Amenaza de parto pre-términoDRA GABRIELA BARRERA MEJIA

• Aparición de contracciones uterinas propias del trabajo de parto, con membranas integras entre las 20 y 37 semanas de embarazo, calculadas a partir del primer día de la FUM.

CLASIFICACIONAPP• Presencia de

contracciones uterinas que en intensidad, freq y duración con ningún cambio cervical

TPP• Fase latente: D=

< 2cms y Bto=<50%

• Fase activa: D=>3 cms y Bto=>50%

Amenaza de parto pretérminoPresencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.

Trabajo de parto pretérminoDinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.

CLASIFICACION

• AMENAZA DE PARTO INMADURO 20 – 28 SEMANAS

• AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 28 – 37 SEMANAS

EPIDEMIOLOGIA• Ocurre en el 8 – 10% de los embarazos

• En el 30% no se conoce su causa

• El 20% ocurre por complicaciones médicas asociadas al embarazo.

• El 50% asociado a infección materna

• La prematurez esta asociada a Sme de distres respiratorio, enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular del R.N

FACTORES EPIDEMIOLOGICOS Y

ETIOLOGIA• Bajo nivel socioeconómico.• Edad materna ≤18 o ≥40 años.• Estrés.• Abuso doméstico.• Violencia familiar.• Alcoholismo.• Abuso de sustancias tóxicas.• Bajo índice de masa corporal

pregestacional.• Baja ganancia de peso durante

el embarazo.• Tabaquismo

• Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos anteriores.

• Embarazo múltiple.• Antecedente de aborto tardío.• Factores uterinos (anomalías).• Colonización cervical por

gérmenes.• Traumatismos.• Intervenciones quirúrgicas

abdominales durante el embarazo.

Infecciones:• Vaginosis

bacteriana.• Infecciones

urinarias, pielonefritis.

• Enfermedades de transmisión sexual.

LÍQUIDO AMNIOTICO

• Polihidramnios• Oligohidramnio

s

PLACENTARIOS:De implantación: • Placenta

previa-abruptio

Morfológicas: • Placenta

circunvalada• Hemangiomas• Inserción

marginal del cordón

Funcionales: • HTA

FISIOPATOGENIAINFECCION:• Producción de

Proteasas IgA, neurominidasa, mucinasa facilitan el pasaje hasta las membranas ovulares.

• Fosfolipasa A2 y C localmente producen borramiento y la génesis de las contracciones.

• Colagenasas y elastasas degradan las fibras de colágeno tipo III facilitan la ruptura de las membranas.

• Factor activador plaquetario (PAF) producido por el feto estimula síntesis de ácido araquidónico, PGE2 Y PGF2 trabajo de parto.

ESTRIOL EN SALIVA• El nivel de estriol en suero materno es un marcador de la actividad

adrenal fetal.

• Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos.

Los niveles de estriol en saliva se correlacionan con los niveles de estriol séricos.

McGregor JA y col. encontraron que valores de E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación. Si la repetición del test a la semana era

también >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérmino se incrementa.

FIBRONECTINA FETAL

• La presencia de fibronectina (50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino.

• mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento prematuro en pacientes sintomáticas.

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES

El trabajo de parto pretérmino ha sido Asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina 10 y FNT.

Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.

TEST RAPIDO (phIGFBP)

• Factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1.

• (PhIGFBP), es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua. La presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino. Los resultados son prometedores, dado que es un test rápido y de fácil aplicación.

CONSECUENCIASFetales:• Prematuridad del

bebe• Inmadurez

Pulmonar SDR• Hemorragias

cerebrales• Enterocolitis

Necrotizante

consecuencias• MATERNAS

1. Ansiedad y depresión que produce el nacimiento antes del tiempo

2. Edema agudo del pulmón 2rio al uso de beta miméticos y esteroides

DIAGNÓSTICO

- Ruptura de las membranas.- Distención uterina.- Partos previos pretérminos.- Trabajo o esfuerzo físico intenso de parte de la madre.- Hay que tener en cuenta las enfermedades maternas presentes en el embarazo (pre-eclampsia, infección urinaria, infección vaginal, imcompetencia istmico-cervical, etc.)

ALGUNOS ANTECEDENTES QUE ORIENTAN DE FORMA IMPORTANTE EN EL DIAGNÓSTICO:

EL DIAGNÓSTICO DE LA APP SE BASA EN TRES CRITERIOS FUNDAMENTALES.

Edad Gestacional:- Entre las 20 y antes de las 37 SG.b. Contracciones uterinas:- Se caracterizan por ser dolorosas (valorando el número, intensidad, duración, tono y frecuencia) detectables por palpación abdominal y tocografía externa.c. Estado del cérvix:- Los principales signos a valorar son el borramiento o la dilatación (o inicio de la dilatación en el orificio cervical interno) y la posición del cuello uterino, así como el apoyo de la presentación sobre el mismo y el estado de las membranas ovulares

La valoración del cuello uterino mediante la ecografía transvaginal es un método más objetivo, reproductible y con un valor más

predictivo.

MARCADOR BIOQUÍMICO

LA FIBRONECTINA FETAL

Está indicada en4:– Mujeres sintomáticas entre 24-34 semanas– Dilatación <3 cm– Membranas íntegras

Cultivo vagino-rectal para Estreptococo grupo B (EGB)

Valorar realizar urocultivo

Analítica básica: hemograma, coagulación, bioquímica y sedimento de orina

TRATAMIENTO

Fase prodrómica. Se caracteriza por:contracciones uterinas con frecuencia de 4 en 20/30 minutos o superior y/o cérvix borrado en menos de 70% con dilatación cervical inferior a 2 cm.

Ausencia de contracciones y de modificaciones cervicales. En este caso se dará el alta hospitalaria sin ningún tratamiento.

Cervix sin modificaciones: Medición cervical superior a 25mm, no dinámica uterina objetivable. No existe APP, Alta y control por Consultorios Externos.

Cervix sin modificaciones. Dinámica uterina presente(1):Puede presentarse de una APP en estadio inicial, dinámica irrtativa, sin ninguna traducción clínica. Mantener a la gestante en observación durante una hora y solicitarle el NST y reevaluar con resultados. Si se han producido modificaciones cervicales iniciar tocolisis Si se ha desaparecido la dinámica uterina, no existe APP, alta y control.

Cérvix con modificaciones:Medición cervical inferior a 25mm, con dinámica uterina presente: Iniciar tratamiento tocolítico a dosis de atraque y hospitalizar a la paciente.

Los pilares del tratamiento de APP son el reposo, los tocolíticos y los

corticoides

Los agentes tocolíticos que existen para tratar la amenanaza de parto pretémino se clasifican en 5 principales grupos: - Betamiméticos o Agonistas B-adrenérgicos.- Sulfato de Magnesio- Bloqueadores de Calcio- Inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas- Antagonistas de Oxitocina- Otros :Progestágenos , Fenobarbital, Donantes de óxido nítrico, Alcohol etílico

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS PARA PROLONGAR LA GESTACIÓN.

Absolutas 1.- RPM con sospecha o evidencia de infección2.- Placenta previa con hemorragia importante3.- Abruptio placentae- (Desprendimiento prematuro de placenta)4.- Diabetes no estabilizada de difícil manejo o vasculopatía grave5.- Nefropatía crónica en evolución6.- Malformaciones congénitas graves- Feto muerto - Dilatación mayor de 6 cm- Arritmia cardíaca o cardiopatía no compensada- Hipertermia sin causa aparente- Hipertiroidismo

Relativas1.- Trabajo de parto con más de 4cm de dilatación2.- HTA grave3.- Preeclampsia grave y eclampsia4.- Eritroblastosis fetal grave5.- RCIU y sufrimiento fetal crónico

EN HOSPITALIZACION:Tratamiento General:Colocar vía segura con cloruro de sodio al 9% 1000cc, primero 500 cc en 1 hora y luego pasar a 40 gotas por minuto.

Reposo absoluto en cama hasta que hayan pasado 24 horas sin dinámica uterina o se hayan retirado tocolíticos endovenosos.

Tratamiento Específico: Identificación y corrección del factor asociado.Tocoliticos en gestación menor de 35 semanas y en caso lo requiera.

MANEJO

Ritiodrina 50 mg: En solución de dextrosa al 5% en AD 500 cc e iniciar con 50mcg/min (10 gotas por minuto), aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20 minutos, hasta detener las contracciones o aparezcan efectos secundarios (palpitaciones, temblor, cefalea, nauseas, vómitos, ansiedad, nerviosismo, dolor torácico disnea); con un máximo 60 gotas por minuto.Cuando se consigue la tocolisis, mantener dosis durante 60 minutos y después disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30 minutos hasta la dosis minima que mantenga la tocólisis. Usar durante 24 horas, si aparece de nuevo dinámica uterina, repetir el proceso.

Inhibidores de prostaglandinas indometacina :Si están contraindicados los betamiméticos y nifedipino. Puede utilizarse. Indometacina 100 mg/12 horas vía oral, efecto máximo a las dos horas. Continuar con 25 mg/6 horas vía oral, suspendiendo la medicación a las 72 horas de inhibir la actividad uterina. Contraindicada después de las 34 semanas de gestación.

SULFATO DE MAGNESIOActuaría por inhibición competitiva de calcio. Administración vía IV, IM y oral. La recomendación consiste en una dosis inicial de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusión continua de 3 a 4 g/ hora. La toxicidad materna puede ser evaluada por medios clínicos (hiporreflexia, disminución de la frecuencia respiratoria, disminución de la diuresis) y por evaluación de concentraciones séricas de magnesio. En caso de intoxicación debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV)

TERBUTALINA La dosis inicial es de 5-10µg por minuto por infusión intravenosa, pudiendo aumentar de ser necesario cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 80µg por minuto. También puede ser administrada por vía subcutánea, con dosis de 0.25mg cada 20 a 30 minutos, con un total de 4 a 6 dosis

Maduración pulmonar fetal (32, 33): Entre las 26 – 34 semanas, administrar BETAMETASONA 12mg IM c/24 horas por dosis (2 dosis) o DEXAMETASONA 6mgr IM c/12 horas por 4 dosis.

Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso de ATB para prevenir el parto pretérmino, ni reducción de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas.

TRATAMIENTO COADYUVANTE:

Trabajo de parto pretérmino.2. Fiebre intraparto.3. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas.4. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso.5. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS.

Si hay ausencia de actividad uterina, pero el cuello uterino está modificado, podría tratarse de una incompetencia cervical.

En este caso cabe la posibilidad de realizar un cerclaje de emergencia

El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino

•Estabilidad hemodinámica.• Después de 24 horas sin infección o signos de alarma•(sangrado, fiebre, etc.) se puede dar el alta hospitalaria•según la situación obstétrica.• Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la•semana 37 de gestación

CRITERIOS DE ALTA:

Gracias