AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

U.M.S.N.H

Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”

Clínica de Obstetricia

Jiménez Méndez RubíGarcía Serrano Alan Pérez Morales Ana LulúSección: 08 5to año .

Enero del 2013.

Definición

Es un problema de salud publica, ya que su ocurrencia es determinante de una alta mortalidad neonatal y sobre

todo de tasas elevadas de secuelas neurológicas y

pulmonares en aquellos que sobreviven al periodo

perinatal.

Se define como el nacimiento espontaneo o provocado que se presenta después de la 20

SDG y antes de la 37.

Según su peso el RN pretermino puede ser: Hipertrófico

Eutrófico Hipertrófico.

De acuerdo con las tablas de crecimiento gestacional.

Para el hipotrófico es común la denominación de peso bajo para

la edad gestaciona.

Durante mucho tiempo la entidad se conoció como

parto prematuro

La resolución Obstétrica puede lograrse mediante

un parto o a través de operación cesárea.

De manera que el calificativo debe ser de

nacimiento preterminó.

Frecuencia

Esta

• Varia según la zona geográfica

EU

• Se estiman en 9 a 10%

Latinoamérica

• Brasil 14.8 %Chile 4.6 Promedio de 9% para todo el continente México 8.9 y 13. 7%

Morbimortalidad Neonatal

• El riesgo de muerte neonatal es mayor a menor edad gestacional de manera que en la semana 24 es de 72% como mínimo y de 85% como máximo

Las dispersiones entre mínimo y máximos en las diferentes edades gestacionales se explica en cuanto a que , en centros de atención de 3er

nivel con área de terapia intensiva neonatal ypersonal médico y de enfermería altamente calificados,

las tasas de sobrevida de neonatos prematurosson mayores.

La mayor morbilidad observada en las unidades de cuidados intensivos neonatales guarda relación directa con la premadurez.

Así, en 956 ingresos revisados por el autor en una unidad de este tipo, encontró distintos porcentajes.

En paralelo, la incorporación de tecnología en la atención del recién nacido de pretérmino ha permitido en los últimos 25 años mejorar los porcentajes de sobrevida.

A su vez, esto ha permitido

percatarse de que un buen número de sobrevivientes tiene deterioro en la calidad de vida, por haber secuelas

del evento perinatal.

Por ejemplo, en un grupo de seguimiento a un año de niños que al nacer tuvieron un peso igual o menor a los 1 500 g, Fernández: Carrocera (1991) observó que 42% mostraba hallazgos neurológicos de sospecha de lesión y el 10% la tenía demostrada.

Factores de riesgo

El manejo teórico ideal de este problema tiende cada vez más a la corrección, a la prevención mediante el reconocimiento de factores de

riesgo y predisposición, sea en fase pregestacional o en las primeras semanas de la

gestación, pues se evita el nacimiento anticipado.

La literatura de los últimos años hace particularhincapié en tres de ellos: antecedente de pérdidasgestacionales, en particular durante el segundo trimestre, sobrepeso, obesidad e incremento de peso por arriba de los máximos establecidos y focos de infección genital y extragenital, en particular infecciones de vías urinarias y enfermedad periodontal.

Etiología

Si bien es mucho lo que actualmente se sabe sobre el trabajo de parto, la causa última de que se presente al término de la gestación sigue siendo teórica; si sucede así bajo condiciones fisiológicas normales, con más razón cuando se trata de un nacimiento pretérmino.

El cuello uterino es una estructura compleja y

heterogénea que mecánicamente consiste en una barrera protectora del entorno intrauterino del

ambiente exterior

durante la gestación y en la fase prodrómica del trabajo de parto sufre un proceso

denominado de maduración cervical, mediante el cual hay ablandamiento, acortamiento

y por último dilatación.

El ablandamiento en general antecede al acortamiento y la

dilatación, y ocurre por modificación del tejido

conectivo y la matriz extracelular formada principalmente fibras

colágenas tipo III en un 70% y tipo I en un 30%.

En estos cambios participan sustancias

como fibronectina fetal, fibroblastos productores

demetaloproteasas que

degradan la matriz extracelular

del cuello uterino y las membranas amnióticas.

Estosnotables cambios

favorecen la acción de acortamiento y

dilatación que tienen las contracciones uterinas y el fenómeno ocurre en la fase prodrómica del trabajo de parto, tanto en el término como en

el pretérmino.

De ahí la importancia de la vigilancia clínica y

medición con ultrasonido transvaginal

de la longituddel cuello uterino en

presencia de factores de riesgo

para pretérmino.

• Cada vez tiene mayor aceptación la teoría de la presencia de una infección amniótica o sistémico como factor desencadenante del trabajo de parto de pretérmino;

• Se ha encontrado mayor prevalencia de nacimientos pretérmino en gestantes con infecciones como neumonía, pielonefritis, fiebre tifoidea, bacteriuria asintomática, uretrocistitis, pielonefritis, vaginitis de diversos tipos y enfermedad periodontal.

• La infección intrauterina también se describe como causa de parto pretérmino y como factor presente antes del trabajo de parto; ha sido llamada corioamnionitis. Se distinguen dos tipos: la clínica y la asintomática.

La corioamnionitis clínica se refiere a la aparición de síntomas y signos de infección (fiebre, dolor, leucocitosis, bandemia). La magnitud de los mismos es variable y depende del tamaño del inóculo de microorganismos,virulencia de éstos, grado de respuesta inflamatoria e intervalos de observación clínica.

La corioamnionitis asintomática, conocida también como silenciosa, demuestra colonización amniótica sin haber signos ni síntomas de la infección.

• De tales vías, la más frecuente es la ascendente, que parte de un foco de infección cervicovaginal

• la mayor parte de las veces se demuestra una vez ocurrido el nacimiento y se analizan histopatológicamente la placenta y sus membranas.

Panorama clínico

Las manifestaciones clínicas del nacimiento pretérmino se pueden sistematizar en tres diferentes etapas:amenaza de parto, trabajo de parto aplazable y nacimiento pretérmino inevitable.

Esta división simple y propuesta por el autor implica diferencias tácticas de acción, tanto diagnóstica como terapéutica, variables en cada una de estas fases.

Amenaza de parto pretérmino

Corresponde a la presentación de seis o más contracciones uterinas dolorosas en el lapso de 1 h a una edad gestacional después de la vigésima semana y antes de la trigesimoséptima.

Según características previas al desencadenamiento de la contractilidad uterina y sufrecuencia e intensidad, puede haber cambios en el reblandecimiento, borramiento y dilatación del cuello uterino, con expulsión transvaginal de secreción mucosa o sangre.

Con la finalidad de establecer una clasificación del grado de evolución clínica, que además permite tener una perspectiva del pronóstico, Bishop diseñó una tabla de puntuación, conocida como índice tocolítico.

Al respecto, ha habido diferentespropuestas de modificación a la original, que sonagregados o subdivisiones de alguno de sus parámetros, aplicables para estandarizar procedimientos enprotocolos de investigación clínica.

Trabajo de parto aplazable

Corresponde a una calificación de Bishop de 5 a 6 puntos, en donde el nacimiento puede ser diferido sólo por un periodo de 24 a 48 h, tiempo utilizable para tratamiento de la inducción de madurez pulmonar con esteroides.

Nacimiento pretérmino inevitable

Ante una escena clínica de complicación del embarazo o enfermedad intercurrente, en que resulta inminente o necesario el nacimiento pretèrmino, se requiere una resoluciòn obstètrica adecuada.

PUNTUACION 1 2 3 4

Contracciones Irregulares 1 o más en 10 minutos

Rotura de membranas

si

Sangre manchado > = 1 regla

Tapón mucoso Si

Dilatación cm 1 2 3 4

Escala pronostica para tocolisis

1-2 100%3-4 80%5-6 11%7 o más 0%

Índice tocolítico de Bishop.

Programa terapéutico

Según se ha señalado, si el nacimiento pretérmino es un problema de salud pública, el enfoque de su terapéutica es muy amplio y comprende desde acciones de prevención hasta la atención integral del reciénnacido. En síntesis, se representa en los siguientes puntos:

1. Evaluación pregestacional y gestacional temprana para reconocer factores de riesgo, de los cuales deberán tratarse los susceptibles a modificación o eliminación.

2. En presencia de embarazo y factores de riesgo para el nacimiento pretérmino se recomiendan acciones que, aun siendo inespecíficas en la individualidad de los casos, se refieren benéficas para prolongar la gestación. Se trata de restricción de la actividad física general y laboral, hidratación oral adecuada y abundante, y periodosmatutino y vespertino de reposo en cama en decúbito lateral. Al respecto, revisiones sistemáticasde casos y controles con reposo y sin éste no encuentran beneficio en cuanto a prórroga de la edad gestacional y morbimortalidad neonatal con esta medida de manejo

3. Con fines profilácticos, aplicación de 250 mg de caproato de hidroxiprogesterona por vía intramuscular cada semana a partir de la vigesimosexta. Estudios de casos y controles con placebo informan resultados de mejoría, en particular cuando los factores de riesgo presentes son el antecedente de pérdidas gestacionales durante el segundo trimestre y pretérmino anteriores.

4. Detección temprana de focos de infección a nivel vaginal, de vías urinarias y en otros territorios cuyo tratamiento es mandatario.

5. Detecciòn precoz de síntomas y signos de desencadenamiento del trabajo de parto pretérmino, y evaluaciones bioquímicas y de ultrasonido que permitan anticipar la ocurrencia del trabajo de parto de pretérmino. Entre éstas, la determinación de fibronectina fetal en secreciones genitales entre las semanas 24 a 34, que en sus primeras etapas de aplicación tenía una perspectiva halagüeña, pero que al paso del tiempo y a la luz de las evidencias no ha mostrado tener alta sensibilidad y especificidad cuando se utiliza como único marcador.

6. De igual manera, seguimiento clínico y mediante ultrasonido transvaginal de la longitud del cuello uterino, cuyo acortamiento es catalogado como marcador temprano de alta probabilidad. La aplicación de cerclaje profiláctico ante un acortamiento del cuello uterino, igual o menor a 2.5 cm en trabajos comparativos de testigo y control, no ha mostrado que sea mejor que las medidas generales de reposo, por lo que este procedimiento debe quedar para casos evidentes de incontinencia istmocervical

7. Uso terapéutico de tocólisis con los fármacos y criterios que señalan inducción, conducción y uteroinhibición. La administración profiláctica de estos medicamentos en ausencia de contractilidad uterina no a mostrado beneficio, en particular el utilizadocon mayor frecuencia: la indometacina.

8. Ante el hecho cada vez más aceptado de la presencia de una infección subclínica del aparato genital en la etiología del trabajo de parto de pretérmino se han utilizado antibióticos profilácticos, en particular eritromicina y amoxicilina.Estudios de revisión al respecto señalan disminución de la morbilidad infecciosa maternaen el posparto, sin que modifique la morbimortalidad neonatal, por lo que se deberán utilizar sólo cuando existan manifestaciones clínicas y de laboratorio de una infección.

9. Terapia farmacológica antenatal para acelerar la madurez pulmonar fetal, se ha intentado mejorar el efecto adicionando al esteroide, la hormona estimulante de tirotropina (TRH), la cual en revisiones sistemáticas no ha demostrado algún beneficio.En esta terapia antenatal en algún momento se recomendó el uso de fenobarbital yvitamina K, que administrados a la madre tendrían un efecto protector para el neonato en lo referente a hemorragia encefálica. Estudios de casos y controles manejados con el uso de estos fármacos y sin ellos han demostrado que no tienen el efecto buscado.

10. Ofrecer un manejo neonatal oportuno y adecuado

Amenaza de parto pretérmino

Administración de una carga rápida endovenosa de 300 ml de solución glucosada al 5%, para expandir el volumen sanguíneo. La paciente se mantiene con reposo en cama en decúbito lateral. Durante este tiempo se registran clínicamente o mediante cardiotocografía externa las características de la contractilidad uterina y la frecuencia cardiaca fetal.Para puntuaciones de Bishop de 1 a 3, correspondientes a contractilidad uterina y modificaciones iniciales del cuello uterino, está indicada la uteroinhibición con nifedipina. Al mismo tiempo, debe evaluarse por clínica y laboratorio la presencia deinfección genital y de vías urinarias, en cuyo caso es necesario tratamiento específico.

Trabajo de parto aplazable y nacimiento pretérmino inevitable

En estas dos fases clínicas del nacimiento pretérmino procede la aplicación de los siguientes principios y acciones.

Traslado oportuno

La atención de un recién nacido pretérmino requiere de un área física adecuada, con personal médico y paramédico calificado y equipamiento tecnológico suficiente para reanimar y brindar soporte durante las primeras horas. Son varios los estudios que demuestran mayor sobrevida y menor secuela perinatal en recién nacidos de bajo peso que reciben atención de tercer nivel antes, durante y después del nacimiento.Por ello, si el tiempo, la comunicación y la disponibilidad lo permiten, es mucho mejor el envío oportuno de la mujer gestante, en inminente nacimiento pretérmino, a un centro de tales características, queresolver el evento obstétrico y realizar después el traslado heroico y desventajoso del recién nacido.

Diagnóstico obstétrico integral

Tomar decisiones respecto a traslado, vigilancia transparto y vìa de resoluciòn de la gestacion depende de un diagnóstico obstétrico integral que permita precisar edad gestacional y peso estimado del feto, anatomotopografía de la inserción placentaria, ausencia de malformaciones fetales y estado materno general.Por ello, un estudio meticuloso de ultrasonido de tiempo real permite cálculos certeros de edad gestacional y peso estimado del feto, localización placentaria, volumen de líquido amniótico, situación y presentación, y anomalías fetales que clínicamente pueden pasar inadvertidas y que en forma aislada o en conjunto pueden modular la toma de decisiones, y así obtener un perfil biofísico fetal.

Terapia farmacológica prenatal

Es bien conocido y aceptado el beneficio para el feto de la administración de corticoesteroides a la madre, ya que acelera la madurez pulmonar. Sin embargo, caberecordar que su efecto está limitado a los casos en que se administran por lo menos con 24 h previas al nacimiento.

Vigilancia intraparto

La asfixia intraparto es el principal factor condicionante de morbilidad neonatal referente a síndrome de insuficiencia respiratoria y hemorragia encefálica, de ahí que en la atención obstétrica sea fundamental la acuciosa vigilancia del trabajo de parto. Si es factible, ésta deberá realizarse en el sitio de atención mediante registro cardiotocográfico continuo, con atención especial a la presencia de desaceleraciones variables o mixtas

Analgesia obstétrica

El bloqueo peridural continuo con dosis fraccionadas es un método seguro y eficaz para el control del dolor durante el trabajo de parto pretérmino. Aplicado por especialistas con amplia capacitación en atención obstétrica ofrece seguridad al evitar, mediante hidratacióny posición adecuada, la presencia de hipotensión supina. El mismo procedimiento es aplicable al nacimiento por cesárea, tomando en cuenta que de existir contraindicación, la anestesia general aplicada en forma adecuada también es utilizable.

Resolución obstétrica adecuada

En el decenio de 1970, la preocupación particular por mejorar las condiciones del producto al nacimiento originó y generalizó el axioma de que la mejor manera de hacer que nazca el homigénito de pretérminoes la operación cesárea, indicada sólo por la edad gestacional. El argumento a favor de esta conducta se fundamentó en que así se evita la hipoxia y el traumatismo obstétrico.

El fundamento de esta indicación fue que el producto de pretérmino es particularmente lábil a la hemorragia encefálica por tres hechos anatomofisiológicos: un rico y exuberante árbol vascular del sistema nervioso central formado a expensas de múltiples y pequeños capilares, cuya inmadurez origina falta de apoyo perivascular de los vasos de la matrizgerminal; un sistema de presión hidrostática en este árbol vascular, que se modifica hacia el incremento por el mecanismo de parto, y por último, la falta natural de mielinización del sistema nervioso, que lo hace más susceptible a lesión ante hipoxia, sea transparto o al nacimiento.

El paso del tiempo vino a demostrar que la supuesta disminución de morbilidad neonatal mediante la práctica sistemática de la operación cesárea no era real, y mucho menos al analizar sólo la prevalencia de hemorragia encefálica de diversos grados.

Con el mismo razonamiento surgió la indicación profiláctica de la aplicación de fórceps en el nacimiento pretérmino, hecho que también fue demostrado por el tiempo y los análisis detallados de casuísticas comparativas; no hay diferencia en la morbilidad neonatal entre grupos atendidos mediante dicha operatoria obstétrica y los que fueron sometidos a eutocia.

En la atención del parto son aplicables dos buenos principios: mantener íntegra la bolsa amniótica hasta el momento oportuno (dilatación completa) y realizar una episiotomía para abreviar en lo posible el periodo expulsivo.

Reanimación y cuidado neonatal

La prevención y detección temprana de la asfixia transparto requieren el mismo cuidado que la atención neonatal inmediata. Para ello es necesaria la asistencia de neonatólogos o pediatras altamente calificados en este ramo que incluya un apoyo adecuado a lareanimación y un traslado rápido e idóneo a una unidad de cuidados intensivos, sitio en el que se decidirá el manejo inmediato y el protocolo específico para las siguientes horas.

GUIA CLÍNICA:AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal,Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia,

Hospital Clínic de Barcelona

Presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación. Baja sensibilidad y especificidad En la mayoría de casos el riesgo real es muy bajo (20- 30%).

Origen multifactorial; en la mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante

Se incluye la realización de una amniocentesis en el proceso diagnóstico.

Diagnostico:

Se debe realizar sistemáticamente…

Anamnesis Dirigida

• Descartar otro posible foco que dé origen al dolor, fiebre, peritonismo, puño percusión...

Exploración Física:

Tacto Vaginal e Índice de Bishop

Muestra para cultivo Previo a tacto vaginal

Especulum Visualización del cérvix Descartar amniorrexis, Metrorragia…

Valoración de Abdomen: FU, Estática fetal, Irritabilidad uterina

Comprobar FCF positiva

Amniocentesis

Hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR

Ecografía Transvaginal

RCTG

Evaluación del Riesgo

• Bishop >5• Parto pretérmino anterior antes de la

semana 34• Gestación múltiple• Portadora de cerclaje cervical en gestación

actual

Criterios Clínicos

• Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas

• Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas

• Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más

Criterios Ecográficos

Manejo

• A partir de la semana 35.0 se optará por una conducta poco agresiva. Se suspenderá el tratamiento tocolítico endovenoso y se indicará reposo. De forma opcional, si precisa, se administrará tocolisis vía oral respetando el reposo nocturno.

• A partir de la semana 36.0 se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolítico.

• Si existe dinámica uterina EN PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretérmino:– Reposo y observación 2-

3h horas en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales.

– NO son tributarias a priori de amniocentesis.

Considerar dosis única de Nifedipino

20mg

Cede la DU, valorar alta con reposo

relativo

No cede DU, con modificaciones

cervicales; observar, sin dar tocolíticos

• Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretérmino– Ingreso, reposo absoluto

24 h (permitiendo higiene personal si el cuadro clínico lo permite) y control materno-fetal (RCTG/8-12 h).

Corticoides

• 24.0 y 33.6 SDG: 12 mg Betametasona

• Feto maduro, no administrar 2ª dosis a las 24 h.

Tocolíticos

• Ritodrine 2 ampollas de 5 ml en 500 cc de S.Glucosado al 5%(10 mg/ml)

• Nifedipino 20mg vo seguido de 20 mg/6 h durante 48-72 h

• Indometacina Dosis: 50 mg/6 h vo

Circunstancias especiales • Progesterona • Cerclaje

Cuadro clínico por

debajo de las 26 semanas

Se ha demostrado

utilidad profiláctica

200 mg/dia vía vaginal.

Valorar su realización

Gestaciones múltiples

En estos casos, y dado que la causa infecciosa es probablemente menos frecuente, NO se realizará amniocentesis sistemática.