JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 AÑOMAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Amenaza de parto pretermino

CONTENIDO

APP

Menú Raíz

•Introducción y Definición•Epidemiologia•Factores de riesgo y Etiología•Clasificación•Fisiopatología•Cuadro Clínico•Diagnostico•Tratamiento•Prevención

IntroducciónLa Organizacion Mundial de la Salud (OMS)define bajo peso al nacer (BPN) como los recien nacidos menores de 2.500 gramos independientemente de la edad gestacional.En observaciones epidemiologicas de los recien nacidos menores de 2.500 gramos se encontro que tienen una probabilidad 20 veces mas alta de morir comparados con los bebes de mayor peso.El BPN es mas comun en paises de

bajos y medianos ingresos que en los de altos ingresos, y contribuye a una variedad de resultado pobres en salud

La reduccion de la incidencia de BPN al menos en un tercio entre los anos 2000 y 2010 es una de las metas principales en la Declaracion y Plan de Accion adoptados en la Sesion Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas en el 2002,

Los recien nacidos con BPN se clasifican en tres grupos:

(1) recien nacidos prematuros: nacidos antes de las 37 semanas cuyo peso es apropiado para su edad gestacional; (2) recien nacidos prematuros con restriccion del crecimiento intrauterino (RCIU): nacidos antes de las 37 semanas, quienes son pequenos para la edad gestacional, (3) recien nacidos a termino con RCIU: nacidos despues de las 37 semanas, quienes son pequenos para la edad gestacional.

Retraso Restricción

La prematuridad es en la actualidad uno de los grandes desafíos de la Medicina Perinatal. Los progresos realizados durante los últimos años en el campo de la perinatología han hecho posible que aumente la supervivencia de los recién nacidos de bajo peso. Sin embargo, este hecho se asocia en ocasiones con una serie de complicaciones respiratorias, visuales, auditivas, neurológicas, cognitivas y de comportamiento en el neonato.

El nacimiento pretérmino es un problema de salud pública, ya que su ocurrencia es determinante de una alta mortalidad neonatal, y sobre todo de tasas elevadas de secuelas neurológicas y pulmonares en aquellos que sobreviven al periodo perinatal

EPIDEMIOLOGÍA

• Es la mayor causa de mortalidad y Morbilidad Perinatal.

• Se calcula entre 8 - 10% de todos los partos. Excluidas las malformaciones fetales es responsable:

◦ 75% muertes perinatales.◦ 50% anormalidades neurológicas.

Los partos prematuros representan cerca de 75% de la mortalidad neonatal y cerca de la mitad de la morbilidad neurológica a largo plazo

En América Latina y el Caribe cada año nacen cerca de 12 millones de niños: 400,000 mueren antes de cumplir cinco años, 270,000 en el primer año de vida, 180,000 durante el primer mes de vida 135,000 por prematuridad

Al año, en el mundo, ocurren cerca de 13 millones de partos prematuros. Su frecuencia varía de 5 a 11% en las regiones desarrolladas y hasta 40% en algunas regiones muy pobres

Definición Se define como el nacimiento espontáneo o provocado que

se presenta después de la vigésima semana de edad gestacional y antes de la trigesimoséptima.

Se considera Parto Pretérmino, el que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación o 259 días desde la fecha de última regla, lo cual debería ser corregido por ecografía realizada en el primer trimestre.

Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto, que puede cursar con borramiento del cervix (menor del 50 %) y/o dilatación menor a 3 cm.

Amenaza de Parto Pretermino

Presencia de dinámica uterina que origina modificaciones cervicales, con modificación del cervix mayor al 50% y una dilatación de 3 cm. o más.

Trabajo de parto pre término:

ClasificaciónPA

RTO

PR

ETER

MIN

O

Según su origen:

Clasificación sugerida por Lumley (referida a la maduración fetal respecto a la edad gestacional)

– Pretérmino espontáneo o idiopático (50%).– Pretérmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM) (25%).–Pretérmino por intervención médica o yatrogénico (25%), debido a enfermedades maternas y fetales

– Prematuridad extrema (de 20 a 27 semanas de gestación) 10%.– Prematuridad moderada (de 28 a 31 semanas de gestación) 10%.– Prematuridad leve (de 32 a 36 semanas de gestación) 80%.

Factores de Riesgo El manejo teórico ideal de este problema tiende cada vez más a la

corrección, a la prevención mediante el reconocimiento de factores de riesgo y predisposición, sea en fase pregestacional o en las primeras semanas de la gestación, pues se evita el nacimiento anticipado.

CONDICIONES PATOLOGICAS IMPLICADAS EN PATOGENIA DEL PARTO PREMATURO

ISQUEMIA UTERO PLACENTARIA

TRAUMATISMOS

REACCION ANORMAL

ALOGRAFICA

INFECCION INTRAUTERINA

SOBREDISTENCION UTERINA

PATOLOGIA CERVICAL

DESCONOCIDA

STRESS

Fisiopatología

Corion

Decidua

Cérvix

Inflamación•Corion-decidua•Sistémica•P/ Infección

Estrés•Psicosocial•Infeccioso•Hemorrágico

Desencadenantes fisiológicos•Emb. Multiple•Inicio prematuro

Isquemia Uteroplacentaria•Vascular •Mecánica

Hemorragia•Corion•Retroplacentaria

TNF, IL-1, endotoxinas

Cortisol, CHR, ADH, NEProstaglandinas

CRH, oxitocina

EndotelinaL,POS, -O2

TNF, IL-1Trombina, ADH

IL- 8 y PGS Oxitocina

Granulocitos

Elastasas y colagenasas Dilatación del cervix

Ruptura de membranas

Proteasas

PGs, endotelinas, leucotrienos

Prostaglandinas

Contracciones uterinas

Trabajo de parto

PARTO PRETERMINO

Cuadro Clínico

Percepción de contracciones uterinas

Dolor en hipogastrio y región lumbar.

Flujo sanguinolento por vagina.

Sensación de presión en pelvis constante o rítmica.

Modificaciones del cuello uterino.

Diagnostico El diagnóstico de Amenaza de Parto Prematuro es esencialmente

clínico.

•Historia clínica: factores de riesgo.•Estimar edad gestacional ( Probabilidades de supervivencia).•Examen físico: cuello, membranas, hemorragia•Evaluación ecográfica.•Cardiotocografía basal (NST basal)•Necesidad de referencia.•Informar a paciente y familiares

Se basa en la aparición de contracciones uterinas y modificaciones cervicales, independientemente de que se asocie o no rotura prematura de membranas o hemorragia genital.La exploración clínica debe incluir un examen del cérvix con espéculo para descartar RPM y un examen digital para determinar las condiciones del cuello.

EXAMEN FÍSICO

• EXPLORACIÓN DIGITAL

– Subjetiva– Invasiva– Gran variabilidad interexplorador

• EXPLORACIÓN ECOGRAFICA

– Objetiva– Menos invasiva– Mínima variabilidad interexplorador

La longitud cervical entre las 22 – 24 semanas de gestación y la dilatación del orificio cervical interno (funneling/tunelización) por ultrasonografía transvaginal han demostrado que pueden predecir parto pretérmino espontáneo.

LONGITUD CERVICAL COMO PREDICTOR DE Parto Pretermino

La LC es un fuerte predictor de APP

LC < 15mm parto pretermino inminente:

dentro de 48 hrs. a 7 días

LC >o= 30mm identifica pacientes en bajo

riesgo de PP

EXAMENES AUXILIARES

LABORATORIO:◦ Hemograma, Hb, Hto.◦ Grupo sanguineo y factor RH.◦ Tc y Ts. ◦ Examen completo de orina/urocultivo.◦ Examen directo de secreción vaginal.◦ Cultivo endocervical.

CARDIOTOCOGRAFÍA.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALIZADOS

EXÁMENES ESPECIALIZADOS

• aumeto del estriol serico materno antes del parto

• ESTRIOL SALIVAL : VPN 95%ESTRIOL EN SALIVA

• Elevación de las concentraciones en liquido amniótico y su hallazgo en secreciones cervicovaginales :: incremento de 9 veces del riesgo

INTERLEUKINA 6

• Producida por monocitos que promueve la quimiotaxis de los leucocitos., dosado en sangre.

• Detección se realizo a la semana 24-28 VPN 99% Especificidad 79%.

FACTOR ESTIMULANTE DE LAS COLONIAS DE

GRANULOSITOS

• Glicoproteina fijadora de hierro.• Diluciones mayores 1:64 o mayores a

640ug/ml están asociadas a PP (baja sensibilidad)

LACTOFERRINA

Panorama clínicoLas manifestaciones clínicas del nacimiento pretérmino se pueden sistematizar en tres diferentes etapas: amenaza de parto, trabajo de parto aplazable y nacimiento pretérmino inevitable. Esta división simple y propuesta por el autor implica diferencias tácticas de acción, tanto diagnóstica como terapéutica, variables en cada una de estas fases.

Nacimiento pretérmino

Amenaza de parto

Trabajo de parto aplazable

Nacimiento pretérmino inevitable.

Corresponde a la presentación de seis o más contracciones uterinas dolorosas en el lapso de 1 h a una edad gestacional después de la vigésima semana y antes de la trigesimoséptima

Con la finalidad de establecer una clasificación del grado de evolución clínica, que además permite tener una perspectiva del pronóstico, Bishop diseñó una tabla de puntuación,

Corresponde a una calificación de Bishop de 5 a 6 puntos, en donde el nacimiento puede ser diferido sólo por un periodo de 24 a 48 h, tiempo utilizable para tratamiento de la inducción de madurez pulmonar con esteroides.

Ante una escena clínica de complicación del embarazo o enfermedad intercurrente, en que resulta inminente o necesario el nacimiento de pretérmino, se requiere una resolución obstétrica adecuada.

Índice tocolitico de Gruber – BaumgartenFactor actividad uterina

0-

1irregula

r

2regular

3-

4-

Ruptura membranas

- - Alta o sospech

a

- Baja

hemorragia

- Escasa modera

da

Severa - -

Dilatación cervical

- 1 2 3 4Probabilidad de uteroinhibicion a 7 días con terapia a base de beta miméticos

Puntaje Probabilidad

1 100%

2 90%

3 84%

4 38%

5 11%

6 7%

7 Ninguna

Tratamiento Una vez diagnosticada, los pilares del tratamiento de la APP son el

reposo y los tocolíticos (para intentar frenar la dinámica uterina) y los corticoides (para estimular la maduración pulmonar fetal).

Fármacos tocolíticos

•Ante fármacos de eficacia similar se debe seleccionar aquel con menos efectos adversos.• El tratamiento tocolítico a largo plazo no previene la recurrencia de APP.Los tocolíticos con evidencia científica que avala su actividad útero-inhibidora son:• Antagonistas de la oxitocina.• Antagonistas del calcio.• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.• Beta-miméticos.

Corticoides Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 semanas

de embarazo con una APP son candidatas al tratamiento prenatal con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio fetal

Betametasona 12 mg IM/día por 2 días.

Dexametasona 6 mg/12 hrs. IM. Por 4 dosis

Hidrocortisona 500 mgr/12hr por 4 dosis.

• Secuelas: Hidrocefalia, Parálisis cerebral, sordera - Hipoacusia, ceguera

• Retinopatía del prematuro

• Asfixia

• Leucomalacia

• Hemorragia intraventricular

III.          NEUROLÓGICOS, AUDICIÓN Y VISIÓN

• Enfermedad metabólica ósea (Osteopenia del prematuro)

• Acidosis metabólica

• Deshidratación y sobrehidratación

• Hiperkalemia

• Hipo e hipernatremia

• Hipocalcemia

• Hipoglicemia e hiperglicemia

II.            METABÓLICOS, EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLÍTICO Y ACIDO BASE

• Alteración de la coagulación

• Anemia del prematuro

• Hiperbilirrubinemia

• Termorregulación

I.              GENERALES

PROBLEMAS NEONATALES ASOCIADOS A LA PREMATUREZ

• Extravasación de infusión endovenosas.

• Neumotorax

• Catéteres

• Anemia

VIII.            IATROGENIA

VII.            INFECCIONES

• Desnutrición

• Enterocolitis necrotizante

• Intolerancia a la alimentación enteral

VI.            GASTRO-INTESTINALES Y NUTRICIONALES

• Hipertensión

• Ductus arterioso persistente

• Inestabilidad Cardiovascular

V.            CARDIOVASCULARES

• Enfermedad pulmonar crónica

• Apneas

• Enfermedad de la membrana hialina

IV.            RESPIRATORIOS

Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica/ segunda edicion/

Alan H. DC, Martin L.P./Diagnostico y tratamiento ginecobstetricos/7a Edicion de la 8ª edicion del ingles/ Salud Fetal/

Cunninham , Leveno, Nloom/ Williams obstetricia/23 edicion

Martin D, Pagés G. Restricción del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y ss.

Manual SEGO de Obstetricia.

Bibliografía

GRACIAS