: IV• 4-6 gramos inicial• Mantenimiento 2g/h x 24 hras
mezclar 3 ampollas de sulfato demagnesio en 250 cc de hartman, pasar en 20 minutos
mezclar 5 ampolla de sulfato demagnesio en 450 cc de hartman y pasar
PROGESTERONA EN PACIENTES CON
ANTECEDENTE DE PARTO PRETERMINO.–disminución del riesgo PP y en pacientes con cuello
corto – Progesterona Micronizada Dosis 200 mg vía
oral o intravagial día
Terapia de maduración pulmonar
• se realiza entre semana 24 a 34.• Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM
dia por 2 dias.
Contraindicaciones absolutas para detener el PPT
• RPMO con sospecha de infección• Feto muerto o con malformaciones congénitas
graves• Dilatación 6 cm • Nefropatía en evolución• arritmia cardiaca o cardiopatía compensada• Diabetes descompensada• DPP, PP con sangrado importante• Hipertermia sin causa aparente
Menos de 34 semanas Mas de 34 semanas
• hospitalización• paraclinicos • Manejo Tocolitico• maduración pulmonar• Cervicomtria Hospitalaria
hemograma , uroanalisis, frotis de secreción vaginal
Nifedipino: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas.
Terbutalina: Dosis 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h (2.5 mg/h)
entre semana 24 a 34.
Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias
Crevicomtria mayor de 25 mm
Crevicomtria menor de 25 mm
Manejo ambulatorio con Nifedipino. ( 30 mg día)
Manejo hospitalario con Progeterona Micronizada 200 mic vía oral cada 12horas.
Control de actiidad uterina y modificaciones cervicales
• no requiere manejo tocolitico• vigilar trabajo de parto y bienestar fetal